Роды 41 неделя. Задний вид затылочного предлежания. Клинически узкий таз. Гестоз лёгкой степени тяжести

Размещено на http://www.allbest.ru/

Амурская Государственная Медицинская Академия

Кафедра: Акушерства и гинекологии.

История родов

Клинический диагноз: «Роды 41 неделя. Задний вид затылочного предлежания. Клинически узкий таз. Гестоз лёгкой степени тяжести»

Куратор: студент 416 гр. Рязанцев И.Е.

Зав. каф: проф. д.м.н. Быстрицкая Т.С.

Преподаватель: к.м.н. Жуковец Е.С.

Благовещенск 2006г.

1. Паспортная часть

Ф. Горлова Гр. Крови 0(I) -

И. Елена Титр антител нет 6.02.06

О. Сергеевна Аллерг. нет

Возраст: 26 Иссл. на гонорею отр.

Место жительства: с. Экимчан

Семейное положение: замужем.

Посещение женской консультации: на учете стоит с 19 недель беременности, посещает регулярно.

Температура при поступлении: 36,3 гр.С.

Дата поступления: 6.02.2006г.

Дата курации: 11.02.06г.

Кем направлена: Госпиталь УВД

Жалобы при поступлении и на момент курации: не предъявляет.

2. Анамнез жизни

Дата рождения: 9.08.1980г., с. Экимчан.

Родилась от третьей беременности, третьих родов по счету, роды в срок, масса при рождении 3500 г.; беременность протекала без осложнений в возрасте 36 лет. Рост и развитие в детстве соответствовали возрасту.

Образование: неполное среднее ( школа 11 классов)

Общие заболевания: частые ОРВИ, ожирение 1 степени, в 2003 г операция по поводу эпителиального копчикова хода.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Инфекционный анамнез: туберкулез, болезнь Боткина, венерологические заболевания отрицает.

Профессиональный анамнез: не отягощен.

Наследственность: у родителей отмечает ГБ .

Гемотрансфузии отрицает.

3. Акушерско-гинекологический анамнез

Менструальная функция: менархе с 14 лет, по 7-8 дней через 28-40 дней, нерегулярные, обильные, бывают боли. последняя менструация 11.04.05.

Половая функция: с 18 лет живет половой жизнью; первый брак по счету, менструальный цикл не изменился,; медикаментозные средства контрацепции не применяла.

Гинекологические заболевания: заболеваниями гинекологического характера не болела.

Венерологический анамнез: заболеваниями венерологического характера не болела.

Репродуктивная функция:

I Беременность в 2001г, выкидыш на 13 неделе, без осложнений.

II 2005г. - настоящая беременность.

Течение настоящей беременности: 1-ая половина - мажущие, кровянистые выделения в 4 и 8 недели. 2-ая половина - при сроке 29-30 неделя ОРВИ с увеличением температуры тела до 37 градусов, с 30 недели отёки, увеличение AD до 140/80 мм рт ст. 35-36 неделя лечение в обл. роддоме по поводу гестоза лёгкой степени. Прибавка в весе 24кг удовлетворительная.

4. Объективный осмотр

Общее состояние удовлетворительное;

Сознание ясное;

Положение активное;

Характер питания - удовлетворительный;

Рост- 175см.

Вес - 90 кг.

Кожные покровы обычной окраски, чистые; видимые слизистые оболочки без патологических изменений, чистые. Подкожно-жировая клетчатка умеренно выражена.

Периферические лимфоузлы при пальпации не увеличены в размерах, безболезненны.

Щитовидная железа при пальпации не увеличена в размерах .

Молочные железы при пальпации мягкие, безболезненны, соски чистые.

Мышечная система развита умеренно.

Костно-суставной аппарат не деформирован., движение в суставах сохранено в полном объеме.

Система органов дыхания

Дыхание через нос, миндалины не увеличены в размерах, форма грудной клетки - цилиндрическая, асимметричность не прослеживается; в акте дыхания вспомогательная мускулатура не участвует, в акте дыхания обе половины грудной клетки одинаково одновременно участвуют в акте дыхания.

ЧД 19 раз в минуту.

При топографической перкуссии границы легких соответствуют норме;

сравнительная перкуссия: во всех точках легочный перкуторный звук;

Аускультативно: над всеми полями легких выслушивается нормальное везикулярное дыхание, хрипов нет.

При объективном исследовании системы органов дыхания патологических изменений не выявлено.

Система кровообращения.

Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Видимой пульсации нет. Верхушечный толчок на 1,5 см. кнутри от левой срединоключичной линии, в пятом межреберье, локализованный, средней силы, средней высоты и резистентности.

Перкуторно границы сердца соответствуют норме.

Аускультативно: нормокардия - ритм сердца правильный, тоны громкие, соотношение тонов сохранено, шумов нет.

Пульс 78 ударов в минуту.

АД - 130/90 - на левой руке

120/80 - на правой руке.

При объективном исследовании системы кровообращения патологических изменений не выявлено.

Система органов пищеварения.

Язык обычных размеров, чистый, влажный, сосочки хорошо выражены. Зубы здоровые. Слизистые оболочки ротовой полости розовые, без изменений.

Обе половины живота симметричны.

Размеры печени по Курлрву: 9*8*7 см.

Размеры селезенки: длинник - 6см.

поперечник - 4 см.

При объективном исследовании системы органов пищеварения патологических изменений не выявлено

Нейро-эндокринная система.

В позе Ромберга устойчива; психо-эмоциональная сфера не нарушена.

5. Акушерский статус (status obstetricus)

Наружный осмотр и измерения:

Живот овоидной формы, безболезненный;

Высота дна матки - 40 см.

Наружные размеры таза: D. Spinarum - 25 см.

D. Cristsrum - 28 см.

D. Trohanterica - 30 см.

Conjugata externa - 18 см.

Ромб Михаелиса - 10*10 см.

4 приема Леопольда-Левицкого:

Первый прием .Дно матки на середине между пупком и мечевидным отростком.В дне матки располагается тазовый конец плода, что соответствует сроку беременности 41 недель, свидетельствует о продольном расположении

Второй прием .Слева , кзади лежит спинка плода, справа мелкие части. Матка в нормотонусе ;безболезненная, что свидетельствует о первой позиции, заднем виде.

Третий прием. Предлежит головка плода. Симптом балатирования положительный, что свидетельствует о головном предлежании ,заднем виде.

Четвертый прием. Головка плода над входом в малый таз. Головное предлежание, первая позиция задний вид.

Status genitalis:

Половые органы и вход во влагалище визуально не изменены, выделений из половых путей нет.

На зеркалах:

Слизистая оболочка влагалища и шейки матки визуально не изменены. Выделений нет. Влагалище средней ёмкости. Шейка матки расположена по оси родового канала. Умеренно размягчена по периферии, длинна по наружной поверхности 20см, по внутренней 3см, с трудом проходим для 1го пальца за плотный внутренний зев. Плодный пузырь цел. Предлежание головки плохое. Крестцовая впадина гладкая. Мыс не достижим. Экзостозов в малом тазу не обнаружено

Положение плода продольное. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода приглушено, ритмично, 136 в мин.

Размеры плода: 28-30-37-26

14Ч14

ИС - 18,5

Влагалищное исследование.

Влагалище средней ёмкости. Шейка матки расположена по оси родового канала. Умеренно размягчена по периферии, длинна по наружной поверхности 20см, по внутренней 3см, с трудом проходим для 1го пальца за плотный внутренний зев. Плодный пузырь цел. Предлежание головки плохое. Крестцовая впадина гладкая. Мыс не достижим. Экзостозов в малом тазу не обнаружено.

6. Предварительный диагноз

Беременность 40-41 нед. Незрелая шейка матки. Крупный плод. Гестоз средней степени. Rh - отрицательный.

План обследования:

1. Клинический анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Биохимический анализ крови.

4. Анализ крови на RW.

5. Анализ крови на ВИЧ.

6. УЗИ плода.

7. Анализ мазка

8. ЭКГ

9. Кардиотахография

7. Результаты дополнительных методов обследования

RW-реакция - отрицательная

Реакция на СПИД -отрицательная.

Общий клинический анализ крови:

Эритроциты - 4,1*10 /л

Hb - 140 г/л (N 118-145)

Ц.П. - 1,0

Тромбоциты - 210

Лейкоциты 7,9*10

Сегментоядерные 76%

Лимфоциты - 20%

Моноциты - 2%

СОЭ 22 мм ( N - 2-15 мм)

Время сверт. 3-4мин

Биохимический анализ крови:

Фибриноген 100%

Билирубин:

Общий 10,7 ммоль/л

Непрямой 9,1 ммоль/л

Прямой 1,6 ммоль/л

Протромбиновый индекс 50%

Глюкоза 6,3 ммоль/л

Клинический анализ мочи :

Цвет -соломенно-желтый

Удельный вес 1018 (N 1010-1025)

Прозрачность- полная

Реакция кислая

Белок - не обнаружен

Лейкоциты - 5 в п.з.

Эпителий плоский - 1-2 в п.з.

Анализ мазка:

Ur.:ГП - нет

Лейкоциты - 5-10

Микрофлора - смеш.

Эл.пл. - умерен.

Слизь +-

Cer.:ГП - нет

Лейкоциты - 10

Микрофлора -смеш.

Эл.пл. - умерен.

Слизь +

Трихомонад не обнаружено.

УЗИ плода II и III триместр беременности.

Фетометрия:

Бипариетальный размер головки 59мм 23-24нед.

Лобно-затылочный размер 79мм 23-24нед.

Длинна бедренной кости л. 45мм 24нед.

п. 45мм 24нед.

Длинна плечевой кости л. 41мм

п. 41мм

Длинна костей голени л. 39мм

п. 39мм

Длинна предплечья л. 36мм

п. 36мм

Размеры плода соответствуют 24нед.

Окружность головки 288мм 24нед.

Аномалии плода

Боковые желудочки не расширены

Большие цистерны не расширены

Лицевые структуры:

Профиль без патологий

Носогубный треугольник без патологий

Позвоночник без патологий

4 камеры сердца без патологий

Почки без патологии

Мозжечок 26мм

Глазницы без патологий

Желудок без патологий

Мочевой пузырь без патологий

Легкие без патологий

Срез через три сосуда без патологий

Место прикрепления пуповина к передней брюшной стенки без особенностей

Плацента, пуповина, околоплодные воды:

Плацента расположена по передней стенке

Толщина 28мм

Нижний край на 8 см выше внутреннего зева

Структура плаценты без особенностей

Степень зрелости 0 что соответствует сроку беременности.

Количество околоплодных вод6нормаю

Индекс амниотической жидкости 18.

Пуповина: три сосуда.

В.П.Р: данных не обнаружено

Шейка и стенки матки: без особенностей.

Обл придатков: без особенностей

Эхографически размеры плода соответствуют 24 нед беременности. Тазовое предлежание. Контроль пола через 1 нед.

Кардиотахография:

Потеря сигнала - 3,5%

Шевеление плода в час - 20

Частота базального ритма - 152 уд/мин

Сокращений -0

Акцелерация -> 10

Децелерация - >20

Выс. Эпизоды -8/19,3 мин.

Сердцебиение плода приглушено, ритмично, 168 уд/мин.

ЭКГ : ритм синусовый, невыраженная тахикардия, ЧСС 100 в мин. Повыш нагрузка на левый желудочек, нарушение обменных процессов в миокарде.

8. Клинический диагноз

Беременность 41 неделя. Задний вид затылочного предлежания. Клинически узкий таз. Гестоз лёгкой степени тяжести.

Обоснование диагноза:

Беременность 41 недель выставлена на основании достоверных признаков:

Прощупывание частей плода (головки, спинки, конечностей)

Ясно слышимые тоны сердца плода с частотой 136 в минуту.

Ощущение движений плода.

Прекращение менструаций 11.04.2005

Увеличение матки.

Задний вид затылочного предлежания выставлен на основании пальпации по методу Леопольда-Левицкого.

Клинически узкий таз выставлен на основании акушерского статуса.

Гестоз лёгкой степени тяжести выставлен на основании:

метода определения степени тяжести в модификации по Савельевой:

Отеки на голенях (1 балл ),протеинурия нет (0 балла),систолическое АД 140 мм.рт.ст. (1 балл),диастолическое АД 80 мм.рт.ст.(0 балла),срок беременности при котором впервые выявили 30 неделя (2 балла),гипертрофия плода нет (0 баллов),фоновыя заболевания ОРВИ на 29-30нед (2 балла).

Итого:6 баллов,- лёгкая степень тяжести.

9. Дифференциальный диагноз

Признаки	Гестоз	Пиелонефрит
1.Гипертензия 2.Протеинурия 3.Изменение свертываемости крови (гиперкоагуляция) 4.Лейкоцитоз в острой стадии 5.Тромбоцитопения 6.Жалобы на боли пояснице 7.Повышение вязкости крови 8.Снижение объемного кровотока в органах	+ - + Положителный - + - + +	+ - - + - - - -

10. Этиопатогенез ведущего заболевания

Гестоз называют «болезнью теорий». Существует инфекционная теория, интоксикационная теория (интоксикация организма матери веществами поступающими из плодного яйца), кортико-висцеральная теория (невроз беременных вследствие нарушения физиологических взаимоотношений между корой головного мозга и подкорковыми образованиями), эндокринная теория , иммунологическая теория (иммунологическая несовместимость тканей матери и плода), генетическая теория, плацентарная теория (возникновение гестоза придается факторам плацентарного происхождения). акушерский анализ диагноз родоразрешение

В основе развития гестоза лежит генерализованный спазм сосудов. Отражением спазма является гипертензия. При гестозе изменяется реология крови, повышается вязкость, в результате этого снижается кислородная емкость крови и объемный кровоток в органах, постепенно появляется хронический ДВС-синдром. Гемодинамические и метаболические изменения являются фоном для развития дистрофических изменений в жизненно важных органах .(почки, сердце, печень и др.)У беременных появляются изменения в плаценте которые являются причиной ФПН, ВЗРП, гипоксии плода.

Заключение. Группа риска по кровотечению и перинатальной патологии. Риск высокий.

Обоснование:1.Социально-биологические:возраст 26 лет-0 баллов, вредные привычки-0 баллов.

2.Акушерско-гинекологический анамнез-0 баллов.

3.Осложнения беременности: ранний токсикоз-2 балла

4.Оценка состояния плода: 0 баллов

Факторы риска в родах-0 баллов

1. Факторы риска во время беременности (экстрагенитальные заболевания матери

острые инф при беременности: ОРВИ-2 балла

клинически узкий таз: 4 балла

2.Со стороны плаценты 0-баллов

3.Состороны плода: 0-баллов

Итого: 8 баллов - средний риск.

11. План лечения

Режим - лечебно-охранительный, диета Включение в рацион полноценных белков, жиров, углеводов (творог, мясо, рыба, молочные продукты, фрукты.

Rp:Tab. Euphillini 0.15 N20

D.S. внутрь по1 таблетке 2 раза вдень ,курс 10 дней.

Для расширения и укрепления маточно-плацентарных сосудов

Rp.Sol.Acidi ascorbinici 5%-2 ml.

D.t.d. N 10 in amp.

S.в/в предварительно развести на 0.9% NaCl

Для укрепления сосудистой стенки

Rp: Sol.Giniprali 1.0

D.t.d. №10

S. в/в кап. на 400.0 физ.раствора.

Средство влияющие на мускулатуру матки

12. План родоразрешения

Родоразрешение через естественные родовые пути.

13.02.06

9.20

Переведена из ОПБ с жалобами на ноющие боли внизу живота, которые беспокоят в течении последних суток. Состояние удовлетворительное. Пульс 80 уд/мин. AD 120/80 мм/рт. ст. Матка в нормальном тонусе, есть схватки слабой силы, до25 через 4 мин. Положение плода продольное, головка не прижата ко входу в таз. Сердцебиение плода приглушенное, ритмичное 158 уд в мин.

Внутреннее исследование: шейка матки укорочена до 0,5см. Открытие маточного зева 2см. Плодный пузырь цел. Патологии со стороны костного таза нет.

DS: Роды в срок, первичная слабость родовой деятельности. Плоский плодный пузырь. Крупный плод. Гестоз лёгкой степени.

Заключение: учитывая первичную слабость родовой деятельности, на фоне плоского плодного пузыря, решено провести амниотомию с целью усиления родовой деятельности. Роды предпочтительно вести через естественные родовые пути, в случае возникновения клинически узкого таза Родоразрешение путём кесарева сечения. При развитии хорошей родовой деятельности в родах предполагается обезболивание.

9.30 Операционная

В асептических условиях, брашмой от пулевых щипцов, производится амниотомия. Отходит до 30.0 желтых околоплодных вод. Сердцебиения плода ритмичны 144 уд в мин.

15.30

Состояние удовлетворительное. Пульс 78, AD 110/70. Схватки по 35 через 3 мин. Головка малым сегментом во входе в малый таз. Сердцебиения плода ритмичны 144 уд в мин.

Внутреннее исследование: шейка матки сглажена, открытие зева 8см. Стреловидный шов плода в правом косом размере. Спереди определяется большой родничок. Экзостозов в малом тазу нет.

17.20

Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Пульс 78, AD 120/80. Схватки средней силы по 40 через 3-4 мин. Головка малым сегментом во входе в малый таз. Сердцебиения ритмичны 144 в мин.

Данные внутреннего исследования : как в 15.30. На головки плода формируется родовая опухоль 3Ч4см. Задний вид затылочного предлежания. Клинически узкий таз.

Заключение: Решено в интересах плода родоразрешить путем операции кесарева сечения. Экстренно.

Предоперационное заключение. 13.02.06

Показания к операции - клинически узкий таз.

Группа крови 0 (I) первая, Rh (-) отр.

Анестезия - эпидуральный наркоз.

Степень инф риска - Vст.

Дата операции 13.02.06

13. Лапаротомия. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки

В асептических условиях после обработки рук хирурга и операционной сестры, производится нижнесрединная лапаротомия, производится тщательный гемостаз. К ране прилежит матка, увеличенная соответственно сроку беременности. Вскрыта пузырно-маточная складка, опущена книзу. В области нижнего сегмента матки в поперечном напровлении производится разрез длинной до 3см., разводится в сторону до 13см.

Извлечён плод мужского пола, массой3610 гр. Оценён по Апгар 7 баллов. Особенностей при извлечении плода не было. В мышцу матки введёно 2,0 метилэргометрина, в/в 1гр цефатоксима.

Потягивая за пуповину удалён послед, плацента расположена по передней стенки матки. Взят посев из полости матки. После пюретожа полости матки , обработка её раствором хлоргексидина. Цервикальный канал не расширен, рана на матки восстановлена в 2 ряда викрином.

Перитонизация листком пузырно-маточной складки. Брюшная полость осушена, придатки осмотрены. Рапорт операционной сестры - материал и инструменты в наличии. Брюшная стенка восстановлена послойно наглухо. На апоневроз и кожу наложены танталовые скобки, асептическая повязка. Моча выведена катетором, светлая 150мл. Кровопотеря 800,0л. Послед отправлен на гистологическое исследование.

Проведено лечение:

S. Analgini 50% - 2.0

S. Dimedroli 1% - 1.0

S. Cefasolini 1.0 в/в Ч 2р

S. Oxytocini 1.0 в/м Ч 2р

S. Natrii Chloridi 0.9% - 400.0

13.02.06.

18.30

Поступила в РАО из операционной, жалоб не предъявляет. Тяжесть состояния соответствует обьёму операционного вмешательства и раннему послеоперационному периоду. Кожа и слизистые оболочки обычной обычно окрашены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца звучные, ритмичные, AD 130/80, пульс 80, ритмичный. Повязка на послеоперационных швах сухая. Матк плотная, лохи кровянистые, умеренные.

14. Дневники наблюдения

Дата курации: 15.02.06.

Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Матка плотная, Выделения кровянистые умеренные.

Частота дыхания 19 раз в минуту

Пульс 80 ударов в минуту

Температура тела 36,6 гр.С

АД - 110/70 - на левой руке

100/60 - на правой руке

Дата курации: 16.02.06 .

Жалоб нет. Состояние компенсированное. Кожа и слизистые обычного цвета. Живот мягкий. Швы состоятельны.

Частота дыхания 18 раз в минуту

Пульс 76 ударов в минуту

Температура тела 36,6 гр.С

АД - 110/70 - на левой руке

100/60 - на правой руке

Дата курации: 17.02.06 .

Жалоб нет. Состояние компенсированное. Кожа и слизистые обычного цвета. Живот мягкий. Швы состоятельны.

Частота дыхания 19 раз в минуту

Пульс 76 ударов в минуту

Температура тела 36,6 гр.С

АД - 110/70 - на левой руке

110/70 - на правой руке

15. Эпикриз

Беременная Горлова Е.С.. при сроке беременности 41 неделя поступила в стационар областного родильного дома с диагнозом: Беременность 41 недель. Задний вид затылочного предлежания. Клинически узкий таз. Гестоз лёгкой степени тяжести. Беременная жалоб не предъявляла. После проведения объективного осмотра по органам и системам патологий не выявлено. Проводились дополнительные методы обследования: клинический анализ крови (в норме ), биохимический анализ крови (в норме), общий анализ мочи ), УЗИ- исследование ( при исследовании плода патологий не выявлено, плод соответствует срокам беременности 24 недели) , влагалищное исследование и осмотр в зеркалах ( выделений нет), ежедневное наблюдение за беременной. Проводилось лечение в стационаре, выполнялись следующие мероприятия:

- создание лечебно-охранительного режима,

-лечебная диета,

-гипотензивная терапия,

-нормализация сосудистой проницаемости,

-регуляция вводно-солевого обмена,

-нормализация метаболизма,

-нормализация реологических и коагуляционных свойств крови,

13.02.2006. с 09.20. появилась регулярная родовая деятельность.

В 09.25. была переведена в родзал, в родах была выполнена амниотомия, операция кесарево сечение. Роды завершились рождением доношенного мальчика с массой 3610 грамм, с оценкой по шкале Апгар 7 баллов. Через два часа была переведена во второе родильное отделение.

К концу первых суток после родов у родильницы начало выделяться молоко. Послеродовый период проходит нормально. В настоящее время состояние удовлетворительное.

16. Рекомендации

Диета: включение в рацион полноценных белков, жиров, углеводов.

Наблюдение у гинеколога.

Показано санаторно курортное лечение.

Литература

· «Акушерство» В.И. Бодяжина, Учебная литература; Курск -1995г

· «Лекарственные средства» томI, II; Машковский ; М.-1999.

· Лекционный материал.

· Акушерство и гинекология - руководство для врачей и студентов, под редакцией Савельевой Г.М., 1997г. - Москва

Размещено на Allbest.ru

...