Размещено на http://www.allbest.ru/

Содержание

• Введение
• 1. Теоретические аспекты бронхитов у детей
• 1.1Особенности возникновения и протекания бронхитов у детей
• 1.2Классификация бронхитов
• 1.3Основные принципы лечения бронхитов


Введение

Острые респираторные заболевания (ОРЗ) являются серьезной проблемой здравоохранения из-за их широкой распространенности, а также изменений в организме, деформирующих здоровье индивидов. ОРЗ составляют около 90% всей инфекционной патологии детского возраста, являясь самыми частыми заболеваниями в амбулаторной практике. За последние десять лет их количество у детей увеличилось в 3,6 раза, преимущественно за счет острых и рецидивирующих воспалительных процессов верхних и нижних дыхательных путей.

В этой разнородной по этиологии и локализации поражения группе инфекционно-воспалительных заболеваний особое место занимают острые бронхиты, пик заболеваемости которыми регистрируется у детей раннего возраста. В частности по данным Г.А. Самсыгиной, бронхиты встречаются у детей второго-четвертого годов жизни в 2-4 раза чаще, чем в возрасте 7-15 лет. В последние 3 года отмечается ежегодное увеличение числа детей, госпитализированных в стационар по поводу острого бронхита.

Это заболевание представляет серьезную медико-социальную проблему в связи с ростом заболеваемости, а также теми последствиями, которые перенесенные бронхиты могут оставлять. Своеобразие течения бронхитов связано этиологическим агентом, но и с индивидуальными особенностями организма, к числу которых относят нарушения метаболизма соединительной ткани - дисплазии, вызывающие отклонения ее развития в эмбриональном и постнатальном периодах. В современной литературе накапливаются работы, доказывающие усугубляющую роль дисплазии соединительной ткани (ДСТ) на формирование различных видов соматической патологии, в том числе в органах респираторного тракта. Однако сведения о течении острых бронхитов у детей, имеющих диспластические соединительнотканные отклонения, во-первых, малочисленны, а во-вторых, - противоречивы. Также следует учесть, что в ряде случаев у детей имеют место неоднократное повторение эпизодов бронхита, которое трактуется как рекуррентное течение заболевания. В этой связи, дальнейшее изучение клинических особенностей острых бронхитов на фоне ДСТ, в том числе имеющих рекуррентное течение актуально и необходимо, поскольку своевременное прогнозирование, профилактика и меры по предупреждению данной патологии позволят не только снизить заболеваемость, но и предотвратить развитие ее последствий, что и предопределило цель настоящего исследования.

Цель данной работы - определить особенности деятельности медицинской сестры при возникновении бронхита у детей в условиях детской поликлиники. Для достижения поставленной цели были решены следующие задачи:

1. Рассмотрены теоретические аспекты возникновения и развития бронхита у детей;

2. Проанализирована роль деятельности медицинской сестры в условиях детской поликлиники при бронхитах у детей.

Теоретическая значимость работы заключается в систематизации полученных навыков и знаний по лечению и диагностике бронхита у детей. Практическая значимость заключается в определении особенностей деятельности медицинской сестры при бронхитах у детей.



1. Теоретические аспекты бронхитов у детей

1.1 Особенности возникновения и протекания бронхитов у детей

Бронхит у детей многообразен и является одним из наиболее распространённых заболеваний респираторного тракта. Течение заболевания может быть как острым, так и хроническим. Острым бронхитом (J20.0-J20.9), согласно современной классификации, называется острое воспаление слизистой оболочки бронхов без признаков поражения лёгочной ткани. Острый (простой) бронхит (J20), как правило, возникает на фоне острой респираторной вирусной инфекции, которая у 20 % больных является самостоятельной причиной болезни. Вместе с тем, у 40-45 % больных имеют место вирусно-бактериальные ассоциации [1]. Среди вирусных возбудителей наиболее частыми являются грипп, парагрипп, аденовирусы, респираторно-синцитиальный, корона- и риновирус, ECHO- и Коксаки вирусы. Среди бактериальных возбудителей в настоящее время лидируют Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis [2].

Клинически острый бронхит проявляется кашлем, диффузными сухими и разнокалиберными влажными хрипами в лёгких. При рентгенологическом исследовании специфических признаков для данного заболевания нет, обычно определяется усиление лёгочного рисунка, расширение и неструктурность корней лёгкого при отсутствии инфильтративных и очаговых теней в лёгочной ткани.

У детей раннего возраста бронхит может протекать с синдромом бронхиальной обструкции - острый обструктивный бронхит (J20.0), характеризующийся диффузным поражением бронхов разного калибра на фоне острой респираторной вирусной инфекции, что обусловливает характерную клиническую симптоматику. Бронхообструктивный синдром обычно развивается на 3-4-й день ОРВИ и проявляется экспираторной одышкой, шумным свистящим дыханием, рассеянными сухими и разнокалиберными влажными хрипами в лёгких. Рентгенологически выявляется усиление лёгочного рисунка, признаки вздутия лёгочной ткани (повышенная прозрачность, горизонтальное положение ребер, высокое стояние и уплощение куполов диафрагмы) при отсутствии инфильтративных и очаговых теней в лёгких. Рецидивы обструктивного бронхита всегда связаны с ОРВИ и обычно прекращаются к возрасту 3-4 лет.

С преимущественным поражением мелких бронхов и бронхиол протекает острый бронхиолит (J21). Развивается, как правило, у детей первого года жизни на фоне ОРВИ и проявляется выраженным бронхообструктивным синдромом и дыхательной недостаточностью. Характерна выраженная одышка экспираторного или смешанного характера с участием вспомогательной мускулатуры, втяжением уступчивых мест грудной клетки, раздуванием крыльев носа, цианозом; диффузные влажные мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы. На рентгенограмме выявляется резкое вздутие лёгочной ткани, обеднение сосудистого рисунка.

Повторные эпизоды острого бронхита, диагностируемые по 2-3 раза в год и более на фоне респираторных вирусных инфекций, определяются как рецидивирующий бронхит (J40.0). Клинические и рентгенологические проявления в период заболевания соответствуют признакам острого бронхита. Встречается преимущественно у детей первых 4-5 лет жизни.

Наиболее остро в педиатрии стоит вопрос хронического бронхита (J41). Место и значение хронического бронхита у детей является предметом многолетних дискуссий. На протяжении длительного времени хронический бронхит у детей считался лишь стадией хронической пневмонии или только симптомом других бронхолёгочных болезней [3].

На симпозиуме педиатров-пульмонологов, проведённом в Москве в 1995 г., хронический бронхит, как самостоятельная нозологическая форма, был включён в реестр хронических заболеваний лёгких у детей. Это подтверждено и в настоящей классификации болезней бронхолёгочной системы, разработанной сотрудниками ведущих научно-исследовательских и высших учебных заведений страны под эгидой Российского респираторного общества (Рабочая классификация основных клинических форм бронхолёгочных заболеваний у детей, 2009) [4]. Хронический бронхит определён как хроническое распространённое воспалительное поражение бронхов, сопровождающееся продуктивным кашлем, разнокалиберными влажными хрипами в лёгких, наличием 2-3 обострений заболевания в году на протяжении не менее двух лет подряд.

Установлено, что, начавшись в детстве, заболевание продолжается при достижении больными зрелого возраста [5, 6].

Сложность проблемы хронического бронхита нашла в определённой степени свое отражение в Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (Х пересмотр ВОЗ, 1995 г.) (Международная статистическая классификация) [7], где значатся разные наименования (варианты) хронического бронхита, которые клинически трудно различимы, что вызывает определённые сложности в повседневной практике:

хронический бронхит простой (J41.0), слизисто-гнойный (J41.1), смешанный простой и слизисто-гнойный (J41.8)

хронический бронхит неуточнённый (J42),

хронический бронхит обструктивный и астматический (J44).

Патогенез хронического бронхита у детей сложен. Определяющее значение в формировании заболевания придаётся инфекционным факторам. При воздействии вирусов на незрелые тканевые структуры развитие хронического воспаления в бронхах возможно уже в раннем детском возрасте [8, 9]. Острые респираторные вирусные инфекции способствуют присоединению бактериального воспаления. Ведущими возбудителями воспалительного процесса в настоящее время считаются Haemophilus influenzae, Strеptococcus pneumoniae и Moraxella catarrhalis. Выявлено, что H. influenzae, S. pneumoniae способны повреждать цилиарный эпителий, ухудшать функцию ресничек [10]. Размножение микроорганизмов способствует дальнейшему прогрессированию воспаления как за счёт самостоятельного повреждения структуры бронха, так и вследствие активации энзимов воспалительных клеток. Следствием этого является нарушение мукоцилиарного очищения [11]. Это приводит к развитию панбронхита и перибронхита [12], способствует формированию деформирующего бронхита [13].

Хронический бронхит у детей имеет достаточно чёткую клиническую симптоматику. Заболевание протекает с ежегодными обострениями воспалительного процесса (2-3 раза в год). Основными клиническими проявлениями является кашель со слизисто-гнойной или гнойной мокротой, стойкие физикальные изменения в лёгких, которые у большинства больных сохраняются не только при обострении процесса, но и в период ремиссии.

На рентгенограммах грудной клетки отмечаются диффузные изменения лёгочного рисунка, его усиление, сетчатая деформация, преимущественно в прикорневых и нижних отделах, тяжистость корней и отсутствие их структурности.

Хроническому бронхиту у детей свойственны стабильные эндобронхиальные изменения, преимущественно катарального или катарально-гнойного характера. При бронхографии выявляется деформация стенки бронхов в виде различной степени втяжений и выбуханий, неровность контуров бронхиальных ветвей, их оголенность, обеднение мелкими бронхиальными разветвлениями, обрывки контрастного вещества (деформирующий бронхит) [5, 14].

Таким образом, хронический бронхит у детей имеет достаточно чёткую клиническую и рентгено-бронхологическую симптоматику [15-17]. Вместе с тем, обязательным условием диагноза хронического бронхита является исключение у больного других форм хронической патологии лёгких, протекающих с синдромом бронхита (бронхоэктатическая болезнь, врождённые пороки развития лёгких, первичные иммунодефицитные состояния, муковисцидоз, первичная цилиарная дискинезия и др.).

1.2 Классификация бронхитов

бронхит дети сестра медицинский

В основе принятой классификации бронхитов лежит вариант классификации наиболее распространенных неспецифических бронхолегочных заболеваний.

По механизму возникновения:

- Первичный;

- Вторичный.

По характеру воспалительного процесса:

- Катаральный;

- Гнойный;

- Катарально

-гнойный;

- Атрофический.

Течение заболевания:

- Острое;

- Хроническое;

- Рецидивирующее.

Тяжесть течения:

- Легкое;

- Среднетяжёлое;

- Тяжелое.

Клинические формы:

- Острый (простой бронхит);

- Обструктивный бронхит;

- Облитерирующий бронхит;

- Бронхиолит;

- Рецидивирующий бронхит.

В соответствии с классификацией выделяют следующие клинические формы хронического бронхита:

I. Характер воспалительного процесса в бронхах и синдром бронхиальной обструкции:

- Хронический простой (необструктивный) бронхит, протекающий с постоянным или периодическим выделением слизистой мокроты и без вентиляционных нарушений.

- Хронический гнойный (необструктивный) бронхит, протекающий с постоянным или периодическим выделением гнойной мокроты и без вентиляционных нарушений.

- Хронический обструктивный бронхит, протекающий с выделением слизистой мокроты и стойкими обструктивными нарушениями вентиляции.

- Хронический гнойно-обструктивный бронхит, сопровождающийся выделением гнойной мокроты и стойкими обструктивными нарушениями вентиляции.

Особые формы: геморрагический и фибринозный.

II. Уровень поражения бронхиального дерева: - Бронхит с преимущественным поражением крупных бронхов (проксимальный). - Бронхит с преимущественным поражением мелких бронхов (дистальный).

III. Течение: - Латентное. - С редкими обострениями. - С частыми обострениями. - Непрерывно рецидивирующее.

IV. Наличие бронхопастического (астматического) синдрома.

V. Фаза процесса: - Обострение. - Ремиссия.

VI. Осложнения: - Эмфизема легких. - Кровохарканье. - Дыхательная недостаточность (острая, хроническая, острая на фоне хронической; с указанием степени). - Хроническое легочное сердце (компенсированное, декомпенсированное).

Острый бронхит - воспалительное поражение слизистой оболочки бронхов без клинических признаков бронхообструкции преимущественно вирусной или вирусно-бактериальной природы.

Клинические критерии диагностики острого простого бронхита:

* Кашель со скудным, а затем более обильным отхождением мокроты

* Наличие аускультативных данных - рассеянные сухие хрипы (реже непостоянные влажные средне и крупонопузырчатые).

* Перкуторные данные не характерные - перкуторный звук обычно не изменяется.

Общее состояние ребёнка относительно удовлетворительное. Явления интоксикации выражены умеренно, температура тела субфебрильная, дыхательная недостаточность не выражена.

Диагностика:

* Рентгенологические данные заключаются в усилении легочного рисунка в прикорневых и базальных отделах лёгких.

* В анализе крови незначительные воспалительные изменения (значительный лейкоцитоз не характерен), умеренное ускорение СОЭ.

* При определение функций внежнего дыхания отмечается снижение на 15-20% ЖЁЛ, снижаются покзатели выдоха при пневмотахометрии.

Длительность заболевания в неосложнённых случаях составляет от 1 до 1,5-2 недель. Более затяжным течением отличаются бронхиты вызванные аденовирусной, микоплазменной и хламидиозной инфекцией.

Основные принципы лечения

Лечение проводится обычно в амбулаторных условиях на дому за исключением тяжёлых сопутствующих проявлений ОРВИ.

* Режим на фоне острых проявлений ОРВИ полупостельный, а затем домашний. Обильное питьё. Объем жидкости в 1,5- 2 раза превышает суточную возрастную потребность. Диета в основном молочно-растительная с ограничением экстрактивных острых блюд, приправ, ограничением сильно аллергизирующих продуктов.

* Противовирусная терапия: интерферон интраназально по 5 капель 4-6 раз в сутки или в аэрозолях при помощи УЗИ. При подозрении на аденовирусную этиологию бронхитов РНК-аза, дезоксирибонуклеаза. При гриппозной этиологии ремантадин детям старше 1 года доза 4 мг/кг массы в сутки на 2 приёма. Рибавирин 10 мг/кг в сутки 3-4 приема в течение 3-5 дней. Иммуноглобулин 0,1 - 0,2 мл/кг массы в сутки 1-2 раза через 6-8 часов на фоне острых проявлений ОРВИ. Доза иммуноглобулина при выраженной иммуной недостаточности может быть повышена до 0,5-0,7 мл/кг массы. Следует, отметить, что отсутствие одного из классов Ig является противопоказанием для иммунотерапии (возможны аллергические реакции вплоть до анифилактического шока).

* Антибиотики в большинстве случаев не показаны. Показания для назначения антибиотиков - явные очаги бактериальной инфекции, выраженные воспалительные изменения со стороны гемограммы, тенденция к затяжному течению заболевания.

* Аэрозольные ингаляции - содовые, содово-солевые

* Отхаркивающие средства - алтей, йодно-щелочные микстуры, лазолван, бромгексин и др. Постуральный дренаж с вибрационным массажем при обильном отхождении мокроты. Средства, подавляющие кашель - либексин, тусупрекс, глауцина гидрохлорид по строгим показаниям при сухом болезненном непродуктивном кашле.

Критерии выписки в детское учреждение: нормализация температуры тела, снижение катаральных явлений со стороны носоглотки.

В отечественной практике принято разграничивать острый бронхит и бронхиолит, но это разграничение в определённой мере условно и не признаётся многими зарубежными педиатрами.

В то же время известно, что бронхиолит чаще встречается у детей 1 года жизни, а обструктивный бронхит у более старших возрастных групп. Обе формы -- обструктивный бронхит и бронхиолит отличаются лишь по клиническим проявлениям. Бронхиолит чаще наблюдается при первом обструктивном эпизоде, обструктивный бронхит -- при повторных.

К числу вирусов, наиболее часто вызывающих обструктивный синдром относят респираторно-синтициальный вирус (около 50%), затем вирус парагриппа, микоплазма пневмонии, хламидии, реже- вирусы гриппа и аденовирус. В развитие бронхиальной обструкции у детей определенную роль играют возрастные особенности строения бронхиального дерева, свойственные детям первых лет жизни, а так же состояние иммунной системы.

Обструктивный бронхит - острый бронхит в клинике которого преобладают явления бронхиальной обструкции вследствие отека бронхов, гиперсекреции слизи и/или бронхоспазма

Клиническая картина.

Начало такое же, как при ОРВИ, затем (при первом эпизоде на 2--4-й день, при повторных -- на 1--2-й) развиваются экспираторная одышка с частотой дыхания 60--80 в минуту, кашель. Преобладание симптоматики поражения крупных бронхов (свистящее дыхание, сухие, часто музыкальные хрипы) характерно для обструктивного бронхита, более «влажная» картина (масса разлитых мелкопузырчатых хрипов) типична для бронхиолита. При значительном учащении дыхания удлинение выдоха и свистящие звуки могут ослабевать вплоть до полного исчезновения. Поэтому в оценке выраженности обструкции следует ориентироваться на выраженность вздутия легких (перкуссия границ), частоту дыхания и степень втяжения «податливых» мест грудной клетки, а также на уровни Ро, и Рсо2- Выраженная обструкция держится 1--4 дня (при бронхиолите дольше), полная нормализация состояния затягивается на 1--2 нед.

Ренгенологически: горизонтальное расположение ребер на диафрагме, удлинение легочных полей, усиление корней легких, низкое стояние уплощенных куполов диафрагмы, повышение прозрачности легочных полей .

Изменения в анализе крови соответствуют вирусной инфекции (лейкопения, лимфоцитоз).

Бронхиолит - воспалительное поражение терминальных отделов бронхиального дерева (мелких бронхов и бронхиол) при острых респираторных заболеваниях преимущественно у детей раннего возраста , сопровождающееся выраженной и часто резистентной к терапии дыхательной недостаточностью

Клинические критерии диагностики бронхиолита:

Характерный признак бронхиолита - выраженная экспираторная одышка до 80-90 в мин. Обращает внимание общий цианоз кожных покровов. Аускультативно над лёгкими масса рассеянных мелкопузырчатых хрипов. Перкуторный звук над лёгкими -коробочный. При значительной дыхательной недостаточности наблюдается выраженная тахикардия, ослабление сердечных тонов.

Основные принципы лечения обструктивных бронхитов и бронхиолитов: При остром эпизоде требуется облегчение дыхательной функции (покой, отказ от излишних манипуляций, обильное питье), в тяжелых случаях -- кислородотерапия.

1. Постельный режим в положении с приподнятым головным концом.

2. Учитывая значительные потери жидкости с перспирацией значительное внимание уделяют адекватной гидратации (при необходимости парентеральной).

3. Дробное кормление (предпочтительна жидкая пища). Диета молочно-растительная

4. Удаление слизи из ВДП электроотсосом.

5. Ингаляционная терапия, увлажненный кислород при выраженной дыхательной недостаточности

6. Бронходилятаторы внутривенно и в ингаляциях (эуфиллин, b-адреномиметики). При бронхиолите эффект от бронхорасширяющих препаратов незначительный.

7. Кортикостероидные средства (при бронхиолите эффект не доказан).

8.Противовирусные препараты интерферон, амантадин.

9. Антибиотики при сопутствующем остром отите, пневмонии или другой бактериальной инфекции.

10. Муколитические препараты.

Большое внимание уделяется дополнительному применению иммунотропных препаратов, противовирусных средств,

Мероприятия направленные на улучшение бронхиальной проводимости аэрозольной терапии.

При бронхоспазме назначают муколитики, бронхолитики, местные кортикостероиды (бекломет, бекотид и др.).

Рецидивирующий бронхит чаще встречается у детей дошкольного возраста. Заболевание характеризуется повторными бронхитами (3 и более в год), возникающими обычно на фоне ОРВИ; однообразие клинической картины при этом позволяет говорить о наличии определенной предрасположенности к заболеванию. Часто очевидна роль аллергии (у 10--15 % больных отмечена трансформация в бронхиальную астму) и бронхиальной гиперреактивности (выявляется у половины больных). В периоде обострения развивается катаральный или слизисто-гнойный эндобронхит.

Клиническая картина. Обострение протекает с характерными для ОРВИ симптомами, к которым через 1--3 дня присоединяется обычно сухой кашель, более частый ночью. Как кашель, так и хрипы (сухие или крупно- и среднепузырчатые) сохраняются дольше, чем при остром бронхите, иногда до 3--4 нед. Симптомы, порядок их появления и длительность имеют тенденцию повторяться при разных по этиологии ОРВИ. Выраженная обструкция не развивается, но часто выявляется скрытый бронхоспазм.

Прогноз. В большинстве случаев заболевание прекращается к школьному возрасту, но сохраняется бронхиальная гиперреактивность. Мнение о связи заболевания с хроническим бронхитом взрослых не доказано.

При рецидивирующем бронхите в отличие от хронической пневмонии нет необратимых морфологических изменений в легочной ткани.

Основные принципы лечения рецидивирующих бронхитов

В период обострения лечат, как острый бронхит.

Большое внимание уделяется дополнительному применению иммунотропных препаратов, противовирусных средств, аэрозольной терапии.

При бронхоспазме назначают муколитики, бронхолитики, местные кортикостероиды (бекломет, бекотид и др.).

В фазе ремиссии - диспансерное наблюдение и оздоровление в поликлинике - местный и климатический санатории (2 этап).

Диспансерное наблюдение прекращают, если не было обострений в течение 2 лет.

Хронический бронхит - хроническое распространенное воспалительное заболевание бронхов, характеризуется повторными обострениями с перестройкой секреторного аппарата слизистой оболочки, развитием склеротических изменений в глубоких слоях бронхиального дерева бронхиального дерева.

Фазы патологического процесса: обострение или ремиссия.

Критерии диагностики: продуктивный кашель, который длится несколько месяцев на протяжении двух лет; постоянные разнокалиберные влажные хрипы, 2-3 обострения в течение двух лет; сохранение в фазе ремиссии признаков нарушения вентиляции легких.

Рентгенологически - усиление и деформация легочного рисунка, нарушение структуры корней легких.

Первичный хронический бронхит в соответствии с «Классификацией клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей» под первичным хроническим бронхитом понимают «хроническое распространенное воспалительное поражение бронхов, протекающее с повторными обострениями».

Клинически хронический бронхит проявляется постоянным продуктивным кашлем и разнокалиберными хрипами с периодическими обострениями. Критериями его диагностики являются кашель с мокротой и постоянные хрипы в течение 3 месяцев и более при наличии 3 и более обострений в год на протяжении двух последовательных лет. Особо отмечено, что данная форма бронхита диагностируется только при исключении таких заболеваний как пневмосклероз, муковисцидоз, синдром цилиарной дискинезии и других хронических форм патологии легких. Это примечание связано с тем, что существование такой нозологической формы как первичный хронический бронхит в детском возрасте дискутируется, т.к. его практически не удается диагностировать в соответствии с приведенным определением и критериями. Особенностью хронического бронхита у детей является то, что для выяснения истинной причины хронического бронхита, то есть для доказательства его «вторичности», требуется применение ряда сложных средств современной диагностики, которые доступны только в хорошо оснащенном специализированном пульмонологическом стационаре.

Вторичный хронический бронхит - осложнение врожденных нарушений развития легких и сердечно-сосудистой системы, муковисцидоза, наследственных заболеваний легких, а также специфических бронхолегочных процессов.

Лечение хронического бронхита включает антибактериальную терапию, применение муколитических средств, бронходилятаторов, методы лечебной гимнастики и профилактики обострений заболевания.

Позиционный дренаж и вибрационный массаж грудной клетки являются основными и высоко эффективными методами ЛФК. Дренаж проводится в положении Квинке (головой вниз с поднятой тазовой областью) в течение 5-10 минут, когда больной производит кашлевые движения. Это положение обеспечивает отток секрета из наиболее часто поражаемых базальных сегментов легких. Эффективность дренажа возрастает при применении вибромассажа и дыхательных упражнений, сочетающихся с ритмическим сжатием грудной клетки. Дренаж должен проводиться как в периоде обострения, так и в ремиссии. Детям с хроническим бронхитом показаны занятия ЛФК в полном объеме, а также контролируемые занятия спортом, что улучшает их физическую и умственную работоспособность.



1.3 Основные принципы лечения бронхитов

По данным зарубежных авторов, среди детей, страдающих хроническим бронхитом, деформирующий бронхит выявлялся у 51 % обследуемых, в остальных случаях бронхит являлся симптомом других заболеваний бронхолёгочной системы [18]. Таким образом, диагноз хронического бронхита, как самостоятельного заболевания, предусматривает его дифференциацию от других форм хронической патологии лёгких.

Наиболее тяжёлая форма хронического бронхита - облитерирующий бронхиолит (J43). Наши наблюдения показали, что облитерирующий бронхиолит может в чрезвычайно короткие сроки привести к формированию у ребенка эмфиземы с прогрессирующей лёгочно-сердечной недостаточностью [19]. Облитерирующий бронхиолит - полиэтиологическое хроническое заболевание мелких дыхательных путей, являющееся следствием острого бронхиолита. Морфологическую основу заболевания составляет концентрическое сужение или полная облитерация просвета бронхиол и артериол при отсутствии изменений в альвеолярных ходах и альвеолах, приводящее к развитию эмфиземы и нарушению лёгочного кровотока. Клиническая картина проявляется одышкой, малопродуктивным кашлем, физикальными изменениями в виде крепитации и мелкопузырчатых хрипов, стойкой необратимой обструкцией дыхательных путей. Рентгенологически выявляются мозаичность лёгочного рисунка за счёт множественных областей повышенной прозрачности и сниженной васкуляризации, признаки "воздушной ловушки". При сцинтиграфии определяются признаки нарушения лёгочного кровотока. Синдром одностороннего сверхпрозрачного лёгкого (синдром Маклеода) представляет собой частный случай данного заболевания.

Своевременная диагностика различных форм хронического бронхита необходима для выбора адекватной терапии и системы наблюдения больных.

Основной принцип лечения детей с бронхитами, при всём их многообразии, сводится к подавлению инфекционного начала, улучшению мукоцилиарного очищения бронхов. Ведущая роль принадлежит антибиотикотерапии. Адекватная антибиотикотерапия позволяет не только купировать симптомы острого воспаления, но и привести к эрадикации возбудителя, уменьшению частоты рецидивов, увеличению интервала между обострениями, что в конечном итоге улучшает качество жизни пациентов [29].

Выбор стартового препарата осуществляют эмпирически с учётом вероятной этиологии и чувствительности предполагаемого возбудителя к антимикробным препаратам (табл. 1). При этом всегда предпочтительна монотерапия пероральным лекарственным препаратом. В настоящее время в качестве антибактериальных препаратов первого выбора наиболее широко в амбулаторной практике при лечении бронхитов используют три группы антибиотиков, так называемые препараты "золотого стандарта": пенициллины (амоксициллин, ингибиторозащищенные пенициллины), цефалоспорины II-III поколения) и макролиды.

В последнее десятилетие наблюдается увеличение доли инфекций, вызываемых патогенами, продуцирующими в-лактамазы - ферменты, способные разрушать в-лактамное кольцо в структуре пенициллинов и цефалоспоринов [20, 21].

Данный механизм защиты характерен для таких возбудителей, как Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae, энтеробактерий. В настоящее время в клинической практике используются соединения, инактивирующие в-лактамазы бактерий: клавулановая кислота (клавуланат), сульбактам и тазобактам. Эти соединения получили название ингибиторов в-лактамаз. Создание комбинированных "защищённых" препаратов позволило не только сохранить "старые" пенициллины, но и расширить спектр их действия в отношении ряда грамотрицательных бактерий [22, 23].

Наиболее часто используется сочетание амоксициллина и клавуланата. Добавление ингибитора в-лактамаз (клавулановой кислоты) к амоксициллину значительно повышает эффективность антибактериальной терапии в случаях, когда возбудителями являются штаммы, вырабатывающие в-лактамазы [23, 24]. Интерес к амоксициллину/клавуланату возрастает в связи с появлением новых лекарственных форм, направленных на улучшение его переносимости. К ним, в частности, относится Флемоклав Солютаб (амоксициллин/клавуланат в соотношении 4 : 1; диспергируемые таблетки, содержащие 125/250/500 мг амоксициллина тригидрата и 31,25/62,5/125 мг клавуланата калия). Препарат производится компанией ЗАО "Астеллас Фарма". Антибиотик представляет собой микросферы, содержащие амоксициллин и клавулановую кислоту. Микросфера содержит кислотоустойчивый наполнитель, не поддающийся разрушающему действию соляной кислоты желудочного сока, поэтому предварительное растворение антибиотика в воде перед приёмом внутрь не влияет на его фармакокинетику.

Быстрое и максимально полное всасывание активных веществ в верхних отделах тонкого кишечника обеспечивает не только быстрое проявление антибиотического эффекта, но и значительное уменьшение времени нахождения амоксициллина и клавулановой кислоты в кишечнике, сводя к минимуму его негативное влияние на кишечную микрофлору. Таким образом, преодолевается основной негативный эффект амоксициллина/клавуланата - диарейный синдром, связанный с побочными эффектами клавулановой кислоты из-за её неполного всасывания. [24, 13]. В педиатрической практике появление новой высокотехнологичной формы амоксициллина/клавуланата способствует также достижению высокой степени комплаенса, так как препарат в растворённом виде имеет приятный фруктовый вкус, что важно для ребенка.

Взрослым и детям с массой тела более 40 кг препарат назначают по 500/125 мг 3 раза в сутки. Для детей в возрасте от 2 до 12 лет (с массой тела примерно 13-37 кг) суточная доза составляет 20-30 мг/кг амоксициллина и 5-7,5 мг/кг клавулановой кислоты. Обычно это составляет: для детей 2-7 лет (масса тела около 13-25 кг) - по 125/31,25 мг 3 раза в сутки; для детей 7-12 лет (масса тела 25-37 кг) - по 250/62,5 мг 3 раза в сутки. При тяжёлых инфекциях эти дозы можно удваивать (максимальная суточная доза - 60 мг/кг амоксициллина и 15 мг/кг клавулановой кислоты).

Цефалоспорины имеют широкое применение в клинической практике благодаря высокой эффективности и относительно низкой токсичности. Среди препаратов для перорального приёма наибольшее клиническое значение при бронхитах имеет цефуроксим аксетил. Для лечения тяжёлых форм бронхитов используются парентеральные цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон). Несомненным преимуществом цефтриаксона является его уникальная фармакокинетика (период полувыведения этого антибиотика у детей составляет 5-7 часов), что позволяет применять этот препарат 1 раз в сутки. [25].

Особенности фармакокинетики и фармакодинамики макролидов обеспечивают эрадикацию основных респираторных патогенов, а безопасность и хорошая переносимость - высокую приверженность лечению, что позволяет рассматривать данную группу антибиотиков в качестве препаратов первого ряда при лечении бронхитов у детей, особенно у пациентов с непереносимостью в-лактамов [26].

При легком и средне-тяжёлом обострении хронического воспаления, чаще у детей школьного возраста, лечение можно проводить пероральными антибиотиками.

При выраженной активности воспаления антибиотикотерапия проводится в режиме "ступенчатой" терапии. При этом антибиотики сначала назначаются парентерально (внутривенно, внутримышечно). При улучшении состояния больного (обычно через 3-5 суток) переходят на пероральный приём антибиотика [27].

Если на фоне терапии состояние ребенка улучшилось, снизилась температура, исчезли симптомы интоксикации, появился аппетит, ребёнок стал активнее, значит, выбор антибиотика был сделан правильно и лечение следует продолжить. Если улучшения нет или оно незначительно, следует сменить антибиотик. Показаниями для смены антибиотика или подключения второго препарата является клиническая неэффективность терапии (сохранение лихорадки, дыхательной недостаточности, интоксикации, развитие осложнений). При этом коррекцию терапии следует осуществлять с учётом результатов микробиологического исследования мокроты.

Длительность антибактериального лечения, как правило, составляет 7 дней (при остром бронхите) и 10-14 дней (при обострении хронического бронхита). Сложность выбора препарата и метода его введения, длительность курса антибиотиков у ребёнка с хроническим воспалительным процессом в лёгких обусловлена тем, что эти дети нередко получают повторные и длительные курсы антибиотикотерапии в связи с частыми обострениями. Существенный клинический эффект у этих больных оказывает сочетание парентерального пути введения антибиотиков и эндобронхиальной бронхологической санации с введением антибиотиков через бронхоскоп [28].

В последние годы в дополнение к оральному и парентеральному назначению антибиотиков стали использовать введение антибиотиков через небулайзер.

При лечении детей с бронхитами обязательно применяются средства, действие которых направлено на улучшение дренажной функции бронхов.

Широко применяются в педиатрической практике муколитические препараты прямого действия - производные цистеина - тиолики (ацетилцистеин). Однако необходимо учитывать, что эти препараты должны назначаться только при значительно повышенных показателях вязкости мокроты, поскольку могут сделать секрет излишне жидким, вследствие чего возможен риск развития бронхорреи.

К мукоактивным препаратам непрямого (секретолитического) действия относят производные алкалоида вазицина - бромгексин и его метаболиты (амброксол) и мукорегуляторы на основе карбоцистеина. Эти препараты нормализуют реологические параметры секрета, ускоряют мукоцилиарный транспорт, оказывают противовоспалительное действие, при этом разжижение мокроты практически не сопровождается увеличением её объёма.

Препараты растительного происхождения (корни ипекакуаны, солодки, алтея, девясила, трава термопсиса, чабреца), обладающие отхаркивающим эффектом рефлекторного действия, продолжают широко использоваться в практике комплексной терапии бронхитов.

Важными элементами комплексной терапии больных с бронхитами являются физиотерапевтические мероприятия, массаж, постуральный дренаж, лечебная физкультура.

Размещено на Allbest.ru

...