Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. II стадия

Размещено на http://www.allbest.ru/

Амурская государственная медицинская Академия

Кафедра факультетской хирургии

Курс урологии

История болезни

«Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. II стадия»

Выполнил студент 415 гр: Нестеренко И.С.

Зав. кафедрой : К.М.Н. доцент Сысолятин А.А

Благовещенск 2005

1. Паспортная часть

Фамилия Былин

Имя Михаил

Отчество Михайлович

Возраст 74 года

Дата поступления 9.12.2005

2. Жалобы пациента

Чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, ослабление струи мочи, раздвоение струи мочи. Частое мочеиспускание с потугами, никтурия.

3. Анамнез заболевания

Считает себя больным в течении 5 лет. Обнаружена аденома при проф. осмотре.

Принимал следующие лекарственные препараты: кардура, камерен, финаст.

4. Данные объективного осмотра

Система органов дыхания.

Дыхание через нос свободное. Частота дыханий 16 в минуту. Грудная клетка цилиндрической формы. Ассиметрии нет. Надключичные и подключичные ямки умерено выражены. Ключицы расположены симметрично. Направление хода ребер косое, межреберные промежутки обычных размеров. Эпигастральный угол 90 градусов. Позвоночник не деформирован. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке и находятся на одном уровне. Тип дыхания брюшной. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

Сравнительная перкуссия легких

Спереди: легочный перкуторный звук.

Над ключицей: легочный звук слева и справа не одинаков, справа - короче.

По ключице: справа и слева одинаковый легочный перкуторный звук.

В 1 межреберье по l. parasternalis справа и слева одинаковый легочный перкуторный звук.

Во 2 межреберье между l. parasternalis и l. mediaclavicularis слева перкуторный звук короче, так как близко сердце.

В 3 межреберье по l. mediaclavicularis слева звук короче, так как близко сердце, справа легочный перкуторный звук.

Моренгеймовская ямка - справа и слева легочный перкуторный звук одинаковый.

Сбоку: легочный перкуторный звук.

В верхушке подмышечной впадины справа и слева перкуторный легочный звук одинаковый.

В 4и 5 межреберье по l. axillaries media справа перкуторный звук короче, так как близко печень, слева - перкуторный легочный звук.

Сзади: легочный перкуторный звук

- над лопатками ( fossa scapularis ) звук одинаковый справа и слева.

- межлопаточное пространство ( нижняя и верхняя треть ) справа и слева звук одинаковый.

- под лопатками ( l. scapularis ) справа и слева звук одинаковый.

- по лопатке легочный перкуторный звук одинаковый справа и слева.

Заключение: при сравнительной перкуссии патологии не выявлено.

Топографическая перкуссия

Линии перкуссии Справа Слева

l. parasternalis 6 межреберье -

l. mediaclavicularis верхний край 7 ребра -

l. axill.anterior 7 ребро 7 ребро

l. axill. media 8 ребро 8 ребро

l. axill. posterior 9 ребро 9 ребро

l. scapularis 10 ребро 10 ребро

l. paravertebralis остистый отросток остистый отросток

11 гр. позвонка 11 гр. позвонка

Верхняя граница легких.

спереди над ключицами: справа 3 см. слева 3,5 см.

сзади: на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Подвижность нижнего края легкого ( по l. scapularis)

Справа Слева

Вверх 3 3

Вниз 3 3

Итого 6 6

Заключение: при проведении топографической перкуссии патологии не обнаружено.

Гамма звучности

По передней повехности: справа и слева

2 межреберье по l. mediaclavicularis убывает

1 межреберье по l. mediaclavicularis убывает

надключичные ямки убывает

моренгеймовская ямка убывает

По задней поверхности: справа слева

угол лопатки убывает

нижняя 1/3 межлоп. пространства убывает

верхняя 1/3 межлоп. пространства убывает

над лопаткой убывает

по лопатке убывает

Заключение: гамма звучности не изменена.

Голосовое дрожание

По передней поверхности: не усилено, в симметричных точках проводится с одинаковой силой.

По боковой поверхности: проводится с одинаковой силой, не усилено и не ослаблено.

По задней поверхности: проводится с одинаковой силой.

Заключение: патологии не обнаружено.

Аускультация легких

Точки справа слева над ключицей 3:1 “Ф” везикулярное 3:1 “Ф” везикулярное

1 межреберье по . parasternalis 3:1 “Ф” везикулярное 3:1 “Ф” везикулярное

2 межреберье между l.parasternalis и l.mediaclav. 3:1 “Ф” везикулярное 3:1 “Ф” везикулярное

3 межреберье по l.mediaclavicularis 3:1 “Ф” везикулярное 3:1 “Ф” везикулярное моренгеймовская ямка 3:1 “Ф” везикулярное 3:1 “Ф” везикулярное подмышечная ямка 3:1 “Ф” везикулярное 3:1 “Ф” везикулярное

4 межреберье по l. axillaris media 3:1 “Ф” везикулярное 3:1 “Ф” везикулярное

5 межреберье по l. axillaries media 3:1 “Ф” везикулярное 3:1 “Ф” везикулярное над лопаткой 3:1 “Ф” везикулярное 3:1 “Ф” везикулярное верхняя 1/3 межлопаточного пространства 3:1 “Ф” везикулярное 3:1 “Ф” везикулярное

нижняя 1/3 межлопаточного пространства 3:1 “Ф” везикулярное 3:1 “Ф” везикулярное

под лопаткой 3:1 “Ф” везикулярное 3:1 “Ф” везикулярное

лопатка 3:1 “Ф” везикулярное 3:1 “Ф” везикулярное

Заключение: при сравнительной аускультации легких во всех точках выслушивается везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет.

Бронхофония: по передней, боковой и задней поверхности определяется хорошо с одинаковой силой.

Заключение: при осмотре системы органов дыхания выявлено, что дыхание 18 раз в минуту, при перкуссии звук легочный во всех точках передней, боковой и задней поверхностях. Границы легких в норме. Во всех точках аускультации дыхание везикулярное. Побочных дыхательных шумов нет. заболевание лабораторный урография диагноз

Система органов кровообращения.

При визуальном осмотре область сердца не изменена. Пульсации сонных артерий нет. Набухания шейных вен нет. Капиллярный пульс отрицательный. Эпигастральной пульсации нет. Верхушечный толчок пальпаторно определяется в 5 межреберье на 1,5 см. кнутри от l. mediaclavicularis, он локализованный, средней силы и высоты, умеренной резистентности. Дрожания нет. Толчок правого желудочка, сердечный толчок - отсутствуют. Пульс на a. radialis ритмичный, одинаковый на обеих руках, 73 в минуту.

Границы относительной тупости сердца.

Правая - в 5 межреберье по правому краю грудины.

Верхняя - на середине 3 ребра по левой безымянной линии.

Левая - совпадает с верхушечным толчком.

Границы абсолютной тупости сердца.

Правая - по левому краю грудины в 5 межреберье.

Верхняя - нижний край 4 ребра по левой безымянной линии.

Левая - совпадает с левой границей относительной тупости сердца.

Заключение: при перкуссии патологии не выявлено.

Размеры сердца.

Поперечник:

- истинный 11см.

- должный 158:10-4=11,8 см.

Длинник:

- истинный 13 см.

- должный 158:10-3=11,8 см.

Ширина сосудистого пучка 5 см.

Аускультация сердца

Тоны сердца громкие, ритмичные. Соотношение тонов не нарушено. ЧСС= 73 в минуту. АД= 120/80 мм.рт.ст.

Верхушка сердца: первый тон преобладает над вторым, он громче, продолжительнее, более низкий. Шумов нет.

Основание мечевидного отростка: первый тон преобладает над вторым. Шумов нет.

2 межреберье у правого края грудины: второй тон преобладает над первым, он громче, продолжительнее, низкий.

2 межреберье у левого края грудины: второй тон преобладает над первым. Шумов нет.

По левому краю грудины в 3 межреберье: первый тон преобладает над вторым, он громче, продолжительнее, низкий.

Заключение: сердечно - сосудистая система без патологии.

Органы пищеварения

Язык обычного размера, чистый, розовый, влажный. Сосочки выражены хорошо. Слизистая ротовой полости бледно - розовой окраски, чистая. Живот мягкий, безболезненный, правильной формы, не увеличен. Пупок втянут. Обе половины живота симметричны, равномерно участвуют в акте дыхания. Стул без изменений: запоров и поносов нет. Сыпи, следов расчесов нет. Расхождения прямых мышц живота и локальных выпячиваний нет.

Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову - Стражеско.

Сигмовидная кишка - располагается в левой подвздошной области. Эластичная, безболезненная, подвижная, без урчания, в виде цилиндра.

Слепая кишка - располагается в правой подвздошной области. Плотная, в виде цилиндра диаметром 2,5 см., с гладкой поверхностью, безболезненная, есть урчание.

Конечный отрезок подвздошной кишки - располагается в правой подвздошной области. В виде цилиндра диаметром 1 см., безболезненная, есть урчание.

Поперечно - ободочная кишка - плотная, в виде цилиндра 2см. диаметром, безболезненная, подвижная, без урчания.

Нижняя граница желудка

1)методом поверхностной перкуссии: на 3 см. выше пупка.

2)аускультативно- пальпаторный метод: на 3 см. выше пупка.

3)по шуму плеска: на 3 см. выше пупка.

4)по Образцову - Стражеско: на 3 см. выше пупка, плотный, безболезненный.

Пилорический отдел желудка

В виде эластического тяжа в диаметре 1,5 см., малоподвижный, безболезненный.

Поджелудочная железа не пальпируется.

Размеры печени по Курлову.

9*8*7 см. Пальпация печени глубокой методической бимануальная по методу образования слепого кармана. Печень не увеличена, не выходит из-под края реберной дуги.

Заключение: при обследовании системы органов пищеварения патологии не выявлено.

Органы кроветворения

Размеры селезенки:

Длинник 7 см.

Поперечник 5 см.

Селезенка не пальпируется глубокой бимануальной пальпацией по методу Образцова - Стражеско.

Заключение: органы кроветворения без патологии.

Система органов мочевыделения

Визуально поясничная область не изменена. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого с обеих сторон отрицательный. Почечные (реберно- мышечные и реберно - позвоночные) и мочеточниковые ( верхние и нижние ) точки безболезненные. Мочеиспускание свободное, безболезненное, преимущественно в дневное время.

Заключение: патология не выявлена.

Нервная система

Психических расстройств, патологических изменений нет. Рефлексы не нарушены.

Эндокринная система

Развитие эндокринной системы в норме. Щитовидная железа не пальпируется.

Система органов чувств

Органы обоняния, вкуса, слуха в норме. Патологии не выявлено.

Почки и мочевыводящие пути

Левая и правая почки не пальпируются. Мочевой пузырь определяется перкуторно в виде тупости и пальпаторно в виде тугоэластического шаровидного образования над лобком

При ректальном пальцевом исследовании определяется увеличение предстательной железы, имеющей выпуклую, гладкую поверхность, сглаженную серединную бороздку, равномерную тугоэластическую консистенцию, ровные четкие контуры. Подвижность стенки прямой кишки над ней сохранена.

5. Лабораторные данные

Анализ крови клинический

Показатель Результат Норма

Гемоглобин 117 г/л 132.0--164.0 г/л

СОЭ 28 мм 1--10 мм/ч,

Лейкоциты 7,0*104.0-8.8* 10

Нейтр сегментоядерные 52% 47--72 %

Лимфоциты 42% 19--37 %

Моноциты 2% 3--11 %

Заключение: Повышение СОЭ

Анализ мочи клинический

Показатель Результат Норма

Лейкоциты 200 в п/зр. до 3 в п/зр.,

Заключение: имеет место лейкоцитурия

Биохимический анализ крови.

Показатель Результат Норма

Общий белок плазмы 66 г/л 65--85 г/л

Мочевина крови 5,2 ммоль/л 2.5--8.3 ммоль/л

Глюкоза 7,0 ммоль/л 3.3--5.5 ммоль/л

УЗИ

Предстательная железа

Контуры четкие, капсула четкая эхоструктура не изменена.

Размеры

Результат Норма

Поперечный5,22,7-4,3

Верхнее-нижний4,52,4-4,1

Переднее задний4,41,6-2,3

Объем53см30см

Вывод: увеличение размеров и объема предстательной железы

Мочевой пузырь

Объем мочевого пузыря --- 363 мл,

объем остаточной мочи --- 209 мл.

Экскреторная урография

Со стороны поясничного отдела позвоночника спонгиоз, правая и левая почка расположены на уровне Th12-L2 после в/в введения контр заполняет полостную систему. Полостная система не расширена, уродинамика не нарушена, мочевой пузырь округлой формы, контуры ровные, четкие.

Нисходящая цистография

Мочевой пузырь приподнят над лоном на 2,5 см. Дефект наполнения не выявлен.

6. Практические навыки

1. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. II стадия.

Обоснование диагноза:

- Жалобы в день поступления: Частое мочеиспускание с потугами, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, ослабление струи мочи

- Анамнез болезни: аденома впервые обнаружена 6 лет назад, на проф осмотре.

- Ректальное пальцевое исследование: определяется увеличение предстательной железы, имеющей выпуклую, гладкую поверхность, сглаженную серединную бороздку, равномерную тугоэластическую консистенцию, ровные четкие контуры. Подвижность стенки прямой кишки над ней сохранена.

- Данные УЗИ: увеличенные размеры и объем предстательной железы. Наличие остаточной мочи в мочевом пузыре.

2. По своей клинической картине аденома предстательной железы похожа на рак предстательной железы тем, что и в том и в другом случае имеется нарушение оттока мочи из мочевого пузыря. Однако в данном случае нет характерной для рака неравномерной, каменистой консистенции, бугристой поверхности, типичной картины метастазов в регионарные лимфоузлы и кости.

3. Показания и противопоказания к операции. В отношении радикального оперативного вмешательства противопоказаний нет. Показаниями к операции являются: задержка мочеиспускания, дизурические расстройства, снижение качества жизни, возможность развития опасных осложнений: острая задержка мочеиспускания, гематурия

4. Виды лечения аденомы предстательной железы:

1) Оперативное лечение

a) Открытая аденомэктомия (чрезпузырная, позадилонная)

b) Трансуретральная резекция простаты

c) Трансуретральная электроинцизия простаты

d) Трансуретральная электровапоризация простаты

e) Трансуретральная эндоскопическая лазерная хирургия

f) Криодеструкция простаты

2) Малоинвазивные методы лечения

a) Эндоскопические терминальные методы

i) Интерстинальная лазерная коагуляция простаты

ii) TUNA

b) Неэндоскопические терминальные методы

c) Баллонная дилатация простаты

d) Простатические стены

3) Медикаментозная терапия

a) б₁- адреноблокаторы

b) ингибиторы 5б- редуктазы

c) растительные экстракты

5. Тактика лечения:

Оперативное лечение. Чрезпузырная аденомэктомия

Размещено на Allbest.ru

...