Косолапость у детей

Размещено на http://www.allbest.ru/

План

Актуальность

Введение

Определение косолапости

Описание локального статуса больного

Степени косолапости

Заключение

Список использованной литературы

Актуальность

Врожденная косолапость среди всех врожденных пороков опорно-двигательного аппарата занимает первое место. Двусторонняя врожденная косолапость отмечается приблизительно в 40 % случаев и у мальчиков составляет около 60 %, у девочек -- около 40%.

Введение

Косолапость - одна из наиболее часто встречающихся врождённых деформаций. Многие случаи связаны с нейромышечными заболеваниями, хромосомной патологией, Менделевским и неменделевским синдромами, в редких случаях - с внешними причинами. В данной книге мы ограничимся изучением идиопатической врождённой косолапости, встречающейся у здоровых в остальном детей.

Вопросы лечения патологии стопы, в том числе врожденной косолапости, интересовали исследователей на протяжении сотен лет. К настоящему времени сложилось несколько подходов к лечению данного заболевания, среди которых традиционно выделяют этапную, ручную редрессацию с последовательным устранением компонентов деформации путем бинтования по Финку-Эттингену или фиксации гипсовыми повязками, а также разнообразные формы хирургического лечения, включая вмешательства на мягких тканях, реконструкции костей стопы.

Несмотря на достигнутые успехи в консервативном лечении врожденной косолапости, в 15-90 % случаев наступает рецидив. Общими недостатками открытых оперативных вмешательств является их травматичность, неустраненная избыточная торсия костей голени, образование грубых рубцов по медиальной поверхности голеностопного сустава и внутреннему краю стопы, часто возникающие пяточновальгусные и плосковальгусные деформации стоп. В ряде случаев происходит нарушение роста костей стопы, остеопороз и гипотрофия мышц голени, сочетающиеся с различного рода вегетативными нарушениями. Все это является почвой для возникновения рецидива деформации стопы.

Косолапость--сложная комбинированная деформация стопы, при которой наблюдаются следующие изменения ее формы и положения: эквинус (подошвенное сгибание стопы в голеностопном суставе), супинация стопы (поворот подошвенной поверхности кнутри с опусканием наружного края стопы, главным образом предплюсны и плюсны), аддукция (приведение стопы в переднем отделе при одновременном увеличении свода стопы). Степень выраженности указанных признаков может значительно изменяться. Так, супинация иногда бывает настолько выраженной, что внутренняя поверхность пятки касается внутренней лодыжки, а при выраженном эквинусе и супинации она оказывается сильно подтянутой кверху и повернутой внутрь.

Причина

Врожденная косолапость у детей появляется из-за первичного дефицита нервных волокон, а также в результате различных нарушений развития мышц и связок ребенка еще на 8-12 неделях беременности, в период внутриутробного развития плода. Это может происходить из-за патологии беременности, маловодия, а также может быть вызвано употреблением будущей мамой наркотиков.

Приобретенная косолапость развивается у малышей в первые годы жизни из-за того, что форма и длина их костей начинает быстро меняться, ребенок активно набирает вес, нагрузка на ножки резко возрастает, а мышцы и сухожилия не успевают развиваться настолько быстро. В результате этого тонус некоторых групп мышц сильно увеличивается, а другая группа мышц, наоборот, заметно ослабевает. Это и приводит к появлению косолапости.

Кроме того, дополнительными причинами косолапости могут быть недоразвитые кости ребенка, имеющаяся у него дисплазия, рахит, а также неправильно подобранная обувь.

Помните, что косолапость у детей тесно связана с плоскостопием и сколиозом. Поэтому ее, так же как и другие ортопедические заболевания, нужно лечить. Не стоит надеяться на то, что малыш перерастет, и его походка изменится. Обратитесь за консультацией к ортопеду.

Описание локального статуса больного

Для клинической картины косолапости характерно следующие симптомы:

- отклонение пальцев стопы кнутри

- пятка подогнута кнутри (варус)

- увеличение свода стопы

- стопа своим передним отделом приведена к средней линии тела (аддукция)

- стопа внутренним краем развернута кверху (супинация), супинация может быть значительна что пятка касается внутренней поверхности голени

- из-за перегиба подошвы образуется поперечная борозда Адамса

Ребенок жалуется на ограниченность движений в голеностопном суставе, походка у него будет необычная, так как он будет перешагивать через опорную ногу во время каждого шага. Это получается в связи с тем, что при ходьбе ребенок опирается на наружный край стопы, а не на подошву.

Походка больных с врожденной косолапостью неустойчивая, неуклюжая, при ходьбе возникает быстрое утомление, а в выраженных случаях наблюдаются болевые ощущения.

Вследствие неправильной нагрузки происходит скручивание костей голени. Этот симптом настолько важен, что он предопределяет функциональный исход лечения.

У детей старшего возраста наступают стойкие изменения не только в мягких тканях, но и в скелете стопы: совершенно отсутствует активная пронация стопы. У взрослых отмечаются настолько стойкие изменения в костях и связочном аппарате, что даже при большом усилии не удается изменить положение стопы.

При двусторонней косолапости функция позвоночника заметно не нарушается; при односторонней же косолапости иногда наблюдается небольшая степень функционального сколиоза.

Диагноз косолапости нетрудно поставить, но причины этой патологии иногда трудно определить. Следует дифференцировать врожденную и приобретенную косолапость.

Степени косолапости

До настоящего времени в мире не существует единой системы оценки степени тяжести врождённой косолапости у новорождённых и детей раннего возраста. Процент успешности консервативного лечения варьирует, по данным разных авторов, от 15% до 95% и выше. Так, Николаева Л. А. (1997) указывает на полное излечение лёгкой и средней степеней тяжести косолапости и приводит данные о 96,7% успешного излечения тяжёлой степени косолапости консервативным методом. Однако критерии тяжести деформации не определены и различаются у разных авторов. Таким образом, уже по признаку исходной степени тяжести косолапости статистика различных клиник и исходы различных методов лечения несопоставимы между собой.

Материалы и методы исследования. Исследуемую группу составили 14 новорождённых с типичной односторонней и двусторонней врождённой косолапостью (всего 20 стоп). Оценка степени тяжести деформации проводилась двумя способами: по шкале Pirani и по шкале Dimeglio. Дети с лёгкой степенью косолапости (Pirani < 2 баллов, Dimeglio < 5 баллов) в исследуемую группу не включались. Оценивалась исходная степень тяжести врождённой косолапости (до лечения), затем фиксировались её изменения после каждой гипсовой коррекции. Возраст детей в момент начала лечения варьировал от 8 часов до 9 суток. Гипсовые коррекции проводились по методике Ponseti [1] с интервалом от 3 до 7 дней.

Оценка по шкале Pirani [2] включала анализ 6 клинических признаков, при этом их значения определялись в положении максимальной коррекции стопы (рис. 1).

Каждый признак оценивался на 0, 0,5 или 1 балл (в зависимости от степени выраженности). При анализе искривления наружного края стопы выраженная кривизна (на уровне пяточно-кубовидного сустава) оценивалась в 1 балл, умеренная кривизна (в дистальной части стопы) - в 0,5 балла, прямой наружный край - в 0 баллов. При оценке медиальной складки 1 балл получали те стопы, где складки значительно изменяли контур свода, 0,5 балла - те стопы, где отмечались 1 или 2 складки, не слишком меняющие контур свода. 0 баллов присваивалось стопам с множеством мелких складок, которые не изменяли контур свода. При оценке резистентности таранно-ладьевидного смещения передний отдел стопы максимально отводился. Если при этом латеральный край головки таранной кости не пальпировался, то стопа получала 0 баллов.

Если можно было пропальпировать латеральную часть головки таранной кости, такая стопа получала 0,5 балла. Если же легко прощупывалась вся головка таранной кости, то стопа получала 1 балл (фиксированный медиальный подвывих ладьевидной кости). Вышеуказанные три признака характеризуют медиальную контрактуру стопы, суммирование полученных по ним баллов обозначается автором (Pirani) как MS (midfoot score).

Оценка задней надпяточной складки проводилась по тем же принципам, что и оценка медиальной складки (0 баллов - множество мелких складок, которые не меняют контур пятки, 0,5-1 или 2 глубокие складки, незначительно меняющие контур пятки и 1 балл - 1 или 2 глубокие складки, значительно меняющие контур пятки). При оценке положения пяточной кости 0 баллов получали стопы, где легко пальпировалась бугристость пяточной кости, 0,5 балла присваивалось стопам, где пяточная подушечка казалась пустой, но бугристость можно было прощупать глубже этой пустоты и 1 балл получали стопы, где невозможно было пропальпировать никакие костные выступы в пяточной области (пяточная подушечка пустая). При оценке возможной тыльной флексии 1 балл начислялся стопам, где угол между стопой и голенью был свыше 90 градусов, 0,5 балла получали стопы с углом флексии от 70 до 90 градусов и 0 баллов - с углом флексии менее 70 градусов. Надпяточная складка, положение пяточной кости и величина тыльной флексии характеризуют заднюю контрактуру стопы, суммирование полученных по ним баллов обозначается автором (Pirani) как HFS (hindfoot score). Итоговое значение по шкале Pirani рассчитывается путём сложения баллов MS и HFS - оно обозначается автором как TS (total score).

Таблица 1

Принципиальная схема начисления баллов (полная исправляемость признака при коррекции даёт 1 балл; выраженность признака более чем на 45°даёт 4 балла. Дополнительные признаки дают по 1 баллу)

Рис. 2 Оценка 4 основных признаков (в градусах). А -- эквинус стопы; Б -- варус пятки; В -- внутренняя ротация стопы относительно передней поверхности коленного сустава; Г -- приведение переднего отдела стопы

Таблица 2

Определение типа стопы и степени тяжести косолапости в зависимости от полученных баллов

Оценка по шкале Dimeglio [3] включала анализ 4 основных углов, характеризующих положение возможной коррекции стопы в различных плоскостях. Учитывались также дополнительные признаки, наличие которых добавляло по 1 баллу к суммарному значению степени тяжести.
Развёрнутый алгоритм оценки косолапости по Dimeglio приведён в таб. 1-2, на рис. 2

Лечение и профилактика

косолапость стопа патология симптом

Лечение врожденной косолапости бывает консервативное и оперативное. У детей грудного возраста лечение следует начинать как можно раньше, с 7--10-го дня жизни. В самых легких случаях можно добиться излечения с помощью иммобилизации фланелевым бинтом, корригирующей гимнастики и массажа. Лечение может быть проведено самой матерью под руководством врача. В раннем возрасте все кости стопы состоят из хряща, имеют только ядра окостенения и податливы к изменениям в процессе роста, поэтому стопа легко, без наркоза корригируется определенными манипуляциями. Производятся они соответственно основным положениям стопы при косолапости: супинации, аддукции и подошвенной флексии (рис. 2).

Техника наложения мягкого бинта при косолапости по Финку -- Эттингену заключается в следующем: конечность ребенка сгибают в коленном суставе под прямым углом для расслабления мышц. Длина бинта 2 м, ширина 5--6 см. Свободным концом бинт кладут на тыльную поверхность наружного края стопы, обхватывают передний отдел стопы циркулярно и плотно 2 раза, переходя от наружного края стопы по тылу ее через внутренний край по подошве опять на наружный край (против варуса стопы). После второго тура бинта последний по наружной поверхности голени проводят вверх на бедро в подколенную ямку изнутри кнаружи, затем косо через передненаружную поверхность голени сверху снаружи, вниз и кнутри, переводят на внутренний край стопы, дважды обхватывают его циркулярно, затем из-под наружного края стопы переводят бинт на бедро (рис. 3).

Поскольку бинтование производится при натяжении бинта, необходим контроль за состоянием пальцев, которые после бинтования должны быть нормального цвета. Если появившийся при бинтовании цианоз пальцев держится более 10 мин, повязку необходимо ослабить.

В случае загрязнения повязок их следует снимать и накладывать новые. Наложение мягких бинтов производят на столе для пеленания младенцев. Корригирующая гимнастика осуществляется без особого насилия, чтобы ребенок не испытывал боли. Она продолжается в течение 3--5 мин с перерывами для поглаживания и массирования стопы и голени и повторяется 3--4 раза в день. Стопу после гимнастики в достигнутом корригированном положении фиксируют мягким бинтом, как описано выше.

Иногда удается достигнуть коррекции стопы за 2 мес, но для удержания гиперкоррекции ребенку нужно на ночь накладывать пластмассовые шины (рис. 4).

При средних и тяжелых формах косолапости лечение мягким бинтованием должно проводиться как подготовительное перед наложением этапных гипсовых повязок даже при позднем обращении больного к врачу, так как проведенная редрессация значительно облегчает последующую операцию.

Этапные гипсовые повязки вначале меняют через 7 дней в течение 4--5 мес, а затем, после выведения стопы в среднее положение -- через 9--12 дней. Гипсовую повязку накладывают на тонкий слой ваты.

Техника наложения этапных гипсовых повязок следующая. При наложении повязки ребенка укладывают на живот, ногу сгибают в коленном суставе, расслабляя икроножные мышцы. Первую гипсовую повязку накладывают на стопу (до коленного сустава) в том ее положении, которое достигается без всякого усилия, чтобы не вызвать у ребенка болевых ощущений (5 слоев). Через 7 дней повязку меняют. За указанный срок контрактура мышечно-связочного аппарата ослабевает и стопа поддается некоторому исправлению почти без боли; после дополнительной коррекции накладывают следующую этапную гипсовую повязку. Первые этапы лечения направлены на устранение варусной деформации (супинации и аддукции), после чего корригируется подошвенная флексия (тыльное разгибание стопы).

Лечение этапными гипсовыми повязками проводит врач-ортопед в условиях поликлиники. Лечение таких больных в стационаре не требуется.

Гипсовые бинты накладывают циркулярно против варусной деформации с таким расчетом, чтобы тур бинта приподнимал наружный край стопы. После первого тура бинта накладывают заднюю гипсовую лонгету, покрывающую I палец с внутренней стороны для предупреждения аддукции стопы. На один гипсовый сапожок используют 3--4 бинта по 50 см каждый. Смена повязок производится без наркоза и редрессаций (одномоментное насильственное исправление деформаций производить не следует).

Очень важно наблюдать за состоянием пальцев стопы, цвет которых может указывать на сдавление сосудисто-нервного пучка. При синюшности пальцев, а особенно при их бледности, не исчезающих в приподнятом положении ноги, обязательны рассечение гипсовой повязки и ее замена.

Для выведения стопы из порочного положения достаточно наложить 10--15 гипсовых повязок. На этом, однако, лечение не заканчивается. Начинается выведение стопы в положение гиперкоррекции по отношению к варусу и эквинусу. Больной остается в гипсовой повязке в положении гиперкоррекции стопы еще в течение 3--4 мес, но смена повязок производится реже (1 раз в. 2--3 нед). В гипсовых повязках (сапожках) ребенку разрешается ходить.

После снятия гипсовой повязки для предупреждения рецидива деформации рекомендуют ношение обычных (не ортопедических) шнурующихся ботинок с подбитым по всей поверхности подошвы (включая каблук) пронатором. Не рекомендуется использовать ортопедическую обувь с твердым задником или боковыми вкладышами, так как они ограничивают движения в суставе стопы. В обуви с пронатором движения способствуют саморедрессации стопы и удержанию ее в положении гиперкоррекции.

Одновременно назначают массаж, специальную гимнастику для коррекции деформации и укрепления мышц голени, ванны.

В случае безуспешности консервативного лечения в возрасте 2--2,5 лет показаны операции на сухожильно-связочном аппарате, костном аппарате стопы или комбинированные операции.

В зависимости от возраста ребенка производится то или иное оперативное вмешательство. Так, в возрасте 2-- 2,5 лет методом выбора является вмешательство на сухожильно-связочном аппарате по Т. С. Зацепину. Смысл операции состоит в рассечении укороченных, сморщенных связок (дельтовидная связка, фиксирующая стопу в положении супинации и медиальная таранно-пяточная связка, удерживающая стопу в положении подошвенной флексии) и удлинении укороченных сухожилий. Операция позволяет устранить деформацию стопы, не нарушая целости костей скелета и, следовательно, не вызывает дополнительной задержки роста стопы.

В послеоперационном периоде следует фиксировать стопу и голень гипсовой повязкой длительное время -- до 6 мес. Этот срок необходим для полной трансформации костей и их суставных поверхностей, оказавшихся после операции в другом положении.

У подростков и взрослых людей костные изменения в стопе настолько велики, что устранить деформации можно лишь вмешательством на костных сегментах. В таких случаях выполняются корригирующие резекции стопы. После оперативного лечения больной должен пользоваться ортопедической обувью во избежание рецидива косолапости.

Необходимо систематическое наблюдение за больным после снятия гипсовой повязки, это также позволит избежать рецидива деформации.

Заключение

Косолапость -- деформация стопы, при которой она отклоняется внутрь от продольной оси голени. Косолапость бывает эквиноварусной, когда стопа больного повернута вниз и внутрь, варусной, при которой пятка повернута внутрь, и вальгусной, при которой пятка развернута наружу.

Это врождённый дефект, который поражает одного из тысячи новорожденных, чаще встречается у мальчиков, чем у девочек, в 50 % случаев является двусторонним.

Попытки лечить косолапость предпринимались с давних времён, первые сочинения об исправлении этого дефекта принадлежат Гиппократу. В наше время, при своевременном лечении, до того как ребёнку исполнится 4 месяца, косолапость можно устранить с помощью консервативных методов, в том числе при помощи метода Понсети.

Список используемой литературы

1. Ю.Ф.Исаков Хирургические заболевания детского возраста 2002 г.

2. К.У.Ашкрафт, Г.М.Холдер Детская хирургия. 1998. 700 с.

3. Г.А.Баиров. Детская травматология. Санк-Петербург. 2000. 375 с.

4. В.Ю.Юмашев. Детская ортопедия М. 1991 г.

Размещено на Allbest.ru