Желчнокаменная болезнь. Острый калькулезный катаральный холецистит. Водянка желчного пузыря

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

1. Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество больного: Ревина Татьяна Владимировна.

Пол: женский.

Возраст: 15 мая 1973 года рождения - 39 год.

Семейное положение: замужем.

Профессия, занимаемая должность: ООО Комиспецстрой, заведующий складом.

Постоянное место жительства: Республика Коми, г. Сыктывкар, ул. Морозова, д.2, кв.2.

Дата поступления в стационар: 06. 03. 2015 г.

Диагноз при направлении в стационар: Желчнокаменная болезнь. Печеночная колика.

Диагноз при поступлении в стационар: Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит. Печеночная колика.

Клинический диагноз: Желчнокаменная болезнь. Острый калькулезный катаральный холецистит. Водянка желчного пузыря.

Операция: Лапароскопическая холецистэктомия.

Сопутствующие:

Дата выписки:

2. Жалобы

На момент поступления: жалобы на боли режущего характера в правом подреберье, возникающие после приема острой, жирной пищи, иррадиирующие в поясничную область. Тошнота.

Жалоб на нарушения функций дыхательной, сердечно-сосудистой, мочевыделительной и нервной систем больной не предъявляет.

3. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Ревина Татьяна Владимировна считает себя больной с июля 2011 года, когда впервые появились боли в правом подреберье режущего характера. Больная обратилась за помощью к хирургу в поликлинику № 3, где по данным УЗИ был найден конкремент желчного пузыря и был поставлен диагноз - желчнокаменная болезнь. Хирург назначил диету, исключающую жирную, соленую, острую пищу и алкоголь, рекомендовано плановое оперативное лечение. Последнее обострение произошло 6 марта 2015 года, после чего пациентка была доставлена по экстренным показаниям через 14 часов после начала заболевания в хирургическое отделение МУЗ СГБ№1 с диагнозом ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит. Печеночная колика. Было принято решение о проведении лапароскопическая холецистэктомии.

4. История жизни больного (Anamnesis vitae)

Ревина Татьяна Владимировна родилась 15 мая 1973 года в Республики Коми городе Сыктывкаре. В детстве росла и развивалась нормально. Из болезней, перенесенных в детстве называет ОРВИ, грипп. Пошла в школу в 7 лет. После окончания школы получила средне-специальное образование. С 1995 года работает в филиале ОАО «ТГК-9» заведующей складом. Профессиональные вредности не отмечает. Свои материально-бытовые условия оценивает как удовлетворительные, проживает с мужем и двумя детьми. Питание удовлетворительное, регулярное, умеренное, каких-либо предпочтений в пище нет.

Вредных привычек нет.

Перенесенные операции: нет. Гемотрансфузий не проводилось.

Наследственность по данному заболеванию: не отягощена.

Сопутствующие заболевания: не имеет.

Аллергологический анамнез со слов пациента отягощен, отмечает непереносимость цефтриаксона.

Эпидемиологический анамнез спокойный, в контакте с инфекционными больными не находился; туберкулез, инфекционный гепатит, заболевания, передающиеся половым путем, отрицает.

5. Настоящее состояние больного (Status praesens objectivus)

Общий осмотр.

Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное, хорошо ориентируется во времени и пространстве. Положение активное. Конституциональный тип нормостенический. Осанка не изменена. Антропометрические данные: рост - 175 см, вес - 65 кг, температура тела - 36,8єС.

ИМТ=65/(1,75)2=21,2 - норма, ожирения нет.

Кожные покровы физиологической окраски, умеренной влажности, тургор сохранен, чистые, высыпаний нет. Волосы, ногти не изменены. Слизистая носа бледно-розового цвета. Конъюкивы чистые, блестящие. Язык обложен белым налетом.

Подкожно-жировая клетчатка выражена и развита умеренно.

Периферические лимфатические узлы (поднижнечелюстные, затылочные, ушные, подбородочные, передние шейные и задние шейные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не определяются, не пальпируются.

Исследование отдельных частей тела.

Голова правильной формы, без видимых деформаций. Лицо симметричное, выражение лица спокойное. Оволосение по женскому типу. Шея симметричная. В области шеи набухания вен и патологических пульсаций нет. Щитовидная железа визуально и пальпаторно не увеличена, пальпируются узловые образования в правой и левой долях. Верхние и нижние конечности без деформаций; активные и пассивные движения в суставах верхних и нижних конечностей сохранены в полном объёме, безболезненны, кожа над ними нормальной температуры и влажности. Отёков нет. Костная система (кости черепа, грудной клетки, таза, верхних и нижних конечностей) развита правильно, без деформаций, кости безболезненны при пальпации и перкуссии. Мышечная система развита умеренно, сила умеренная, тонус сохранён; пальпация отдельных мышечных групп безболезненна.

Дыхательная система:

Дыхание через нос свободное, носовые ходы чисты, выделений из носа нет. Голос не изменён. Видимых деформаций костей носа нет.

Тип грудной клетки нормостенический. Диаметр грудной клетки в покое 92 см, на высоте максимального вдоха 94см, при максимальном выдохе-90 см. Над- и подключичные ямки сглажены. Угол Людовика не выражен. Эпигастральный угол приближается к 90°. Ребра в боковых отделах идут в косом-нисходящем направлении, межреберные промежутки не увеличены. Передне-задний размер к бковому равен 1:2. Лопатки плотно прилежат к грудной клетке. Обе половины грудной клетки симметричны и в равной степени участвуют в акте дыхания. Тип дыхания - грудной. Дыхание ровное, ритмичное, свободное, умеренной глубины, ЧДД 17 в мин. Дополнительная мускулатура в дыхании не участвует.

Поверхностная пальпация грудной клетки безболезненна, резистентность грудной клетки в передне- заднем и боковом направлениях сохранена. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки проводится одинаково.

Перкуссия грудной клетки.

Сравнительная перкуссия: над всей поверхностью лёгких определяется ясный лёгочный перкуторный звук, очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.

Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек правого и левого лёгкого 3 см спереди, сзади - на уровне поперечного отростка 7 шейного позвонка. Ширина полей Кренига - 6 см слева и справа, что соответствует норме.

Табл. 1. Нижние границы легких

Топографические линии	Правое лёгкое	Левое лёгкое
Окологрудинная	5 межреберье	---------------
Среднеключичная	6 ребро	---------------
Передняя подмышечная	7 ребро	7 ребро
Средняя подмышечная	8 ребро	8 ребро
Задняя подмышечная	9 ребро	9 ребро
Лопаточная	10 ребро	10 ребро
Околопозвоночная	11 ребро	11 ребро

Табл. 2. Подвижность нижних краёв лёгких

	Правое лёгкое	Левое лёгкое
Среднеключичная линия	4 см	-------
Среднеподмышечная линия	4,5 см	4,5 см
Лопаточная линия	5 см	5 см

Вывод: границы лёгких соответствуют норме. Подвижность нижнего края лёгких сохранена.

Аускультация лёгких:

Основной дыхательный шум: везикулярное дыхание над всей поверхностью лёгких. Побочные дыхательные шумы отсутствуют. Бронхофония не изменена, симметрична с обеих сторон.

Сердечно-сосудистая система:

Исследование периферического пульса и АД.

Пульс на лучевых артериях симметричный, ритмичный, равномерный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Эластичность сосудистой стенки сохранена. Частота пульса - 68 ударов в минуту. Пульс на сонных артериях и артериях нижних конечностей сохранён, симметричен, совпадает с пульсом на лучевых артериях. Набухания и видимых пульсаций яремных вен не наблюдается.

Над аортой, сонными и подключичными артериями выслушивается 2 тона, над почечными и бедренными артериями - 1 тон; патологических шумов не выявлено.

Артериальное давление на левой и правой плечевых артериях 120/80 мм.рт.ст.

Осмотр области сердца и крупных сосудов: сердечный горб не выражен, пульсация на артериях сохранена.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок определяется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой СКЛ, локализован, умеренной силы и резистентности, площадью ?1,5 см. Сердечный толчок не пальпируется. Патологических пульсаций в области сердца и сосудистого пучка, дрожания передней стенки грудной клетки нет.

Перкуссия области сердца.

Границы относительной тупости сердца: правая - IV межреберье по правой парастернальной линии; левая - на 1,5 см кнутри от левой СКЛ в V межреберье, верхняя - II межреберье по левой парастернальной линии.

Границы абсолютной тупости сердца: правая - IV межреберье по левому краю грудины, левая - 1см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости, верхняя - на уровне IV ребра по левой парастернальной линии.

Вывод: правая, левая и верхняя границы относительной и абсолютной сердечной тупости соответствуют норме.

Правая и левая границы сосудистого пучка - во II межреберье по краям грудины. Ширина сосудистого пучка 7 см, что соответствует норме.

Поперечник сердца - 13 см, что соответствует норме.

Талия сердца не выражена, конфигурация сердца нормальная.

Аускультация сердца: тоны сердца ясные, ритм правильный, соотношение тонов сохранено. ЧСС 68 ударов в минуту Ps=ЧСС. Дефицита пульса нет. 1 тон на верхушке сохранён; 2 тон во всех точках аускультации не изменён, акцента 2 тона нет. Дополнительные тоны и внурисердечные шумы не выслушиваются.

Пищеварительная система:

Осмотр полости рта: Губы розового цвета, высыпаний и трещин в углах рта нет. Слизистая оболочка щёк, мягкого и твёрдого нёба, задней стенки глотки бледно - розовая, влажная, чистая. Дёсны бледно - розового цвета, не кровоточат. Язык нормальной величины и формы, обложен белым налетом, влажный. Нёбные дужки хорошо контурируются, нёбные миндалины не выходят за пределы нёбных дужек.

Осмотр живота: В горизонтальном и вертикальном положении живот не увеличен в объеме, симметричный, округлой формы, не вздут. Венозная сеть на поверхности живота не выражена, подкожные вены не расширены, видимой перистальтики нет. Пупок нормальный, втянутый. Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания.

Пальпация живота.

Поверхностная ориентировочная пальпация: Живот мягкий, безболезненность в области послеоперационной раны. Симптомы Менделя, Ровзинга, Воскресенского, Щеткина-Блюмберга отрицательные. Расхождения прямых мышц живота не выявлено. Наличие грыж не выявлено.

Глубокая пальпация живота по методу Образцова - Стражеско: нижняя граница желудка на 3,5 см выше пупка, привратник не пальпируется.

Отделы тонкого кишечника:

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области, цилиндрической формы, диаметром 3,5 см, плотно-эластичной консистенции, с гладкой поверхностью, безболезненная, смещаемая; урчания не обнаружено.

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде смещаемого упругого эластичного цилиндра диаметром 3 см, с гладкой поверхностью, безболезненная, урчащая при надавливании.

Остальные отделы кишечка не пальпируются.

Перкуссия живота: Над всей поверхностью брюшной полости тимпанический перкуторный звук различной степени выраженности. Свободной жидкости в брюшной полости не обнаружено.

Аускультация живота: выслушиваются нормальные перистальтические шумы, перистальтика активная.

Перкуссия и пальпация печени:

Размеры границ печени по Курлову: 10x8x7 см, т.е. размеры печени соответствуют норме. Нижний край печени не пальпируется.

Пальпация желчного пузыря: желчный пузырь не пальпируется. Болезненность в точках пальпации желчного пузыря отсутствует. Симптомы Захарьина - Кера, Василенко - Лепене, Ортнера, Айзенберга, Образцова - Мерфи отрицательны.

Пальпация поджелудочной железы: поджелудочная железа не пальпируется; болезненность в зоне Шоффара, точках Мейо - Робсона 1 и 2 отсутствует. Симптомы Кача, Грота, Грея - Тернера отрицательные.

Пальпация и перкуссия селезёнки: селезенка не пальпируется. Размеры селезеночной тупости: поперечник - 4 см, длинник - 9 см.

Вывод: размеры селезёнки соответствуют норме.

Мочевыделительная система:

Поясничная область без видимой патологии. Пальпаторно в положении больной стоя и лёжа почки не определяются, пальпация в области проекции почек безболезненна. Пальпация по ходу мочеточников безболезненна. Мочевой пузырь не пальпируется, пальпация в области его проекции безболезненна.

При аускультации почечных сосудов шумы не выявлены. Симптом поколачивания отрицательный. Суточный диурез, со слов больного, не изменен, акт мочеиспускания безболезненный, частота мочеиспускания примерно 4-5 раз в сутки. Эпизоды ночного мочеиспускания отрицает.

Вывод: при исследовании мочевыделительной системы патологий не выявлено.

Нервная система.

Психическое состояние без особенностей. Сознание ясное, речь не изменена. Чувствительность не нарушена. Походка ровная, без особенностей. Парезов и параличей конечностей нет. Зрачковые и сухожильно-периостальные рефлексы сохранены, одинаковы с обеих сторон. Патологические рефлексы отсутствуют. Тремор конечностей отсутствует.

Местный статус (Status lokalis).

Над пупком операционная рана размером 1,5-2 см, 3 операционных раны в правом подреберье размером 1-1,5 см с наложенными на них швами. По краям раны небольшая гиперемия и припухлость. При пальпации раны и края ран болезненны. Кожа в области раны с незначительным повышением температуры. По передней подмышечной линии в правом подреберье стоит дренаж. Кожа в области дренажа с незначительной гиперемией и припухлостью. По дренажу - серозно-геморрагическое отделяемое в количестве 30 мл.

6. План обследования больного

1. Лабораторные исследования:

· общий анализ крови,

· общий анализ мочи,

· биохимический анализ крови,

· определение группы крови и резус-фактора,

· исследование кала на яйца гельминтов,

· Реакция Вассермана (RW),

· исследование на HBs и HBc антигены,

· коагулограмма.

2. ЭКГ.

3. Обзорная рентгенограмма грудной клетки.

4. УЗИ органов брюшной полости.

5. ФГДС.

7. Результаты лабораторных и специальных методов исследования

Табл. 3. Общий анализ крови

Наименование проводимого исследования	РЕЗУЛЬТАТ	НОРМА (в ед. СИ)	ВЫВОДЫ
Эритроциты	4,7 х1012 /л	4,0-5,0х1012 /л	Норма
Гемоглобин	135 г/л	130-160 г/л	Норма
Цветной показатель	0,9	0,85-1,05	Норма
Ретикулоциты	1,0	0-1%	Норма
Тромбоциты	286	180-320х109 /л	Норма
СОЭ	34	15 мм/ч	Повышен
Лейкоциты Палочкоядерные Сегментоядерные Лимфоциты Моноциты	7,2х109/л 6 % 52% 35 % 6 %	4,0-9,0х109 /л	Норма

Табл. 4. Общий анализ мочи

Суточное количество мочи	-	1000 - 2000 мл
Удельный вес	1008	1008 - 1026	Норма
Цвет	соломенно-желтый	соломенно-желтый	Норма
Прозрачность	прозрачная	прозрачная	Норма
Реакция (рН)	кислая	Сл. кислая (4,5-8,0)	Норма
Белок	нет	До 0,033г/л	Норма
Сахар	Нет	Нет	Норма
Билирубин	Нет	Нет	Норма
Плоский эпителий	2	0 - 3 в п/зр.	Норма
эритроциты	0	0 - 1 в поле зр.	Норма
лейкоциты	2-4	1 - 3 в поле зр.	Норма

Табл. 5. Биохимический анализ крови

Аланинаминотрансфераза	17	5 - 40 Ед/л	Норма
Аспартатаминотрансфераза	23,8	5 - 40 Ед/л	Норма
Мочевина	5,5	2,5 - 8,3 ммоль/л	Норма
ЛДГ	407,0	<460	Норма
a-Амилаза	105	<220	Норма
Общий белок	70	65 - 85 г/л	Норма
Общий холестерин	4,8	3,1 - 5,5 ммоль/л	Норма
Глюкоза	3,7	3,3 - 5,5ммоль/л	Норма
Билирубин прямой	3,0	До 4,3 ммоль/л	Норма
Билирубин общий	20	8,5 - 20,5 ммоль/л	Норма
ЩФ	227	<210ЕД	Повышен
С-реактивный белок	нет	Нет	Норма
Электролиты плазмы:
Креатинин	110	53 - 115ммоль/л	Норма
Калий	4,42	3,8 - 5,3 ммоль/л	Норма
Кальций	2,24	2,23 - 2,57 ммоль/л	Норма
Натрий	147,1	135-155ммоль/л	Норма

Табл. 6. Реакция Вассермана (RW)

Анализ крови экспресс-методом на RW	Отриц.	Отриц.	Норма

Табл. 7. Исследование кала на яйца гельминтов

Яйца гельминтов	Не обнаружено (отриц.)	Отриц.	Норма

Табл. 8. Исследование на HBc и HBs антигены

HBc Ag	Отриц.	Отриц.	Норма
HBs Ag	Отриц.	Отриц.	Норма

Исследование на ВИЧ -Аг/Ат: реакция отрицательная (от 30.01.2013).

Табл. 9. Электрокардиограмма

ЭКГ	Ритм синусовый, ЧСС 80 удара/мин.	Норма.

УЗИ брюшной полости: Правая и левая доли печени не увеличены, контур ровный, структура однородная, эхогенность нормальная. Желчный пузырь увеличен, стенки утолщены, обнаружены в дне 2 конкременты, холедох 0,3 cм. Поджелудочная железа не увеличена, селезенка не увеличена, контуры ровные, структура однородная, эхогенность в поджелудочной железе повышена. Левая и правая почки не увеличены, контуры ровные, конкрементов нет.

Заключение: ЖКБ. Калькулезный холецистит.

Обзорная рентгенограмма грудной клетки: легочные поля без очаговых инфильтративных изменений, легочный рисунок обогащен.

Эзофагогастродуоденоскопия: без изменений.

Табл. 10. Коагулограмма

Время свёртывания крови	3,3 мин	1- 4 мин	Норма
Длительность кровотечения	45 сек.	До 4 мин.	Норма

Определение группы крови и Rh-фактора:АО(II), Rh +.

8. Клинический диагноз

Основной: Желчнокаменная болезнь. Острый калькулезный катаральный холецистит. Водянка желчного пузыря.

9. Обоснование диагноза

Предъявляемые больным жалобы на боли в правом подреберье позволяют предположить наличие у больного заболевание одного из органов, расположенных в этих областях. Это могут быть желудок, 12ти перстная кишка, поджелудочная железа, печень и желчный пузырь. Характер и особенности возникновения болей позволяют предположить наличие заболевания желчного пузыря. Данные анамнеза подтверждают это предположение (нахождение в желчном пузыре конкрементов и диагностирование желчнокаменной болезни), а это заболевание, как правило, сопровождается развитием калькулезного холецистита. Данные дополнительных исследований также подтверждают поставленный диагноз (отсутствие высокого лейкоцитоза, заключение по УЗИ). На основании вышеизложенного диагноз «Желчнокаменная болезнь. Острый калькулезный катаральный холецистита. Водянка желчного пузыря» не вызывает никаких сомнений.

Объективное обследование по холециститу было невозможно, т.к. на момент курации больному проведена лапараскопическая холецистэктомия.

10. Дифференциальный диагноз

Дифференциальную диагностику желчнокаменной болезни необходимо провести с острым аппендицитом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, дискинезией желчных путей, панкреатитом.

1. Острый аппендицит.

При остром аппендиците боль внезапная, постоянная, тупая, чаще возникает в вечерние и ночные часы, умеренной интенсивности, локализуется в начале заболевания в эпигастральной области (симптом Кохера), реже - в околопупочной области (симптом Кюммеля) или по всему животу. В последующем в течение 2 - 12 часов она перемещается в правую подвздошную область (симптом Волковича). Характерно отсутствие иррадиации болей (кроме тазового, ретроцекального и подпеченочного расположения отростка), тошнота волнообразного характера и одно- реже двухкратная рвота после появления боли, задержка стула, учащение пульса. Положительные симптомы Ровзинга, Раздольского, Ситковского, Воскресенского, Образцова, Крымова. У больного боли непостоянные, режущего характера, локализуются в правом подреберье и иррадиируют п поясницу. Симптомы острого аппендицита отрицательны, что позволяет исключить данную патологию.

2. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

Боли при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки носят суточный и ритмичный характер (голодные, ночные боли), во время обострения характерны длительные боли продолжительностью 3-4 недели. Для данного больного характерны боли, связанные с приёмом жирной, «тяжёлой» пищи, носят непродолжительный характер. Болезненность локализуется в правом подреберье. Секреторная функция желудка, как правило, остаётся нормальной, а при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки обычно наблюдается гиперацидное состояние. Кровотечения при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки имеют, как правило, характерные проявления: рвота в виде «кофейной гущи», мелена, побледнение кожных покровов, а у этого больного данных проявлений не наблюдается. Рвота и кровотечения отсутствуют. Исходя из вышеперечисленных феноменов, данных инструментальных исследований, диагноз язвенной болезни двенадцатиперстной кишки исключается.

3. Язвенная болезнь желудка.

При язвенной болезни желудка боли возникают сразу после приёма пищи или через 15-45 минут после еды. Облегчение в этом состоянии может принести эвакуация желудочного содержимого. Для данной больной характерны боли, связанные с приёмом жирной, «тяжёлой» пищи, физическими нагрузками, психо-эмоциональными напряжениями. Локализация болей при язвенной болезни, как правило, между мечевидным отростком и пупком, чаще левее срединной линии, иррадиация в левую половину грудной клетки, в межлопаточную область. У данной больной боль локализуется в правом подреберье. Болезненность располагается в характерной точке - точке проекции желчного пузыря, также положителен симптом Ортнера. Следовательно, у данной больной отсутствуют характерные признаки для язвенной болезни желудка, что подтверждается данными эзофагогастродуоденоскопии.

4. Дискинезии желчных путей.

Дискинезии желчных путей объединяют разнообразные функциональные нарушения желчевыделительной системы, при которых клинически не устанавливаются признаки органических поражений (воспаление или камнеобразование). В основе развития дискинезии лежат нарушения сложной иннервации сфинктеров желчных путей. Клинически дискинезии желчных путей характеризуются периодически возникающими желчными коликами, которые могут быть значительной степени и симулируют желчнокаменную болезнь. Болевые приступы часто возникают в связи с сильными эмоциями и другими нервно-психическими моментами; реже они появляются под влиянием значительных физических нагрузок. При дискинезиях желчных путей более рельефно выделяется связь возникновения болевого синдрома с отрицательными эмоциями, отсутствие напряжения брюшной стенки во время желчной колики, отрицательные результаты дуоденального зондирования и главным образом данные контрастной холецистографии, не выявляющей конкрементов.

5. Панкреатит.

Панкреатит - воспаление поджелудочной железы. Для панкреатита характерны приступы болей, которым могут предшествовать диспептические явления. Боли могут иметь различную локализацию в зависимости от того, какая часть органа вовлечена в патологический процесс. При поражении головки железы они локализуются в подложечной области или в правом подреберье, при поражении тела железы в эпигастральной области, при диффузном поражении - по всей верхней половине живота. Боли обычно иррадиируют кзади в поясничную область, лопатку. При внешнем осмотре может быть выявлена желтуха. Дифференциальную диагностику облегчает своеобразная локализация болей в левой части эпигастральной области, слева от пупка, с иррадиацией в спину, в левую часть позвоночника, что свойственно заболеваниям поджелудочной железы и обычно не наблюдается при желчнокаменной болезни. Имеет значение и высокое содержание диастазы в моче при остром панкреатите.

Этиология и патогенез.

Желчнокаменную болезнь рассматривают как полиэтиологическое заболевание. Вопрос о причине камнеобразования в настоящее время до конца не изучен.

К числу главных причин камнеобразования большинство авторов относят следующие:

Нарушение физико-химического состава желчи.

При желчнокаменной болезни происходит изменение нормального состава желчи - холестерина, лецитина, солей желчных кислот. Мицеллярные структуры, состоящие из желчных кислот и лецитина, способствуют растворению холестерина в желчи, которая входит в состав мицелл. В мицеллярных структурах всегда имеется определенный предел растворимости холестерина. Когда количество холестерина желчи превышает границы его растворимости, желчь становится пересыщенной холестерином, при этом холестерин выпадает в осадок. Литогенность желчи характеризуется индексом литогенности, который определятся отношением количества холестерина (ИЛ), находящегося в исследуемой желчи, к количеству холестерина, которое может быть растворено при данном соотношении желчных кислот, лецитина, холестерина. Ил, равный единице, показывает нормальную насыщенность желчи, выше единицы - её перенасыщенность, ниже единицы - её ненасыщенность. Желчь становится литогенной при следующих изменениях соотношения:

- увеличение концентрации холестерина (гиперхолестеринемия);

- уменьшение концентрации фосфолипидов;

- уменьшение концентрации желчных кислот.

Установлено, что в организме больных со значительной степенью ожирения продуцируется желчь, перенасыщенная холестерином. Секреция желчных кислот и фосфолипидов у больных ожирением больше, чем у здоровых лиц с нормальной массой тела, но концентрация их недостаточна для удержания холестерина в растворенном состоянии. Количество секретируемого холестерина прямо пропорционально массе тела и избытку её, количество же желчных кислот во многом зависит от состояния энтерогепатической циркуляции и не зависит от массы тела. Следствием этой диспропорции и является перенасыщение желчью у тучных людей.

Гиперхолестеринемия также наблюдается у больных сахарным диабетом, атеросклерозом, ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью, гипертиреозом, подагрой, некоторыми заболеваниями печени (цирроз, стеатоз) и почек, перенесенными инфекционно-паразитарными заболеваниями, болезнью Крона, после перенесенных операций (резекция толстой кишки, гемиколэктомия, стволовая ваготомия) и др. Также повышает вероятность возникновения холелитиаза прием оральных контрацептивов. Описана возможность кристаллизации билирубина в пузырной желчи (в ненасыщенном растворе) при воспалительных изменениях в желчном пузыре (эффект Галкина-Чечулина). В этой связи камни желчного пузыря, образовавшиеся на фоне воспалительных изменений в нём, обычно билирубиновые или билирубиново-кальциевые, конкременты «невоспалительного генеза» - преимущественно холестериновые.

J. Deaver (1930) описал принцип пяти F, по которому можно заподозрить больных, имеющих желчные камни: female (женщина), fat (полная), forty (40 лет и старше), fertile (имевшая беременности), fair (блондинка). Как видно из вышеизложенного, данный принцип не лишен патогенетических основ.

Причины, приводящие к уменьшению поступления желчных кислот в желчь, можно разделить на следующие группы:

- первичное нарушение (уменьшение) синтеза желчных кислот и нарушение механизмов обратной связи, регулирующих синтез желчных кислот: нарушение функции печени, отравление гепатотропными ядами, приём гормональных противозачаточных средств, хронический гепатит, различные формы цирроза печени, беременность, повышение уровня эстрогенных гормонов;

- нарушение энтерогепатической циркуляции желчных кислот (значительные потери желчных кислот происходят при резекции дистального отдела тонкой кишки, заболеваниях тонкой кишки); другой механизм выключения желчных кислот из циркуляции - депонирование их в желчном пузыре - наблюдается при атонии желчного пузыря, продолжительном голодании.

Застой желчи.

Само по себе наличие желчного пузыря («отстойника желчи») в желчевыделительной системе является предрасполагающим фактором к застою желчи. В добавлении к этому при желчнокаменной болезни часто (в 65 - 80%) удается выявить нарушение функции желчного пузыря. Нарушение координированной работы сфинктеров вызывает различные по характеру дискинезии. Выделяют гипертонические и гипотонические (атонические) дискинезии желчевыводящих протоков и желчного пузыря. При гипертонических формах дискинезии происходит повышение тонуса сфинктеров. Так, спазм общей части сфинктера Одди (волокон Вестфаля) вызывает гипертензию в протоках и желчном пузыре. Повышение давления связано с поступлением в протоки и желчный пузырь желчи и панкреатического сока, при этом последний может обуславливать картину ферментативного холецистита. Возможен спазм сфинктера пузырного протока, что также вызывает застойные явления в пузыре. При гипотонических (атонических) формах дискинезии происходит расслабление сфинктера Одди с последующим рефлюксом содержимого двенадцатиперстной кишки в желчные протоки (возникает инфицирование протоков). При этом на фоне атонии и плохого опорожнения желчного пузыря в нём развиваются застойные явления, воспалительный процесс. Как при гипертонической, так и при гипотонической форме дискенизий происходит нарушение эвакуации желчи из желчного пузыря и протоков, что является благоприятным фактором для камнеобразования в желчевыделительной системе.

Инфекции желчных путей.

Инициирующим фактором при образовании желчных камней кроме повышения литогенности желчи является воспалительный процесс в слизистой оболочке желчного пузыря. В результате воспаления в просвет пузыря попадают микрочастицы, которые являются матрицей для отложения на них кристаллов вещества, находящегося в перенасыщенном состоянии. Воспаление желчного пузыря может быть результатом бактериохолии на фоне различных форм дискинезии желчных путей и желчного пузыря, которые обуславливают застой желчи. Желчь не обладает бактерицидными свойствами, что объясняют её щелочной реакцией. Воспаление может носить асептический характер - при различных аллергических, аутоиммунных реакциях, а также при забросе панкреатического сока в желчевыводящие протоки и желчный пузырь.

11. Лечение

I. Консервативное.

Терапевтическая тактика зависит от фазы патологического процесса в желчном пузыре. В фазу обострения:

1. Диета: необходимо уменьшить объем принимаемой пищи и ее калорийность. Пищу следует принимать небольшими порциями, желательно в одно и то же время. Такой режим питания обеспечивает улучшение оттока желчи. Исключить жареные блюда, соленые и копченые продукты, экстрактивные вещества. С целью купирования болевого синдрома назначаются ношпа 0,40х3 раза в день. Если болевой синдром сильно выражен, используется внутривенное или внутримышечное введение баралгина (5 мл), после купирования болевого синдрома используют ношпу. Курс лечения 3-4 недели.

2. Антибиотикотерапия: Эритромицин 0,25х6 раз в сутки; доксициклин 0,05-0,1х2 раза в сутки или метациклин 0,3х2-3 раза в сутки. Курс лечения 8-10 дней, перерыв 2-4 дня и снова повторить курс терапии.

В фазу стихающего обострения:

Грелка на область правого подреберья или физиотерапевтическое лечение.

I I Хирургическое.

Предоперационный эпикриз:

Ревина Татьяна Владиморовна ,39 лет, поступила по направлению в хирургическое отделение МУЗ СГБ №1 с диагнозом: Желчнокаменная болезнь. Острый кальулезный катаральный холецистит. Водянка желчного пузыря.

Показания к операции: В желчном пузыре обнаружены конкременты.

Показано: Лапароскопическая холецистэктомия. Противопоказаний нет.

Премедикация: Атропин 0,1%-1,0.

Димедрол 1%-1,0.

Наркоз: Ингаляционный эндотрахеальный.

Больная к операции подготовлена. Согласие на операцию и на наркоз получено, о возможных осложнениях и последствиях больная предупреждена.

Протокол операции:

Диагноз: Желчнокаменная болезнь. Острый калькулезный катаральный холецистит. Водянка желчного пузыря.

Операция: Лапароскопическая холецистэктомия.

Ход операции: Производится прокол передней брюшной стенки иглой для введения газа в брюшную полость. В брюшную полость введен углекислый газ до 12 мм рт ст. произведены проколы 10 мм троакарами и 5 мм троакарами. В брюшную полость введена оптическая система. Патологии не выявлено. Желчный пузырь размерами 10 на 4 захвачен 2 зажимами и подтянут кверху. Обнаружен и выделен желчный проток, на кого наложены клипсы и проток пересечен. Пузырная артерия клипирована. Желчный выделен от шейки при помощи электрокоагулятора. Произведено дренирование подпеченочного пространства. Гомеостаз. Послойное ушивание раны, швы на кожу, асептическая повязка.

Макропрепарат: Желчный пузырь сокращен, стенки утолщены, пузырь заполнен камнями.

12. Профилактика

Предупреждение развития острого воспаления поджелудочной железы должно строиться на учете полиэтиологичности факторов, которые приводят к развитию данного заболевания.

Регулярное питание с ограничением жирной пищи: жирного мяса, рыбы, сметаны, кремов, сдобы, копченостей и т.д. является одним из основных условий предупреждения желчнокаменной болезни. Также профилактикой являются ведение активного образа жизни и занятие спортом.

Необходимо вовремя проводить лечение различных заболеваний желудочно-кишечного тракта, очагов инфекции и других патологических состояний организма.

Рекомендуется для профилактики болезней вообще и желчнокаменной болезни в частности ведение разумного образа жизни, чередование работы с отдыхом, использование отпуска в санаторно-курортных условиях.

13. Температурный лист

Рис. 1

14. Этапный эпикриз

Ревина Татьяна Владимировна считает себя больной с июля 2011 года, когда впервые появились боли в правом подреберье режущего характера. Больная обратилась за помощью к хирургу в поликлинику № 3, где по данным УЗИ был найден конкремент желчного пузыря и был поставлен диагноз - желчнокаменная болезнь. Хирург назначил диету, исключающую жирную, соленую, острую пищу и алкоголь, рекомендовал плановое оперативное лечение. Последнее обострение произошло 12 февраля 2013 года, после чего пациентка была доставлена по экстренным показаниям через 14 часов после начала заболевания в хирургическое отделение МУЗ СГБ№1 с диагнозом ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит. Печеночная колика. 13 февраля 2013 года была проведена лапароскопическая холецистэктомия. С 12.02.2013 г. по настоящее время проходит лечение в хирургическом отделении СГБ №1.

Во время лечения проводилась инфузионная терапия (NaCl 0,9 % - 1000 ml + MgSO4 10,0 - в/в, капельно; sol. Glucosae 5% - 1000 ml + НСL 40,0-4%- в/в, капельно, вит С 5%-5,0), обезболивающие (sol. analgini 50% - 4 мл + sol. promedoli 2% - 1 мл - в/м при болях), антибиотики- ципрофлоксацин 0,2х2 раза в/в струйно.

На последний день курации отмечается удовлетворительное общее состояние больного.

Прогноз для жизни благоприятный, социальный прогноз - благоприятный. Прогноз для здоровья и профессиональный прогноз - благоприятный.

Регулярное питание с ограничением жирной пищи: жирного мяса, рыбы, сметаны, кремов, сдобы, копченостей и т.д. является одним из основных условий предупреждения не только желчнокаменной болезни, но и других желудочно-кишечных заболеваний. Рекомендуется для профилактики болезней вообще и желчнокаменной болезни в частности ведение разумного образа жизни, чередование работы с отдыхом, использование отпуска в санаторно-курортных условиях, а также занятия спортом.

Литература

анамнез эпикриз желчнокаменный

1. Бауков С.С., Иноземцева С.А., Ткаченко Е.И. Болезни желчного пузыря и поджелудочной железы, 1996.

2. Гальперин Э.И., Волкова Н.В. Заболевания желчных путей после холецистэктомии. - М.: Медицины, 1998.

3. Волколаков Я.В. Общая хирургия: Учебник - 1-е изд.- Рича: Звайгзне, 1989, - 617с.

Размещено на Allbest.ru

...