Миома матки

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

1. Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество: Ц. Оксана Владимировна

Возраст: 32 года (20.04.1979 г.р.)

Пол: женский

Семейное положение: замужем, 2-й брак.

Профессия: менеджер

Дата поступления в клинику: 28.11.2011 г.

Клинический диагноз: миома матки.

2. Жалобы при поступлении

При поступлении в клинику больная жаловалась на обильные, болезненные менструации в течение 7 дней, на общую слабость, головокружение.

3. Анамнез жизни

Родилась в 1979 году в Москве, росла и развивалась нормально, в развитии от сверстников не отставала. В школу пошла с семи лет. Учеба трудностей не вызывала. Окончила школу в 1997 году. В настоящее время работает менеджером. Проживает в отдельной квартире вместе с мужем. Питание регулярное, три раза в день, полноценное, разнообразное.

Перенесенные заболевания: ветряная оспа, грипп, ОРЗ.

Гемотрансфузии: отрицает.

Вредные привычки: не имеет.

Аллергологический анамнез: отрицает.

Наследственность: у матери диагностирована миома матки.

4. Акушерско-гинекологический анамнез

Менструальная функция

Первые менструации появились в возрасте 15 лет, установились сразу, по 4 дня, через 30 дней - умеренные, безболезненные. После начала половой жизни и родов менструации не изменились. Последняя менструация 13 -18 ноября 20011 года.

Половая функция

Половой жизнью живет регулярно, с 16 лет. Болей при половом акте не отмечает. Аборты и выкидыши отрицает.

Детородная функция

Беременность - одна, в 2000 году, закончилась своевременными самопроизвольными родами, без осложнений, акушерских операций не было, послеродовой период без патологии. Перенесенные гинекологические заболевания: ВМС 2000-2005 гг., без осложнений. В 1999 году - лазерокоагуляция шейки матки.

5. Анамнез заболевания

При обследовании в сентябре 2006 года впервые обнаружен миоматочный узел по передней стенке ближе к перешейку размером 20х17 мм. При динамическом наблюдении по данным УЗИ в 2008 году миоматочный узел по передней стенке ближе к перешейку размером 32х30 мм. По данным УЗИ в 2009 году субсерозный - интерстициальный узел 46х42х44 мм, субсерозный до 20 мм в диаметре. Больная обратилась в клинику Акушерства и Гинекологии. При дообследовании по данным УЗИ 17.11.11 года: тело матки 120х80х100 мм, структура миометрия неоднородная, за счет конгломерата миоматозных узлов 90х50 мм, который начинается низко, слева и кпереди. М-ЭХО - 10, 0 мм. Деформации полости матки нет. Правый яичник 32х18 мм, с мелкими фолликулами. Левый яичник не визуализируется. Свободной жидкости в малом тазу нет. Кровоток в узлах выражен IR 0,4-0,5.

6. Объективное исследование

Общий осмотр: Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Память сохранена, больная адекватная, ориентирована во времени и пространстве. Жалобы прежние. Телосложение нормостенического типа, умеренного питания. Кожные покровы естественной окраски. Кожа эластичная, тургор ткани сохранен. Волосяной покров равномерный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Склеры не изменены. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Язык обычных размеров, чистый, влажный. Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные. Движения в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен. Молочные железы правильной формы, при пальпации безболезненны, эластичной консистенции, патологических образований нет. Соски не выступают над уровнем околососкового кружка, при надавливании на околососковую область патологических выделений нет.

Подкожно-жировая клетчатка - развита умеренно, отеков нет. Лимфатические узлы - не пальпируются. Костно-мышечная система - без особенностей. Щитовидная железа - не увеличена. Выделения из половых путей - слизистые, скудные.

Сердечно-сосудистая система: Пульс одинаковый на обеих руках, частота - 72 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Границы сердца в пределах нормы, сердечные сокращения ритмичные. Аускультация сердца: тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Соотношение тонов не изменено. Соотношение силы и высоты II тона на аорте и легочной артерии: на аорте II тон громче и выше. Шумы не выслушиваются. Аорта и сосуды: видимой пульсации аорты, расширения вен не обнаружено. АД - 110 на 70 мм. рт. ст.

Дыхательная система: Форма грудной клетки правильная. Тип дыхания грудной, ЧД 16 в минуту, дыхание через нос свободное, ритмичное. Форма грудной клетки правильная, симметричная. Тип грудной клетки нормостенический, деформаций нет. Грудная клетка эластичная, безболезненная. В легких дыхание везикулярное. Хрипов нет. Состояние носа, носовых путей - без деформаций. Равномерное участие в дыхании обеих половин грудной клетки.

Пищеварительная система: Живот правильной формы, мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень не увеличена. Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.

Мочевыделительная система: Симптом Пастернацкого - отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул в норме.

7. Специальные исследования

Status genitalis: Наружные половые органы развиты правильно, влагалище свободное. Слизистая влагалища розовая. Шейка матки цилиндрической формы, не эрозирована. Наружный зев щелевидный. Тело матки увеличено в размерах до 12-13 недель беременности, обычной консистенции, подвижная, с бугристой поверхностью. Придатки слева нормальной величины, подвижны, безболезненные. Своды свободные. Выделения из половых путей - слизистые, скудные.

8. План обследования

1) Клинический анализ крови.

2) Группа крови, резус-фактор.

3) Биохимический анализ крови.

4) Коагулограмма.

5) Кровь на RW, ВИЧ, HbSAg, HcvAg.

6) Общий анализ мочи.

7) Влагалищное исследование.

8) ЭКГ. гинекологический ультразвуковой миома матка

6) Кольпоскопия.

7) УЗИ матки.

8. Результаты лабораторно-инструментальных исследований

Клинический анализ крови

Дата: 15.11.11 года.

Лейкоциты - 5,1

Hb - 115 г/л

Эритроциты - 4,3

Тромбоциты - 279

СОЭ - 14 мм/ч

Группа крови, резус - фактор

Группа крови АВ (IV). Резус-фактор «+» положительный.

Биохимический анализ крови

Дата: 15.11.11 года.

об. белок - 76 г/л

об. билирубин - 14,6 мкмоль/л

глюкоза - 4,5 ммоль/л

АСТ - 23 ед/л

АЛТ - 22 ед/л

Общий анализ мочи

Дата: 26.10.11 года. В пределах нормы.

Коагулограмма

Показатели в пределах нормы.

Кровь на RW, ВИЧ, HbSAg, HcvAg

RW, ВИЧ, HbSAg, HcvAg (15.11.11): не выявлены.

ЭКГ

Дата: 31.10.11 года. Нормальное положение ЭОС. Синусовая аритмия.

Флюорография

Дата: 11.11.11 года. Без патологических изменений.

Кольпоскопия

Дата: 28.11.11 года. Патологии слизистой влагалищной части шейки матки не выявлено.

УЗИ матки

Тело матки в обычном положении, размеры:

Длина 7,6, переднезадний 5,5, ширина 8,0

Форма обычная.

М-эхо четкое, толщина 1,2 см.

Полость матки деформирована.

Шейка матки обычных размеров.

Левый яичник: Размеры длина 2,9, толщины 1,2, ширина 2,6.

Правый яичник: Размеры длина 2,8, толщина 1,3, ширина 2,6.

Патологические образования в полости малого таза не определяются, свободная жидкость не определяется.

Заключение: признаки миомы матки.

Обследована терапевтом 28.11.11 года. Противопоказаний для гинекологических операций не выявлено.

Обследована анестезиологом. Противопоказаний к операционному лечению нет.

Предполагаемая дата операции: 29.11.11 года.

Согласие пациентки и ее родственников на операцию имеется.

9. Дифференциальный диагноз

Миому матки следует дифференцировать от рака или саркомы тела матки, с доброкачественной или злокачественной опухолью, исходящей из яичника, с воспалительными опухолевидными образованиями придатков матки, с беременностью.

При наличии длительных кровянистых выделений приходится различать миому и рак тела матки. Эти заболевания могут сочетаться. Проведение дополнительных исследований и диагностическое выскабливание позволяют уточнить диагноз.

Доброкачественные опухоли яичников - шаровидные или овальные образования тугоэластической консистенции, как правило, четко пальпируются отдельно от матки.

Если трудно определить, откуда исходит опухоль, то шейку матки с помощью пулевых щипцов смещают книзу: опухоль, исходящая из матки, смещается вместе с ней. В таких случаях эффективны ультразвуковое исследование, рентгенография органов малого таза в условиях пневмоперитонеума, эндоскопическое исследование.

Подбрюшинный миоматозный узел на ножке легко принять за опухоль яичника. В том и другом случае показана операция.

Трудно дифференцировать миому матки от доброкачественных опухолей яичников при наличии спаечного процесса или при раке яичника, когда опухоли спаяны в единый конгломерат. В некоторых случаях такой конгломерат очень напоминает миому матки. При невозможности уточнить диагноз показано пробное чревосечение.

При небольших подслизистых миомах матки нередко проводят гормонотерапию, считая, что кровотечение связано с дисфункцией яичников. Перед назначением гормонотерапии необходимо уточнить диагноз путем дополнительных исследований.

Лучше всего произвести УЗИ матки. Если такой возможности нет, то рекомендуется зондирование, которое иногда позволяет диагностировать подслизистый миоматозный узел. В этих случаях показана операция. В случаях, когда стенки матки ровные, выполняют диагностическое выскабливание. При дисфункциональных кровотечениях эта процедура является не только диагностической, но и терапевтической. Кровотечение, как правило, прекращается. При подозрении на рак тела матки следует тщательно проверить трубные углы и произвести выскабливание особенно осторожно, так как при прорастании опухоли в толщу миометрия легко перфорировать матку.

Ультразвуковое исследование также позволяет в ряде случаев уточнить диагноз, поскольку имеются эхографические признаки различных патологических состояний эндометрия.

Миому матки приходится дифференцировать от беременности, при которой матка мягковатой консистенции. Следует обращать внимание на достоверные и вероятные признаки беременности. При необходимости проводят иммунологические и биологические реакции на беременность.

10. Клинический диагноз

Миома матки. Интерстициально-субсерозная форма.

Сопутствующие заболевания - нет.

Обоснование диагноза

Диагноз: миома матки, интерстициально-субсерозная форма выставлен на основании жалоб больной на обильные, болезненные менструации со сгустками, слабость, головокружение; данных гинекологического обследования и наследственной предрасположенности больной к данному заболеванию.

11. Этиология и патогенез

Представление о развитии миомы матки основано на гормональной теории. Нарушение экскреции и соотношения фракций эстрогенов приводят к морфологическим изменениям в миометрии. Масса миометрия увеличивается в результате гиперплазии и гипертрофии гладкомышечных клеток. Наряду с эстрогенами рост миомы стимулирует прогестерон. В лютеиновую фазу прогестерон повышает митотическую активность миомы, прогестерон воздействует на рост миомы путем индуцирования факторов роста. Нарушение обмена половых стероидов в миоматозных узлах вызывает аутокринную стимуляцию клеток при участии факторов роста. В патогенезе миомы матки также важную роль играют изменения иммунной реактивности организма, хронические очаги инфекции, изменения гемодинамики малого таза, наследственная предрасположенность.

12. Лечение

Показано оперативное лечение - лапароскопия, миомэктомия.

13. Эпикриз

29.11.11 года. Операция: лапароскопия, миомэктомия. Рассечение спаек в малом тазу. Санация и дренирование полости малого таза.

Послеоперационный период протекает без осложнений. Проведена антибактериальная терапия, продолжается противовоспалительная, симптоматическая терапия. В качестве противорецидивной терапии вводить Золадекс 3.6.

Размещено на Allbest.ru