Рак восходящей ободочной кишки, экзофитный рост, токсико-анемическая форма, вторичная железодефицитная анемия

Размещено на http://www.allbest.ru/

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Кафедра факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко

Лечебный факультет

Рак восходящей ободочной кишки Т3NxM0, экзофитный рост, токсико-анемическая форма, вторичная железодефицитная анемия

Москва 2008

Жалобы больного: Больная жалуется на тупые ноющие боли в правой подвздошной области, чередование поносов и запоров "кишечный дискомфорт", повышенную утомляемость, головокружения, снижение аппетита, снижение массы тела на 8 кг за последние полгода.

История жизни: Росла и развивалась нормально, образование высшее, профессиональные вредности отрицает, замужем, перенесенные заболевания - детские инфекции.

Наследственность не отягощена

Аллергологический анамнез - реакций на лекарственные препараты не отмечает

Гинекологический анамнез - менструации регулярные, выявлена миома матки в 2007 г.

История заболевания

Считаетет себя больной около 3х лет, когда появились тянущие боли в эпигастральной области, и верхних отделах живота, отрыжка воздухом, неустойчивый стул, периодическая рвота головокружение, слабость утомляемость. Была госпитализирована в МСЧ №33 где при обследовании выявлена (КТ, колоноскопия) опухоль восходящей ободочной кишки, материал отправлен на гистологическое исследование, а так же вторичная анемия ( Hb 90 г/л). Поступила в КФХ для дальнейшего лечения.

Данные объективного исследования

Общее состояние удовлетворительное, положение активное, телосложение нормостеническое. Кожа сухая бледная, без высыпаний.

Периферические лимфоузлы не увеличены. Толщина кожной складки на уровне реберной дуги 1 см. Изменений со стороны костно-мышечной системы нет. Суставы нормальной формы движения активные.

Система кровообращения

Жалоб нет

Видимых изменений в области сердца и сосудов нет. Границы сердца в пределах нормы, тоны ясные, ритм правильный, шумов нет.

Пульс ритмичный удовлетворительного наполнения и напряжения 75 уд. мин. АД 125/80мм.рт.ст.

Система органов дыхания

Жалоб нет

Дыхание через нос свободное, не затруднено. ЧДД 17 в минуту, форма грудной клетки бочкообразная, правая и левая половины одинаково участвуют в дыхании, лопатки плотно прилегают к грудной клетке, напряжения мышц надплечья нет, трахея по средней линии .

Перкуторно над легкими ясный легочный звук, границы легких в пределах нормы.

Аускультативно дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет.

Система органов мочевыделения

Жалоб нет

Дизурических явлений нет.

Пальпировать почки не удается

Нейропсихический статус

В сознании. Правильно отвечает на вопросы и ориентируется в месте и времени.

Зрачки округлой формы, реакция на свет (прямая и содружественная) живая. Сухожильные рефлексы живые, вызываются с двух сторон, патологических рефлексов нет, чувствительность сохранена.

Система пищеварения (локальный статус.)

Жалобы

Больная жалуется на тянущие боли в верхних отделах живота, чередование поносов и запоров "кишечный дискомфорт", повышенную утомляемость, головокружения, снижение аппетита, снижение массы тела на 30 кг за последний год

Аппетит удовлетворительный, глотание и прохождение пищи по пищеводу не нарушено, язык влажный не обложен.

Живот мягкий, округлой формы, участвует в дыхании всеми отделами. При пальпации несколько болезненный в эпигастральной области. Нижний край печени не выходит из под реберной дуги, желчный пузырь не пальпируется .

Притупления в отлогих местах нет. Пальцевое исследование прямой кишки - тонус сфинктера сохранен, ампула прямой кишки свободная, слизистая гладкая, патологических образований нет.

Предварительный диагноз: Опухоль восходящей ободочной кишки. Вторичная железодефицитная анемия.

План обследования:

Общий анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмма, маркеры ВИЧ, гепатит, сифилис.

Анализ мочи

ЭКГ

Узи органов брюшной полости

Ирригоскопия

Гистологическое исследование материалов

Инструментальные и лабораторные исследования

Группа крови: 0(1) первая; резус-фактор положительный.

Реакции на RW, АТ к ВИЧ, маркеры вирусных гепатитов отрицательные.

Общий анализ крови Нв- 106 г\л, эритроциты- 4,893, лейкоциты-4.97 тыс., тромбоциты295.2 тыс СОЭ-6мм\ч

Биохимический анализ крови

Белок общий -64.4 мочевина- 4.4 креатинин-89, билирубин-8.1, холестерин-3.6, АЛТ-18, АСТ-11, ЛДГ-243, железо -3.4, гГТП, щел. Фосфотаза-97, а-амилаза-22, глюкоза крови-5.3 ммоль\л. Коагулограмма в пределах нормы.

Общий анализ мочи

Уд.вес-1010, белок, сахар - отрицательно, лейкоциты -2-3 в поле зрения.

ЭКГ от 29.02.08

Ритм синусовый, Умеренные изменения в миокарде.

УЗИ

Печень: правая доля 120х110мм, левая 70х30мм, структура однородная, эхогенность в норме, сосудистый рисунок сохранен, воротная вена не расширена, внутри печеночные протоки не расширены. Желчный пузырь 68х21мм, стенки 1.7 мм, холедох 2.4 мм, конкрементов нет. Поджелудочная железа 28х14х30 мм, контуры нечеткие, структура не однородная, эхогенность понижена, вирсунгов проток не расширен, в месте перехода тела в хвост гиперэхогенное образовнаие с нечеткими контурами до 9мм . Селезенка 92х28 мм, у нижнего полюса добавочная селезенка 18 мм. Свободной жидкости нет.

Рентгенография грудной клетки от 31.01.08 легочные поля без свежих очагов и инфильтративных теней. Корни легких не расширенны. В плевральных полостях жидкости не видно. Сердце и аорта без особенностей.

Ирригоскопия: Проксимальнее баугиневой заслонки определяется циркулярное сужение восходящего отдела протяженностью около 3 см и минимальным диаметром около 0.6 см. Рельеф слизистой проксимальной части слепой кишки грубый.

Данные гистологического исследования биоматериала

Заключение: Микро, в данном материале разрастание умеренно дифференцированной аденокарциномы

Клинический диагноз

Рак восходящей ободочной кишки Т3NxM0, экзофитный рост, токсико-анемическая форма, вторичная железодефицитная анемия.

Обоснование диагноза

На основании жалоб больной:

Больная жалуется на тянущие боли в верхних отделах живота, чередование поносов и запоров "кишечный дискомфорт", повышенную утомляемость, головокружения, снижение аппетита, снижение массы тела на 30 кг за последний год . Ведущим симптомом подтверждающим диагноз является жалобы на неустойчивый стул с сопутствующим дискомфортом и появлением болей, а так же значительное снижение массы тела пациентки.

На основании анамнеза заболевания: Считает себя больной около 3х лет, когда появились тянущие боли в эпигастральной области, и верхних отделах живота, отрыжка воздухом, неустойчивый стул, периодическая рвота головокружение, слабость утомляемость.

Характерными симптомами поражения восходящего отдела ободочной кишки является неустойчивость стула, отрыжка воздухом. Периодическая рвота, слабость и головокружение свидетельствуют об общем истощении организма.

На основании данных инструментально-лабораторных исследований:

Общий анализ крови Нв- 106 г\л, эритроциты- 4,893, лейкоциты-4.97 тыс., тромбоциты295.2 тыс СОЭ-6мм\ч

Ирригоскопия: Проксимальнее баугиневой заслонки определяется циркулярное сужение восходящего отдела протяженностью около 3 см и минимальным диаметром около 0.6 см. Рельеф слизистой проксимальной части слепой кишки грубый.

Данные гистологического исследования био материала

Заключение: Микро, в данном материале разрастание умеренно дифференцированной аденокарциномы

На основании этих данных возможно поставить диагноз Рак восходящей ободочной кишки Т3NxM0, экзофитный рост, токсико-анемическая форма, вторичная железодефицитная анемия

Предоперационный эпикриз

Больная 43 года находится в клинике с 18.02.2008

Диагноз: Рак восходящей ободочной кишки Т3NxM0, экзофитный рост, токсико-анемическая форма, гистологически - аденокарцинома. Железодефицитная анемия вторичного генеза.

Из анамнеза: считает себя больной около 3х лет, когда появились тянущие боли в эпигастральной области, и верхних отделах живота, отрыжка воздухом, неустойчивый стул, периодическая рвота головокружение, слабость утомляемость. Была госпитализирована в МСЧ №33 где при обследовании выявлена ( КТ, колоноскопия) опухоль восходящей ободочной кишки, материал отправлен на гистологическое исследование, а так же вторичная анемия (Hb 90 г/л). Поступила в КФХ для дальнейшего лечения

Объективный статус

Общее состояние удовлетворительное, положение активное, телосложение нормостеническое. Кожа сухая бледная, без высыпаний.

Периферические лимфоузлы не увеличены. Толщина кожной складки на уровне реберной дуги 1 см. Изменений со стороны костно-мышечной системы нет. Суставы нормальной формы движения в полном объеме.

Дыхание через нос свободное, не затруднено. ЧДД 17 в минуту, форма грудной клетки бочкообразная, правая и левая половины одинаково участвуют в дыхании, лопатки плотно прилегают к грудной клетке, напряжения мышц надплечья нет, трахея по средней линии .

Перкуторно над легкими ясный легочный звук, границы легких в пределах нормы. Аускультативно дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Видимых изменений в области сердца и сосудов нет. Границы сердца в пределах нормы, тоны ясные, ритм правильный, шумов нет.

Пульс ритмичный удовлетворительного наполнения и напряжения 75 уд. мин. А/Д 125/80мм.рт.ст. Аппетит удовлетворительный, глотание и прохождение пищи по пищеводу не нарушено, язык влажный не обложен.

Живот мягкий, округлой формы, участвует в дыхании всеми отделами. При пальпации несколько болезненный в эпигастральной области. Нижний край печени не выходит из под реберной дуги, желчный пузырь не пальпируется.

Притупления в отлогих местах нет. Пальцевое исследование прямой кишки - тонус сфинктера сохранен, ампула прямой кишки свободная, слизистая гладкая, патологических образований нет.

Данные инструментально-лабораторных исследований.

Биохимический анализ крови

Белок общий -64.4 мочевина- 4.4 креатинин-89, билирубин-8.1, холестерин-3.6, АЛТ-18, АСТ-11, ЛДГ-243, железо -3.4, гГТП, щел. Фосфотаза-97, а-амилаза-22, глюкоза крови-5.3 ммоль\л

Общий анализ мочи от 29.02.08

Уд.вес-1010, белок, сахар - отрицательно, лейкоциты -2-3 в поле зрения.

ЭКГ от 29.02.08

Ритм синусовый, Умеренные изменения в миокарде.

УЗИ

Печень: правая доля 120х110мм, левая 70х30мм, структура однородная, эхогенность в норме, сосудистый рисунок сохранен, воротная вена не расширена, внутри печеночные протоки не расширены. Желчный пузырь 68х21мм, стенки 1.7 мм, холедох 2.4 мм, конкрементов нет. Поджелудочная железа 28х14х30 мм, контуры нечеткие, структура не однородная, эхогенность понижена, вирсунгов проток не расширен, в месте перехода тела в хвост гиперэхогенное образовнаие с нечеткими контурами до 9мм . Селезенка 92х28 мм, у нижнего полюса добавочная селезенка 18 мм. Свободной жидкости нет.

Рентгенография грудной клетки от 31.01.08 легочные поля без свежих очагов и инфильтративных теней. Корни легких не расширенны. В плевральных полостях жидкости не видно. Сердце и аорта без особенностей.

Ирригоскопия: Проксимальнее баугиневой заслонки определяется циркулярное сужение восходящего отдела протяженностью около 3 см и минимальным диаметром около 0.6 см. Рельеф слизистой проксимальной части слепой кишки грубый.

6 марта 2008г. Операция - правосторонняя гемиколэктомия. Наркоз. Верхнее - средне срединная лапаротомия.При ревизии: в брюшной

полости выпота нет. Печень, желудок и 12п. кишка, тонкая кишка,- без патологических изменений. Желчный пузырь, тело матки и придатки не изменены.

В слепой кишке определяется плотная бугристая экзофитная опухоль размерами 4x4x3 см. не прорастающая серозный покров стенки кишки.суживающая просвет слепой кишки до 5 мм. Лимфоузлы в толще брыжейки тонкой кишки, мезоколон, печеночно - двенадцатиперстной связки, парааортальные диаметром до 5-7 мм. мягкие.

Диагноз: рак слепой кишки 3 стадия, инфильтративно-язвенная форма. T3N0M0. гистологически - аденокарцинома.

Мобилизована слепая, восходящая ободочная и правая половина поперечно-ободочной кишка с терминальным отделом подвздошной кишки. При этом перевязаны и пересечены подвздошно-толстокишечная. правая толстокишечная толстокишечная артерии и вены. Произведена правосторонняя гемиколэктомия при помощи аппаратов УО-60. с удалением клетчатки и лимфоузлов по ходу вышеназванных артерий и верхней брыжеечной артерии. Наложен илеотрасверзоанастомсз двумя рядами непрерывных швов на атравматичной игле по типу " бок в бок " диаметром 4см. Брюшная полость промыта р-рами антисептиков, осушена. Дренирована область анастоамоза и малый таз. Контроль гемостаза. Брюшная полость ушита послойно наглухо.

Мапкропрепарат: слепая, восходящая и правая половина поперечноободочной кишки. В слепой кишке определяется плотная бугристая экзофитная опухоль размерами 4x4x3 см. не прорастающая серозный покров стенки кишки .суживающая просвет слепой кишки до 5 мм. На разрезе - опухоль серого цвета с изъязвлением в центре диаметром 3 см

Хирургия:

Голод, аспирация желудочного содержимого тонким зондом на ночь

Амоксиклав 1,3 г х 3 раза в м на 200 мл физ раствора

Фраксипарин 0,3 п/к в 9 часов

Метроджил 100 мл х 2 раза в в

Дренажи на аспирацию.

Hg. Ht. Л крови на ночь.

Контроль АД. ЧСС, температуры.

Кетонал 2 мл х 3 раза в/м.

Назначения дежурного анестезиолога - реаниматолога, включая инфузионную терапию.

С 7 марта - вазелиновое масло по 30 мл х 3 раза в день

Дневники курации

Жалобы на жидкий стул, слабость, головокружение

Объективно: АД 115/75 пульс ритмичный удовлетворительного наполнения и напряжения 75 уд. ЧДД18 Аускультативно дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет.

Назначения:

Жалобы на жидкий стул, слабость, головокружение

Объективно: АД 115/75 пульс ритмичный удовлетворительного наполнения и напряжения 75 уд. ЧДД18 Аускультативно дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет.

Назначения: пациент гистологический диагноз

Эластичное бинтование ног

Очистительные клизмы х 3н/н 3 утром

Трихопол 0.5х4р.

Вазелиновое масло 30,0х3 р ( пить )

В отделении реанимации и интенсивной терапии

Состояние - стабильное, жалобы на умеренные боли в области оперативного вмешательства и месте стояния дренажей.

Сознание ясное, контактна адекватна. Уровень сознания по шкале Глазго 15 баллов.

Кожные покровы обычной окраски, чистые, теплые, сухие.

Дыхание самостоятельное, ЧД 14. Аускультативно дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет.

АД 110/70 пульс 78.

Живот мягкий при пальпации умеренно болезненный в области оперативного вмешательства и месте стояния дренажей. Перистальтика выслушивается, газы отходят.

Стул - промывные воды после клизмы.

Отделяемое по дренажам серозно-геморрагического характера:

Правый верхний 70,0 мл амилаза 19

Левый нижний 50,0 мл амилаза 23

Назначения:

В/в медленно:

Метронидозол 100х 2р

Реополиглюкин 500,0 Трентал 5,0

Нутрифлекс 1000,0

Р-р Рингера 500,0

В/в одномоментно

Эуфиллин 5.0 на физ.р-ре 15.0

Квамател 2

Панангин 10,0

Амоксиклав 1.2

В/м

Кетонал 2.0

Трамадол 2.0

Церукал 2.0

Per os

Вазелиновое масло 30.0х3р

Размещено на Allbest.ru

...