Аденомиоз первой степени

Размещено на http://allbest.ru

Курский государственный медицинский университет

Кафедра акушерства и гинекологии

История болезни

Клинический диагноз: Аденомиоз первой степени

Выполнил: студент 4 группы 5 курса

лечебного факультета

Банчуков А.Р.

Преподаватель: доцент, к.м.н. В.Н. Рыбников

Курск 2005



1. ЖАЛОБЫ

На момент поступления пациентка предъявляла жалобы на тупые боли постоянного характера внизу живота, общую слабость.

На момент курации больная предъявляет жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны, общую слабость.

При детальном расспросе по другим системам органов больная жалоб не предъявляет.

2. АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ

Считает себя больной с 2000-го года, когда впервые за 1-2 дня до менструации стала отмечать мажущие выделения темно-коричневого цвета.

С 2001-го года беспокоят мажущие кровянистые выделения из половых путей в середине цикла.

В 2001-м году при осмотре в женской консультации были обнаружены кисты яичника.

До мая 2005-го года в женской консультации не наблюдалась.

В течение последних 6-ти месяцев с целью контрацепции принимала препарат «Диане-35», на фоне отмены которого 17.05.2005г. началась менструация более обильная, чем обычная. Последние две недели беспокоят ноющие боли в нижнем отделе живота.

С данными жалобами обратилась в женскую консультацию. Произведено УЗИ, выявлено: аденомиоз, двухсторонние кистомы яичников. Рекомендовано оперативное лечение.

Из перенесенных заболеваний отмечает: ОРЗ, ОРВИ, детские инфекции.

Менструации начались с 15 лет, установились сразу, длительность по 4-5 дней, периодичность 28 дней, умеренные, безболезненные. Последние месячные с 17.05.2005 по 27.05.2005 гг.

Половая жизнь с 25 лет вне брака, изменений с началом половой жизни не отмечала.

Беременности не было.

Туберкулез, венерические заболевания, психические и онкологические заболевания, болезнь Боткина, болезни обмена у себя и близких родственников отрицает.

Аллергоанамнез не отягощен. Гемотрансфузии не проводились.

3. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Общее состояние удовлетворительное.

Рост 167 см, вес 62 кг, t = 36,8⁰С. Сознание ясное, положение активное.

Окраска кожных покровов бледно-розовая. Сыпей, изъязвлений, шелушений, пигментаций, депигментаций нет. На 2-3 см выше лонного сочленения отмечается послеоперационная рана длиной 15-20 см. Края раны слегка гиперемированны, швы чистые. Тургор кожи сохранен, кожа теплая на ощупь, влажность обычная, волосы и ногти не ломкие.

Телосложение нормостеническое, питание нормальное. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Костно-мышечная система без патологии. Молочные железы без особенностей.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Грудная клетка нормостеническая. Деформаций, асимметрии нет. Межреберные промежутки нормальной ширины. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Тип дыхания грудной.

Перкуторно на симметричных участках обоих легких выслушивается ясный легочный звук. При топографической перкуссии границы легких находятся в пределах физиологической нормы.

Аускультативно в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 20 в минуту.

СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ

При осмотре области сердца и крупных сосудов патологических изменений не выявлено. При перкуссии - границы сердца в пределах нормы. При аускультации тоны сердца ясные ритмичные, патологических шумов нет. ЧСС = 76 уд/мин, PS = 76 в минуту, АД 120/70 мм рт.ст.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Язык влажный, чистый. Видимой перистальтики желудка, кишечника нет. Пупок нормальной конфигурации.

Живот правильной конфигурации без видимой асимметрии. При пальпации мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации патологии не выявлено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Аускультативно - патологии не выявлено. Печень не увеличена, пузырные симптомы отрицательные. Селезенка не увеличена.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

При осмотре поясничной области гиперемии, отечности, сыпей не обнаружено. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание нормальное 3-5 раз в сутки, резей при мочеиспускании не отмечается.

4. ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС

Оволосение по женскому типу. Наружные половые органы сформированы правильно. Преддверие влагалища обычной окраски, патологии со стороны уретры, парауретральных ходов и бартолиневых желез не выявлено. Осмотр в зеркалах: влагалище нерожавшей женщины, слизистая розовая. Шейка цилиндрическая. Наружный зев истончен, тело смещено кпереди, нормальных размеров, шаровидной формы, выделения слизистые. Своды глубокие, чистые.

При влагалищном исследовании: тело смещено кпереди, нормальных размеров, шаровидной формы. Придатки справа и слева не определяются.



5. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови:

Эр. - 3,1 х10¹²/л

Hb - 110 г/л

ЦП - 0,86

Л - 6,0 х 10⁹/л

п-10, с-74, м-2, лф-32, э-1

Свертываемость - 10 мин.

Кровоточивость - 50 сек.

СОЭ - 20 мм/ч

Общий анализ мочи:

Цвет - соломенно-желтый

Уд. вес - 1012

Прозрачная

Среда кислая

Белок - 0

Лейкоциты - 1-2 в п/з

Эритроциты - 2-3 в п/з

RW - отрицательная

Группа крови В(III) Rh^--

Коагулограмма:

ФВ - отр

ФА - 3,37

ПТИ - 78%

КВ - 79 с

БХ крови:

Холестерин 4,3 ммоль/л

Билирубин 16-4 - 12

В -ЛП 40 Ед.

СРБ 0

Об. белок 76 г/л

Мочевина 4,8 ммоль/л

Креатинин 0.076 ммоль/л

Серомукоид 0,16 Ед

Фибриноген 3 г/л.

УЗИ обследование: матка размером 61 х 49 х 60 мм, неоднородная за счет эндометриоидных включений. Толщина эндометрии - 3 мм - 3-й день менструации. Справа визуализируется жидкостное образование размером 103 х 90 мм с амеопатическими перегородками от 3 до 8 мм толщиной. Слева жидкостное образование 76 х 67 мм с несколькими тонкими перегородками и мелкодисперсным содержимым. Выпота нет.

Диагноз - Аденомиоз I степени, двухсторонние кистомы яичников.

6. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

У данной больной ведущим симптомом заболевания являются обильные кровянистые выделения, возникшие в постменструальный период. Данный симптом может встречаться при раке тела матки, с которым необходимо дифференцировать эндомитриоз.

Для рака тела матки наиболее характерным симптомом в начальных стадиях заболевания является появление "молочных" белей, чего у нашей больной не отмечалось. Кровянистые выделения при раке тела матки носят контактный характер или появляются после физической нагрузки. У нашей больной кровянистые выделения носят неконтактный, постоянный характер. Боли при раке тела матки в зависимости от стадии опухолевого процесса носят различный характер: в ранних стадиях заболеваниях боли носят схваткообразный характер, после которых появляются патологические выделения (гной, кровь); в дальнейшем боли становятся ноющими, усиливающимися в ночное время; кроме того, появляются нарушения со стороны соседних органов.

При фибромиоме схваткообразные боли могут иметь место при рождении субмукозного узла, тем не менее, после этих болей нет патологических выделений. Так как рак тела матки является злокачественным новообразованием, то он будет характеризоваться быстрым прогрессированием опухолевого процесса (прорастание в соседние органы, появление лимфогенных и гематогенных метастазов), а соответственно появлением симптомов поражения не только соседних органов, но и отдаленных органов и систем, а также проявлением раковой интоксикации. Окончательный диагноз рака тела матки может быть верифицирован гистологическим исследованием. Таким образом, на основании различий в клинической картине заболевания, данных объективного и инструментального обследований можно исключить диагноз рак тела матки у данной больной.

Постоянные тянущие боли внизу живота, усиливающиеся при физической нагрузке также наблюдаются при неосложненной псевдомуцинозной кистоме. Возраст больной является характерным для возникновения данной патологии, поэтому необходимо дифференцировать псевдомуцинозную кистому с фибромиомой. При неосложненной псевдомуцинозной кистоме нет кровянистых выделений, при бимануальном исследовании в области придатков матки определяется овальное, многокамерное образование эластической консистенции, с узловатой поверхностью, что визуализируется при ультразвуковом исследовании. Кроме того, частым осложнением псевдомуцинозной кистомы является полный перекрут ножки, что сопровождается картиной острого живота.

Окончательный клинический диагноз может быть поставлен после цитологического исследования биопсийного материала, полученного в ходе операции.



7. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Аденомиоз I степени. Эндомитриоидная киста правого яичника. Пиовар слева. Спаечный процесс малого таза III - IV степени.

Диагноз поставлен на основании:

- жалоб больной: на тупые боли постоянного характера внизу живота, общую слабость.

- анамнеза болезни: считает себя больной с 2000-го года, когда впервые за 1-2 дня до менструации стала отмечать мажущие выделения темно-коричневого цвета. С 2001-го года беспокоят мажущие кровянистые выделения из половых путей в середине цикла. В 2001-м году при осмотре в женской консультации были обнаружены кисты яичника. До мая 2005-го года в женской консультации не наблюдалась. В течение последних 6-ти месяцев с целью контрацепции принимала препарат «Диане-35», на фоне отмены которого 17.05.2005г. началась менструация более обильная, чем обычная. Последние две недели беспокоят ноющие боли в нижнем отделе живота. С данными жалобами обратилась в женскую консультацию. Произведено УЗИ, выявлено: аденомиоз, двухсторонние кистомы яичников. Рекомендовано оперативное лечение.

- объективного исследования: оволосение по женскому типу. Наружные половые органы сформированы правильно. Преддверие влагалища обычной окраски, патологии со стороны уретры, парауретральных ходов и бартолиневых желез не выявлено. Осмотр в зеркалах: влагалище нерожавшей женщины, слизистая розовая. Шейка цилиндрическая. Наружный зев истончен, тело смещено кпереди, нормальных размеров, шаровидной формы, выделения слизистые. Своды глубокие, чистые. При влагалищном исследовании: тело смещено кпереди, нормальных размеров, шаровидной формы. Придатки справа и слева не определяются.

- УЗИ обследование: матка размером 61 х 49 х 60 мм, неоднородная за счет эндометриоидных включений. Толщина эндометрии - 3 мм - 3-й день менструации. Справа визуализируется жидкостное образование размером 103 х 90 мм с амеопатическими перегородками от 3 до 8 мм толщиной. Слева жидкостное образование 76 х 67 мм с несколькими тонкими перегородками и мелкодисперсным содержимым. Выпота нет.

8. ЛЕЧЕНИЕ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

С учетом возраста больной (45 лет), угрозой развития осложнений, опасных для жизни (развития сильного кровотечения, ДВС синдрома, малигнизации опухоли) данной больной показано плановое хирургическое лечение: нижняя срединная лапаротомия, надвлагалищная ампутация матки с придатками.

Такой объем оперативного вмешательства обусловлен тем, что:

1. опухоль достигла больших размеров и продолжает расти

2. имеются изменения на шейке матки

3. возраст женщины (она уже не будет рожать)

4. сочетание аденомиоза с наружным эндометриозом,

5. прогрессирующая гиперполименорея,

6. отсутствие эффекта от проводимого лечения.

9. КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

В лечении эндометриоза основу составляет гормональная терапия. Хорошо зарекомендовали себя синтетические прогестины - используются в циклическом режиме, чаще всего используются норкалут, регивидон (в режиме 25 через 5, или в режиме поддержания второй фазы цикла с 12 по 17 дни). Применяется в течение 5-6 циклов. Курсы могут длительными или прерывистыми по 5-6 месяцев. Можно сочетать с оксипрогестерон капронатом (по 250 мг) - поддержание второй фазы цикла. Лечение проводится систематически, до получения эффекта. Эндометриоз рецидивирует и поэтому лечение надо постоянно повторять.

Сейчас появляются новые препараты - ингибиторы гипофизарных гормонов (ФСГ, ЛГ) - таназол, золадекс. Эти препараты ингибируют функцию выработку гипофизотропных гормонов, обеспечивающих дисбаланс при эндометриозе. Атрофируются очаги эндометриоза. Эти препараты вызывают медикаментозный кастрационный синдром (золодекс наиболее активен в этом плане). Золодекс действует 28 дней, вводится под кожу живота 1 раз в 28 дней. На курс лечения требуется 6 ампул (одна ампула стоит 250 долларов).

Используют всегда с противоспалительным лечением - тиосульфат натрия, электофорез с гидрокортизоном, лидазой, и т.д. Используют имммунокорректоры (декарис), УФО крови, антиоксиданты - токоферол. Можно применять радоновые ванны.

При неуспешном лечении надо решать вопрос об оперативном лечении. После оперативного лечения проводят противорецидивную терапию.

Позадишеечный эндометриоз гормональному лечению не подвергается. Самая главная задача - снять воспаление (противоспалительная терапия, рассасывающая терапия), так как оно часто способствует формированию стриктурам мочеточников, прямой кишки и т.д. С помощью лапароскопической и эндоскопической техники можно коагулировать мелкие очаги эндометриоза, а далее проводят противорецидивную терапию.

Лечение в послеоперационном периоде:

· Стол №7

· антибактериальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры

· анальгетики при болях

· инфузионная терапия

· спазмолитики

· витаминотерапия

· перевязки, обработка растворами антисептиков

· физиолечение - лазер на область послеоперационной раны

гинекологический аденомиоз кистома яичник

10. ЭПИКРИЗ

Больная Горбунова Ирина Юрьевна 45 лет поступила в стационар 23.05.2005г. для плановой хирургической операции по поводу аденомиоза, двухсторонней кисты яичника. Из анамнеза: считает себя больной с 2000-го года, когда впервые за 1-2 дня до менструации стала отмечать мажущие выделения темно-коричневого цвета. С 2001-го года беспокоят мажущие кровянистые выделения из половых путей в середине цикла. В 2001-м году при осмотре в женской консультации были обнаружены кисты яичника. До мая 2005-го года в женской консультации не наблюдалась. В течение последних 6-ти месяцев с целью контрацепции принимала препарат «Диане-35», на фоне отмены которого 17.05.2005г. началась менструация более обильная, чем обычная. Последние две недели беспокоят ноющие боли в нижнем отделе живота. С данными жалобами обратилась в женскую консультацию. Произведено УЗИ, выявлено: аденомиоз, двухсторонние кистомы яичников. Рекомендовано оперативное лечение.

Реабилитация:

1-й этап: (3-6 месяцев после операции). Цель - коррекция послеоперационных осложнений, воспалительных процессов в малом тазу, выявленных при операции эндометриоидных гетеротопий. С этой целью применяются: антибиотики, антикоагулянты, ферменты, физиотерапия.

2-й этап (7-12 месяцев после операции). Цель - лечение вегето-невротического синдрома, обменно-эндокринных нарушений, коррекция генитальных и экстрагенитальных заболеваний. Средства: малые нейролептики, транквилизаторы, витамины, водолечение, ЛФК, физиотерапия, сбалансированная диета.

3-й этап (24 месяца после операции). Цель - коррекция нарушений обмена веществ. Средства: сбалансированная диета, витамины, водолечение, ЛФК.

Прогноз для жизни - благоприятный.

Для выздоровления - не благоприятный.

Для восстановления работоспособности - благоприятный.

Размещено на Allbest.ru

...