Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь I степени, нарушения моторики стадии В, средней степени тяжести

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИИ

Кафедра педиатрии № 2

Пропедевтика детских болезней

Академическая история болезни

Клинический диагноз: ГЭРБ: I степени, нарушения моторики стадии В, средней степени тяжести

Заведующий кафедрой, д.м.н.

Профессор Ю.Ф. Лобанов

Преподаватель: Ю.Ф. Лобанов

Куратор: студентка 438 гр.

Вихорева Анастасия Юрьевна

Пациент: А.В.А., 14 лет

Срок курации: 11.12.2013-17.12.2013 г.

Барнаул 2013 г.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Дата и время поступления: 11.12.13 г в 11:00

Отделение: гастроэнтерологическое

Палата №1

Вид транспортировки в отделение: может идти.

Непереносимость лекарств: линкомицин

Ф.И.О.: А.В.А.

Пол: Ж

Возраст: 14 лет

Дата рождения: 26.07.1997

Постоянное место жительства: г. Барнаул

Адрес родственников:

Отец: А.А.А., 37 охранник.

Школа №59, Класс 8.

Направлена в стационар: Городской поликлиникой №14

Госпитализирована: в плановом порядке.

Диагноз направившего учреждения: хр. гастрит

Диагноз при поступлении: ГЭРБ

Диагноз клинический: ГЭРБ: I степени, нарушения моторики стадии В, средней степени тяжести.

Дата установления: 11.12.13

Госпитализирована: впервые

ЖАЛОБЫ

При поступлении

На давящие боли в эпигастральной области, связанные с приемом пищи, тяжесть в животе, ощущение переполнения после приема пищи, тошноту, отрыжку, привкус кислого во рту.

На день курации:

На день курации

жалобы сохранены.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Болеет в течение последних 2-х месяцев, начало заболевания исподволь. Сначала появился привкус кислого во рту, тошнота, отрыжка, тяжесть в животе, затем к ним присоединились давящие боли в эпигастральной области, связанные с приемом пищи. По поводу данных жалоб обратилась в поликлинику к гастроэнтерологу, был выставлен диагноз хронического гастрита, назначено лечение. Принимала омепразол. Улучшений на фоне лечения не наблюдалось.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ По данным анамнеза и предъявленным жалобам можно предположить, что поражена пищеварительная система, течение болезни хроническое.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Беременность вторая, роды первые. Беременность протекала на фоне ХВПН с угрозой прерывания на ранних сроках. Питание матери во время беременности было полноценным и разнообразным. Роды досрочные на 32-34 нед, естественным путем. Ребенок родился массой 2130 гр длиной тела 46 см., закричала не сразу, оценка по шкале Апгар 6-7. К груди приложена сразу. Пуповина отпала на четвертый день. Пупочная ранка зажила на третью неделю. Выписана в первый день на долечивание в отделение недоношенных с диагнозом недоношенность 32-34 нед.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Из данных раннего анамнеза жизни, можно думать, что в пренатальном периоде ребенок подвергался действию неблагоприятных факторов (угроза прерывания беременности, ХФПН).

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ РЕБЕНКА

1. Физическое развитие: масса и рост на первом году жизни

Помесячные прибавки

Показатель	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	1	12
Рост (см)	54	57	60	62	65	68	71	73	75	76	77	78
Масса (г)	4200	4800	5600	6300	7000	7600	8200	8700	9500	9900	10300	10500

после года данных нет.

Рост (см) в 1 год - 78 см+(-)1 см.

Масса тела (г) в 1 год - 10500+(-)400 гр.

2. Развитие моторики: хорошо держать голову стала в 1,5 мес

-переворачиваться на бок в 2,5 мес

-переворачиваться на живот со спины в 6 мес

-стала сидеть в 8 мес

-стоять возле опоры в 7 мес

-ходить возле опоры в 10 мес

-с 11 мес стоит самостоятельно;

-с 11,5 мес самостоятельно ходит

3. Психическое: на первом году жизни

-первая улыбка в начале 1 мес;

-начала гулить в 3 мес;

-начала узнавать мать с 4 мес;

-произносить отдельные слоги в 6 мес: «ва», «ба», «ма», «га»;

-слова к первому году жизни: «мама», «баба», «няня», «мяу», «ляля», «дай», «иди»; поведение ребенка в доме спокойное.

4. Характер поведения: Легко вступала в контакт с незнакомыми людьми, спокойная, требовала внимания родственников при играх, интересовалась другими детьми.

5. Зубы: прорезались с 8 мес на нижней челюсти, с 10 мес на верхней челюсти, к 1 году 6 зубов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ На первом году жизни отклонений в физическом и психическом развитии не выявлено.

ПИТАНИЕ

Мать кормила грудью до 1 года, определенного режима кормления не соблюдала, кормила по требованию ребенка (примерные интервалы между едой 2,5-3 часа, ночной перерыв 5-6,5 часов).

Прикорм введен с 6 месяцев.

Режим питания в настоящий момент: 2^х- разовое питание, неполноценное.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Отклонения от норм вскармливания до 1 года не выявлено, в настоящий момент режим питания не соблюдает, питание неполноценное.

ВОСПИТАНИЕ РЕБЕНКА

В настоящее время ходит в школу.

Режим дня соблюдает: - утром просыпается в 10 ч, с 14 ч 00 мин до 18ч 00 мин находится в школе, вечерняя прогулка от 40 мин до 1 ч (в зависимости от погоды), спать ложится в 22 ч.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Отклонений в режиме не выявлено.

ПЕРЕНЕСЕННЫЕ БОЛЕЗНИ

Заболевания	Возраст
Ветряная оспа	Перенесла в 2 г 4 мес, лечение проходило дома в течение 2-х недель, без осложнений.
ОРВИ	Примерно 2-3 раза в год, преимущественно в осенне-зимний период, лечение обычно проходит дома, без осложнений.

Травм, операций не было, гемотрансфузии не проводились.

ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ПРИВИВКИ

КАЛЕНДАРЬ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК

(приказ № 375 от 18 декабря 1997 года)

Профилактическая прививка	Сроки
БЦЖ или БЦЖ-М	4-7 день жизни
АКДС, ОПВ*	3 мес.
АКДС, ОПВ	4 мес.
АКДС, ОПВ	6 мес.
Вакцина против кори, эпидемического паротита,	12 мес.
АКДС, ОПВ однократно	18 мес.
ОПВ однократно	24 мес.
краснухи	12-15 мес.

Вакцинация против вирусного гепатита В

Вакцинация	Сроки
Первая Вторая Третья	Первые 24 ч. Первый мес. 5-6 мес.

Профилактические прививки переносила хорошо, осложнений не было, все прививки проводились по календарю.

БЦЖ (результаты в динамике)

1 мес	Пятно 5 мм
3 мес	Пустула 6 мм
6 мес	Рубец 5 мм
9 мес	Рубец 5 мм
12 мес	Рубец 5 мм

18 месяцев против дифтерии, коклюша, столбняка. 6 лет против кори, краснухи. 7 лет против дифтерии, коклюша , столбняка.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Отклонения от календаря прививок нет, все прививки по возрасту.

ПРОЯВЛЕНИЕ АЛЛЕРГИИ

(АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ)

Отмечается аллергическая реакция на прием в пищу меда, в виде крапивницы, зуда и на лекарственное средство линкомицин в виде сыпи.

МАТЕРИАЛЬНО-БЫТОВЫЕ УСЛОВИЯ И СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ И БЛИЗКИХ

Отец: А.А.А. 37 лет.

Место работы отца: охранник в ЧОП.

Алкоголизм, туберкулез, сифилис среди домашних отрицает. Вредные привычки: отец курит - 1/2 пачки в день.

ГЕНЕАЛОГИЧЕСКОЕ ДЕРЕВО

Легенда:

I Бабушка и дедушка по маминой линии заболеваниями пищеварительной системы не страдают. Бабушка и дедушка по отцовской линии заболеваниями мочевыделительной системы не страдают.

II Мать и отец пробанда заболеваниями пищеварительной системы не страдает.

III Пробанд страдает заболеванием пищеварительной системы.

Заключение по наследственности: На основании анализа генеалогического древа выявлен ненаследственный характер заболевания.

ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Ребенок живет с отцом в 2-комнатной благоустроенной квартире. У ребенка отдельная комната, своя кровать. В квартире проживают 2 человека. Домашних животных нет. Продукты питания приобретают в магазине, воду пьют бутылированную. С инфекционными больными не контактирует, за пределы города в последний месяц не выезжали.

Сырое мясо и сырую рыбу в пищу не употребляют.

У стоматолога не лечилась, инъекции делали в течение последнего года: 10-дневный курс лечения ноотропами. Кровь и плазму не переливали.

ОБЩЕЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Из анамнеза жизни можно сделать вывод, что на состояние здоровья ребёнка могли повлиять следующие факторы: заболевания матери во время беременности, нарушение режима питания.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

Состояние средней степени тяжести, обусловленное болевым абдоминальным синдромом. Самочувствие: страдает, положение тела свободное, сознание ясное, выражение лица спокойное, приобретенных и врожденных дефектов не выявлено.

Неврологический статус

Психическая сфера деятельности:

- сознание ясное

-реакция на окружающих, ориентация во времени, пространстве, собственной личности сохранена

-вторая сигнальная система развита соответственно возрастной норме;

-эмоциональная окраска речи сохранена;

-при осмотре общительна, охотно отвечает на вопросы;

-настроение хорошее.

Нервная система

а) Чувствительность на симметричных участках тела сохранена, температурная, болевая, тактильная, мышечно-суставное чувство сохранены.

б) Сухожильные: сгибательный локтевой, коленный, ахиллов, подошвенный - норморефлексия,

в) Кожные: брюшные, ягодичный, подошвенный норморефлексия,

г) рефлексы со слизистых: корнеальный, глоточный норморефлексия, симметричны.

- Вегетативные рефлексы:

· Дермографизм красный, диффузный появляется через 25 секунд, держится 1,5 минуты.

· зрачки симметричные, реакция на свет прямая и содружественная, адекватная

· Менингеальные симптомы: ригидность мышц затылка, Брудзинского (верхний, средний, нижний), симптом Кернига - отрицательные.

· Локомоторная реакция:

-пальценосовая проба выполняет уверенно и правильно;

-коленно-пяточная выполняет уверенно и правильно;

-проба Ромберга: устойчива

· Симптом Грефе отрицательный. Зрение, слух, вкусовая чувствительность, обоняние соответствует возрасту.

ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ

- Рост - 172см

- Масса - 59 кг

- Высота головы - 24 см

- Длина руки - 73 см

- Длина плеча - 32 см

- Длина предплечья - 27 см

- Длина кисти - 13 см

- Длина ноги - 96 см

- Длина бедра - 50 см

- Длина голени - 40 см

- Длина стопы - 25 см

- Окружность головы - 54 см

- Окружность груди - 81 см

- Окружность живота - 71 см

-Окружность плеча - 24 см

-Окружность бедра - 53 см

-Окружность голени - 32 см

Параметрические методы

По эмпирическим формулам Воронцова.

-Рост: 110 + (6 * 9) = 164 см 172-164= 8/6=1,3 выше среднего

-Масса: 19 + (3 * 9) = 46 кг 59-46= 13/3= 4,3 высокое

-Окр. гол: 50 + (0,6 * 9) = 55,4 см 54-55,4= - 1,4/0,6= -2,3 ниже среднего

-Окр. гр: 63 + (3*4) = 75 см 81-75= 6/3= 2 выше среднего

Заключение развитие выше среднего, гармоничное, диспропорциональное.

По методу сигмальных отклонений

-Масса=59 кг 49,64+/-6,81 59-49,64= 9,36 - выше ср.

-Рост=164 см 159,61+/-5,48 172-159,61= 12,39 - выше ср.

-О. гол.=54 см 54,00+/-1,30 54-54=0 - среднее

-О гр.=81 см 76,30+/-5,70 81-76,30=4,7 - среднее

Заключение развитие выше среднего, гармоничное, пропорциональное.

Непараметрические методы

По шкалам регрессий для Алтайского края

Найденные показатели: рост 172 см выше среднего

масса 59 кг выше средней

окр. грудной клетки 81 см высокая

Заключение Физическое развитие ребенка выше среднего, гармоничное.

Центильный метод

-Масса= 59 кг 75-97 выше средней

-Рост= 172 кг >97 высокий

-О гол.=54 см 25-75 средняя

-О. гр.= 81 см 25-75 средняя

Заключение физическое развитие ребенка выше среднего, дисгармоничное, пропорциональное,

Метод центильных номограмм

-Масса= 33 кг 4 кор. среднее

-Рост= 152 кг 6 кор. выше среднего

-О.гол.=52 см пересечение 1 кор. патологически ниже среднего

-О. гр.= 60 см

Заключение физическое развитие ребенка среднее, дисгармоничное.

Индексы:

-Эрисмана: 81 - 86 = - 5 (ниже среднего)

-Кетле-2: 59: 1,72² = 19,9 (средний показатель)

-Тура: 81 - 54 = 27 (среднее)

ИТОГОВОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ Физическое развитие ребенка выше среднего, гармоничное, пропорциональное.

ОСМОТР ПО СИСТЕМАМ

Кожа и подкожно-жировая клетчатка, костно-мышечная система:

Кожа при осмотре бледно-розового цвета, матовая кожа,

При пальпации кожа везде умеренно-влажная, эластичная, температура кожи не отличается от общей температуры, симптом щипка отрицательный.

Линия роста волос на голове правильная, наличие участков облысения нет. Волосы русые, тонкие, ровные, прямые, повышенной сальности нет. Ногти правильной, округлой формы, не выступающие над поверхностью кожи, ногтевые пластинки розового цвета.

Слизистые оболочки полости рта и глаз при осмотре имеют бледно-розовую окраску, влажные, целостность не нарушена, миндалины не увеличены. Подкожно-жировой слой выражен достаточно, распределён равномерно, отеков нет. При пальпации подкожно-жировой клетчатки толщина на плечах 2 см, на пупке 2 см, на бёдрах 3,5 см, под лопаткой 1 см. Их сумма 8,5 см. Складки симметричны, наличие отёков и подкожных образований не выявлено. Тургор мягких тканей сохранён.

Лимфатические узлы

Затылочные, околоушные, шейные (передние, задние), надключичные, подключичные, грудные, подмышечные, локтевые, подколенные лимфоузлы не пальпируются. Подчелюстные лимфоузлы 2, d=5-7мм, подвижные, мягко-эластичной консистенции, безболезненные, не спаянные между собой.

Состояние кожи над пальпируемыми лимфоузлами: бледно-розового цвета, влажная, эластичная, температура кожи над узлами не отличается от общей температуры.

Опорно-двигательная система

Мышечная система

При осмотре мышцы контурируют, тонус и сила мышц сохранены. При пальпации болезненности и локального изменения мышц нет, нормотонус мышц при рукопожатии, в локтевом суставе, при сгибании и разгибании пальцев рук, конечностей в коленном и локтевом суставах, жевательной мускулатуры при открывании и закрывании рта. При проведении динамометрии левая рука-16 кг, правая рука-18 кг.

Костная система

При осмотре головы нормоцефалия, голова округлой формы, лобные, теменные бугры не контурируют, симметричность надплечий, ключиц, крыльев подвздошных костей, треугольников талии. Форма грудной клетки цилиндрическая, деформаций нет. Симметричность длины суставов, деформации фаланг пальцев по типу «барабанных палочек», «нитей жемчуга, браслетов» нет. При пальпации кости плотные, размягчение костей нет, безболезненные. Крепитация, «реберные четки», «браслеты», «нити жемчуга», болезненности при пальпации нет, проба на скручивание отрицательная. Суставы симметричны, не деформированы, не дефигурированы. Размеры суставов: локтевой - 25 см, плечевой-28 бедренный - 53 см, коленный - 35 см. Активная и пассивная подвижность суставов не ограничена. При пальпации суставов болезненности не обнаружены, симптом флюктуации отрицательный.

Зубная формула

7654321	1234567
7654321	1234567

Количество постоянных зубов 27, что соответствует возрасту, дистрофических изменений эмали, нет, эмаль матовая, наложений нет, прикус смешанный.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Опорно-двигательная система без патологий.

Органы дыхания

При осмотре носовое дыхание свободное, без отделяемого содержимого. Голос звонкий, во время осмотра кашля не было. Дыхание смешанное, бесшумное, в акте дыхания вспомогательная мускулатура не участвует. ЧДД=18/мин., ритм правильный умеренная глубина дыхательных движений. Грудная клетка эластичная, безболезненна по ходу межреберных промежутков, крепитации и шума трения плевры нет. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаковое. Кожные складки на грудной клетке симметричны. Эскурсия грудной клетки 9 см.. При проведении сравнительной перкуссии характер перкуторного звука легочный, на всех симметричных участках. Нет линии Элиса-Дамуазо Соколова, треугольников Гарлянда и Раухфуса, пространства Траубе.

Топографическая перкуссия

Линия	Справа	Слева
Средняя ключичная	VI ребро	-
Средняя подмышечная	VIII ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Околопозвоночная	на уровне остистого отростка XI грудного позвонка	на уровне остистого отростка XI грудного позвонка
Верхушки лёгких
- спереди	3см.	3см.
-сзади	2,5 см	2,5 см.
Поля Кренига	4 см.	3,5 см.
Подвижность нижнего края лёгких	5 см.	4,5 см.

Симптом «чаши» Философова и Аркавина отрицательные. Симптом Кораньи: притупление перкуторного звука на IV грудном позвонке.

При аускультации дыхание везикулярное, симметричное, дополнительные дыхательные шумы не выслушиваются. Бронхофония на сравнительных участках грудной клетки не изменена. Симптом Д'Эспина отрицательный. диагноз жалоба анамнез прививка

Сердечно-сосудистая система

При осмотре деформаций костного скелета передней грудной стенки не выявляется. При осмотре верхушечный толчок определяется слева в V межреберье на 1 см. кнутри от среднеключичной линии, локальный. Сердечный толчок не выявляется. Эпигастральная пульсация крупных сосудов не выявляется.

При пальпации верхушечный толчок определяется слева в V межреберье на 1 см. кнутри от среднеключичной линии, средней силы, площадью 1,5 кв. см, положительный. Сердечный толчок локализуется в V межреберье на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии, положительный, площадью 1 кв. см. умеренной высоты и силы. Симптом «кошачьего мурлыканья» отрицательный. Пульс на симметричных артериях одинаков, ЧСС=72 уд. мин. Ритмичный, твердый, полный, малый, скорый, дефицита пульса нет. Капиллярный пульс не выявляется. Венный пульс отрицательный.

Границы сердечной тупости

Границы сердца	Относит. тупость	Абсолют. тупость
правая	Середина расстояния между правой парастернальной линией и правым краем грудины	Левый край грудины
верхняя	III ребро	IV ребро
левая	на 0,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии	Ближе к левой парастернальной линии

Ширина сосудистого пучка 6,5 см, поперечник сердца 10,5 см, длинник сердца 12 см, конфигурация сердца нормальная.

При аускультации количество выслушиваемых тонов 2, ритмичные, громкие, дополнительных тонов и щелчков не выслушиваются, соотношение тонов правильное. ЧСС - нормокардия, 72 уд. мин., дефицита пульса нет.

Артериальное давление:

Правая рука - 120/80 мм.рт.ст. Левая рука - 115/75 мм.рт.ст.

Правая нога - 125/90 мм.рт.ст. Левая нога - 125/90 мм.рт.ст.

Проба по Н.А. Шалкову

	АД	ПД	ЧСС	МОК
До нагрузки	120/80	40	72	4089
После нагрузки	135/90	45	92	4904
Через 3 минуты	125/85	40	78	4430
Через 5 минут	120/80	40	72	4089

Заключение После проделанной пробы ухудшение самочувствия не наблюдается. Исследуемые показатели через 3-5 минут возвращаются к исходным.

Проба Штанге: 56 сек, проба Гене 16 сек; что соотвествует норме.

Система пищеварения

При осмотре языка нормоглоссия, складчатости языка нет, цвет слизистой оболочки бледно-розовый, выраженности сосочков нет, белый налет на языке, поверхность влажная, наличие отпечатков зубов на боковых поверхностях языка и наличие дефектов нет, запаха изо рта, срыгивания, рвоты не отмечается. Слюна прозрачная, вязкая.

Форма живота округлая, симметрична, активно принимает участие в акте дыхания. Симптомы Грюнвальда, Кулена, подкожные образования не выявляются, видимая перистальтика и антиперистальтика желудка и кишки не наблюдается. Окружность живота на уровне пупка 75 см.

При поверхностной пальпации живота брюшная стенка участвует в акте дыхания, тонус брюшной стенки сохранен, мягкого напряжения, грыжевых выпячиваний, грыжевых ворот, подкожных образований, расхождения прямых мышц живота не выявляются, выявляется умеренная болезненность в левом подреберье в левой подвздошной области. Симптомы Кера, Мерфи, Георгиевского-Мюсси, Харитонова, Боаса, Глинчикова, Щеткина-Блюмберга, Ровзинга, Ситковского, Думбадзе отрицательные. Крупные опухоли в брюшной полости и увеличения внутренних органов не выявлено.

При пальпации по Образцову сигмовидная, слепая, восходящая, поперечно-ободочная кишка не пальпируются, нисходящая часть ободочной кишки пальпируется в виде тяжа плотно-эластичной консистенции диаметром около 3,5 см. Желудок не пальпируется. Печень определяется по краю реберной дуги, передний край заострен, гладкий, при пальпации безболезненный. Селезёнка, поджелудочная железа не пальпируются. Опухоли, кисты и другие образования в брюшной полости не выявляются.

При перкуссии живота тимпанический звук. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.

Длинник селезёнки - 6,5 см., поперечник - 3,5 см.

Границы печени по Курлову:

По правой среднеключичной линии	9 см
По правой стернальной линии	8 см
Левая косая	7 см

При аускультации слышен шум перистальтики, шум трения брюшины не выявляется, сосудистые шумы не слышны. Патологические симптомы Раздольского-Лепине, Менделя, Ортнера не выявляются. Стул оформленный, светло-коричневого цвета, однородной консистенции, наличие примесей не обнаружены, каловый запах.

Мочевыделительная система

При осмотре поясничной области отеков подкожно-жировой клетчатки не обнаружено, поясничная область и фланки живота симметричны, выбухания в надлобковой области не обнаружено, окраска кожи бледно-розовая. При пальпации поясничной области выбуханий не обнаружено, локальная температура кож не отличается от обще температуры, тургор мягких тканей не изменен, отечности нет, безболезненная. Бимануальная пальпация почек в горизонтальном и вертикальном положениях: не пальпируются. Пальпация мочеточниковых точек безболезненная. Пальпация дна мочевого пузыря безболезненная. При перкуссии симптом поколачивания справа и слева отрицательный. Перкуссия дна мочевого пузыря: не выходит из лонного симфиза. При аускультации почечных сосудов стенотический шум отсутствует.

Характеристика мочеиспускания

Механика микции: свободное, струя полная, мочеиспускание безболезненное.

Характеристика мочи: цвет светло-желтый, прозрачная, без осадка

Эндокринная система

При осмотре щитовидной железы глазные симптомы отсутствуют. Увеличение щитовидной железы визуально не определяется при глотании перешеек, «толстая шея» не выявлена, зоб, меняющий конфигурацию шеи не выявлен, цвет кожи над железой не отличается от общего цвета кожи. При пальпации щитовидная железа не пальпируется, безболезненная, температура кожи в области щитовидной железы не отличается от общей температуры.

Половая система

При осмотре телосложение феминное.

ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

На основании жалоб на давящие боли в эпигастральной области, связанные с приемом пищи, тяжесть в животе, ощущение переполнения после приема пищи, тошноту, отрыжку, привкус кислого во рту; а так же данных объективного исследования: умеренная болезненность в левом подреберье в левой подвздошной области.

можно предположить, что поражена пищеварительная система.

Можно выделить следующие синдромы:

-болевой абдоминальный синдром - на основании жалоб на умеренную болезненность в левом подреберье в левой подвздошной области.

- синдром поражения пищевода - на основании жалоб на тошноту, отрыжку, привкус кислого во рту, тяжесть в животе, ощущение переполнения после приема пищи.

- синдром функциональной диспепсии - на основании жалоб на тошноту, отрыжку, привкус кислого во рту, тяжесть в животе, ощущение переполнения после приема пищи.

Сочетание болевого абдоминального синдрома, синдрома функциональной диспепсии и синдрома поражения пищевода позволяет выставить предварительный диагноз гастроэзофагиальной рефлюксной болезни.

План дополнительного обследования

Лабораторные методы

-общий анализ крови

-общий анализ мочи

- биохимический анализ крови

- копрограмма

-кал на яйца глистов

- микробиологическое исследование кала

- Исследование кала на скрытую кровь

- диастаза мочи

Инструментальные методы

1. ФГДС (чтобы выявить воспалительные изменения пищевода, эрозии, язвы, стриктуры пищевода

2. Рентгенологическое исследование пищевода (выявляет грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, эрозии, язвы, стриктуры пищевода.)

3. Манометрическое исследование пищеводных сфинктеров (позволяет выявить изменение тонуса пищеводных сфинктеров)

4. Импедансометрия пищевода (позволяет исследовать нормальную и ретроградную перистальтику пищевода и рефлюксы различного происхождения (кислые, щелочные, газовые))

5. УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки (для проведения дифференциальной диагностики)

РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

1. ОАК:	2. ОАМ:
- гемоглобин-139 г/л -эритроциты 4,74*109/л -лейкоциты 7,8* 109/л, -СОЭ-8 мм/ч. -Базофилов -0 -Эозинофилы-1 -Палочкоядерные-0 -Сегментоядерные-54 -Лимфоциты-40 -Моноциты-5	Цвет соломенно-желтый светло-желтый - Прозрачность - мутная - Белок - отр - Сахар - отр - Ацетон - отр -Лейкоциты в поле зрения 2-4-6 -Эритроциты в поле зрения 0-1 - Соли ураты +++
Заключение: отклонений нет	Заключение: уратурия

3. Кал на яйца глистов отрицательно

4. Биохимический анализ крови от 3.10.12:

Общий белок-76,8 г/л

АЛТ - 10 Е/л

АСТ - 21 Е/л

Билирубин общ - 11,2 мкмоль/л

ЩФ - 254 Е/л

ГГТП - 14 Е/л

Глюкоза в сыворотке - 3,8 11,2 мкмоль/л

Заключение: отклонений нет

5. Биохимический анализ мочи:

Альфа-амилаза - 912 Е/л

6. Копрограмма:

Консистенция - оформленный

Цвет - коричневый

pH - 6,0

Мышечные волокна:

- измененные +++

- неизмененные +

Растит. Клетчатка ++

- непереваренная +

Дрожжевые грибы +

7. Заключение УЗИ внутренних органов: диффузно-неоднородные изменения структуры печени, поджелудочной железы, признаки сгущения желчи.

8. Заключение ФГДС: Слизистая в прекардиальной зоне с участками гиперемии, по заднее-правой стенке утолщенная складка со слаборазличимой эпителизированной эрозией. Кардий смыкается слабо. Дистальный катаральный эзофагит. Признаки дискенезии желудка. Признаки дуоденогастрального рефлюкса.

ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

Проведенные дополнительные методы обследования объясняют и дополняют предварительный диагноз. Данные ФГДС указывают на воспалительные изменения пищевода, недостаточность кардии желудка.

Учитывая жалобы, данные анамнеза, клинические проявления и результаты дополнительных методов исследования, окончательно клинический диагноз можно сформулировать так: гастроэзофагиальная рефлюксная болезнь: I степени (так как эзофагит катаральный), нарушения моторики стадии В (так как имеются отчетливые признаки недостаточности кардии), средней степени тяжести.

Клинический диагноз

ГЭРБ: I степени, нарушения моторики стадии В, средней степени тяжести.

ЛИСТ ПИТАНИЯ

Анализ меню

Блюдо	Белки (г)	Жиры (г)	Углеводы (г)	Энерг. ценность Ккал
Перечень блюд: Завтрак: 1. Кофе 2. Печенье Обед: 1. Суп овощной Полдник: 1. Яблоко	0,21 8,13 3,75 0,36	0,04 32,05 4,04 0,23	0,07 103,5 13,65 19,06	2 729 100 72
Итог по фактическому потребляемому	12,45	36,36	136,28	903
Потребности ребенка	90	90	360	2600
Разница между фактически потребляемым ребенком и его потребностями в абсолютных величинах	-77,55	-53,64	-223,7	-1697
Разница между фактически потребляемым ребенком и его потребностями в процентах	-88%	-40%	-38%	-35%

Питание является недостаточным, необходима коррекция

Рекомендации по лечебному питанию:

Важнейшим принципом лечебного питания при ГЭРБ вне зависимости от фазы заболевания является частое дробное питание (5-6 раз в сутки) средними порциями.

Чрезвычайно важно не ложиться или пребывать в неудобном сидячем (полусогнутом) положении в течение 1,5-2 часов после приема пищи, не принимать пищу непосредственно перед сном.

Нежелательно носить тесную одежду, затягивать туго пояс. Спать целесообразно с возвышенным изголовьем. Лицам с избыточной массой тело рекомендовано похудание.

Животный жир, содержащийся в продуктах, должен быть равномерно распределен на все приемы пищи и исключен (минимизирован) в последнем приеме пищи перед сном.

Рекомендуемые продукты и блюда

Хлеб и мучные изделия: хлеб пшеничный из муки высшего и 1 сорта вчерашней выпечки или подсушенный; несдобные булочки (1-2) раза в неделю; сухой бисквит, несдобное печенье.

Мясо и птица: нежирные сорта мяса (говядина, телятина, кролик), куры и индейки без кожи в отварном ил паровом виде, протертые (котлеты, кнели, фрикадельки, пюре, суфле, рулет), бефстроганов из вареного мяса, отварные и приготовленные на пару язык и печень. Ветчина нежирная, нежилистая, малосоленая; колбасы докторская и диетическая мелконарезанные.

Рыба: нежирные виды без кожи куском или в виде котлетной массы в отварном или паровом виде, заливная на овощном наваре.

Яйца: всмятку, паровые омлет и яичница (до двух яиц в день). Сырые только перепелиные.

Молочные продукты: молоко цельное (добавлять в чай, каши), однодневная простокваша, свежие некислая сметана и творог в блюдах (ленивые вареники, запеканка, пудинги и пр.); сыр неострый протертый.

Жиры: масло сливочное несоленое (до 30 г в сутки), подсолнечное и оливковое в натуральном виде или добавленные в блюда.

Крупы, макаронные изделия и бобовые: каши, сваренные на молоке или воде (манная, хорошо разваренная рисовая, гречневая и геркулесовая). Паровые пудинги, суфле, котлеты из молотых круп. Отварные макаронные изделия.

Овощи: свекла, картофель, морковь, цветная капуста, зеленый горошек, сваренные в воде или на пару и протертые (пюре, суфле); паровые пудинги; кабачки и тыква, нарезанные кусочками, в отварном виде. Лук и чеснок в небольшом количестве в виде добавки в термически обрабатываемые блюда. Изредка спелые некислые помидоры в небольшом количестве, свежие огурцы.

Супы: из протертых овощей, молочные, крупяные, протертые из вермишели или домашней лапши с добавлением разрешенных протертых овощей; супы-пюре молочные, из овощей, из заранее вываренных кур или мяса. Заправляются сливочным маслом, некислой сметаной, яичным желтком.

Плоды, сладкие блюда и сладости: спелые сладкие фрукты и ягоды в виде пюре, киселей, желе, муссов, протертых компотов; печеные яблоки (без кожицы); сладкие блюда на взбитых белках (муссы), взбитые сливки, кремы, молочный кисель. Сахар, мед, джемы и варенье из сладких ягод и фруктов, пастила, зефир.

Соусы и пряности: молочные, сметанные, яично-масляные соусы. Укроп, петрушка мелконарезанные в супы и салаты, ванилин.

Напитки: некрепкий чай с молоком или сливками, слабое какао на молоке, сладкие фруктово-ягодные соки, отвар шиповника, пшеничных отрубей.

Способы приготовления и физические характеристики пищи

Пища должна быть приготовлена на пару, в вареном или тушеном виде. В периоде обострения ГЭРБ и при наличии эрозий в пищеводе все продукты должны подаваться в протертом виде.

В период ремиссии и при НЭРБ также возможно употребление запеченных блюд; при возможности адекватного пережевывания пищи, допустимо использование непротертой пищи. Температура подаваемых блюд должна быть в пределах 40-50° С.

Исключенные из рациона продукты:

Хлеб и мучные изделия: хлеб ржаной, свежий, блины, пирожки, пироги, сдоба.

Мясо и птица: жирные и жилистые сорта мяса и птицы в жареном и тушеном виде, консервы.

Рыба: жирные виды (осетрина, севрюга и др.), копченая, соленая, жареная.

Яйца: яичница и жареный омлет.

Молочные продукты: молочные продукты с высокой кислотностью, острые сыры.

Жиры: сало, сливочный жир в мясных блюдах, пережаренное масло.

Крупы, макаронные изделия и бобовые: пшено, перловая, ячневая, бобовые.

Овощи: белокочанная капуста, баклажаны, лук, чеснок, грибы, овощные консервы.

Супы: на рыбном или грибном бульоне, борщ, щи, окрошка.

Плоды, сладкие блюда и сладости: кислые и неспелые ягоды и фрукты в сыром виде, шоколад, халва, орехи, непротертые сухофрукты.

Соусы и пряности: острые соусы и пряности.

Напитки: квас, пиво, крепленое вино, крепкие алкогольные напитки, кофе, газированные напитки, соки кислых ягод и фруктов.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1) Мазурин, А.В. Пропедевтика детских болезней/ А.В. Мазурин, И.М. Воронцов. - СПб.: ИКФ «Фолиант», 2000. - 928 с.

2) История болезни по пропедевтике детских болезней /Фуголь Д.С., Лобанов Ю.Ф. Барнаул: АГМУ, 2010 - 112 с

3) Лобанов, Ю.Ф. Основные физические и параклинические константы детского возраста / Ю.Ф. Лобанов, А.М. Мальченко, Е.В. Скударнов и др.- Барнаул: АГМУ, 2006. - 136 с.

4) Пропедевтика детских болезней / Под ред Геппе Н.А., Подчерняевой Н.С.: учебник для студентов медицинских вузов. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2008. - 464 с.

5) Диетология: Руководство/под редакцией А. Ю. Баранова-СПб: Питер 2008-1024с.

Размещено на Allbest.ru

...