Мигренозные пароксизмы

Можно применять эрготамина гидротартрат в виде 0,1% раствора по 15-20 капель на прием. Эрготамин входит в состав комплексных препаратов ка-фергот, кофетамин.

0,2% раствор дигидроэрготамина применяют внутрь по 15-20 капель на Vi стакана воды или парентерально (п/к, в/м или в/в) 0,5-1 мг в течение 2-3 минут (предварительно для уменьшения тошноты назначают 5 мг прохлорперази-на). Если головная боль не прекращается в течение 30 минут, то вводят еще 0,5 мг в/в.

Наиболее удобен назальный спрей дигидроэрготамина «Дигидергот» (72% приступов купируются в течение 20-45минут).

Противопоказания: стенокардия, поздние стадии атеросклероза и гипертонической болезни, ИБС, облитерирующие заболевания сосудов, нарушения функции печени и почек.

Побочные эффекты: понос, спазмы икроножных мышц, неприятные ощущения в животе. Описаны редкие случаи спазма коронарных и периферических артерий. Возможна идиосинкразия. Дигидроэрготамин должны назначать врачи, имеющие опыт его применения.

Применяется также 0,1% раствор дигидроэрготоксина по 15-20 капель внутрь; редергин по 1т Зр/д; дитамин в таблетках, флаконах по 30 мл, ампулах nol мл. Дозировка - по 25 капель 2-3 раза в день, по 1 таблетке 2 раза в день, по 1 мл в/м или п/к.

Эффективность этих препаратов в детском возрасте не изучена.

Таблица 2. Лекарственные средства для купирования приступа мигрени

Препарат	Доза
Дигидроэрготамин	1 мг в/в, предварительно ввести 5 мг прохлорперазина в/в
Эрготамин, таблетки по 1 мг	1 таблетка, при необходимости повторять каждые 30 мин, но не более 5 таблеток за приступ или 10 таблеток в неделю
Кафергот в таблетках (эрготамин 1 мг + кофеин 100 мг)	1-2 таблетки, при необходимости повторять, но не более 5 таблеток за приступ или 10 таблеток в неделю
Эрготамин для приема под язык 2 мг	1 таблетка под язык, при необходимости повторять каждые 30 мин, но не более 3 таблеток в сутки
Кафергот в свечах (эрготамин 2 мг + кофеин 100 мг)	1 свеча, при необходимости повторять каждый час
Эрготамин для ингаляций	1 ингаляция, при необходимости повторять каждые 5 мин, но не более 6 ингаляций в сутки
Изометептен 130 мг	1 таблетка, при необходимости повторять каждый час, но не более 5 таблеток в сутки или 10 таблеток в неделю
Изометептен 65 мг + парацетамол 325 мг + дихлоралфеназон 100 мг, в капсулах	2 капсулы, при необходимости принимать еще по 1 капсуле каждый час, но не более 5 капсул в сутки ли 10 капсул в неделю
Суматриптан	6 мг п/к, при необходимости повторить через час (не более 12 мг/сут)

III ГРУППА (СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ) - СЕЛЕКТИВНЫЕ АГОНИСТЫ СЕРОТОНИНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ. Препараты этой группы являются препаратами выбора для купирования тяжелых и среднетяжелых приступов. К ним относятся: суматриптан, золмитриптан, наратриптан, ризатрип-тан. Сегодня это наиболее используемые в мире антимигренозные препараты. Они избирательно действуют на серотониновые рецепторы сосудов головного мозга, суживая артериолы, предупреждают выделение субстанции Р из окончаний тройничного нерва и нейрогенное воспаление.

Суматриптан (имигран) - эффективный препарат для купирования приступов мигрени, как в ранней, так и в развернутой их стадии, особенно при его применении на высоте приступа. Вводится п/к с помощью аутоинъектора, а также в виде назального спрея и в таблетках по 100 мг. Действие наблюдается через 20-30 минут, максимальный эффект - через час.

Обычная доза - 0,5 мл раствора, содержащего 6 мг суматриптана п/к ( в 70% случаев эффект наблюдается через несколько минут), при необходимости ее вводят повторно через час, или 25-100 мг per os (суммарная доза не должна превышать 12 мг в сутки).

Суматриптан уменьшает не только ГБ, но и тошноту. Побочные эффекты выражены слабо и обычно проявляются в виде местных кожных реакций, ощущения жара, приливов, боли в области шее, покалывания, изредка - неприятные ощущения в грудной клетке. Этот препарат нельзя комбинировать с эрготамином и другими сосудосуживающими средствами. Противопоказан при АГ и ИБС, с осторожностью назначают лицам старше 65 лет.

Золмитриптан (зомиг) - препарат второго поколения селективных аго-нистов серотонина. Используется в таблетках по 2,5 мг. Повторный прием возможен не ранее чем через 2 часа. Максимальная суточная доза - 15 мг. Противопоказан при аритмиях, ИБС, АГ.

Норатриптан (норамиг) - у этого препарата эффект развивается медленнее, но продолжительность действия до 24 часов. Применяется в таблетках по 2,5 мг или по 1,5 мг п/к. Ризатриптан- у этого препарата самый быстрый эффект, но у 40% он больных вызывает рецидив головной боли.

Эффективность этих средств у детей не изучена.

Для купирования рвоты используют церукал по 10 мг, домперидон по 10-20 мг, мотилиум, пипольфен, зофран в таблетках, свечах, в/в, в/м.

Из средств рефлекторного типа действия применяют горчичники на заднюю поверхность шеи, горячие ножные ванны, смазывание висков ментоловым карандашом.

Можно использовать обкалывание наружной височной артерии новокаином, новокаиновые блокады с гидрокортизоном (25 мг - в 0,5% растворе новокаина) и витамином В 12 (400мкг) в область шейных паравертебральных точек.

Мигренозный статус является показанием для госпитализации в неврологическое отделение. Больным в/в вводят преднизолон - 40-60 мг, в/в капельно - эрготамин (длительный его прием в анамнезе является противопоказанием к его использованию для купирования статуса), дегидратирующие средства, нейролептики (чаще аминазин), транквилизаторы для снятия возбуждения. Эффективно сочетание эуфиллина с глюкозой внутривенно, с мочегонными и анти-гистаминными препаратами, а также небольшие дозы галоперидола (1-2 мл).

Стандартная схема лечения мигренозного статуса предполагает в/в введение 10 мг метоклопрамида с 0,5 мг дигидроэрготамина. Если тошнота не возобновляется, а головная боль продолжается, через час следует повторить введение такой же дозы дигидроэрготамина без метоклопрамида. При необходимости последовательно повторить введение дигидроэрготамина 1 мг и метоклопрамида 10 мг. Максимальное повторение такого последовательного сочетания - 5 раз в течение 10 часов, затем однократно вводят дигидроэрготамин 1мг в/м или п/к.

При неукротимой рвоте или на этапе завершения статуса эффективнее 0,5% раствор галоперидола 1-2 мл в/м или 0,1 мг/кг аминазина в/в. При отсутствии эффекта возможно однократное введение 4 мг морфина в/в

Можно использовать следующую комбинацию: 0,5% раствор седуксена 2-4 мл - в/в медленно в 20 мл 40% раствора глюкозы; мелипрамин - 0,025 г внутрь или 2 мл 1,25% раствора в/м; лазикс - 2 мл 1% раствора.

Применяют также ингибиторы протеолитических ферментов (антикини-новое действие) - трасилол по 25 000-50 000 ЕД или контрикал по 10 000-20 000 ЕД в 300-500 мл 0,9% раствора натрия хлорида в/в капельно; декстраны - рео-полиглюкин; а так же гидрокарбонат натрия в/в капельно.

Профилактическая терапия мигрени (см. табл. 3) рекомендуется в следующих случаях (примерно 10% пациентов):

1) когда имеются 2 и более приступа в месяц или приступы затяжные (более 48 ч), нарушающие нормальную деятельность человека более 3 дней подряд;

2) когда препараты для купирования приступов противопоказаны или не эффективны;

при тяжелых приступах, вызывающих дезадаптацию пациента;

при злоупотреблении медикаментами для абортивного лечения;

если имеется тенденция к учащению приступов;

в случаях, когда пациент предпочитает превентивное лечение абортивному;

при гемиплегической, базилярной мигрени, мигрени с удлиненной аурой, мигренозном инфаркте;

если препараты для купирования приступов используются чаще 2 раз в неделю;

9) в случаях, когда имеется недостаточность процессов торможения в ЦНС по данным нейрофизиологического исследования постсинаптических рефлексов;

10) при наличии актуальных эмоционально-аффективных нарушений и/или сопутствующего хронического болевого синдрома.

В настоящее время решение вопроса о превентивной терапии мигрени откладывается до манифестации заболевания, когда возможности этой терапии уже существенно ограничены. По данным современных исследований только около 10%о больных с мигренью получают систематическую терапию в меж-приступный период, тогда как нуждаются в ней более 52%> всех пациентов с этим заболеванием. Известно, что излечить больного с мигренью практически невозможно. Основной целью профилактической терапии является уменьшение частоты приступов головной боли, которые существенно влияют на повседневную активность больного.

Таблица 3. Лекарственные средства для профилактики мигрени

Лекарственное средство	Доза
Метисергид	4-8 г/сут в несколько приемов (постоянный прием не более 6 мес. подряд)
Эрготамин	2 мг/сут в 2 приема, но не более 10 мг/нед (при постоянном приеме необходим перерыв на 2 сут в неделю)
Эрготамин/белладонна/фенобарбитал (Беллергал)	2-4 таблетки/сут
Пропранолол	80-160 мг/сут в 4 приема
Лекарственное средство	Доза
Ципрогептадин	8-16 мг/сут в 4 приема
Амитриптилин	50-75 мг/сут в несколько приемов или перед сном
Фенитоин	200-400 мг/сут
Верапамил	По 80 мг 3-4 раза в сутки
Вальпроевая кислота	По 250-500 мг 2-3 раза в сутки
Атенолол	50-200 мг/сут

В настоящее время решение вопроса о превентивной терапии мигрени откладывается до манифестации заболевания, когда ее возможности уже существенно ограничены. По данным современных исследований только 10% больных с мигренью получают систематическую терапию в межприступный период, тогда как нуждаются в ней более 52% всех пациентов с этим заболеванием. Известно, что излечить больного с мигренью практически невозможно. Основной целью профилактической терапии является уменьшение частоты приступов ГБ, которые существенно влияют на повседневную активность больного.

Профилактическую фармакотерапию начинают с малых доз, в последующем их постепенно повышая, так как при этом уменьшается опасность развития побочных реакций и толерантности к препарату. Предпочтение следует отдавать монотерапии, иногда более безопасен прием двух препаратов, но в более низкой дозе. Часто пациенты прекращают прием медикаментов через 1-2 недели, считая их неэффективными, поэтому необходимо объяснить им, что желаемый результат достигается через несколько недель. Если головная боль хорошо контролируется, можно сделать свободный от приема лекарств день с последующим постепенным снижением дозы и отменой. Общая длительность превентивной терапии должна составлять не менее трех месяцев.

Профилактическое лечение не назначают при беременности или планируемой беременности. Чаще всего применяют р-адреноблокаторы, трициклические антидепрессанты, антисеротонинергические, и нестероидные противовоспалительные средства, противоэпилептические препараты. Сведений о профилактической эффективности алкалоидов спорыньи и антагонистов кальция недостаточно

Успешное превентивное лечение мигрени уменьшает частоту и тяжесть цефалгических приступов, способствует сокращению количества потребляемых анальгетиков, предотвращает трансформацию эпизодической головной боли в хроническую, предупреждает развитие структурных изменений в центральной нервной системе и улучшает качество жизни пациентов.

1) Р - АДРЕНОБЛОКАТОРЫ: препараты первого ряда для профилактики мигрени. Механизм их действия при мигрени до конца не изучен, возможно, он связан с торможением дилатации краниальных артерий и артериол в связи с блокадой активности оксида азота. Эта группа препаратов наиболее эффективна при сочетании мигрени и артериальной гипертонии в связи с возможным их гипотензивным действием. Обладая анксиолитическим действием, они также эффективны у больных с выраженной тревожностью.

Наибольший опыт накоплен в отношении пропранолола (анаприлин, обзидан) - эффективная доза 80-160 мг/сут в 3-4 приема. Применение начинают с 10-20 мг 2 раза в день, повышая дозу на 10-20 мг/день, доводят в течение 1-2 недель до 4мг/кг/день (80-120 мг/сут в 3-4 приема); метопролол (лопресол) назначают до 200 мг/сут (в среднем 50-100 мг/день); атенолол (тенормин) - 25-200 мг/сут (в среднем 50-100 мг/день); надолол - 20-240 мг/сут (в среднем 40-160 мг/день) однократно; тимолол - 10-20 мг 2 раза в день. Пролонгированные препараты пропранолола можно применять один раз в сутки. При неэффективности одного препарата, следует пробовать другой.

Побочные явления: повышенная утомляемость, сонливость, депрессия, брадикардия, некоторое увеличение массы тела, вследствие способности этих препаратов вызывать гипогликемию и как следствие повышение аппетита. Эти препараты нельзя применять при базилярной, гемиплегической мигрени и мигрени с удлиненной аурой.

Противопоказания: бронхиальная астма, сердечная недостаточность, нарушение проводимости, артериальная гипотония, инсулинзависимый диабет.

2) НПВС: механизм их действия при мигрени складывается их двух составляющих - периферической, которая обусловлена противовоспалительной активностью препаратов, и центральной, связанной с влиянием на таламические центры передачи афферентной болевой импульсации. Особенно НПВС эффективны при менструальной мигрени.

Наиболее изученным и эффективным в отношении профилактики мигрени является напроксен, который применяется в дозе от 275 до по 375 мг 2 раза в день. Аспирин используют по 100-350 мг через день или ежедневно, кетопрофен - 75 мг 3 раза в день, индометацин - по 25 мг 3 раза в день, ибупрофен - по 400 мг 3 раза в день. Возможен индивидуальный подбор НПВС.

Ограничивает широкое применение НПВС при мигрени большая частота побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта и вероятность развития лекарственной головной боли. Необходимость проведения длительного лечения значительно увеличивает риск указанных осложнений.

3) АНТИДЕПРЕССАНТЫ: ИЗ ТРИЦЕКЛИЧЕСКИХ АНТИДЕПРЕССАНТОВ наиболее используемый - амитриптиллин. Он блокирует обратный захват серотонина из центрального синапса и обладает центральным болеутоляющим эффектом, т.к. уменьшает частоту разрядов в спинальном ядре тройничного нерва.

Не рекомендуется применять более 6 месяцев и детям до 6 лет.

Детям школьного возраста и взрослым назначают по 12,5-25 мг на ночь или в несколько приемов, постепенно повышая дозу на 12,5-25 мг каждые 3-6 дней до 75-100 мг в 2-3 приема (максимальная суточная доза для детей - 50 мг, для взрослых - 150 мг). Две трети дозы рекомендуется давать на ночь. Терапевтический эффект проявляется через 2-3 недели приема. Кроме антидепрессивного данный препарат имеет еще и седативное действие, что важно при лечении сопутствующих тревожных расстройств.

Побочные эффекты: сухость во рту, запор, нарушение аккомодации.

Противопоказания: атония мочевого пузыря, гипертрофия предстательной железы, закрытоугольная глаукома, хроническая сердечная недостаточность, недавно перенесенный инфаркт миокарда, лечение ингибиторами моноаминоксидазы (МАО) и в течение 2 недели после их отмены, повышенная чувствительность к препарату.

Из ИНГИБИТОРОВ МАО применяют мелипрамин, дозу которого постепенно увеличивают в течение 10-14 дней до .50-150 мг/сут.

Из СЕЛЕКТИВНЫХ ИНГИБИТОРОВ ОБРАТНОГО ЗАХВАТА СЕРОТОНИНА (СИОЗС) назначают флуоксетин (прозак) (не вызывает седа-тивного эффекта) по 10-20 мг/сут утром; сертралин (золофт) по 50 мг на ночь; паксил (пароксетин) 20 мг утром. Назначают с осторожностью при сердечнососудистых заболеваниях и детям. Предполагается, что антимигренозная активность этих препаратов связана с усилением нисходящих тормозных серотонинергических влияний на структуры тройничного нерва.

Побочные эффекты: тремор, возбуждение, гипоманиакальные состояния.

Противопоказания: тяжелые нарушения функции почек, атония мочевого пузыря, закрытоугольная глаукома, судорожный синдром различного генеза, одновременное назначение ингибиторов МАО, повышенная чувствительность к препарату.

Из этой же группы часто используют флувоксамин (не имеет выраженного воздействия на психомоторную активность)- у детей от 8 до 17 лет начальная доза составляет 25 мг (рекомендуется принимать на ночь, лежа в кровати). Увеличение суточной дозы возможно через 4-7 дней. У взрослых препарат назначается в дозе 50-100 мг/сут. При недостаточной эффективности суточная доза может быть увеличена до 150-200 мг в 2-3 приема.

Противопоказания: выраженные нарушения функции печени, детский возраст (до 8 лет), одновременное применение ингибиторов МАО, повышенная чувствительность к препарату. С осторожностью - при эпилепсии.

Кардиотоксического действия лишен леривон (миансерин) - четырех-циклический антидепрессант, основным побочным действием которого является сонливость. Назначают его на ночь, начиная с 15 мг, повышая дозу до 30 мг через 3-5 дней. Максимальная доза - 120 мг/сут.

По-видимому, антимигренозная активность этих препаратов не связана с их антидепрессивным действием. Побочные эффекты - раздражительность, тремор и антихолинергические симптомы.

4) ПРОТИВОЭПИЛЕПТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ все шире используются в превентивном лечении мигрени. Это обусловлено их воздействием на основные звенья патогенеза, в частности, недостаточность торможения в ЦНС, гиперактивность нейронов тригеминальнои системы. Противосудорожные средства влияют не только на нейротрансмиссию в ноцицсптивной системе, но и на нейропластичность, что дает основание отнести антиконвульсанты к нейромодуля-торам или нейростабилизаторам. Они усиливают ГАМК-ергическое торможение, снижают болевую чувствительность рецепторов сосудистой стенки, тормозят проведение болевых импульсов и усиливают действие антиноцицептивных систем.

Мигрень и эпилепсия считаются коморбидными заболеваниями, то есть их сочетание встречается чаще, чем каждое из этих заболеваний в отдельности. Известно, что распространенность эпилепсии среди пациентов, страдающих мигренью, составляет около 6%, что намного выше, чем в целом в популяции (0,5%). Сходство клинической картины мигрени и эпилепсии (пароксизмальное течение) и терапевтический эффект от применения одних и тех же лекарственных средств, дают основание предполагать наличие общих патогенетических механизмов.

Среди антиконвульсантов наибольший интерес в последнее время вызывает топирамат (топамакс) - сульфаматзамещенный моносахарид, отличной от других противоэпилептических средств химической структуры. Эффективность его при мигрени подтверждена двумя мульти центровыми рандомизированными, двойными слепыми, плацебо-контролируемыми исследованиями. Доказана также его эффективность при кластерной головной боли и фантомных болях.

Предполагается несколько механизмов действия топирамата при цефал-гиях: он повышает ГАМКергическую нейротрансмиссию, блокирует натриевые и кальциевые каналы, подавляет действие глютамата, является слабым ингибитором карбоангидразы.

В качестве монотерапии и в комбинированной терапии больных мигренью он уменьшает частоту цефалгических атак, и интенсивность ГБ, количество «болевых дней» и применяемых для купирования приступа медикаментов, снижает частоту приступов с тошнотой и рвотой, улучшает качество жизни пациентов.

Эффект от применения препарата наступает в течение первого месяца лечения, а его противомигренозные дозы значительно ниже противоэпилептических. Оптимальные дозы топирамата для превентивного лечения мигрени составляет 25 - 100 мг в сутки в один или два приема. Рекомендуется начинать терапию с низких дох с постепенным их повышением. Курс профилактического лечения составляет 2-6 месяцев. Он показан всем группам пациентов независимо от клинической формы заболевания.

Перспективным и безопасным препаратом данной группы является леветирацетам - структурный аналог пирацетама. Он применяется в индивидуальной дозе от 250 мг/сут до 500 мг/сут однократно вечером. Длительность курса лечения не менее 3 месяцев.

Из других антиконвульсантов применяют также депакин по 250 - 500 мг 2 раза в сутки (начальная доза 20-30 мг/кг, постепенно повышая каждые 3-4 дня, на не выше 50 мг/кг), депакин - хроно по 300-1200 мг/сут; дифенин по 300 мг/сут (особенно эффективен при базилярной мигрени).

Их эффект обусловлен способностью повышать в ЦНС концентрацию ГАМК с последующим влиянием на состояние кальциевых и натриевых каналов мембран клеток, к тому же они влияют на серотонинергическую нейротрансмиссию в ядрах шва ствола мозга и обладают антиглутаматной активностью. Противопоказания: заболевания печени, лечение барбитуратами.

Иногда эффективен фенитоин в дозе 200-400 мг/сут. Его нельзя считать стандартным противомигренозным средством, однако в дозе 5 мг/кг в сутки фенитоин часто помогает при мигрени у детей.

Часто в профилактическом лечении мигрени используется карбамазепин (финлепсин, тигретол) в дозе 0,6-0,8 г/сут. Побочные эффекты: заторможенность, вялость, сонливость, снижение артериального давления, тошнота, сухость во рту. Противопоказания: миастения, лекарственная, алкогольная или наркотическая зависимость.

С успехом используется новый препарат габапентин (нейронтин) в дозе 600-1800 мг, предположительно, за счет его способности увеличивать концентрацию ГАМК.

Положительный эффект ламотриджина (ламиктала) в дозе 25-50 мг 1 раз/сут, связан с блокированием избыточного выброса глутамата.

5) АНТАГОНИСТЫ Са блокируют действие вазоактивных веществ, тормозят высвобождение серотонина, изменяют медленные сдвиги потенциала и предотвращают развитие распространяющейся корковой депрессии. Особенно значимо их применение при мигрени, сопровождающейся неврологическими нарушениями (базилярная, гемиплегическая мигрень и др.): препарат выбора - верапамил - по 40-80 мг 2-4 раза в сутки; циннаризин - по 1таблетке (0,025мг) 2-Зраза в день. Курс лечения - 1-Змесяца; нимодипин - 30 мг 3 раза в день, флунаризин - по 5 мг 2раза в день или 5-10 мг на ночь в течение двух месяцев (предпочтителен у лиц пожилого возраста, но может вызвать прибавку массы тела); нифедипин - 120 мг в сутки, курс лечения - 7 дней. Их используют как препараты второго ряда при неэффективности р - адреноблокаторов и антидепрессантов.

Побочные эффекты: отеки, артериальная гипотония, головокружение, головная боль, атриовентрикулярная блокада, запоры, повышенная утомляемость.

Противопоказания: синдром слабости синусового узла, брадикардия, атриовентрикулярная блокада 2-3 степени, сердечная недостаточность

6) АНТИСЕРОТОНИНОВЫЕ СРЕДСТВА применяют с осторожностью, так как они имеют много побочных эффектов: метисергид - по 2 мг 2-4 раза в день (эффективен в 75 % случаев), предпочтителен у лиц молодого возраста, его аналог - дизерил назначается по 25-75 мг в сутки; пизотифен - по 0,5-1 мг Зраза в день. Эти препараты являются антагонистами рецепторов 5-НТ2 типа и гистаминовых HI-рецепторов, ингибируя тем самым вазоконстрикторный и прессорный эффекты серотонина.

Ципрогептадин (перитол) - Н1-блокатор, обладающий одновременно антисеротонинергическим и антихолинергическим действием. Его назначают в дозе 8-16 мг/сут в 4 приема. Фиброзных осложнений не вызывает, однако его эффективность ниже, чем у метиссргида. Иногда возникает сонливость, особенно при применении высоких доз.

Ципрогептадин весьма эффективен у детей в дозе 4-8 мг на ночь и до 12-16 мг в день у подростков. 1/3 дозы применяется утром и 2/3 дозы - перед сном. Начинают с минимальных доз, затем повышают их на 2-4мг в день.

Эти препараты не применяют при базилярной, гемиплегической мигрени и мигрени с удлиненной аурой. Есть сведения, что лекарственные средства этой группы могут вызывать фиброз забрюшинного пространства, клапанов сердца, легких, однако это осложнение редкое и в большинстве случаев обратимо после отмены препарата.

Противопоказания: беременность, пороки сердца, коллагенозы, ИБС, заболевания периферических сосудов, легких, фиброзные процессы. Длительность лечения не должна превышать 6 месяцев, а между курсами должны быть месячные перерывы, что, как правило, позволяет избежать опасных осложнений. Во время лечения следят за возможным появлением азотемии, одышки, шумов в сердце.

АЛКАЛОИДЫ СПОРЫНЬИ при длительном применении часто оказывают выраженные побочные эффекты. Приступы мигрени может предупреждать эрготамин по 1 мг 2 раза в сутки, но не более 10 мг в неделю. При его длительном приеме возможны ишемические осложнения. Иногда эффективен беллергал (комбинация 0,3 мг эрготамина, 0,1 мг белладонны и 20 мг фенобарбитала) по 2-4 таблетки в сутки.

С профилактической целью можно использовать:

- вазопрессин интраназально капельно в физ. растворе по 60-100 мкг/сут в 2 приема - в 9 утра и 14 часов, 4 дня приема, затем 4 дня - перерыв. Курс лечения - 1 месяц;

-вазобрал (содержит кофеин и альфа-дигидроэргокриптин) по 1-2 таблетки или 2-4 мл 2 раза в день во время еды, с небольшим количеством воды. Препарат блокирует действие альфа-адренорецепторы гладкомышечных клеток сосудов, уменьшает агрегацию тромбоцитов и оказывает стимулирующее влияние на серотонинергические рецепторы ЦНС. Побочные эффекты: падение артериального давления при одновременном приеме антигипертензивных средств.

- препараты магния: магне - В6 по 1 таблетке 3 раза в день;

- витамины группы В: витамин В2 - до 400 мг в сутки;

-спазмолитики: но-шпа, папаверин - до 240 мг/сут;

длительные курсы церебральных вазодилятаторов: компламин, кавин-тон, винпоцетин, винкапан, сермион, нигексин, ксантинола никотинат.

при наличии сопутствующих вестибулярных расстройств назначают бе-тагистин (бетасерк) по 8-16 мг 3 раза в день в течение 2-3 месяцев.

Поскольку приступ мигрени обычно прекращается при засыпании, назначают снотворные средства, например флуразепам по 15-60 мг.

Следует избегать частого применения препаратов, содержащих барбитураты, кофеин, опиоиды, поскольку их отмена сама по себе приводит к головной боли.

Для снятия приступов и курсового лечения можно применять аутотренинг, рациональную, групповую и суггестивную психотерапию, биологическую обратную связь, рефлексотерапию. Рефлексотерапия вследствие наличия актуального психотропного, миорелаксирующего и репаративного действия является одним из наиболее адекватных методов превентивного лечения мигрени. Она часто превосходит медикаментозные методы по достигаемым результатам, являясь при этом для большинства больных более дешевым и безопасным способом лечения. К ее преимуществам также относятся комплексный характер воздействия и одновременное влияние на все ведущие звенья патогенеза заболевания. Рефлексотерапия направленно воздействует на процессы возбуждения и торможения в ЦНС на уровне ствола головного мозга и в структурах тригеминальной системы, а также восстанавливает активность антиноцицептивной системы.

Положительный эффект у многих больных с мигренью получен при лечении диадинамическими токами (с воздействием на верхние шейные симпатические узлы и поверхностные височные артерии) и при трансцеребральном воздействии постоянным магнитным полем. Учитывая важную роль шейно-мышечного «корсета» в поддержании цефалгии, предлагается специальная программа воздействия на скелетно-мышечную систему шеи, головы, плечевого пояса, включающая физиотерапию, специальные упражнения, вытяжение, инъекции в триггерные точки, релаксационную тренировку.

Важен также рациональный режим - достаточный сон, регулярный прием пищи, прогулки, гимнастика, занятия спортом (лучше плаванием). Показан массаж, санаторно-курортное лечение. Рекомендуется отказ от курения, приема спиртных напитков, продуктов, напитков и медикаментов, провоцирующих возникновение мигренозных пароксизмов. Некоторым больным показано ношение солнцезащитных очков, особенно в летнее время, так как яркий свет может провоцировать приступ мигрени.

9) При МЕНСТРУАЛЬНОЙ МИГРЕНИ в тяжелых случаях препараты назначают за 2-3 дня до начала менструации и принимают в течение 4-10 дней: амитриптиллин - по 12,5-25 мг на ночь; пропранолол - по 60-80 мг в сутки; НПВС: ибупрофен - по 400 мг 3 раза в день; кетопрофен - по 75мг 3 раза в день; напроксен - по 250-500 мг 3 раза в день; наратриптан - по 1мг 2 раза в день; препараты магния; препараты эстрогенов - до 100 мкг в сутки в виде пластыря, прегнин - по 0,01 г 2 раза в день в течение 6-7 дней до менструации.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ: в некоторых случаях возможна симпатэктомия верхнешейного симпатического узла, особенно при наличии ише-мических осложнений на почве спазма артерий, криохирургия - замораживание ветвей наружной сонной артерии (применяется редко, ввиду сложного патогенеза мигренозных пароксизмов и малой их эффективности).

Мигрень не приводит к стойкой утрате трудоспособности. Больные в состоянии выполнять различные виды физического и интеллектуального труда при условии комплексного лечения и соблюдения режима труда и отдыха.

ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОВТОРЕНИЯ

Назовите тканевые гормоны, играющие роль в возникновение приступа мигрени.

Дайте определение ауры?

Из какого сосудистого бассейна осуществляется кровоснабжение стволовых структур головного мозга?

Какие структуры составляют тригеминоваскулярную зону?

В каких продуктах содержится наибольшее количество тирамина?

Перечислите очаговые двигательные и сенсорные нарушения.

Назовите основные симптомы нарушения регуляции сосудистого тонуса.

Какие вы знаете клинические симптомы внутричерепной гипертензии?

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

Дайте определение мигрени.

Какие факторы оказывают влияние на возникновение приступа мигрени?

Перечислите основные патогенетические теории мигренозных пароксизмов.

Какова современная классификация форм мигрени?

Назовите диагностические критерии мигрени без ауры.

Назовите диагностические критерии мигрени с аурой.

Расскажите об особенностях течения мигрени у детей.

Какие вы знаете редко встречающиеся формы мигрени?

Назовите возможные осложнения мигрени.

На чем основывается современная диагностика мигрени?

Перечислите основные группы лекарственных средств, используемых для купирования приступа мигрени.

12. Каким образом осуществляется профилактическое лечение мигрени в межприступном периоде? -

УЧЕБНЫЕ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача 1. Больная Н., 32 лет, обратилась в поликлинику с жалобами на периодически возникающие приступы пульсирующей головной боли, локализующейся в лобно-височно-глазничной области, чаще справа. Боль нарастает постепенно, в течение 1,5-2 часов, усиливается при физической нагрузке и громком разговоре, сопровождается тошнотой, рвотой. После рвоты интенсивность головной боли снижается. Длительность болевого приступа около 24-48 часов. Приступ провоцируется приемом красного вина и кофе. Всего за последний год было около шести подобных приступов. Тетя больной по материнской линии страдала аналогичными приступами, которые прекратились после наступления менопаузы.

При осмотре в неврологическом статусе и на глазном дне патологических изменений не выявлено, на РЭГ - явления сосудистой дистонии.

Поставьте данной больной диагноз.

Назначьте лечение. Эталон ответа:

1. Мигрень без ауры.

2. Прекратить употребление напитков, провоцирующих приступ мигрени. Во время приступа - Ибупрофен 400 мг или другое НПВС, в том числе комбинированные лекарственные средства (Мигренол, Золдиар, Кофергот и др.), при неэффективности - назальный спрей Дигитдроэрготамина либо Имигран - 6 мг п/к.

Задача 2. На прием к неврологу Юлю В., 13 лет привела мама. В последние 6 месяцев девочку стали беспокоить приступы головной боли пульсирующего характера, преимущественно в затылочной области. Приступы сопровождаются двусторонним нарушением зрения, шумом в ушах, нарушением координации движений, изредка - ощущением ползанья мурашек в области лица. Приступы продолжаются около 6 -8 минут, после чего ребенка беспокоит головокружение, чувство общей слабости и сонливость.

При осмотре: сознание ясное, девочка эмоционально лабильна, астенизирована. Со стороны черепно-мозговых нервов патологии не выявлено, сухожильные и периостальные рефлексы равномерно оживлены, патологические рефлексы не вызываются, чувствительность не нарушена, координаторные пробы выполняет удовлетворительно.

Ваш предполагаемый диагноз?

Какие обследования следует провести ребенку, чтобы исключить другие заболевания?

Эталон ответа:

Базилярная мигрень.

Осмотр окулиста, КТ или МРТ в сосудистом режиме, ЭЭГ во время приступа.

КОНТРОЛЬНЫЕ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача 1. Больная А., 43 лет, поступила в приемное отделение больницы скорой медицинской помощи с жалобами на серию тяжелых приступов пульсирующей головной боли в правой лобно-височной области, следующих с перерывами в 1-2 часа, сопровождающиеся тошнотой и рвотой. Продолжительность данного состояния около четырех суток.

Из анамнеза: в течение трех лет пациентка страдает АГ, поликистозом яичников, с 20-летнего возраста находится на диспансерном учете у невролога по месту жительства с диагнозом: «мигрень без ауры».

При осмотре: больная заторможена, сознание сохранено, на вопросы отвечает в замедленном темпе, держится руками за голову. Глазные щели, зрачки равномерные, нистагма нет, глоточные рефлексы оживлены, девиации языка нет. Сухожильные и периостальные рефлексы живые, одинаковые с обеих сторон, патологических рефлексов нет, координаторные пробы выполняет с легкой атаксией. Отмечается общая гиперстезия кожи, ригидность мышц затылка 1-2 пальца. Кожные покровы бледные, влажные, температура тела 37,2 С. Во время осмотра наблюдалась однократная рвота.

Поставьте и обоснуйте клинический диагноз.

С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

Какова дальнейшая тактика ведения больной?

Задача 2. К гинекологу - эндокринологу обратилась девушка 16 лет с жалобами на сильную головную боль в правой лобной области, возникающую за 1-2 дня до наступления mensis. Боль носит пульсирующий характер, в последующем распространяется по всей поверхности головы, не купируется приемом анальгетиков, усиливается при физической нагрузке и ярком освещении. Продолжительность головной боли 1,5-2 суток, самостоятельно проходит с наступлением mensis.

При осмотре патологии со стороны органов малого таза и эндокринной патологии не обнаружено.

Поставьте и обоснуйте клинический диагноз.

Консультация какого специалиста необходима в данном случае?

Какова дальнейшая тактика лечения?

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

Основная литература

Герасимова М.М. Нервные болезни. Учебник для студентов мед.вузов и врачей-неврологов. - Тверь: ООО «Изд-во «Триада», 2003. - 512 с.

Гусев Е.И. , Бурд Г.С. Неврология и нейрохирургия. Учебник для студентов, мед.вузов и врачей-неврологов. М., «Медицина», 2000. - 880 с.

Трошин В.Д., Трошин О.В., Бурцев Е.М. Нервные болезни детей и подростков. В 4 т. - М, Изд-во «ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ», 2004. - 528 с.

Дополнительная литература

Гусев Е.И., Бурд Г.С, Никифоров А.С. Неврологические симптомы, синдромы, симптомокомплексы и болезни. / Е.И. Гусев - М.: Медицина, 1999. -880 с.

Дифференциальная диагностика нервных болезней: руководство для врачей / под ред. Г.А. Акимова. - СПб.: Гиппократ, 1997. - 608 с.

Штульман Д.Р. Неврология / Д.Р. Штульман, О.С. Левин - М.: МЕДпресс-информ, 2005. - 944 с.

Трошин В.Д., Трошин О.В., Бурцев Е.М. Нервные болезни детей и подростков. Т.Н. Неотложная неврология./ ВД Трошин - М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2004. - 392 с.

Неврология / под ред. М. Самуэльса. М.: «Практика», 1997.- 640 с.

6. Заболевания вегетативной нервной системы / А.М. Вейн, Т.Г. Вознесенская, В..Л. Голубев - М.: Медицина, 1991. - 624 с.

Яхно Н.Н., Штульман Д.Р. Болезни нервной системы: в 2 т. - М.: Медицина, 2003. - 744 с.

Юдельсон Я.Б., Рачин А.П. Головная боль напряжения у детей и подростков. - Смоленск: Смоленская госуд. мед. академия, 2002.

Старикова Н.Л., Ерченкова Г.А., Миннебаев Д.И. Превентивное лечение мигрени // Лечаший врач. 2006. №9. 90-91.

Табеева Г.Р. Головные боли и нестероидная противовоспалительная терапия // Consilium medicum. 2004. 6(8). 602-605.

Якупова А.А. Принципы превентивной терапии мигрени // Практическая медицина. 2006. №2. 16-18.

Размещено на Allbest.ru

...