Острый инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка с зубцом Q

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

1. Паспортная часть

Ф.И.О. больного: МНИ

Возраст: 54.

Пол: мужской.

Семейное положение: женат.

Место работы, профессия: пенсионер

Домашний адрес: с. Болчары ул. Ленина 73.

Дата поступления в стационар: 12.10.14.

Жалобы на момент поступления: не предъявляет.

На момент курации (17.10.14) жалобы: жалоб активно не предъявляет.

2. История болезни

Считает себя больным с 11.10.2014 г., когда во второй половине дня впервые почувствовал давящие боли за грудиной иррадиирующие в шею. После чего пациент принял «Гастал», связывая данные боли с изжогой - без эффекта. Боль нарастала в течении последующих тридцати минут во время которых пациент подметал двор. Во время физической нагрузки отмечает ухудшение состояния в виде общей слабости, одышки и холодного проливного пота. Вызвали БСМП. После чего он был госпитализирован в Болчарскую ЦРБ, где ему была проведена инфузионная терапия (препаратов назвать не может). Утром 12.10.14 после подъема с кровати отмечает резкое ухудшение состояния в виде тошноты, однократной рвоты, давящей, сжимающей боли за грудиной и потерей сознания. По экстренным показания санбортом доставлен в стационар ОКБ.

3. История жизни

Заболевания детского возраста: ОРЗ, краснуха.

Семейное положение: Женат.

Жилищно-бытовые условия хорошие.

Семейный анамнез отягощен: сведений нет.

Хронические заболевания: Венерические заболевания, туберкулез, психические заболевания отрицает. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь с 2010 г.

Операции и травмы: травматический отрыв первого пальца кисти левой руки, пластика паховой грыжи 1994 г.

Гемотрансфузии отрицает.

Вредные привычки: курил с 13 лет по полтары пачки в день, сейчас количество сигарет уменьшил до одной штуки в день. Спиртные напитки не употребляет уже 13 лет. Эпидемиологический анамнез: употребление рыбы семейства карповых, в приготовленном виде.

Аллергологический анамнез: отрицает. Непереносимых веществ не называет.

Общий осмотр.

Общее состояние больного на момент курации удовлетворительное, самочувствие хорошее. Сознание ясное, поведение адекватное. Положение активное. Выражение лица спокойное. Рост 178 см, масса тела 77 кг. Индекс массы тела равен 23,73 кг/м2.

Температура тела 36,6C. Видимые слизистые влажные, розового цвета. Склеры субиктеричны. Слизистая горла в области дужек незначительно гиперемирована.

Кожа смуглая, повышенной влажности, эластичность и тургор снижен. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Индекс талия/бедро равен 0,8.

Лимфатические узлы не пальпируются, кожа над их поверхностью не гиперемирована, болезненности в проекции лимфоузлов нет.

Мышцы развиты симметрично. Степень их развития, сила и тонус достаточные. Уплотнений и болезненности, дрожания и судорог при пальпации не обнаружено.

Кости не деформированы, безболезненные при ощупывании и поколачивании. Отсутствие первого пальца на левой кисти. Суставы не увеличены, симметричны на обеих конечностях, не деформированы. Объем активных и пассивных движений значительно не снижен.

Позвоночник безболезненный в паравертебральных точках. Физиологические изгибы позвоночника выражены умеренно. Пробы подбородок - грудина, ухо - плечо выполняет. Проба Томайера +18 см. Походка уверенная, ровная.

Органы дыхания.

Грудная клетка нормостенического типа, с деформацией по типу “ грудь сапожника”. Тип дыхания смешанный. Дыхание средней глубины, ритмичное, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. ЧДД - 16 раз в минуту. При пальпации грудная клетка безболезненная, умеренно эластичная. Экскурсия грудной клетки не снижена. Перкуторно ясный легочный звук над всеми полями. Аускультативная картина: дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Во втором межреберье и над лопаткой справа выслушивается крепитирующие шумы.

Органы кровообращения.

При осмотре прекардиальная область не деформирована. Выпячивания в области аорты, пульсации над легочной артерией не выявлено. Наличие эпигастральной пульсации.

При пальпации верхушечный толчок не определился.

При аускультации тоны сердца глухие, ритм правильный, частота сердечных сокращений составляет 74 ударов в минуту. Добавочные тоны и шумы не выслушиваются. При обследовании сосудов видимых изменений не обнаружено. Вены нижних конечностей не расширены, при пальпации безболезненные, уплотнений нет. При пальпации артерий пульс одинаковый на симметричных участках. Ритм правильный, пульс умеренного напряжения и наполнения. Сосудистая стенка эластичная. АД в положении сидя слева и справа 118/83 мм рт. ст.

Органы пищеварения

Запах изо рта отсутствует. Язык правильной формы, влажный, бледно-розовый с белым налетом. Окраска зева незначительно гиперемирована без налета. Глотание не затруднено.

При осмотре живот правильной формы.

Поверхностная и ориентировочная пальпация живота безболезненна. Глубокой пальпации доступен. Стул регулярный, характер и цвет кала не изменены.

При осмотре области печени выбухания и пульсации не обнаружено. Печень выходит из-под края реберной дуги (+1). Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии составляют 12 см, по передней срединной линии составляют 10 см, по левой реберной дуге - 9 см. При пальпации нижний край печени закругленный, плотный, безболезненный. Область пальпации желчного пузыря безболезненна.

Размеры селезенки: длинник составляет 7см, поперечник - 4 см. Селезенка не пальпируется.

Органы мочевыделения.

При осмотре области почек припухлости, красноты и иных изменений в проекции органов не обнаруживается. В положениях больного лежа на спине и стоя правая и левая почка не пальпируются. Область почек при пальпации безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный. Пальпация верхних и нижних мочеточниковых точек справа и слева безболезненна Частота мочеиспускания 5-6 раз в сутки, приемущественно днем. Суточное количество мочи 1000-1200 мл. Цвет мочи соломленно-желтого. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Эндокринная система.

При осмотре щитовидная железа не увеличена, конфигурацию шеи не деформирует. Доли и перешеек железы не пальпируются, пальпация в проекции органа безболезненна.

Нервная система и органы чувств.

Сон хороший. Настроение бодрое, ровное. Память, внимание, рефлексы сохранены. Во времени и пространстве ориентируется, реагирует адекватно, легко идет на контакт. Нарушения речи и снижения интеллекта не выявлено. Снижение слуха слева.

Снижение зрения, обоняния и изменения вкуса и осязания пациент не отмечает. Зрачки не расширены, реакция на свет активная, живая, содружественная. Дермографизм белый, цвет кожи восстанавливается за 7 секунд.

4. Предварительный диагноз

ИБС. Острый коронарный синдром с подъемом ST нижней стенки левого желудочка от 11.10.14. Острая сердечная недостаточность по Killр I.

План обследования.

Лабораторная диагностика.

1. Общий анализ крови.

2. Биохимический анализ крови: общий белок, альбумины, АЛТ, АСТ, билирубин (и его фракции: прямой и не прямой), мочевина, креатинин, холестерин, ПТИ, тромбиновое время, АПТВ, АПТИ, фибриноген, МНО, ГГТ, ЛДГ, глюкоза крови, СРБ, Щел.фосфотаза, СКМВ

3. Тропонин Т

4. Анализ кала на яйца глистов.

5. Общий анализ мочи.

6. Определение наличия Аg НBS, HCV.

Инструментальная диагностика.

1. Рентгенография грудной клетки.

2. ЭКГ.

3. ЭХО-КГ.

4. УЗИ-cосудов шеи.

5. ХМЭКГ.

Контроль следующих показателей.

АД, Ps.

5. Результаты обследований

Лабораторные показатели:

Табл. 1. Общий анализ крови

Показатели	Eд.изм.:	Норма:	12.10.14
Hb г/л	г/л		143
CОЭ мл/ч	Мм/ч	1.0<n<10	18,0(!)
Лейкоциты 109/л	109/л	3,5<n< 10,9	20,9(!)
Эритроциты 10л	1012/л		4,67
Тромбоциты 10л	109/л	100,0<n< 400,0	223,0
Гематокрит %	%	35,0<n< 49,0	44,0
Лейкоцитарная формула (ручн.метод )%
Палочкоядерные	%	2,0
Сегментарные	%	84,0
Лимфоциты	%	3,0
Моноциты	%	1,0

Заключение: Сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Нейтрофильный лейкоцитоз, лимфоцитопения до 3,0 и повышение СОЭ до 18 мм/ч., моноцитопения до 1, обусловлено резорбционно - некротическим синдромом.

Табл. 2. Общая биохимия

Наименования	Норма	12.10.14
АЛТ U\L	0.0<>50.0	33
Альбумины г/л	35.0<>52.0	33
АСТ U\L	0.0<>50.0	156(!)
Глюкоза крови ммоль\л	3.5<>6.8	15,79(!)
Холестерин	3,63<>5,2	4,95
Триглицериды	2,2<>4,0	1,48
ЛПВП	0,75<>2,21	0,84
ЛПНП	2,07<>3,5	3,44
Креатинин мкмоль\л	59.0<>104.0	109,0(!)
Мочевина моль\л	2.8<>7.2	5,9
Общий белок г/л	66.0<>83.0	62
Общий билирубин мкмоль/л	5.0<>21.0	15,2
СКМВ U\L	0.0<>24.0	189 (!)

Заключение: Незначительный цитолиз за счет фракции АСТ до 156,что говорит о повышении проницаемости клеточных стенок. При поражениях паренхимы печени в большей степени возрастает активность АлАТ, а при заболеваниях сердца в большей степени возрастает активность АсАТ В данном случае мы исключаем поражение печени и поджелудочной железы так как это изолированный незначительный цитолиз - уровень АЛТ в норме,кроме того нет синдрома холестаза.

Гипергликемия до 15,79 ммоль/л.- оценивается как стрессовая, так как в анамнезе нет данных о сахарном диабете.

Повышение СКМВ до 189 U\L. Креатинкиназа-МВ - это изофермент креатинкиназы, наиболее характерный для ткани сердечной мышцы. Средний уровень увеличения активности КФК-МВ при инфарктах - в 10-25 раз.

Табл. 3

Микрореакция на сифилис RW	13.10.14
Микрореакция	отрицательная

Табл. 4. Тропонин Т

Наименование	Ед.изм.:	Норма:	12.10.14
Тропонин Т	ng/l	0,0<>17,0	1200

Заключение: некроз миокарда.

Табл. 5. HBS ag

Наименование	14.10.14
HBS ag	Отрицательный
Суммарные А/T R HCV	Отрицательный

Табл. 6. Углеводный обмен

Наименование	Ед.изм.:	Норма:	12.10.14 12:17	12.10.14 16:27	12.10.14 23:41
Глюкоза крови	Ммоль/л	3,5<>6,2	15,79	9,4	6,3

Заключение: стрессовая гипергликемия.

Табл. 7. Анализ мочи общий

Наименование	13.10.14
Физические свойства
Цвет	Желтый
Прозрачность	Прозрачная
Удельный вес	1030
Анализатор
pH	Кислая(5,0-5,5)
Химические свойства
Реакция на белок качественно	-
Реакция на белок количественно г/л	0,0г/л
Реакция на сахар	Отрицательная
Лейкоциты	0-1-1
Клетки	1-2

Заключение: Без патологий.

Табл. 8. Малая коагулограмма

Наименование	Норма	12.10.14.
Протромбиновый индекс %	93-107%	84,5
АПТВ	26.4<>37.5	32,8
Фибриноген г\л	1.8<>3.5	4,0(!)
МНО	0,85<>1,25	1.06

Заключение: Снижение протромбинового индекса говорит о снижении свертывающих свойств крови. Повышение уровня фмбриногена до 4,0 г\л.

Табл. 9. Группа крови, резус фактор

Наименование	Ед.изм.:	Норма:	12.10.14
Группа крови	Ммоль/л	3,5<>6,2	II(A) вторая
Резус - фактор			Положительный (Rh +)

Инструментальные исследования:

ЭКГ.

От 11.10.14.г. Ритм синусовый, с ЧСС 56 уд в мин. Электрическая ось не отклонена, АВ блокада I степени. Нагрузка на левое предсердие. Инфаркт миокарда в нижней стенке, острая стадия. Умеренные изменения в миокарде.

От 11.10.14.г. Ритм синусовый брадикардия с ЧСС 50 уд. в мин. Электрическая ось не отклонена. В динамике появилась депрессия сегмента ST в отв. I, aVL, V2-6.

От 12.10.14.г. Ритм синусовый, с ЧСС 58 уд в мин. Электрическая ось не отклонена. АВ блокада I степени. Нагрузка на левое предсердие. Динамика острога инфаркта миокарда в нижней стенке приближается к изолинии. Умеренные изменения в миокарде.

С дополнительными отведениями: по доп. отвед. данных за очаговую патологию в правом желудочке и задней стенке ЛЖ не обнаружено.

12.10.14.г. Ритм синусовая брадикардия, с ЧСС 49 уд.в мин. Низкоамплитудная ЭКГ. Положение ЭОС горизонтальное. АВ блокада II степени высокой градации, 2:1. Инфаркт миокарда в нижней стенке, острая стадия.

12.10.14.г. Появился предсердный ритм, с ЧСС 95 уд.в мин. ЭОС отклонена резко влево. Единичная желудочковая эксторсистола. Минутная запись отсутствует. Блокада левой ножки пучка Гиса.

12.10.14 г. Ритм синусовый, с ЧСС 95 уд.в мин. Электрическая ось сердца горизонтальное. Признаки блокады левой ножки пучка Гиса исчезли. АВ блокада I степени. Нагрузка на левое предсердие. Инфаркт миокарда в нижней стенке, острый период.

12.10.2014 № протокола:19/17755-14 Рентгенография легких.

На рентгенограмме в прямой и боковой проекции очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Легочный рисунок усилен за счет сосудистого и интерстициального компонента, корни легких малоструктурны, расширены. Диафрагма расположена на обычном уровне, синусы воздушны. Сердечно-сосудистая тень расположена срединно, не расширена.

Заключение: Усиление легочного рисунка говорит об усиленном кровоснабжении при воспалительных заболевания легких, но на фоне существующих жалоб стоит предположить левожелудочковую недостаточность или стеноз митрального клапана с застоем по малому кругу кровообращения. Разширение границ корней легких говорит об отеке крупных сосудов и бронхов.

12.10.14 14:36 Рентгенохирургические операции.

Выявлено: правый тип кровообращения. Ствол левой коронарной артерии не стенезирован. ПМЖВ не стенозирована, с грубыми неровностями, аневризматическими расширениями на всем протяжении. Огибающая артерия не стенозирована, с грубыми неровностями, аневризматическими расширениями на всем протяжении. Ветвь тупого края артерия не стенозирована, с грубыми неровностями, аневризматическими расширениями на всем протяжении. ПКА с острой тромботической окклюзией (массивный тромб)в среднем сегменте, кровоток по ПКА TIMI-0.

Заключение: восстановлен кровоток по системе ПКА до TIMI-III. Осложнений нет.

13.10.14 ЭХОКГ.

Ритм неправильный.

Соотношение камер сердца не изменено. ЛП- 35х26 мм(объем - 29 мл.) ПП - 31х 29 мм.

Левый желудочек: нормальной формы и размера.

КДО-91 мл. КСО- 34мл. УО- 57 мл. EF- 63%.

МЖП-11мм. Задняя стенка-11 мм.

Гипокинез по заднебоковой стенке среднего и верхушечного сегментов.

Митральный клапан: створки ровные, тонкие. ФК -26 мм.

Пиковая скорость- 0,9-1,1 м/сек.

Регургитация (+).

Площадь регургитации -3.1 см.кв.

Аорта: ФК аортального клапана- 22мм. Диаметр аорты на уровне синусов Вальсавы-36мм. Диаметр синотубулярного соединения -28 мм. Восходящий отдел аорты диаметром - 32 мм. Амплитуда движения корня аорты не снижена. Стенки аорты ровные, уплотненны.

Очаговый фиброз по краям створок. Пиковая скорость -1,1-1,3 м/сек.

Регургитация (-).

Трикуспидальный клапан: створки трикуспидальгного клапана интактны.

Регистрируется регургитация(+), систолическое давление в правом желудочке -29-31 мм.рт.ст.

Площадь регургитации - 4,5 см.кв.

Правый желудоче-29 мм.

Клапан легочной артерии: диаметр легочной артерии-17 мм.

Пиковая скорость -0,6-0,8 м/сек.

Регистрируется регургитация физиологическая.

Среднее давление в стволе легочной артерии- 17-19 мм.рт.ст.

НПВ диаметром -17 мм. Коллабирует более 50%.

В полости периарда физиологическое количество жидкости.

Заключение: Сократительная и насосная функция ЛЖ не снижена, Ограничение поражение аортальных створок без нарушений гемодинамики. Дисфункция митрального клапана, недостаточность незначительная. Нарушение сократимости по вышеописанным сегментам.

14.10.14 УЗИ периферических сосудов шеи.

Цветовое дуплексное сканирование внечерепных отделов брахиоцефальных артерий.

Комплекс интима- медиа общих сонных артерий не утолщен (0,9 мм), интима уплотнена, фрагментирована.

Справа: в устье подключичной артерии лоцируется локальное утолщение КИМ до 1,8 мм.

Линейная скорость кровотока (ЛСК) по общим сонным артериям: слева-85 см/сек; справа -109 см/сек.

Линейная скорость кровотока (ЛСК) по внутренним сонным артериям: слева- 99 см/сек.; справа 103 см/сек.

Ленейная скорость кровотока по позвоночным артериям в интравертебральном отделе:слева-3,4; справа-3,2 мм.

Ход позвоночных артерий между поперечными отростками шейных позвонков ровный.

Устья проходимы.

Кровоток по подключичным артериям и брахиоцефальном стволе - магистральный не измененный.

Внутренние яремные вены: слева не расширена, справа расширенна 22 мм, симптом “спонтанного контрастирования”, проходимы.

Заключение: Нестенозирующий атеросклероз брахиоцефальных артерий, эктазия ВЯВ справа.

16.10.14 ХМЭКГ.

Основной ритм- ритм синусовй, со средней ЧСС в течение мониторирования 73 уд.в мин. Минимальная ЧСС 37 уд.в мин. ( 15-29 - прогулка), максимальная ЧСС 103 уд.в мин ( 64,0% от максимальной ЧСС по возрасту в 19-17- прогулка).

Зарегистрирована 1 пауза свыше 2 сек. Максимальной продолжительностью до 2,03 сек. (в 17-17 -сон), за счет АВ- блокады 2 ст. ипостэкстрасистолической паузы. АВ блокада 1 ст. Эпизоды АВ 2 ст. 2 типа, преимущественно в течении ночи.

Зарегистрировано 61 политопных желудочковых экстрасистол. Максимальное число ЖЭ в час -15 (с 19 до 20 ч.)

За период мониторирования изменений сегмента ST по ишемическому типу не было. Длительность мониторировния 20 час.32 мин.

Окончательный диагноз: Основной диагноз: ИБС. Острый инфаркт миокарда по нижней стенке левого желудочка с зубцом Q от 11.10.14 г. ОСН по Killip I.

Осложнение: АВ блокада II степени.

Сопутствующий диагноз: Атеросклероз БЦС, гемодинамически незначимый.

6. Обоснование диагноза

Основной клинический диагноз поставлен на основании анамнеза, клинической картины пациента и подтвержден данными инструментальной и лабораторной диагностики.

Основной клинический диагноз был выставлен на основании:

Данных анамнеза заболевания: Заболел остро 11.10.2014 г. когда впервые почувствовал давящую боль за грудиной с иррадиацией в шею. Боль нарастала в течении последующих тридцати минут. Во время физической нагрузки отмечает ухудшение состояния в виде общей слабости, одышки и холодного проливного пота. Вызвали БСМП. по ЭКГ признаки инфаркта миокарда по нижней стенке.

Данных анамнеза жизни: Вредные привычки: курил с 13 лет по полтары пачки в день, сейчас количество сигарет уменьшил до одной штуки в день. Спиртные напитки не употребляет уже 13 лет.

Данных лабораторной диагностики:

1) Общий анализ крови от 12.10.14.

Заключение: Сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Нейтрофильный лейкоцитоз, лимфоцитопения до 3,0 и повышение СОЭ до 18 мм/ч., моноцитопения до 1, обусловлено резорбционно - некротическим синдромом.

2) Биохимический анализ крови от 12.10.14.

Незначительный цитолиз за счет фракции АСТ до 156,что говорит о повышении проницаемости клеточных стенок. При поражениях паренхимы печени в большей степени возрастает активность АлАТ, а при заболеваниях сердца в большей степени возрастает активность АсАТ В данном случае мы исключаем поражение печени и поджелудочной железы так как это изолированный незначительный цитолиз - уровень АЛТ в норме,кроме того нет синдрома холестаза.

Гипергликемия до 15,79тммоль/л.- оценивается как стрессовая,так как в анамнезе нет данных о сахарном диабете.

Повышение СКМВ до 189 U\L. Креатинкиназа-МВ - это изофермент креатинкиназы, наиболее характерный для ткани сердечной мышцы. Средний уровень увеличения активности КФК-МВ при инфарктах - в 10-25 раз.

3) Тропонин Т от 12.10.14.

Заключение: некроз миокарда.

Данных инструментальных исследований:

ЭКГ.

От 11.10.14.г. Ритм синусовый, с ЧСС 56 уд в мин. Электрическая ось не отклонена, АВ блокада I степени. Нагрузка на левое предсердие. Инфаркт миокарда в нижней стенке, острая стадия. Умеренные изменения в миокарде.

12.10.14 14:36 Экстренная коронароангиография.

Выявлено: ПКА с острой тромботической окклюзией (массивный тромб) в среднем сегменте,кровоток по ПКА TIMI-0. Однососудистое поражение коронарных артерий, коронаротромбоз.

13.10.14 ЭХОКГ Ритм неправильный. Гипокинез по задне-боковой стенке среднего и верхушечного сегментов. Заключение: Нарушение сократимости по вышеописанным сегментам по заднебоковой стенке среднего и верхушечного сегментов.

14.10.14 УЗИ периферических сосудов шеи.

Цветовое дуплексное сканирование внечерепных отделов брахиоцефальных артерий.

Справа: в устье подключичной артерии лоцируется локальное утолщение КИМ до 1,8 мм.

Линейная скорость кровотока (ЛСК) по общим сонным артериям:справа -109 см/сек.

Линейная скорость кровотока (ЛСК) по внутренним сонным артериям: справа 103 см/сек.

Заключение: Нестенозирующий атеросклероз брахиоцефальных артерий, эктазия ВЯВ справа.

16.10.14 ХМЭКГ.

Зарегистрирована 1 пауза свыше 2 сек. Максимальной продолжительностью до 2,03 сек. (в 17-17 -сон), за счет АВ- блокады 2 ст. ипостэкстрасистолической паузы. АВ блокада 1 ст. Эпизоды АВ 2 ст. 2 типа, преимущественно в течении ночи.

Заключение: АВ блокада II степени.

7. Дифференциальный диагноз

При постановке диагноза инфаркт миокарда проводят дифференциальную диагностику со следующими заболеваниями: стенокардия, острый перикардит, расслаивающаяся аневризма аорты, ТЭЛА

1) При стенокардии боли не продолжительны не более 15 минут, купируются нитроглицерином.

2) Острый перикардит.

- Боль в груди при перикардите усиливается в положении лежа и уменьшается, когда больной сидит прямо или слегка наклонившись вперед. Боль держится несколько часов или дней. Впрочем, обнаружение перикардита не дает оснований исключить инфаркт миокарда, поскольку перикардит может быть осложнением инфаркта. Изменения ЭКГ при перикардите и инфаркте миокарда сходны. Однако подъем сегмента ST во всех отведениях -- отличительный признак перикардита, однако похожая картина может быть при окклюзии ствола левой коронарной артерии или длинной, перекидывающейся через верхушку, передней нисходящей артерии. Депрессия сегмента PQ, остроконечные зубцы T и изменения ЭКГ без клинической картины инфаркта говорят в пользу перикардита. Сегмент ST при перикардите обычно обращен выпуклостью вниз (корытообразный подъем), тогда как при инфаркте он обращен выпуклостью вверх. Реципрокной депрессии сегмента ST при перикардите не бывает, кроме как в отведениях aVR и V1.

- Дифференциальной диагностике помогает ЭхоКГ, причем для диагностики важен не перикардиальный выпот, который может быть и при инфаркте, а отсутствие нарушений локальной сократимости в сочетании с болью и подъемом сегмента ST. У нашего пациента на ЭхоКГ наоборот отмечается гипокинез по заднебоковой стенке среднего и верхушечного сегментов, что говорит в пользу ИМ.

- Рентгенография грудной клетки при остром перикардите обычно не выявляет изменений или определяется «шаровидное» сердце, а у нашего пациента отмечается рентген-картина характерная для застоя по МКК.

3) Расслаивающая аневризма аорты.

- Острая, разрывающая боль в груди, часто иррадиирующая в спину,у нашего пациента боль иррадиировала в шею.

- На рентгенограмме грудной клетки можно наблюдается разширение сердечной тени, а у нашего пациента сердечно-сосудистая тень расположена срединно, не расширена.

- При трансторакальной ЭхоКГ может быть видна отслойка интимы в начальном отделе восходящей аорты. Данные ЭхоКГ пациента : амплитуда движения корня аорты не снижена. Стенки аорты ровные, уплотненны,- что исключает явление расслаивающейся аневризмы аорты.

4) ТЭЛА.

- Дыхательная недостаточность, приступ удушья, диффузный цианоз. Да у нашего пациента также были жалоба на отдышку при приступе, но стоит отметить, что на рентгенографии органов грудной клетке при ТЭЛА должны быть признаки острой сердечной недостаточности по правожелудочковому типу, а у нашего пациента признаки застоя по малому кругу кровообращения и соответственно признаки левожелудочковой недостаточности.

- ЭхоКГ не дает данных о перегрузке правого желудочка, отмечаются нарушения локальной сократимости.

- ЭКГ напоминает инфаркт в правых I и II грудных отведениях, есть признаки перегрузки правого сердца, может быть блокада ножки пучка Гиса. Изменения исчезают через 2-3 дня.

8. План лечения

анамнез инфаркт эпидемиологический

Режим постельный.

Диета 10.

Медикаментозная терапия:

1. Тикагрелор однократно 180 мг, затем по 90 мг х 2 раза в день. Антиагрегант. Цель: профилактика тромбообразования.

2. Кардиомагнил 100 мг в обед.НПВС. Антиагрегант. Цель: профилактика повторного инфаркта миокарда и тромбоза кровеносных сосудов;

3. Фраксипарин 0,3 х 1 раз в день п/к. Антикоагулянт. Цель: Профилактика тромбообразования после коронароангиографии.

4. Беталок-зок - 200 мг.- 1 раз в день утром перед едой не разжовывать.

Бета 1 - адреноблокатор. Цель: профилактика повторного инфаркта миокарда.

5. Омез 20 мг. Вечер. Ингибитор протонной помпы. Цель: профилактика НПВС - гастропатии на фоне приема Аспиринакардио.

6. Аторис 40 мг вечер. Статин. Цель: вторичная профилактика повторного инфаркта миокарда, первичной госпитализации по поводу стенокардии, инсульта.

Дневник наблюдений.

25.10.14 Состояние удовлетворительное, самочувствие хорошее. Жалоб не предъявляет. Кожные покровы смуглые, повышенной влажности, температура тела 36,6°С. Аппетит не снижен, сон спокойный, глубокий. Над всеми полями легких везикулярное дыхание. В проекции второго межреберья и над лопаткой справа выслушивается крепитирующие шумы, ЧДД 18 в минуту.

При аускультации тоны сердца глухие, ритм правильный, частота сердечных сокращений составляет 78 ударов в минуту, АД 130/75 мм рт. ст., ЧСС 78 в минуту. Живот при пальпации безболезненный. Стул оформленный, регулярный. Мочеиспускание свободное, безболезненное до 4 раз в день. Моча светло-желтого цвета, прозрачная.

26.10.14 Состояние удовлетворительное, самочуствие нормальное. Жалобы на незначительные головные боли. Кожные покровы нормальной влажности, температура тела 36,6°С. Аппетит хороший, сон спокойный. Над всеми полями легких везикулярное дыхание. В проекции второго межреберья справа выслушивается крепитирующий шум, ЧДД 18 в минуту.

При аускультации тоны сердца глухие, ритм правильный, частота сердечных сокращений составляет 58 ударов в минуту, АД 110/65 мм рт. ст., ЧСС 59 в минуту. Живот при пальпации безболезненный. Стул оформленный, регулярный. Мочеиспускание свободное, безболезненное до 5 раз в день. Моча светло-желтого цвета, прозрачная.

15.10.14. Состояние хорошее, подготовка к выписке. Жалоб не предъявляет. Кожные покровы смуглые, нормальной влажности, температура тела 36,8°С. Аппетит не снижен, сон спокойный, глубокий. Над всеми полями легких везикулярное дыхание. В проекции второго межреберья и над лопаткой справа выслушивается крепитирующие шумы, ЧДД 18 в минуту.

При аускультации тоны сердца глухие, ритм правильный, частота сердечных сокращений составляет 82 ударов в минуту, АД 115/65 мм рт. ст., ЧСС 82 в минуту. Живот при пальпации безболезненный. Стул оформленный, регулярный. Мочеиспускание свободное, безболезненное до 4 раз в день. Моча светло-желтого цвета, прозрачная.

Прогноз.

Благоприятный при условии соблюдении рекомендаций врача по приему антиагрегантной терапии в течение 12 мес. Оценка риска смерти в стационаре в ближайшие 30 суток по критериям группы риска TIMI - 1,6%

9. Выписной эпикриз

Течение болезни Поступил в ОКБ 12.10.14 г. из СРБ пос. Болчары, экстренно сан.бортом с диагнозом инфаркт миокарда по нижней стенке с подъемом сегмента ST, из жалоб известно, что заболел остро 11.10.14.г. когда появились жалобы на давящую боль за грудиной, с иррадиацией в шею, слабость, гипергидроз. Вызвали БСМП, которая зарегистрировала по ЭКГ подъем сегмента ST, соответствующих инфаркту в нижней стенке миокарда, доставлен в СРБ пос. Болчар. В ОКБ осуществлена экстренная КАГ по результатом которой выяснилось следующее: ПКА с острой тромботической окклюзией (массивный тромб)в среднем сегменте, кровоток по ПКА TIMI-0. По результатам КАГ было проведено первичное стентирование правой коронарной артерии. Кровоток восстановлен по системе ПКА. Далее проводилось лечение в отделении кардиореанимации 2 сут, с положительной динамикой переведен в кардиологическое отделение. В кардиологическом отделении на фоне прведённой антиагрегантной, антикоагулянтной, гиполипидемической терапии пациент выписывается с положительной динамикой.

Рекомендации: Постановка на учет к кардиологу по месту жительства, наблюдение амбулаторное, плановая госпитализация через пол года с целью профилактического осмотра.

Отказ от курения избегать пассивного курения.

Поддерживать имеющиеся цифры АД 115/65, АД должно быть не больше 130/80 мм.рт. ст.

Поддерживать свой ИМТ = 23,73 см/м2, который не должен превышать 24,9 см/м2.

Контролируемая физическая активность: ходьба спокойным шагом не менее 30 минут 5 раз в неделю, зарядка по утрам.

Нормализация режима сна и бодорствования, дробное питание 5-6 раз в день с исключением жареного, острого, колбас, сосисок, снизить количество потребления соли до 1,5 г. в день, увеличить количество употребления овощей, фруктов, сухофруктов, орехов. Пищу готовить на пару, запекать или варить.

Антиагрегантная терапия ежедневно Тикагрелор 90 мг. х 2р.д утром и вечером в течение 12 мес., Кардиомагнил 100 мг 1 р в день пожизненно, Беталок-зок - 200 мг.-1 раз в день. - под контролем ЧСС не менее 60-89 уд. в минуту; при ЧСС менее 60 уд. В минуту - коррекция дозы кардиологом по месту жительства.

Аторис 40 мг. 1 раз в день - вечером, под контролем липидного спектра, уровень ЛПНП должен быть близок к показателю 1,8 ммоль/л.

Размещено на Allbest.ru

...