Применение нагрузочного теста шестиминутной ходьбы для оценки эффективности реабилитации больных ишемической болезнью сердца разных возрастных групп

Размещено на http://www.allbest.ru/

Санкт-Петербургский научно-практический центр медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта

Применение нагрузочного теста шестиминутной ходьбы для оценки эффективности реабилитации больных ишемической болезнью сердца разных возрастных групп

Р.К. Кантемирова

Приведены данные о возможности использования теста с шестиминутной ходьбой для количественной оценки ХСН при определении ограничения жизнедеятельности больных и эффективности долгосрочных программ реабилитации инвалидов, разработанные на основе обследования и реабилитации 187 пациентов с ИБС среднего и пожилого возраста

Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, медико-социальная экспертиза, реабилитация, тест с шестиминутной ходьбой

Болезни системы кровообращения в структуре первичной инвалидности населения РФ занимают первое место на протяжении многих лет. По данным статистической отчетности бюро МСЭ по Санкт-Петербургу за период 2006-2012 гг., несмотря на снижение численности впервые признанных инвалидами лиц с болезнями системы кровообращения (c 40316 в 2006 г. до 34875 в 2012 г.), доля пациентов с ИБС среди них уменьшилась лишь на 5,9% (с 37,1% в 2006 г. до 31,2% в 2012 г.). Это заболевание устойчиво занимает лидирующую позицию в структуре причин первичной инвалидности у лиц с патологией сердечнососудистой системы. Так, ИБС остается ведущей причиной инвалидности пожилых жителей Санкт-Петербурга, несмотря на то, что их доля среди впервые признанных инвалидами в 2012 г. - 65,2% . В структуре инвалидности лиц пенсионного возраста в 2012г. также наибольшую долю составляли инвалиды вследствие болезней системы кровообращения - 89,23% (34875 чел.).

Объективизация критериев оценки ограничения жизнедеятельности (ОЖД) с количественным определением степени хронической сердечной недостаточности (ХСН) при ИБС, особенно у пациентов пожилого возраста также как и оценки эффективности реабилитационных мероприятий в условиях федеральных государственных учреждений (бюро МСЭ) вызывает затруднение.

Необходимы простые, безопасные, доступные информативные методы, не требующие дорогостоящей аппаратуры и оценивающие активность пациента. Методы скрининга должны быть сопоставимы с принятой классификацией сердечной недостаточности по NYHA. При обследованиях необходимо опираться на интегральную характеристику, которая учитывала бы и функции сердца, и состояние органов дыхания, и работоспособность человека. При этом применение стандартных стресс-тестов (велоэргометрия, тредмил-теста) не всегда возможно в связи с наличием сопутствующей патологии, избыточного веса и пожилого возраста. В связи с этим, в настоящее время широкое распространение получила максимально физиологичная, простая в выполнении и безопасная нагрузочная проба - тест с шестиминутной ходьбой (ТШХ). Существует высокая корреляция результатов ТШХ с тредмилом. По некоторым данным, ТШХ лучше воспроизводит клиническую картину боли при нагрузке, чем тредмил, в особенности у пожилых пациентов.

ТШХ был разработан и предложен в 1985 г. на основе пробы, оценивающей физическую работоспособность здоровых людей и представляет собой субмаксимальный, информативный и чувствительный стресс-тест низкой мощности [12]. Тест позволяет количественно оценить эффективность медикаментозного и хирургического лечения больных ИБС, дает возможность прогнозировать динамику заболевания у пациентов с сердечной недостаточностью, в том числе у пациентов пожилого возраста [4,5,15].

На 23-м Европейском конгрессе кардиологов (Стокгольм, 2001г.) ТШХ фигурировал в 27 сообщениях. С его помощью оценивали эффект ИАПФ, диуретиков, бета-блокаторов, простациклинов, а также результаты бивентрикулярной стимуляции и других вмешательств.

В ряде исследований выявлена тесная корреляционная связь дистанции, пройденной за 6 минут, с пиком потребления кислорода: при пройденной дистанции менее 300 м отмечена линейная зависимость с частотой сердечнососудистых осложнений (в том числе с летальным исходом в течение 6 месяцев) [13].

Цель работы - уточнение, объективизация степени ограничений жизнедеятельности больных ИБС, выраженности ХСН при освидетельствовании в бюро МСЭ и оценка эффективности проводимой реабилитации при ИБС с помощью пробы с физической нагрузкой (теста с шестиминутной ходьбой).

Материал и методы. В терапевтическом отделении СПбНЦЭПР проведено клинико-функциональное обследование 187 больных ИБС: среднего возраста (51,6±5,3 лет) и пожилого (65,2±4,9лет) с ХСН I-III ФК по NYHA. 102 больных из них перенесли инфаркт миокарда в анамнезе. 50 пациентов перенесли хирургическое лечение (реваскуляризацию миокарда).

Возрастно-половой состав пациентов

Критериями исключения являлись: недостаточность кровообращения II Б стадии, стенокардия IV ФК, тяжелые нарушения ритма сердца и проводимости, артериальная гипертензия с выраженной почечной недостаточностью ХПН II Б стадии и выше, рецидивирующие тромбоэмболические осложнения, ДН 2-3 степени, выраженная печеночная недостаточность, заболевания опорно-двигательного аппарата и другие состояния, препятствующие проведению нагрузочного тестирования.

Исследованы жалобы, анамнез, характер течения заболевания, объективные клинические симптомы заболевания. Всем пациентам при поступлении в клинику выполняли электрокардиографию в покое, СМЭКГ (оценивались ЧСС, нарушения ритма и проводимости, наличие эпизодов ишемии), ультразвуковое исследование сердца [5]. Оценивали функциональное состояния системы кровообращения в метаболических единицах, отношении максимального использования кислорода на высоте нагрузки к количеству его в условиях покоя) по показателям опросника функционального класса состояния человека в МЕТ [14]. Проводили нагрузочные пробы (ВЭМ, ТШХ). Для объективизации результатов ТШХ тест проводился в день суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру.

ТШХ осуществляли следующим образом: оценивали пройденное пациентом расстояние по больничному коридору известной длины в удобном для него темпе за шесть минут. Перед началом пробы измеряли АД, частоту сердечных сокращений (ЧСС) и частоту дыхания (ЧД). Те же показатели измеряли после окончания пробы. Через 30 минут отдыха тест повторяли, после чего определяли среднюю длину двух пройденных дистанций, средние показатели ЧСС и ЧД. В день проведения пробы исключали прием лекарств, замедляющих или ускоряющих ритм (бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция и другие), а также курение (вызывает тахикардию).

ТШХ выполнили больные обеих групп, в том числе и пациенты с ХСН III ФК. Осложнений во время проведения теста ни в одном случае не было выявлено.

Учитывая значительную роль в реабилитации физиотерапии, ЛФК, психотерапии и влияния этих не медикаментозных реабилитационных мероприятий на оценку трудоспособности [1, 3, 11], на фоне оптимизированной медикаментозной терапии проведены комплексные реабилитационные мероприятия: курсы ЛФК с учетом индивидуальной переносимости; физиотерапевтическое лечение включало массаж воротниковой зоны легкой интенсивности, свето-лазерную терапию (зеленый свет шейно-воротниковой зоны), общие ванны солевые (морской соли) с седативным эффектом (лаванда, шалфей); курсы психотерапии включали аутогенную тренировку, релаксацию, проверяли эффективность психокоррекции при помощи теста Люшера (проводили до и после курса). Оценивали эффективность реабилитационных мероприятий в целом показателями ФК ХСН по NYHA. при помощи ТШХ (ЧСС и ЧД до и после пробы, длительностью пройденного расстояния).

Результаты и их обсуждение

По результатам ТШХ рассчитывали функциональный класс нарушения кровообращения, ФК ХСН по NYHA.

При поступлении в стационар больные за 6 минут пробы преодолевали в среднем 365 м. Значения ЧСС, зарегистрированные перед нагрузкой, не имели достоверных отличий от данных СМЭКГ. Максимальные значения ЧСС отмечались на 2-3 минуте ТШХ, проводимого до реабилитационных мероприятий.

По сравнению с данными, полученными при поступлении в стационар, результат ТШХ перед выпиской свидетельствовал об увеличении толерантности к физической нагрузке, уменьшении одышки, что видно по пройденному расстоянию - 398 м., а так же из приступов стенокардии. При этом максимальные значении ЧСС при выполнении пробы перед выпиской регистрировались позже - на 3-4 минуте теста.

Проведенные нами реабилитационные мероприятия пациентам с ИБС и стойкими умеренно выраженными нарушениями ритма привели к улучшению клинических проявлений ИБС (уменьшению одышки при ходьбе, проявлений аритмий, увеличению толерантности к физической нагрузке). При оценке функционального состояния модифицированным ТШХ выявлено достоверное уменьшение ФК по NYHA после проведенных реабилитационных мероприятий в 25 %, стабильность ФК в 70 % , увеличение ФК - в 5 %.

Методами корреляционного и регрессионного анализов выявлена достоверная взаимосвязь между показателями ТШХ и толерантностью к физической нагрузке по ВЭМ (r_xy = 0,506), опросником МЕТ (r_xy = 0,525), наличием ишемической депрессии ST при СМЭКГ (r_xy = 0,436), степенью нарушения функции кровообращения (r_xy = 0,502), возрастом (r_xy = 0,516) и степенью ограничения способности к передвижению(r_xy = 0,536)].

Указанные исследования подтвердили объективность применения модифицированного ТШХ (в том числе у пациентов пожилого возраста), простого, не требующего дорогостоящего оборудования, доступного в условиях бюро МСЭ, для интегральной оценки функции кровообращения, дыхания, работоспособности человека, ФК ХСН по NYHA.

Таким образом, ТШХ, выполненный до и после проведенного курса реабилитационных мероприятий в обеих возрастных группах, является достоверным методом оценки эффективности реабилитационных мероприятий.

ишемический кардиореабилитация тест ходьба

Выводы

1 Применение ТШХ, имевшего линейные корреляционные связи в сопоставлении с другими функциональными показателями системы кровообращения у больных ИБС, ввиду доступности, простоты выполнения (в том числе в пожилом возрасте) и информативности позволяющего количественно определить ФК ХСН по NYHA, целесообразно использовать в практике реабилитационных учреждений и бюро МСЭ для объективизации функционального состояния обследуемого.

2 ТШХ, проводимый до и после выполнения реабилитационных мероприятий инвалидам по ИПР, может быть использован в практике бюро МСЭ для оценки эффективности проведения реабилитации больных ишемической болезнью сердца разных возрастных групп.

Литература

1. Алиханова К.А., Жакипбекова В.А., Кулмагамбетов И.Р., Скак К. Вторичная профилактика ишемической болезни сердца //Медико-социальная экспертиза и реабилитация. Сб. н. ст. вып. 11, Минск, 2009; 9-13.

2. Аронов Д.М. Кардиореабилитация больных ИБС: рецепт для России// Лечащий врач, 2007; 4: 32-36.

3. Заболотных И.И., Кантемирова Р.К. Медико-социальная экспертиза и реабилитация в кардиологии СПб. Спецлит, 2008: 111с.

4. Заболотных И.И., Кантемирова Р.К., Ишутина И.С.,Фидарова З.Д., Сугарова Ф.В., Зальнова И.А., Миткеева В.О., Пушкарская О.В., Царахова Н.М. Использование клинико-экспертной диагностики для обоснования ограничения способности к трудовой деятельности, реабилитационного потенциала и реабилитационного прогноза больных ишемической болезнью сердца // Медико-социальная экспертиза и реабилитация-2010-№4-С.7-10.

5. Кузьмишин Л.Е., Баньковская М.П., Трофимчик И.А. Методы инструментальной кардиологической экспертно-реабилитационной диагностики //Медико-социальная экспертиза и реабилитация. №2, 1999, 21-26

6. Мазур Н.А. Практическая кардиология. М., 2007: 400с.

7. Моисеев В.С., Моисеев С.В., Кобалава Ж.Д. Болезни сердца. М.,2008: 527с.

8. Национальные клинические рекомендации. Всероссийское научное общество кардиологов. М. 2009: 528с.

9. Перепеч Н.Б., Кутузова А.Э., Недошивин А.О. Применение пробы с 6-минутной ходьбой для оценки состояния больных, страдающих хронической сердечной недостаточностью // Клиническая медицина.-2000-Т.78.-N 12-С.31-33.

10. Сидоренко И., Фролов А.,Ф., Станкевич В.И., Воробьев, А.П. Новые возможности в диагностике сердечной недостаточности // Медицинские новости. -2002-№2-С.3-6

11. Смычек В.Б. Реабилитация больных и инвалидов М., 2009: 536с

12. Guyatt G.H., Sullivan M.J., Thompson P.J. et al.The 6-minute walk: a new measure of exercise capacity in patients with chronic heart failure // Can.Med.Assoc.J.-1985-V.132-N8-P.919-923.

13. O'Keefe S.T., Lye M., Donnellan C., Carnichael D.N. Reproducibility and responsiveness of quality of life assessment and six minute walk test in elderly heart failure patients // Heart.-1998-V.80-N4-P.377-382.

14. Маrk Hlatky A., Boinean R.E/, Higginlotham M.B. et al. A Brief Self Question-to naire in Determine Function Capacity (The Duke Activity Status Index) // The American Journal of Cardiology- 1989-9-Р.1240-56.

15. Roul G., Germain P., Bareiss P. Does the 6-minute walk test predict the prognosis in patients with NYHA class II or III chronic heart failure? //Amer. Heart J--1998-V.136-N3-P.449-457.

Размещено на Allbest.ru