Заболевания щитовидной железы

Прогноз

В целом заболевание склонно к самопроизвольному разрешению, то есть в случае, когда лечение по каким-то причинам не назначается, подострый тиреоидит все равно постепенно разрешается, заканчиваясь полным выздоровлением. В подавляющем большинстве случаев, подострый тиреоидит не рецидивирует и заканчивается полным выздоровлением.

7.3 Редкие тиреоидиты

К редким тиреоидитам относят острый гнойный тиреоидит, фиброзирующий тиреоидит Риделя, а также специфические тиреоидиты (туберкулезный, сифилитический, грибковый, актиномикозный и прочие). Большинство из них встречаются казуистически редко (табл. 19).

Табл. 19. Редкие тиреоидиты



8. Узловой и многоузловой эутиреоидный зоб

Узловой зоб - собирательное клиническое понятие, объединяющее различные по морфологии объемные образования ЩЖ, выявляемые с помощью пальпации и инструментальных методов диагностики (прежде всего УЗИ). Термин «многоузловой зоб» целесообразно использовать при обнаружении в ЩЖ двух и более узловых образований. Клиническое понятие «узловой (многоузловой) зоб» объединяет следующие наиболее частые нозологические (морфологические) формы:

- узловой коллоидный в разной степени пролиферирующий зоб;

- фолликулярные аденомы;

- злокачественные опухоли ЩЖ (см. п. 11).

Кроме того, формирование так называемых псевдоузлов (воспалительный инфильтрат и другие узлоподобные изменения) может происходить при хроническом АИТ, а также при подостром тиреоидите и ряде других заболеваний ЩЖ. При большинстве заболеваний ЩЖ, протекающих с образованием узлов, возможно развитие кистозных изменений; истинные кисты ЩЖ практически не встречаются. Многоузловой зоб может быть представлен разными по морфологии заболеваниями ЩЖ, например один узел - аденома, другой - коллоидный зоб. Узловой (многоузловой) зоб относится к наиболее распространенной патологии ЩЖ, при этом наиболее часто (около 90 %) узловые образования ЩЖ представляют собой узловой коллоидный пролиферирующий зоб, который не является опухолью ЩЖ (табл. 20).

Этиология

Этиология большинства опухолей ЩЖ неизвестна. Часть токсических аденом обусловлено мутациями гена рецептора ТТГ и б-субъединицы G-белка каскада аденилатциклазы. Ряд наследуемых и соматических мутаций обнаруживаются при раке ЩЖ, в первую очередь при медуллярном. Причина развития узлового коллоидного пролиферирующего зоба неизвестна. Учитывая увеличение его распространенности с возрастом, которая у лиц пожилого возраста и по данным аутопсий достигает 40-60 %, узловой коллоидный зоб часто рассматривается как возрастная трансформация ЩЖ. Предрасполагает к развитию коллоидного зоба йодный дефицит, тем не менее его распространенность значительна и в регионах с нормальным потреблением йода. Наиболее вероятно, коллоидный пролиферирующий зоб является патологией всей ЩЖ, поскольку вероятность развития новых узловых образований у пациентов с исходно обнаруженным солитарным узлом, достигает 50-80 %. В регионах йодного дефицита при узловом (чаще многоузловом) зобе может формироваться функциональная автономия ЩЖ с развитием тиреотоксикоза

Патогенез

При опухолях ЩЖ происходит активная пролиферация пула опухолевых клеток, постепенно формирующих узел.Фолликулярная аденома является доброкачественной опухолью из фолликулярного эпителия, чаще происходит из А-клеток. Среди фолликулярных аденом выделяют трабекулярную (эмбриональную), микрофолликулярную (фетальную), макрофолликулярную (простую). Реже аденома происходит из В-клеток (онкоцитома). Патологическое значение фолликулярной аденомы при достижении больших размеров ограничивается потенциальной возможностью развития компрессионного синдрома. Она не может подвергаться злокачественному перерождению, но тем не менее показания к оперативному лечению определяются сложностью дифференциальной диагностики с высокодифференцированным раком ЩЖ.



Табл. 20. Узловой и многоузловой эутиреоидный зоб

Наиболее часто встречающийся узловой коллоидный в разной степени пролиферирующий зоб не является опухолевым заболеванием. При цитологическом исследовании он не отличается по строению от диффузного эутиреоидного (эндемического) зоба (см. п. 9.2.1); по данным гистологического исследования его отличает наличие капсулы. Основными звеньями его патогенеза являются избыточное накоп-

ление коллоида в полости фолликулов и пролиферация тироцитов. Последняя носит полифокальный характер, вследствие чего зобные изменения могут быть выявлены за пределами узла, что определяет высокую вероятность появления в ЩЖ пациентов с солитарными образованиями новых узлов. Патологическое значение узлового коллоидного пролиферирующего зоба определяется:

* относительно небольшим риском значительного увеличения ЩЖ со сдавлением окружающих органов и/или формированием косметического дефекта;

* в регионах йодного дефицита риском развития функциональной автономии ЩЖ и тиреотоксикоза.

Эпидемиология

При пальпации выявляется не менее чем у 5 % в общей популяции; по данным УЗИ в отдельных группах населения распространенность узлового зоба может достигать 50 % и более. С возрастом распространенность увеличивается; у женщин узловой зоб встречается в 5-10 раз чаще. Частота новых случаев пальпируемых узловых образований составляет около 0,1 % популяции в год. В структуре узлового зоба на коллоидный пролиферирующий зоб приходится 85-90 %, на аденомы - 5-8 %; на злокачественные опухоли - 1-5 %.

Клинические проявления

В подавляющем большинстве случаев отсутствуют. При крупных узловых образованиях возможен косметический дефект на шее, компрессионный синдром, обусловленный сдавлением трахеи. В регионах йодного дефицита при узловом (многоузловом) зобе может формироваться функциональная автономия ЩЖ с развитием тиреотоксикоза.

Диагностика

Методом первичной диагностики узлового зоба является пальпация ЩЖ. При обнаружении узлового образования пациенту показано УЗИ ЩЖ, которое позволит точно оценить размер самого узла и объем ЩЖ. Существует ряд характерных ультрасонографических признаков различных заболеваний, протекающих с узловым зобом, но их диагностическая чувствительность и специфичность невысока. В связи с этим при выявлении пальпируемого узлового образования и превышающего по данным УЗИ 1 см в диаметре показано проведение тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ). Проведение ТАБ при случайно выявленных образованиях меньшего размера целесообразно только при подозрении на злокачественную опухоль ЩЖ по данным УЗИ. Проведение ТАБ под контролем УЗИ существенно увеличивает информативность исследования, особенно в случае узловых образований с кистозным компонентом, при которых ультразвуковой контроль позволяет локально пропунктировать пристеночный солидный компонент кистозного узла. По цитологическому исследованию пунктата узлового образования ЩЖ могут быть даны заключения, представленные в табл. 21.

Табл. 21. Заключения по цитологическому исследованию пунктата узловых образований ЩЖ

Цитологическое исследование не позволяет дифференцировать фолликулярную аденому (аденому из клеток Гюртле-Ашкенази) от высокодифференцированного фолликулярного рака (рака из клеток Гюртле-Ашкенази). Это может быть выполнено только при гистологическом исследовании удаленной ЩЖ, при этом фолликулярный рак отличает инвазия опухоли в капсулу и сосуды.

Для оценки функции ЩЖ показано определение уровня ТТГ. Сцинтиграфия ЩЖ позволяет охарактеризовать функциональную активность узлового образования («горячий», «холодный») и является основным методом диагностики функциональной автономии ЩЖ. При крупном, особенно загрудинно расположенном зобе с целью диагностики смещения и риска компрессии трахеи проводится рентгенография грудной клетки с контрастированным барием пищеводом.

Более детальная топическая диагностика загрудинного зоба с оценкой его размеров и взаимоотношения с окружающими органами возможна при МРТ.

Дифференциальная диагностика

Проводится между заболеваниями, проявляющимися узловым зобом. В ее основе лежит ТАБ, а также результаты УЗИ, сцинтиграфии и гормонального исследования.

Лечение

Подавляющее большинство коллоидных пролиферирующих узловых образований без нарушения функции ЩЖ имеет небольшой размер, не представляющий угрозу компрессии или косметическую проблему. Их патологическое значение для организма зачастую сомнительно. Особенно это касается мелких, случайно выявленных узлов. Таким образом, при выявлении узлового (многоузлового) пролиферирующего зоба активное медикаментозное и, тем более инвазивное вмешательство (операция, склеротерапия и т.д.), в большинстве случаев не показано. Динамическое наблюдение таких пациентов подразумевает периодическую (раз в 1-2 года) оценку функции ЩЖ и УЗИ. Показания к хирургическому лечению при узловом (многоузловом) коллоидном пролиферирующем зобе ограничиваются случаями значительного увеличения размера ЩЖ с косметическим дефектом или компрессионным синдромом, при этом альтернативным методом лечения в таких случаях является терапия ¹³¹I. При узловом коллоидном пролиферирующем зобе с кистозным компонентом ТАБ может рассматриваться как лечебная манипуляция, поскольку она позволяет эвакуировать содержимое кисты.

Лечение опухолей ЩЖ - оперативное, а при высокодифференцированном раке ЩЖ после тиреоидэктомии проводится терапия ¹³¹I (см. п. 11). В случае если по данным ТАБ пациенту устанавливается

диагноз фолликулярной неоплазии, которая представлена солитарным узловым образованием проводится гемитиреоидэктомия с удалением перешейка. В том случае, если образование оказывается аденомой, лечение на этом заканчивается, а если фолликулярным раком ЩЖ - при повторном вмешательстве удаляется противоположная доля ЩЖ, после чего рассматривается вопрос о терапии ¹³¹I.

Прогноз

Чаще всего узловой коллоидный эутиреоидный зоб, не являющийся опухолевым заболеванием, не имеет патологического и прогностического значения для пациента. Риск значительного увеличения ЩЖ с развитием компрессионного синдрома весьма низок. В регионах йодного дефицита прогноз может определяться развитием тиреотоксикоза вследствие формирования функциональной автономии ЩЖ. Прогноз при злокачественных опухолях ЩЖ определяется их морфологией.



9. Йододефицитные заболевания

К йододефицитным заболеваниям (ЙДЗ) относятся все патологические состояния, развивающиеся в популяции вследствие йодного дефицита, которые могут быть предотвращены при нормализации потребления йода (табл. 22). Этот термин подчеркивает тот факт, что заболевания ЩЖ являются далеко не единственным и не самым тяжелым последствием дефицита йода. Минимальная физиологическая потребность в йоде варьирует в зависимости от возраста и физиологического состояния организма (табл. 23).

9.1 Эпидемиология йододефицитных заболеваний

Дефицит йода является естественным экологическим феноменом, поскольку плодородная почва, а также растительная и животная пища содержат очень мало этого микроэлемента. В связи с этим ЙДЗ являются серьезной проблемой здравоохранения во многих регионах мира. Согласно данным ВОЗ, около 1570 млн. человек (30 % населения земного шара) имеют риск развития ЙДЗ, в том числе более 500 млн. людей проживает в регионах с тяжелым дефицитом йода и высокой распространенностью эндемического зоба.



Табл. 22. Спектр йододефицитной патологии

Табл. 23 Нормы потребления йода (ВОЗ, 2005)

Основным показателем напряженности йодного дефицита в популяции является уровень экскреции йода с мочой в репрезентативной группе населения, проживающего в том или ином регионе. Репрезентативной группой принято считать детей младшего школьного возраста (7-12 лет), при этом само обследование обычно проводится непосредственно в школах, что предопределяет случайность отбора и репрезентативность выборки. После определения уровня экскреции йода в индивидуальных порциях мочи рассчитывается интегральный показатель - медиана йодурии (табл. 24). Косвенным и менее надежным показателем выраженности йодного дефицита является распространенность увеличения ЩЖ (зоба) в этой же группе детей.



Табл. 24. Эпидемиологические критерии оценки тяжести йодного дефицита в зависимости от уровня йода в моче

В соответствии с этими критериями по данным за 2006 года йодный дефицит преимущественно легкой, реже умеренной тяжести определялся на всей территории Российской Федерации, Украины, а также многих стран Западной и Восточной Европы (Франция, Испания, Бельгия, Италия). Спектр ЙДЗ существенно отличается в регионах с разной выраженностью йодного дефицита и варьирует от тяжелых степеней нарушения психического развития до некоторого увеличения распространенности эутиреоидного зоба (табл. 25).

Табл. 25. Преимущественный спектр ЙДЗ при различной выраженности йодного дефицита

Благодаря массовой йодной профилактике йодный дефицит ликвидирован в Польше, Великобритании, ФРГ, странах Скандинавии, Великобритании, Китае, Туркмении, Армении, странах Южной Америки. Поскольку основным методом йодной профилактики является йодирование пищевой поваренной соли, основным критерием ликвидации йодного дефицита в том или ином регионе является число домашних хозяйств, потребляющих йодированную соль. О ликвидации йодного дефицита можно говорить в ситуации, когда их доля превышает 90 %.

9.2 Йододефицитные заболевания щитовидной железы

9.2.1 Диффузный эутиреоидный зоб

Этиология

Наиболее частой причиной увеличения ЩЖ (зоба) является йодный дефицит. Зоб, выявляемый в регионах йодного дефицита, обозначается термином эндемический, в а в регионах с нормальным потреблением йода -спорадический. Достаточно редко эндемический зоб связан не с дефицитом йода, а с действием других зобогенных факторов (флавоноиды, тиоцианаты). Этиология спорадического зоба малоизучена и, судя по всему, гетерогенна. В части случаев он связан с врожденными дефектами ферментных систем, участвующих в синтезе тиреоидных гормонов.

Рис. 9. Патогенез йододефицитного зоба

Патогенез

Наиболее изучен патогенез йододефицитного зоба (рис. 9). При снижении содержания йода в клетках ЩЖ, в них снижается содержание йодированных липидов, таких как йодлактоны (табл. 26).

Эти соединения оказывают блокирующее влияние на продукцию местных тканевых факторов роста (эпидермальный и инсулиноподобный ростовой фактор 1, фактор роста фибробластов). В результате при йодном дефиците происходит интенсификация продукции этих веществ тироцитами, следствием которой является их гиперплазия. Дополнительное влияние на увеличение ЩЖ указывает стимуляция ТТГ, которая несколько возрастает при тенденции к снижению уровня тиреоидных гормонов крови.

Диффузный эутиреоидный зоб небольшого размера далеко не всегда с уверенностью можно трактовать как явную патологию, или, по крайней мере, как ситуацию, требующей агрессивной лечебной тактики. Это связано с тем, что нормативы объема ЩЖ, особенно у детей, являются предметом дискуссий.

Эпидемиология

Распространенность зависит от выраженности йодного дефицита. Так, если в регионах легкого йодного дефицита распространенность эутиреоидного зоба составляет порядка 10 % населения, то при тяжелом йодном дефиците она может достигать 100 %. В отдельных регионах дополнительное, но, как правило, не определяющее значение могут иметь некоторые зобогены (тапиока и маниока, содержащие тиоцианаты, которые употребляют в пищу в ряде африканских стран).

Клинические проявления

Как правило, отсутствуют за исключением относительно редких случаев значительного увеличения ЩЖ с компрессионным синдромом. Иногда пациенты предъявляют жалобы на неприятное ощущение в области шеи, хотя, с другой стороны, такого рода жалобы достаточно редко связаны непосредственно с патологией ЩЖ. Видимый зоб может стать косметической проблемой, в связи с которой пациенту обращаются к эндокринологу.

Диагностика. Пациентам, у которых при пальпации ЩЖ обнаружен зоб, показано УЗИ ЩЖ для оценки ее объема, а также определение уровня ТТГ для исключения нарушения ее функции. В норме объем ЩЖ у женщин не превышает 18 мл, а у мужчин - 25 мл. При диффузном эутиреоидном зобе железа увеличена за счет обеих долей, при этом у пациента определяется нормальный уровень ТТГ.

Табл. 26. Диффузный эутиреоидный зоб

Дифференциальная диагностика

Хронический АИТ нередко протекает с увеличение объема ЩЖ (зоб Хашимото), при этом УЗИ позволяет выявить характерное изменение ее эхогенности, в сыворотке определяются АТ-ТПО, а при гормональном исследовании - гипофункция ЩЖ. Последняя не является обязательным признаком, но очень ценна для диагностики. Многие заболевания, протекающие с увеличением объема ЩЖ, сопровождаются нарушением ее функции (болезнь Грейвса). В ряде случаев увеличение ЩЖ обусловлено приемом зобогенных препаратов (препараты лития, амиодарон, тиреостатики).

Лечение. Небольшое увеличение ЩЖ без нарушения ее функции, особенно у лиц пожилого возраста, не всегда требует терапии. Более активное лечение показано молодым пациентам. В регионах эндемичным по дефициту йода на первом этапе пациенту принято назначать препараты йода в физиологических дозах (100-200 мкг в день), на фоне приема которых осуществляется динамическая оценка объема ЩЖ. Обычно в пределах полугода объем ЩЖ существенно уменьшается или нормализуется. Если этого не происходит, обсуждается назначение пациенту супрессивной терапии препаратами левотироксина (L- T4), возможно в комбинации с препаратами йодида калия. Ее целью является поддержание несколько пониженного или низконормального уровня ТТГ, в связи с чем препарат назначается в дозе 75-150 мкг в сутки (рис. 10).

На фоне такой терапии уменьшение объема ЩЖ происходит у большинства пациентов. После этого обсуждается перевод пациента на монотерапию препаратами йодида калия, поскольку целесообразность длительной супрессивной терапии L-T4 сомнительна.

Рис. 10. Лечение диффузного эутиреоидного зоба

Прогноз

Благоприятный, в большинстве случаев указанные лечебные мероприятия позволяют нормализовать объем ЩЖ. В регионах легкого йодного дефицита диффузный эутиреоидный зоб даже при отсутствии лечения весьма редко достигает значительных степеней и приводит к компрессионному синдрому; у части пациентов формируются узловые образования, а в дальнейшем может развиться функциональная автономия ЩЖ (гл. 9.2.2).

9.2.2 Функциональная автономия щитовидной железы

Функциональная автономия (ФА) ЩЖ - это независимое от регулирующих влияний гипофиза продукция тиреоидных гормонов при отсутствии внешних стимуляторов.

Этиология

Причиной развития ФА является хроническая гиперстимуляция ЩЖ, происходящая в условиях йодного дефицита легкой и умеренной тяжести. Основной этиологической подоплекой развития ФА является микрогетерогенность тироцитов, у которых существенно отличается пролиферативный потенциал (табл. 27).

Табл. 27. Функциональная автономия щитовидной железы

Патогенез

Этапы патогенеза ФА ЩЖ представлены на рис. 11. В условиях легкого и умеренного йодного дефицита ЩЖ находится в состоянии хронической гиперстимуляции, поскольку должна обеспечивать организм тиреоидными гормонами при недостаточном поступлении необходимого субстрата для их синтеза извне. Вследствие этого на 1-м этапе, преимущественно вследствие гипертрофии тироцитов (рис. 9) происходит диффузное увеличение ЩЖ (диффузный эутиреоидный зоб). В силу того, что тироциты обладают разным пролиферативным потенциалом, в дальнейшем часть из них делится более активно, в результате чего формируются узловые образования (многоузловой эутиреоидный зоб). На следующем этапе часть клеток ЩЖ (при этом не всегда составляющая узловые образования) приобретает свойства автономного функционирования, то есть начинает производить тиреоидные гормоны независимо от каких-либо регуляторных влияний. Считается, что причиной этого является развитие активирующих соматических мутаций делящихся клеток, в генетическом аппарате которых запаздывают репаративные процессы. Среди активирующих мутаций к настоящему времени описана мутация гена рецептора ТТГ, результатом которой является конформационное изменение рецептора в стойкое активное состояние, а также мутация, приводящая в активное состояние б-субъединицу пострецепторного аденилатциклазного каскада. Результатом обеих мутаций является стойкая активация синтеза тиреоидных гормонов в измененных тиреоцитах. В результате этих процессов в ЩЖ сначала формируются «горячие узлы», а когда количество автономных клеток превысит некий пороговый уровень, развивается субклинический, а затем манифестный тиреотоксикоз со всей его симптоматикой.

Рис. 11. Патогенез функциональной автономии щитовидной железы (этапы естественного течения йододефицитного зоба)

Весь процесс формирования ФА занимает многие годы, а чаще десятилетия, в связи с чем она манифестирует у лиц пожилого возраста, чаще старше 60 лет. Патогенетической особенностью тиреотоксикоза при функциональной автономии в отличие от БГ является длительное субклиническое течение, предшествующее постепенной, олигосимптомной манифестации явного тиреотоксикоза.

Эпидемиология

В йододефицитных регионах ФА ЩЖ является конкурирующей с БГ по распространенности причиной тиреотоксикоза. В регионах с нормальным потреблением йода встречается весьма редко. Особенности патогенеза предопределяют тот факт, что ФА встречается преимущественно у лиц пожилого возраста. Среди пожилых людей в йододефицитных регионах ФА является основной и клинически наиболее значимой причиной тиреотоксикоза.

Клинические проявления

Определяются синдромом тиреотоксикоза и его осложнениями. В целом симптоматика сходна с таковой при болезни Грейвса. Основными отличиями является отсутствие (в связи с принципиальной невозможностью развития) эндокринной офтальмопатии, а также олигоили даже моносимптомное течение заболевания и развитие в пожилом возрасте. Многие пациенты указывают, что в прошлом у них выявлялись узловые образования ЩЖ без нарушения ее функции. На первый план могут выступать такие симптомы, как снижение аппетита, похудение, мышечная слабость, субфебрилитет. Нередко ФА манифестирует нарушениями ритма сердца (фибрилляция предсердий), которые патогенетически связаны с длительно, порой на протяжении десяти лет и более, существующим субклиническим тиреотоксикозом.

Диагностика

При гормональном исследовании выявляется субклинический или манифестный тиреотоксикоз, при УЗИ ЩЖ - чаще многоузловой, реже узловой зоб. По результатам сцинтиграфии ЩЖ выделяют три варианта функциональной автономии: унифокальную и диссеминированную.

Первый и второй варианты отличаются числом «горячих» узловых образований. В последнем случае, который встречается относительно редко, клинически значимые узлы ЩЖ отсутствуют, либо зона гипераккумуляции^99mTc не соответствует узловым образованиям, выявляемым при УЗИ. Этот вариант ФА бывает трудно дифференцировать с болезнью Грейвса.

Дифференциальная диагностика

Наиболее часто возникает необходимость в дифференциальной диагностике ФА и болезни Грейвса (БГ), поскольку заболевания, протекающие с деструктивным тиреотоксикозом, достаточно просто отличить по данным сцинтиграфии ЩЖ.

Лечение

При компенсированной функциональной автономии («горячие» узлы при нормальном уровне ТТГ) у пожилых пациентов наиболее оправдана тактика активного наблюдения. При манифестировавшем тиреотоксикозе тиреостатическая терапия может использоваться только для временной блокады ЩЖ и достижения эутиреоза, поскольку отмена тиреостатиков, вне зависимости от того, как долго они использовались, приведет к возврату тиреотоксикоза. Методом выбора лечения ФА является терапия ¹³¹I. В качестве альтернативы может рассматриваться тиреоидэктомия после достижения эутиреоза на фоне приема тиреостатиков (тиамазол, пропилтиоурацил).

Табл. 28. Дифференциальная диагностика функциональной автономии щитовидной железы и болезни Грейвса

Рис. 12. Основные этапы развития центральной нервной системы и продукция тироксина щитовидной железой матери и плода

Прогноз

Вследствие длительного субклинического течения тиреотоксикоза при ФА у многих пациентов уже на момент диагностики могут выявляться такие осложнения, как фибрилляция предсердий и остеопороз, которые предопределяют прогноз. После радикального лечения (терапия ¹³¹I) при условии поддержания стойкого эутиреоза на фоне заместительной терапии препаратами тиреоидных гормонов качество жизни пациентов страдает незначительно.

9.3 Нарушения психического и физического развития, связанные с дефицитом йода

Этиология

Тиреоидные гормоны необходимы для адекватного развития большинства структур центральной нервной системы, а их дефицит на начальных этапах ее формирования в зависимости от выраженности может приводить к тяжелой психической ретардации (неврологический кретинизм), а также к менее грубым нарушениям (пограничное снижение интеллекта) (табл. 29).

Патогенез

ЩЖ у плода начинает производить Т4 только на 15-18 неделе внутриутробного развития, следовательно, развитие нервной и других систем плода как минимум до этого строка обеспечивается за счет тиреоидных гормонов матери. В связи с этим продукция Т4 у женщины буквально с первых недель беременности возрастает примерно на 40 %.

При тяжелом йодном дефиците уровень Т4 у женщины может быть снижен еще до наступления беременности, в случае наступления которой дефицит Т4 окажется столь выражен, что приведет к тяжелейшим нарушениям развития, которое обозначается термином неврологический кретинизм. Нарушение психического развития при этом связано не с недостаточностью продукции собственного Т4 у плода, а с его тяжелым дефицитом в первой половине беременности. В связи с этим в отличие микседематозного кретинизма, который связан с нарушением развития у плода собственной ЩЖ (см. п. 6.2) и развивается постнатально, при неврологическом кретинизме у новорожденных отсутствует нарушение функции ЩЖ. Кроме того, при неврологическом кретинизме, в отличие от врожденного гипотиреоза, терапия препаратами тиреоидных гормонов неэффективна, поскольку развивающиеся на начальных этапах эмбриогенеза неврологические нарушения необратимы.

При легком йодном дефиците уровень тиреоидных гормонов у женщины вне беременности остается в норме, поскольку ЩЖ в обычном состоянии довольно легко его компенсирует. Но во время беременности потребность в тиреоидных гормонах значительно возрастает, вследствие чего продукция Т4 может не достигать необходимого уровня, хотя и не выходит за рамки референсных значений для этого гормона. Этот феномен обозначается термином относительная гестационная гипотироксинемия. Ее результатом могут стать пограничные нарушения интеллектуального развития, не достигающие уровня тяжелой олигофрении.

Эпидемиология

В мире около 20 млн человек имеет умственную отсталость вследствие дефицита йода. Оценить вклад легкого йодного дефицита в распространенность пограничного снижения интеллектуального развития достаточно сложно, тем не менее в регионах умеренного и легкого йодного дефицита индекс интеллектуального развития (IQ) детей и подростков примерно на 10 % ниже, чем в регионах с нормальным потреблением йода.



Табл. 29. Нарушения психического и физического развития, связанные с дефицитом йода

Клинические проявления

Основными проявлениями неврологического кретинизма являются олигофрения, глухота, спастическая диплегия или тетраплегия, а также косоглазие. Гипотиреоз отсутствует. Поскольку пациент часто продолжает проживать в условиях йодного дефицита, у него формируется зоб.

Диагностика

Неврологический кретинизм диагностируется на основании типичных клинических проявлений у пациентов, проживающих и рожденных в регионах тяжелого йодного дефицита.

Дифференциальная диагностика

Проводится с неврологическим кретинизмом, при котором имеются другие причины олигофрении.

Профилактика

Основным методом массовой йодной профилактики, который показал свою эффективность и рекомендован ВОЗ, является йодирование пищевой поваренной соли. В качестве индивидуальной йодной профилактики беременным и кормящим женщинам рекомендуется дополнительный прием физиологических доз йода (йодид калия 150-200 мкг/сут).

Прогноз

Неврологические и психические нарушения любой степени выраженности, связанные с йодным дефицитом, необратимы.



10. Амиодарон-индуцированные тиреопатии

Амиодарон (кордарон) широко используется как эффективное противоаритмическое средство и во многих ситуациях является препаратом выбора, при этом достаточно часто вызывает ряд изменений метаболизма тиреоидных гормонов и патологию ЩЖ (табл. 30).

Этиология

Амиодарон содержит большое количество йода (39 % веса) и является бензофурановым производным, которое по структуре похоже на молекулу Т4. При приеме амиодарона в организм ежедневно поступает 7-21 г йода (физиологическая потребность в йоде около 200 мкг). Амиодарон в больших количествах накапливается в жировой ткани и печени; период его полувыведения составляет в среднем 53 дня и более, в связи с чем амиодарон-индуцированные тиреопатии могут возникать спустя долгое время после отмены препарата.

Патогенез

Амиодарон вмешивается в обмен и регуляцию тиреоидных гормонов на всех уровнях. Ингибируя дейодиназу 2 типа, он нарушает конверсию Т4 в Т3 в тиротропоцитах гипофиза, в результате чего происходит снижение чувствительности гипофиза к тиреоидным гормонам. В связи с этим у многих пациентов, получающих амиодарон, особенно в начале терапии, определяется некоторое повышение уровня ТТГ при нормальном уровне тиреоидных гормонов (эутиреоидная гипертиротропинемия). Наибольшую клиническую проблему представляет амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз, при этом существует два варианта этого заболевания.



Табл. 30. Амиодарон-индуцированные тиреопатии

Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз 1 типа (АмИТ-1) развивается вследствие поступления в организм избытка йода, то есть по сути дела, речь идет о йод-индуцированном тиреотоксикозе. Он возникает на фоне предсуществующего многоузлового зоба и функциональной автономии ЩЖ или же речь идет об индукции манифестации БГ.Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз 2 типа (АмИТ-2) встречается значительно чаще и обусловлен прямым токсическим действием амиодарона на тироциты, в результате чего развивается специфический тиреоидит с деструктивным тиреотоксикозом и присущей ему фазностью течения. Наконец, в результате приема амиодарона может развиться гипотиреоз; поскольку он чаще всего встречается у женщин с предсуществующим носительством АТ-ТПО, речь, судя по всему, идет об индукции избытком йода прогрессирования АИТ.

Эпидемиология

Те или иные изменения со стороны ЩЖ рано или поздно возникают у 30-50 % пациентов, получавших амиодарон. Чаще всего речь идет об эутиреоидной гипертиротропинемии, которая не требует активных лечебных мероприятий. В регионах с нормальным и высоким потреблением йода относительно часто встречается амиодарон-индуцированный гипотиреоз, в йододефицитных регионах - амиодарониндуцированный тиреотоксикоз.

Клинические проявления

Определяются функциональным состоянием ЩЖ. Гипотиреоз чаще всего не имеет каких-либо специфических клинических проявлений и устанавливается в процессе динамической оценки функции ЩЖ на фоне приема амиодарона. АмИТ-2 чаще всего имеет достаточно бедную клиническую симптоматику, в связи с тем, что на фоне приема амиодарона стирается сердечно-сосудистая симптоматика тиреотоксикоза. Здесь на первый план чаще выходят такие симптомы, как похудение и мышечная слабость. У 80 % пациентов, получающих амиодарон, вне зависимости от функции ЩЖ снижен аппетит. Клиническая картина реже встречающегосяАмИТ-1 более яркая.

Диагностика

У пациентов, получающих амиодарон, оценку функции ЩЖ необходимо проводить каждые 6 месяцев. В процессе этого чаще всего и обнаруживаются те или иные изменения функции ЩЖ. Амиодарон-индуцированные тиреопатии могут развиться и через год после отмены

препарата, что требует внимательного изучения анамнеза у любого пациента с тиреотоксикозом. Особое внимание в этом плане следует обращать на пожилых пациентов с аритмиями сердца. При выявлении у пациента тиреотоксикоза ему показано проведение сцинтиграфии ЩЖ, что позволит дифференцировать АмИТ-1 и АмИТ-2 (табл. 29). Кроме того, характерной особенностью последнего является значительное повышение уровня свободного Т4 - часто более 60-80 пмоль/л (норма 11-21 пмоль/л) при парадоксально бедной клинической картине. Уровень свободного Т3 при этом вследствие нарушения конверсии из Т4 повышается весьма умеренно.

Дифференциальная диагностика

На фоне приема амиодарона часто встречается эутиреоидная гипертиротропинемия, для которой характерно некоторое повышение уровня ТТГ при нормальном Т4. При индуцированном амиодароном гипотиреозе происходит значительное снижение Т4, требующее назначения заместительной терапии. Дифференциальная диагностика АмИТ-1 и АмИТ-2 базируется на данных сцинтиграфии ЩЖ (табл. 31).

Табл. 31. Дифференциальная диагностика типов амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза

Лечение

Эутиреоидная гипертиротропинемия лечения не требует. При манифестном гипотиреозе (ТТГ^, Т4v) показана заместительная терапия L-T4. Амиодарон желательно отменить. Тем не менее в ряде ситуаций это сделать невозможно, так как отмена препарата может спровоцировать развитие желудочковой аритмии, по поводу которой исходно он назначался. В последнем случае, как правило, необходима более радикальная тактика (терапия ¹³¹I, тиреоидэктомия). Следует заметить, что отмена амиодарона в ближайшее время не отражается на клиническом течении заболевания ЩЖ, поскольку препарат имеет очень большой период полувыведения и накапливается в организме в очень больших количествах (особенно у пациентов с ожирением). Подходы к лечению АмИТ-1 зависят от конкретной клинической ситуации, но в любом случае на начальном этапе назначаются тиреостатические препараты (тиамазол 30-40 мг/сут), на фоне которых достигается эутиреоз. В дальнейшем пациенту может быть предпринята терапия ¹³¹I или тиреоидэктомия. Лечение АмИТ-2 зачастую представляет сложную задачу. Поскольку речь идет о деструктивном тиреотоксикозе, тиростатическая терапия неэффективна и не показана. Назначаются глюкокортикоиды (преднизолон 30-60 мг/сут per os) на протяжении 8-12 недель с постепенным снижением дозы и отменой на фоне достижения эутиреоидного состояния. У части пациентов при этом развивается рецидив тиреотоксикоза. В том случае, если АмИТ-2 приобретает хронически рецидивирующий характер, что сопровождается одновременным усугублением тиреотоксической кардиомиопатии и развитием медикаментозного синдрома Кушинга на фоне больших доз преднизолона, пациенту показана тиреоидэктомия. Тем не менее у большинства пациентов АмИТ-2 заканчивается единственным эпизодом, за которым, как и при большинстве деструктивных тиреоидитов, может последовать транзиторная гипотиреодная фаза, требующая временного назначения заместительной терапии L-T4.

Прогноз

В большинстве случаев благоприятный, особенно в ситуации, когда терапия амиодароном может быть полностью отменена. АмИТ-1 встречается относительно редко, и его прогноз не отличается от такового при БГ и многоузловом токсическом зобе. АмИТ-2 чаще всего заканчивается единственным эпизодом; наиболее благоприятен прогноз (необходимость проведения тиреоидэктомии) в случае его хронического рецидивирования.



11. Рак щитовидной железы

Злокачественная опухоль ЩЖ, происходящая из клеток тиреоидного эпителия (фолликулярные, парафолликулярные). Рак ЩЖ (РЩЖ) является относительно редким заболеванием. В подавляющем большинстве случаев речь идет о высокодифференцированном раке ЩЖ (ВДРЩЖ), комплексное лечение которого даже на относительно поздних стадиях обеспечивает высокую выживаемость и приемлемое качество жизни пациентов.

Этиология

В большинстве случаев неизвестна. Особо обсуждается радиационный фактор. Доза внешнего облучения, которая индуцирует развитие РЩЖ, точно неизвестна. Доказательные данные о том, что диагностические и терапевтические дозы ¹³¹I могут индуцировать РЩЖ, отсутствуют. Наиболее вероятно, внешнее облучение также может способствовать индукции рака ЩЖ (как правило, папиллярного), преимущественно у детей и лиц моложе 20 лет. После аварии на Чернобыльской атомной станции заболеваемость раком ЩЖ у детей с 1985 по 1993 год возросла в 34 раза. Тем не менее в соседних регионах Польши, где была налажена массовая йодная профилактика, этого не произошло. В связи с этим выброс радиоактивного йода, наиболее вероятно, способен оказать канцерогенное действие преимущественно на фоне йодного дефицита за счет активного поглощения изотопа обедненной йодом ЩЖ.

Йодный дефицит или избыточное потребление йода не приводят к увеличению абсолютной заболеваемости РЩЖ, тем не менее в регионах с нормальным йодным потреблением несколько реже встречается относительно более агрессивный фолликулярный РЩЖ.

Причиной медуллярного рака (МРЩЖ) в рамках синдрома множественных эндокринных неоплазий 2 типа (МЭН-2: МРЩЖ + феохромоцитома; см. п. 9.2) является мутация в RET-протоонкогене на длинном плече хромосомы 10. Аналогичные мутации обнаруживаются в ряде случаев папиллярного РЩЖ (5-30 %), особенно радиационно-индуцированного. Кроме того, при ВДРЩЖ выявлены мутации супрессора опухолей р53,гиперэкспрессия ras-онкогенов и ряд других генетических изменений. МРЩЖ встречается в трех основных формах: спорадический (75 %), изолированный семейный (5 %), семейный в рамках МЭН-2 (20 %).

Патогенез

Клетки ВДРЩЖ (папиллярный и фолликулярный), как и нормальные тироциты, характеризуются способностью к захвату йода. Для него характерен медленный рост и достаточно позднее метастазирование. На отдаленном этапе опухолевой прогрессии клетки метастазов могут терять дифференцировку и способность к захвату йода. Редко встречающийся медуллярный РЩЖ происходит из С-клеток, продуцирующих кальцитонин; этот рак характеризуется ранним метастазированием и плохим прогнозом. Наихудший прогноз имеет казуистически редко встречающийся недифференцированный анапластический РЩЖ (табл. 32).

Табл. 32. Рак щитовидной железы

Эпидемиология

В целом РЩЖ является относительно редким заболеванием. На него приходится менее 1 % раков всех локализаций и менее 0,5 % смертей от рака. Частота новых случаев РЩЖ составляет 0,5-10 случаев на 100 000 населения в год. В США ежегодно диагностируется 18 000 случаев РЩЖ, от которого каждый год умирает 1200 человек. В большинстве случаев РЩЖ диагностируется при обследовании пациентов с узловым зобом (п. 8). Как указывалось, в этиологической структуре узлового зоба на РЩЖ приходится 1-4 % случаев. Распространенность папиллярных микрокарцином (диаметр <1 см), являющихся случайными находками при плановом гистологическом исследовании ткани ЩЖ, удаленной по поводу других заболеваний, достигает 10-20 % случаев, при этом клиническое значение таких опухолей ограничено. РЩЖ, как правило, выявляется в возрасте 40-50 лет, редко у детей и подростков. В целом у женщин встречается чаще (2:1 - 3:1), но в пожилом и старческом возрасте относительная доля мужчин несколько выше (табл. 33).

Табл. 33 Эпидемиология РЩЖ

Клинические проявления

В настоящее время подавляющее большинство РЩЖ диагностируется при ТАБ в рамках обследования пациентов с узловым зобом, который выявляется при пальпации или при УЗИ ЩЖ. Особенности отдельных гистологических вариантов РЩЖ представлены в табл. 34.

Табл. 34. Особенности клинической картины отдельных гистологических вариантов РЩЖ

При изучении анамнеза и клинической картины пациентов, проходящих обследование по поводу узлового зоба, следует обращать внимание на следующие признаки, которые повышают вероятность того, что обнаруженный узел ЩЖ является раком:

* облучение головы и шеи в анамнезе;

* медуллярный рак или МЭН-2 у родственников;

* возраст моложе 20 или старше 70 лет;

* мужской пол;

* быстрый рост узлового образования;

* плотная или твердая консистенция узла;

* шейная лимфаденопатия;

* несмещаемость узлового образования;

* постоянная охриплость, дисфония, дисфагия или одышка.

Весьма редко РЩЖ, особенно высокодифференцированный, манифестирует отдаленными метастазами; в ряде случаев в начале выявляется шейная лимфаденопатия, после чего при УЗИ обнаруживается РЩЖ.

Диагностика

Основными методами первичной диагностики РЩЖ является тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) и УЗИ ЩЖ. Большинство раков ЩЖ имеет достаточно четкие цитологические критерии диагностики. Исключение составляет фолликулярный рак, который по цитологической картине невозможно отличить от фолликулярной аденомы. Диагностика МРЩЖ, кроме ТАБ, базируется на определении уровня кальцитонина как базального, так и стимулированного (на фоне введения пентагастрина, глюконата кальция). При МРЩЖ на фоне введения этих стимуляторов происходит значительное повышение уровня кальцитонина. Функция ЩЖ при РЩЖ в подавляющем большинстве случаев не нарушена.

Лечение

Лечение ВДРЩЖ базируется на четырех основных принципах (рис. 13):

1. Тиреоидэктомия с удалением, в зависимости от распространенности процесса, того или иного объема шейной клетчатки с лимфатическими узлами.

2. После тиреоидэктомии - терапия радиоактивным ¹³¹I, направленная на ликвидацию всех клеток ЩЖ (нормальных, опухолевых) и потенциально возможных метастазов.

3. Супрессивная терапия L-T4, направленная на поддержание сниженного уровня ТТГ, который является стимулятором роста и пролиферации тироцитов (нормальных и опухолевых).

4. Динамическая оценка основного маркера рецидива высокодифференцированного РЩЖ - тиреоглобулина, который продуцируется как нормальными, так и опухолевыми клетками. Наряду с оценкой уровня тиреоглобулина периодически пациенту проводится сцинтиграфия всего тела с ¹²³I или ¹³¹I, которая позволяет визуализировать йоднакапливающую ткань (метастазы); исследование проводится после предварительной отмены L-T4 на фоне повышенного уровня ТТГ, который стимулирует захват йода клетками опухоли. О рецидиве опухоли свидетельствуют повышение уровня тиреоглобулина и появление данных за местный рецидив, или отдаленные метастазы по результатам сцинтиграфии.

Рис. 13. Алгоритм лечения и наблюдения пациентов с высокодифференцированным раком щитовидной железы

При МРЩЖ показано проведение экстирпации ЩЖ с проведением комбинированной шейной лимфаденэктомии. При выявлении у членов семей больных семейной формой МРЩЖ или МЭН-2 характерной мутации RETпротоонкогена в ряде случаев рассматривается вопрос о профилактической тиреоидэктомии, даже при отсутствии данных за МРЩЖ. При выявлении анапластического рака показана операция аналогичного объема.

Прогноз

При высокодифференцированном РЩЖ - хороший. Даже в случае наличия отдаленных метастазов, которые накапливают ¹³¹I, проведение систематического лечения (тиреоидэктомия + терапия ¹³¹I + супрессивная терапия L-T4) обеспечивает более чем 95 % 10-летнюю выживаемость. Наихудший прогноз при анапластическиом раке: средняя продолжительность жизни с момента диагностики - 6 месяцев, 5-летняя выживаемость - 7 %.

Размещено на Allbest.ru

...