Сахарный диабет

Проба Штанге: 50 сек (в норме)

Проба Генча: 25 сек (в норме)

Проба Тифно: в норме

Пальпация. Болезненные участки не обнаружены. Грудная клетка эластичная, голосовое дрожание в норме, проводится одинаково на симметричных участках грудной клетки. Межрёберные промежутки в норме. «Рахитических чёток» нет.

Перкуссия.

Сравнительная: над легочной тканью на симметричных участках выслушивается ясный лёгочный звук.

Аускультация. Дыхание везикулярное, физиологически ослабленное за счёт развитой подкожной жировой клетчатки. Хрипы по всем полям лёгких на вдохе и выдохе не выслушиваются. Крепитации и шума трения плевры нет. Бронхофония проводится одинаково в симметричных участках грудной клетки.

Сердечно - сосудистая система.

При осмотре области сердца сердечного горба, выпячиваний в области аорты, пульсации над лёгочной артерией, а также в эпигастральной области в ортостатическом и клиностатическом положениях не обнаружено.

Пальпация. Верхушечный толчок: ширина 2см, умеренной высоты, силы и резистентности. Ощущается в пятом межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.

Перкуссия.

Границы сердца (границы относительной тупости):

Верхняя: на уровне II ребра на 1см левее левой грудинной линии.

Нижняя: на уровне VI ребра по срединно-ключичной линии.

Правая: на уровне IV межреберья по правому краю грудины.

Левая: на уровне V межреберья по левой срединно-ключичной линии.

Расстояние от правой границы относительной тупости до передней срединной линии = 4,0 см; от левой границы относительной тупости до этой же линии = 10 см; поперечник относительной тупости сердца = 14,0 см.

Границы абсолютной тупости сердца:

Верхняя: на уровне III ребра на 1см левее левой грудинной линии.

Правая: на уровне IV межреберья по правому краю грудины.

Левая: на уровне V межреберья на 1,5 см кнаружи от левого краю грудины.

Поперечник сосудистого пучка = 6,0 см

Аускультация. Тоны сердца приглушены, ритм правильный.

Пульс на лучевых, височных, сонных, бедренных, подколенных артериях симметричен. Пульс ритмичен, частота 80 ударов в минуту. На бедренных, подколенных артериях наполнение, напряжение пульса снижено.

АД 100/60. Подкожные вены развиты, варикозного расширения вен нижних конечностей, геморроя нет. Группа крови I, Rh(+).

Пищеварительная система. Живот.

На момент осмотра полость рта без высыпаний, зубы все, слизистая чистая, язык сухой, обложен белым налётом. Живот умеренно вздут, кожа живота естественной окраски, высыпаний и сосудистого рисунка нет.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный, опухолевых и грыжевых выпячиваний нет. Симптомы Щёткина-Блюмберга, Захарьина, Василенко, Образцова-Мерфи, Ортнера, Мюсси-Георгиевского отрицательны.

При глубокой методичной скользящей пальпации по методу Образцова и Стражеско: сигмовидная кишка около 20 см длиной в виде гладкого плотного цилиндра, безболезненного, не урчащего, подвижного. Слепая кишка в виде цилиндра с закруглённым дном, безболезненного, урчащего. Аппендикс в виде короткого тонкого цилиндра, восходящая и нисходящая ободочные неподвижны, поперечная ободочная в виде дугообразного подвижного тяжа ниже большой кривизны желудка на 1 см, поджелудочная железа, селезёнка, желчный пузырь не пальпируются.

Край печени мягкий, слегка закруглённый, безболезненный, выступает на 1,5 см из-под рёберной дуги. Размеры печени по Курлову 10 х 9 х 8 см.

Функции ЖКТ нарушены: склонность к запорам.

Мочеполовая система.

При пальпации почек: нефроптоза нет, опухолей и др. патологических образований на поверхности почек не выявлено. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Мочевой пузырь безболезненный, эластичный, определяется перкуторно в виде тупости и пальпаторно в виде тугоэластического шаровидного образования над лонным сочленением. Болезненности в точках мочеточников не выявлено. Наружные половые органы чистые, правильного строения,. Диурез повышен.

Эндокринная система.

Нарушения роста не выявлено. Телосложение и пропорции частей тела в норме и соответствуют гиперстеническому конституционному типу. Ожирение I степени. Физическое и умственное развитие соответствуют возрасту. Кожа сухая, естественного цвета, истончения, огрубения, гиперпигментации нет. Вторичные половые признаки соответствуют паспортному полу. При осмотре и пальпации щитовидная железа не увеличена, мягкой консистенции, безболезненна. Симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательны. Сахарный диабет I типа.

Нервная система и органы чувств.

Ширина глазных щелей в норме, движения глазных яблок в полном объёме, косоглазия, нистагма нет. Зрачки симметричны, на свет реагируют адекватно. Тип нервной системы по Павлову - сильный, уравновешенный - сангвиник. Поведение адекватное. Больная доброжелательна, на вопросы отвечает охотно. Мимика подвижная, обе части лица симметрично участвуют в артикуляции. Жестикуляция в норме. Невралгии нет. Сон продолжительный с редким пробуждением. Дермографизм розовый, нестойкий. Зрачковый, ресничный, сухожильный, подошвенный рефлексы в норме. Явных отклонений со стороны психики не обнаружено, суждения адекватны, настроение бодрое.

6. Обследование

Основные методы обследования.

-общий (клинический) анализ крови

-общий (клинический) анализ мочи

-RW + Hbs Ag

-ВИЧ

-биохимический анализ крови

-электрокардиография

-сахарная кривая плазмы крови

Дополнительные методы обследования.

-микрореакция с кардиолипиновым антигеном

-анализ мочи на сахар и ацетон

-анализ мочи по Зимницкому

Данные лабораторных исследований.

02.09.2005.

ОАК: гемоглобин 124 г/л

цв. показатель 0,9

эритроциты 4,0 ^.10¹² /л

лейкоциты 8,7 ^.10⁹ /л

эозинофилы 1 %

палочкоядерные 9 %

сегментоядерные 71 %

лимфоциты 235

моноциты 7 %

БХ крови: общий белок 70 г/л

общий билирубин 9,8 мкмоль/л

холестерин 4,1 ммоль/л

креатинин 105

ОАМ(1.09): цвет соломенно-жёлтый

прозрачность сл/мутная

реакция кислая

уд.вес 1022

белок следы

лейкоциты бол/кол

слизь +

бактерии +

сахар +++

ацетон +++

ОАМ(2.09): цвет соломенно-жёлтый

прозрачность сл/мутная

реакция кислая

уд.вес 1010

белок следы

лейкоциты сплошь

слизь +

бактерии +

эпит единичный

соли ураты

RW + Hbs Ag (-)

ВИЧ (-)

Анализ мочи по Нечипоренко:

Эритроциты 250 в 1мл

Лейкоциты 5250 в 1мл

Тромбоцитов 0-1-1-0 впз

Сахарная кривая(31.08.2005):

Натощак 14,0 ммоль/л

Сахарная нагрузка

10⁰⁰ 20,2 ммоль/л

12⁰⁰ 19,7 ммоль/л

15⁰⁰ 23,4 ммоль/л

Сахарная кривая(3.09.2005):

Натощак 17,7 ммоль/л

Сахарная нагрузка

10⁰⁰ 15,4 ммоль/л

12⁰⁰ 14,0 ммоль/л

15⁰⁰ 17,9 ммоль/л

Микрореакция с кардиолипиновым антигеном - отр.

6.4.Протокол электрокардиографии:

от 30.08.2054

ЧСС 100 уд/мин, ЭОС вертикальная, не отклонена.

Заключение: синусовая тахикардия с ЧСС 100 уд/мин, нарушение метаболических процессов.

7. Обоснование клинического диагноза

Клинический диагноз: Сахарный диабет I типа, средней степени тяжести, в фазе декомпенсации. Осложнения: кетоз 1, диабетическая нефропатия III стадии.

Диагноз поставлен на основании:

1)Жалоб: на головные боли в лобно-теменной области, головокружение, выраженную общую слабость, жажду, частое мочеиспускание, сухость и зуд кожи.

2)Данных анамнеза: Начало заболевания больной связывает со службой в армии (Военно Воздушные Силы, служил под Чернобылем, предполагает воздействие на себя ионизирующего излучения.). Заболевание началось с прогрессирующего характера, появились острые, жгучие боли в области сердца, покалывания, приступы одышки, общая слабость. С подозрением на ИБС был направлен в РКД .После купирования болей и нормализации состояния был направлен на консультацию к эндокринологу. Больной считает себя больным с 1994 года, выставлен диагноз сахарный диабет I типа, находится на учете у эндокринолога с 1996 года.

3)Данных лабораторных исследований:

Сахарная кривая(3.02.04):

Натощак 14,0 ммоль/л

Сахарная нагрузка

10⁰⁰ 20,2 ммоль/л

12⁰⁰ 19,7 ммоль/л

15⁰⁰ 23,4 ммоль/л

Сахарная кривая(09.02.04):

Натощак 17,7 ммоль/л

Сахарная нагрузка

10⁰⁰ 15,4 ммоль/л

12⁰⁰ 14,0 ммоль/л

15⁰⁰ 17,9 ммоль/л

8. Этиология и патогенез заболевания

Аутоиммунное заболевание, которое может быть индуцировано вирусной инфекцией, а также рядом других острых и хронических факторов окружающей среды. В ответ на изменение структуры поверхностных антигенов в -клеток развивается аутоиммунный процесс. Он проявляется в воспалительной инфильтрации панкреатических островков иммунокомпетентными клетками (инсулит)и приводит к деструкции измененных в-клеток. Нарушениям гуморального иммунитета в патогенезе СД I придается меньшее значение. Гибель примерно 75% клеток приводит к снижению толерантности к глюкозе. В стрессовой ситуации(оперативное вмешательство, инфекция) это приводит к появлению первых симптомов СД. Разрушение 80-90% функционально способных в-клеток приводит к абсолютной недостаточности инсулина, проявляющейся в манифестации СД.

9. Дифференциальный диагноз

Наличие таких проявлений заболевания как, повышенный уровень глюкозы в крови и моче, полиурия, сахарный диабет I типа требует проведения диффдиагноза с такими патологическими состояниями как, несахарный диабет, почечная глюкозурия, глюкозурия при болезни Иценко-Кушинга, сахарный диабет II типа.

Несахарный диабет. Характерны жажда и полиурия, не сочетающиеся с глюкозурией, гипергликемией. Это болезнь недостатка АДГ, вырабатываемого гипоталамусом. Функции АДГ - резервация жидкости в организме. При сахарном диабете мочи много и плотность ее высокая. При несахарном диабете удельный вес мочи менее 1005.

Почечная глюкозурия. Связана со снижением клубочкового порога для глюкозы. Она умеренная и непостоянная, не зависит от количества вводимых углеводов, не сопровождается гипергликемией и НТГ. Отсутствует ангионейропатия.

Глюкозурия при болезни Иценко-Кушинга. Гипергликемия носит эпизодический характер, сочетается с симптомами гиперфункции коры надпочечников, нормализация углеводного обмена происходит при излечении основного заболевания.

10. План лечения

Инсулинотерапия:

Сут.потребность=0.5*65=32ЕД

ИСД=32/3=11ЕД, ИКД=21ЕД

8утра=5ЕД ИСД+5ЕД ИКД

14часов=6ЕД ИКД

18часов=5ЕД ИКД

23часа=6ЕД ИСД+5ИКД

Хумулин Р-ИКД, Хумулин Н-ИСД

Аналгетики для снятия болевого синдрома:

Rp.: Sol.Analgini 50% - 2ml

Dtd № 5 in amp

S. внутримышечно.

Повышение метаболических процессов в миокарде:

Препарат калия:

Rp.: Sol. Kalii chloridi 4% - 50ml

Dtd № 5 in amp

S. растворить содержимое амп. в 500 мл

изотонич.р-ра , внутривенно капельно 25 капель в минуту.

Производное пурина:

Rp.: Riboxini 0,2

Dtd № 50 in tab obd

S. по 1 таб. 4р. в день.

Улучшение мозгового, периферического, коронарного кровообращения:

Rp.: Cinnarizini 0,025

Dtd № 50 in tab

S. по 1 таб. 3р. в день.

Rp.: Sol. Acidi nicotinici 1% - 1ml

Dtd № 10 in amp

S. 1амп. в/м 1р. в день.

Гепатопротекторные средства:

Rp: «Legalon» 0,02

D.t.d. № 100 in caps.

S. по 1 капсуле 3 раза в день после еды.

Гомеопатическое средство:

«Галстена» , Биттнер, Швеция. Раствор для приёма внутрь:

Принимать внутрь в чистом виде или развести в 1 столовой ложке воды, за 30 минут до, или, спустя 1 час после еды, курс 2-3 месяца, при необходимости повторить через 1 месяц.

Инфузионная терапия

Rp.: Sol. Natrii chloridi 0,9% - 200ml

Dtd № 1

S. инфузионно, капельно

Витаминотерапия

Rp.: Sol. Retinoli acetatis 5000 ME

Dtd № 20 in dragee

S. по 1 драже 2 раза в день.

Rp.: Sol. Pyridoxini 5% - 1ml

Dtd № 10 in amp

S. 1амп. в/м 2р. в день.

Rp.: Sol. Cyanocobalamini 0,01% - 1ml

Dtd № 10 in amp

S. 1амп. в/м 1р. в день.

Rp.: Acidi ascorbinici 0,05

Dtd № 50 in tab

S. по 2 таб. 3раза в день после еды

Лечебное питание:

На основании антропометрии и необходимых расчётов составлен индивидуальный суточный рацион:

Рост:157 см., вес: 65кг.

М_(норм)=(рост-100)-15%=48,45

Разница М_(норм)-М_(факт)= 16,55№,что соответствует Iстепени ожирения(дневное потребление 17 ккал на кг веса)

М_(факт)*17=1105ккал

Больная относится к первой группе по тяжести труда:

А_полная=А+1/6*А=1289ккал

Учитывая возраст:

А=А-10%=1276ккал

Белок=157-100=57(грамм)

57*4=228ккал в сутки

Углеводы=1276*60/100/4=192(грамм)

192*4=768 ккал

жиры=1276-(192+228)=286 ккал

286/9=31 (грамм)

Суточное количество ХЕ в рационе не более 16

Количество потребляемых белков за сутки 57 г (228 ккал)

Количество потребляемых жиров за сутки 31 г (286 ккал)

Количество потребляемых углеводов за сутки 192 г (768 ккал)

Общая энергетическая ценность рациона 1276 ккал

11. Дневник истории болезни

Состояние удовлетворительное, положение активное, диспепсии нет. Кожные покровы естественного цвета, видимые слизистые сухие, без высыпаний, язык сухой, обложен белым налётом. Живот незначительно вздут, при глубокой пальпации умеренно болезненный в правом подреберье, в точке желчного пузыря, мягкий, симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. Печень выступает на 1 см из-под края рёберной дуги, край печени мягкий, закруглённый, безболезненный, желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера-Грекова, Кера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского отрицательны. Поджелудочная железа, селезёнка не пальпируются. Склонность к запору, диурез повышен. АД 100/80 мм рт.ст., ЧСС 80 в минуту, Т_тела 36,7⁰.

12. Прогноз для жизни

Прогноз при эффективности лечения и при условии соблюдения больным всех рекомендаций не отягощен.

13. Этапный эпикриз

Больной с жалобами на жгучие, колющие боли в области сердца головные боли в лобно-теменной области, головокружение, выраженную общую слабость, жажду, частое мочеиспускание, сухость и зуд кожи, На основании жалоб, анамнеза, лабораторных данных подтвержден диагноз сахарный диабет I типа, средней степени тяжести, в фазе декомпенсации. Осложнения: кетоз 1, диабетическая нефропатия III стадии. При назначенной интенсивной инсулинтерапии отмечено улучшение состояния со снижением уровня кетоза и гликемии. Лечение продолжается.

Размещено на Allbest.ru