Роль гормонов в регуляции половых функций женщины

Размещено на http://www.allbest.ru/

Реферат

по дисциплине: Эндокринология

Роль гормонов в регуляции половых функций женщины



План

половой гормон болезнь опухоль яичник

1. Половые железы

2. Яичники

3. Яички или семенные железы

4. Гормоны половых желез

5. Регуляция образования половых гормонов

6. Болезни женских половых желез

7. Бесплодие у женщин

8. Опухоли и другие поражения яичников, сопровождающиеся нарушением секреции гормонов



1. Половые железы

Половые железы (семенные железы у мужчин и яичники у женщин) относятся к железам, имеющие смешанную функцию. За счет внешнесекреторной функции этих желез образуются мужские и женские половые клетки - сперматозооны и яйцеклетки. Инкреторная функция проявляется образованием и выделением мужских и женских половых гормонов, которые непосредственно поступают в кровь.

2. Яичники

Яичники локализуются в полости малого таза, не покрытые брюшиной и снаружи окружены одним слоем клеток поверхностного (или зародышевого) эпителия. Основной гормонопродукуючою частью яичников является корковый слой. В нем среди соединительнотканной стромы расположены фолликулы. Основная их масса - примордиальные фолликулы, которые представляют собой яйцеклетку. В течение периода постнатальной жизни большое количество примордиальных фолликулов гибнет, и до периода половой зрелости число их в корковом слое уменьшается в 5-10 раз. Наряду с примордиальными фолликулами в яичниках содержатся также фолликулы, которые находятся на разных стадиях развития или атрезии, а также желтые и белые тела. Центральную часть яичника занимает мозговой слой, в котором отсутствуют фолликулы. В нем среди соединительной ткани проходят основные кровеносные яичниковые сосуды и нервы. Репродуктивный период жизни характеризуется циклическими изменениями в яичниках, которые обусловливают созревание фолликулов, их разрыв с выходом созревшей яйцеклетки (овуляция), образование желтого тела с его последующей инволюцией на случай отсутствия наступления беременности.



3. Яички или семенные железы

Семенные железы, или яички, снаружи покрыты плотной соединительнотканной оболочкой - белковой капсулой. На задней поверхности она утолщается и входит внутрь семенной железы, образуя гайморовое тело. От него расходятся соединительнотканные перегородки, которые делят железу на дольки. В них расположены семенные канальцы, а также кровеносные сосуды и интерстициальная ткань.

Извилистые семенные канальцы является органом, где происходит сперматогенез, их формирование заканчивается только в период полового созревания. С 10 лет в семенных канальцах формируются эпителиальные клетки - поддерживающие клетки (клетки Сертоли). Цитоплазма этих клеток содержит многочисленные включения жирового, белкового и углеводного характера, в них также много РНК и ферментов, что свидетельствует об их высокой синтетической активности. У капилляров семенных желез компактными группами расположены интерстициальные клетки (клетки Лейдига), которые имеют хорошо развитую капиллярную сеть, а также многочисленные митохондрии. В цитоплазме этих клеток включений - жировых, белковых, кристаллоидов, что свидетельствует об участии клеток в гормонотворенни (стероидогенеза). Близкое расположение интерстициальных клеток до капилляров способствует выделению половых (андрогенных) гормонов в кровяное русло.

4. Гормоны половых желез

Половые гормоны делятся на мужские и женские. К мужским гормонам относятся андрогены, основным представителем которых является тестостерон, и незначительное количество эстрогенов, образующихся в результате метаболизма андрогенов. К женским гормонам относятся эстрогены, прогестины (эстрадиол, эстрон, прогестерон), а также андрогены в низкой концентрации. То есть в организме мужчин и женщин вырабатываются одни и те же гормоны, но в разных количествах.

Эстрогены и прогестины.

Эстрогены и прогестины синтезируются в яичниках клетками желтого тела и в плаценте, андрогены - в яичке интерстициальными клетками. Развитие половых желез и поступление в кровь производимых ими половых гормонов определяет половое развитие и созревание. Половая зрелость у человека наступает в возрасте 12-16 лет. Она характеризуется полным развитием первичных и появлением вторичных половых признаков. К первичным половым признакам относятся половые железы (семенные железы, яичники) и половые органы (половой член, предстательная железа, клитор, влагалище, большие и малые половые губы, матка, яйцеводы). Они определяют возможность совершения полового акта и деторождения.

Вторичные половые признаки - это те особенности половозрелого организма, которые отличают мужчину от женщины. У мужчин вторичными половыми признаками являются: появление волос на лице, на теле "изменение тембра голоса, формы тела, а также психики и поведения. У женщин к вторичным половым признакам относятся: особое расположение волос на теле, изменение формы таза, развитие молочных желез.

Характер влияния половых желез и их гормонов на различные функции организма четко проявляется при удалении половых желез, или кастрации. Изменения, возникающие при этом, зависят от того, когда проведена кастрация - до или после наступления половой зрелости. Если кастрации была проведена до полового созревания, то развитие половых органов останавливается и в дальнейшем половое влечение (либидо) не проявляется. Изменяется форма скелета за счет удлинения конечностей в связи с тем, что опаздывает окостенения хрящей. У кастрированных, как правило, бывает высокий рост с непропорциональным развитием конечностей (евнухоидный тип, или гипогонадний гигантизм). У женщин наблюдается неразвитый таз, какой сохраняет детскую форму, недоразвиты молочные железы. У мужчин не растут усы, борода, волосы в подмышечных впадине, голос остается детским. Если кастрация проведена в зрелом возрасте, то происходит обратное развитие первичных половых признаков, хотя половое влечение к противоположному полу сохраняется. У мужчин после удаления половых желез прекращает расти волосы на лице, граница волос на лобке становится горизонтальной, тембп голоса приближается к детскому. Наблюдаются нарушения обмена веществ, прежде жирового, в связи с чем развивается склонность к ожирению.

На ранних этапах эмбриогенеза (примерно в конце 3-го месяца) мужские половые железы становятся гормонально активными, т.е. синтезируют андрогены (в частности, тестостерон), под влиянием которых половые органы приобретают строение, характерное для мужского пола. Образование андрогенов прекращается после завершения эмбрионального развития плода мужского пола. В период полового созревания активность половых желез у мальчиков восстанавливается, а у девочек внутренняя их секреция возникает впервые. Под влиянием андрогенов у мальчиков и эстрогенов и гестагенов у девочек половые органы растут и созревают.

Андрогены.

Андрогены нужны также для нормального созревания сперматозоонов, сохранения их двигательной активности, выявления и осуществления половых поведенческих реакций. Они в значительной степени влияют на обмен веществ, обладают анаболическим действием - усиливают синтез белка в различных тканях, особенно в мышцах; уменьшают содержание жира в органах, повышают основной обмен. Андрогены влияют на функциональное состояние ЦНС, нервную деятельность. После кастрации происходят различные изменения в психической и эмоциональной сферах.

Эстрогены.

Эстрогены стимулируют рост яйцевода, матки, влагалища, разрастание внутреннего слоя матки - эндометрия, способствуют развитию вторичных женских половых признаков и проявления половых рефлексов. Кроме того, эстрогены ускоряют и усиливают сокращение мышц матки, повышают чувствительность матки к гормону нейрогипофиза - окситоцина. Они стимулируют развитие и рост молочных желез. Физиологическое значение прогестерона заключается в том, что он обеспечивает нормальное течение беременности. Под его воздействием происходит разрастание слизистой оболочки (эндометрия) матки, это способствует имплантации оплодотворенной яйцеклетки в матке. Прогестерон создает благоприятные условия для развития вокруг имплантированной яйцеклетки децидуальной ткани, поддерживает нормальное течение беременности за счет торможения сокращений мышц беременной матки и уменьшает чувствительность матки к окситоцину. Кроме того, прогестерон тормозит созревание и овуляцию фолликулов вследствии угнетения создания гормона лютропина аденогипофизом.

К экстрагенитальным эффектам половых гормонов относится, например, анаболическое действие андрогенов, т.е. усиление синтеза белка, катаболического действия прогестерона, влияние андрогенов и гестагенов на рост костей, повышение базальной температуры тела и т.п.. Клетки желтого тела яичников, кроме продукции стероидных гормонов, синтезируют белковый гормон релаксин. Усиленная секреция релаксина начинается на поздних стадиях беременности. Значение этого пептидного гормона состоит в ослаблении (релаксации) связки лобкового симфиза с другими тазовыми костями, механизм которого связан с увеличением уровня цАМФ в хондроцитах. Это приводит к распаду молекулярных компонентов их связи. Кроме того, под влиянием релаксина снижаются тонус матки и ее сократимость, особенно шейки. Таким образом, этот гормон готовит организм матери к предстоящим родам.



5. Регуляция образования половых гормонов

Регуляция секреции женских половых гормонов (прогестерона и эстрадиола) достигается с помощью двух гонадотропных гормонов-фоликулинстимулюючого (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ). Под влиянием ФСГ развиваются фолликулы яичников и увеличивается концентрация эстрадиола, а при преобразовании разорванного фолликула (под действием ПГ) в желтое тело - прогестерона. Накопленные в крови половые гормоны действуют на гипоталамус или непосредственно на гипофиз по принципу положительной или отрицательной обратной связи. Увеличенная концентрация эстрадиола приводит к повышению уровня ЛГ (положительная обратная связь), а прогестерон в большом количестве тормозит выделение ФСГ и ЛГ (отрицательная обратная связь, предотвращает созревание следующего фолликула).

Регуляция секреции мужских половых гормонов (тестостерона) также запускается каскад: гипоталамус - гонадотропные гормоны - ФСГ и ЛГ, которые заносятся в семенные железы и действуют соответственно на поддерживающие и интерстициальные клетки. Под влиянием ЛГ выделяется тестостерон, под действием ФСГ - активизируется сперматогенез. Накопленный в крови тестостерон тормозит секрецию ЛГ. Параллельно с этим поддерживающие клетки выделяют полипептид ингибин, который подавляет секрецию ФСГ. В регуляции секреции половых гормонов определенно участвует пролактин.

Гормоны плаценты.

Плацента осуществляет связь материнского организма с плодом, является одновременно легкими, кишками, печенью, почками и эндокринной железой для плода. Она имеет три основные структуры: хорионального, базальную мембрану и расположенную между ними паренхиматозную часть состоит из ворсин хориона, стволовой части и микроворсинчастого пространства. Плацента выполняет много различных функций, в том числе метаболическую (образование ферментов, участие в расщеплении белков, жиров и углеводов) и гормональную (образует две группы гормонов - белковые и стероидные). Белковыми гормонами являются хорионический гонадотропин, плацентарный лактогенный гормон (соматомамотропин) и релаксин. К стероидным гормонам плаценты относятся прогестерон и эстрогены (эстриол). В плаценте выявлены также гипоталамические рилизинг-гормоны.

Хорионический гонадотропин - глюкопротеид, образующийся синцитиальным клетками трофобласта плаценты. Максимальная секреция наблюдается на 7-12-й неделе беременности. Позже продукция гормона снижается в несколько раз. Хорионический гонадотропин переходит в кровь матери. Транспорт его в организм плода ограничен. Поэтому концентрация гормона в крови матери в 10-20 раз превышает его содержание в крови плода. Физиологическая роль хорионического гонадотропина заключается в его лютеинизирующем действии, то есть он влияет подобно лютеинизирующему гормону (лютропину) аденогипофиза. Хорионический гонадотропин стимулирует рост фолликулов яичников, вызывает овуляцию зрелых фолликулов, способствует образованию желтого тела в яичниках. Кроме того, гормон дает стероидный эффект - стимулирует образование прогестерона в желтом теле яичников. Отмечаются защитная функция гормона и его способность предотвращать отслойке зародыша. Хорионический гонадотропин имеет также антиалегрическое действие.

Плацентарный лактогенный гормон (соматомамотропин) - белковый гормон плаценты. Его секреция начинается с 6-й недели беременности. Затем его продукция прогрессивно увеличивается и в конце беременности достигает максимального уровня (до 1 г в сутки). В небольшом количестве гормон проникает через плацентарный барьер в кровь плода. Физиологическая роль гормона заключается прежде всего в его способности влиять на молочные железы беременной (подобное влияние оказывает пролактин аденогипофиза). Кроме того, плацентарный лактогенный гормон влияет на процессы метаболизма как в материнском организме, так и в организме плода. Метаболическое действие гормона связано с его способностью влиять на белковый обмен, что проявляется повышением синтеза белка и усилением задержки азота в организме матери. Одновременно в крови увеличивается содержание свободных жирных кислот, повышается устойчивость организма к гипогликемическому действию инсулина. Релаксин усиленно секретируется на поздних стадиях беременности. Значение этого пептидного гормона состоит в ослаблении связи лобкового симфиза с другими тазовыми костями. Кроме того, под влиянием релаксина снижаются тонус матки и ее сократимость. Таким образом, этот гормон готовит организм матери до родов.

Стероидные гормоны плаценты. Прогестерон активно образуется в плаценте на 5-7-й неделе беременности. Со временем его продукция прогрессивно нарастает (в 10 раз). Гормон поступает в больших количествах в кровь матери и плода. Он вызывает ослабление мышц матки, снижает ее сократимость, чувствительность к эстрогенам и окситоцину, способствует накоплению воды и электролитов (особенно натрия) в тканях матки и во всем организме беременной. Вместе с эстрогенами прогестерон способствует росту и растяжении матки, а также, развитию молочных желез, готовя их к последующей лактации.

Роль гормонов противоположного пола в регуляции функций организма.

В надпочечниках и значительно меньше в яичниках здоровой женщины постоянно секретируется мужской половой гормон тестостерон (за сутки у женщин образуется 250 мкг, а у мужчин - 7000 мкг). Действие его направлено на стимуляцию роста волос на лобке и в подмышечных впадинах. При гиперпродукции андрогенов проявляются признаки вирилизма - рост волос на теле, облысение висков, нарушение менструального цикла. В организме мужчины особенно заметную роль играет пролактин, концентрация которого в крови не намного ниже, чем в организме женщины. Хотя сам пролактин значительной мере влияет на мужскую половую систему, он существенно усиливает влияние ЛГ на стероидогенез в интерстициальных клетках, увеличивает количество чувствительных к андрогенам рецепторов в предстательной железе и семенных пузырьках. При гиперпродукции пролактина развивается атрофия половых желез, уменьшается концентрация тестостерона в крови, наступает импотенция.

6. Болезни женских половых желез

Одним мз главных симптомов гипогонадизма у женщин явяляется аменорея, которая может быть первичной, т.е. когда менструаций никогда не было, и вторичной, т.е. когда менструальный цикл сохранялся в течение какого-то времени, а затем менструации прекратились.

Аменорея по классификации Комитета экспертов ВОЗ (1973) подразделяется на четыре группы:

1) гипогонадотропная;

2) нормогонадотропная;

3) гипергонадотропная;

4) первично-маточная.

Классификация аменореи (по R.I.McLachlan и соавт. 1987).

Первичная аменорея.

1. Задержка роста, отсутствие пубертатного развития.

Дисгенезия яичников.

Синдром Шерешевского-Тернера (45Х0).

Мозаицизм при синдроме Шерешевского-Тернера (46ХХ/45ХО).

Нарушение Х хромосомы.

Мозаицизм 46ХХ;45 ХО+Y.

Чистая дисгенезия гонад.

Гипопитуитаризм.

Гипоталамо-гипофизарная дисфункция: опухолевая, идиопатическая или после хирургической операции, облучения, травмы.

2. Нормальный рост, отсутствие или минимальное пубертатное развитие.

Гипогонадотропный гипогонадизм (синдром Каллмена).

Идиопатический.

Органические повреждения гипоталамо-гипофизарной системы

Идиопатическая задержка пубертата.

Недостаточность питания, системные болезни, большие физические нагрузки.

3. Нормальный рост и пубертатное развитие.

При наличии адренархе: нарушение производных протоков Мюллера.

Без адренархе: синдром полной тестикулярной феминизации.

4. Вирилизация и/или аномалия гениталий.

Различные более редкие нарушения.

Синдром частичной тестикулярной феминизации.

Врожденные нарушения биосинтеза тестостерона или его конверсии в дигидротестостерон.

Вторичная аменорея.

1. Физиологическая

Беременность.

Лактация.

Менопауза.

2. Преждевременная недостаточность яичников.

Врожденная.

Приобретенная.

Аутоиммунная.

Идиопатическая.

Химиотерапия.

Облучение.

Хирургические операции и травмы.

Инфекции.

3. Гиперпролактинемия.

Вызванная приемом лекарственных веществ.

Пролактинома: микро- и макроаденома.

4. Питание и физическая нагрузка.

Снижение массы тела.

Нервная анорексия.

Системные заболевания.

Интенсивная физическая нагрузка.

5. Cиндром поликистозных яичников.

6. Редкие нарушения.

Синехии матки: эндометрит после выскабливания.

Недостаточность гипофиза: опухоли, особенно после хирургии или облучения; синдром Шиена; синдром пустого турецкого седла.

Опухоли яичников и надпочечников.

Эндокринные заболевания (акромегалия, болезнь Иценко-Кушинга, диффузный токсический зоб и др.).

Первичная аменорея может быть обусловлена недостаточностью яичников или избыточной секрецией андрогенов опухолью, а также нарушением гипоталамо-гипофизарной области.

Для первичной аменореи, связанной с недостаточностью яичников, характерно отсутствие менструального цикла и после наступления периода полового созревания: молочные железы не развиты, оволосение на лобке и в подмышечных впадинах отсутствует; матка инфантильна, небольших размеров. Больные, как правило, высокого роста, с евнухоидными пропорциями тела. Недостаточность яичников является следствием врожденной гипоплазии, аутоиммунного оофорита, облучения, хромосомных нарушений или опухолей яичника, секретирующих избыточное количество андрогенов. При аутоиммунном оофорите определяются антитела к тканям яичника к другим железам.

При синдроме Шерешевского-Тернера, который является хромосомным заболеванием, отмечаются низкорослость, короткая шея с крыловидными складками, высокое небо, низко расположенная линия роста волос на шее, вальгусная деформация локтевых суставов, множество костных деформаций, врожденные нарушения сердечно-сосудистой системы, молочные железы не развиты, сосок втянут, половой хроматин часто отрицательный, вторичные признаки неразвиты.

При первичной аменорее в период полового созревания повышается секреция гонадотропинов, однако экскреция эстрогенов и прегнандиола снижена или отсутствует. В случае опухоли яичника, избыточно секретирующей андрогены, наряду с симптомами гипогонадизма могут отмечаться признаки вирилизации. Экскреция 17-КС повышена. Кроме того, первичная аменорея может быть следствием патологии в гипоталамо-гипофизарной области: краниофарингиома, хромофобная аденома, травма основания черепа, кровоизлияния, базальный менингит, гранулемы, ретикулез и др. Гиперпролактинемия также может быть причиной первичной аменореи. Обычно недостаточность, секреции гонадотропинов наступает значительно раньше, чем нарушение секреции других тропных гормонов гипофиза.

В большинстве случаев аменореи центрального происхождения признаки органического поражения гипоталамуса и гипофиза отсутствуют, однако при таких состояниях в анамнезе удается обнаружить указания на травму черепа или наличие инфекционных заболеваний, протекающих с высокой температурой. При определении уровня гонадотропинов в крови и экскреции их с мочой часто выявляется снижение их секреции. Однако в некоторых случаях концентрация гонадотропинов в крови может быть нормальной. Необходимо отметить, что первичная аменорея может быть частью нейроэндокринного или обменно-эндокринного синдрома: синдром Иценко-Кушинга, ожирение, врожденная гиперплазия надпочечников, хроническая надпочечниковая недостаточность, диффузный токсический зоб, гипотироз, сахарный диабет, нервная анорексия.

Вторичная аменорея, как и первичная, может быть яичниковой природы или следствием патологии в гипоталамо-гипофизарной области. Недостаточность яичников при вторичной аменорее может быть обусловлена аутоиммунным процессом, облучением, удалением яичников, так называемым синдромом резистентных яичников, а также встречается при опухолях яичников, секретирующих андрогены, или синдроме Штейна-Левенталя (синдром поликистозных яичников). Иногда вторичная аменорея является результатом хромосомного нарушения, например, при кариотине ХХХ менструации могут появиться, но в дальнейшем выявляется нарушение менструального цикла. При аутоиммунном оофорите наличие аутоантител к стероидпродуцирующим клеткам яичника сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями (гипотироз, хроническая надпочечниковая недостаточность, гипопаратироз и др.). При синдроме резистентных яичников вторичная аменорея сочетается с повышением уровня гонадотропинов в крови и нормальной секрецией эстрогенов.

Нарушение секреции гипоталамических и гипофизарных гормонов может быть причиной вторичной аменореи при первичных или метастатических опухолях гипоталамо-гипофизарной области, травмах черепа, нарушении кровоснабжения (синдром Шиена), инфекционных заболеваниях (менингит и др.), гиперпролактинемии, гранулематозных заболеваниях, нервной анорексии, функциональных нарушениях (аменорея путешественниц, депрессия, состояния после приема пероральных контрацептивов).

Нарушение гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы встречается при острой и хронической психической травме, большой физической нагрузке (у спортсменов). Кроме того, вторичная аменорея развивается при эндокринных заболеваниях (синдром Иценко-Кушинга, акромегалия, диффузный токсический зоб, гипотироз, врожденная гиперплазия надпочечников, болезнь Аддисона и др.). В настоящее время установлено, что в 30-50% случаев вторичная аменорея и бесплодие являются следствием гиперпролактинемии даже в отсутствии лактореи. В комплекс диагностических процедур при первичной и вторичной аменорее необходимо включать определение роста, массы тела, соотношения длины конечностей и туловища, рентгенографию черепа, костей кисти (состояние точек окостенения и зон роста), кариотипа и полового хроматина, 17-ОКС, 17-КС, кортизола, прегнантриола и эстрогенов в моче, содержания гонадотропинов, тестостерона, эстрадиола в крови и экскреции их с мочой, уровня гонадотропинов в крови; необходимо исключить органическое поражение гипоталамо-гипофизарной области, а также заболевания щитовидной железы, сахарный диабет и почечную недостаточность.

При высоком уровне гонадотропинов в крови необходимо исключить в первую очередь патологию яичников. При дифференциальной диагностике гипер- и гипогонадотропного гипогонадизма необходимо определение содержания ФСГ в сыворотке крови, так как повышение в ней уровня ЛГ наблюдается у лиц с синдромом поликистозных яичников. Повышение концентрации ФСГ в крови, как правило, указывает на первичную недостаточность яичников. Исключением являются упоминавшийся выше синдром резистентных яичников и врожденная недостаточность 17b-гидроксилазы, при которой снижается секреция эстрогенов и наблюдается повышение уровня ФСГ и ЛГ в крови, несмотря на то, что в яичниках выявляются как овоциты, так и фолликулы.

Лечение. Терапия первичной аменореи должна быть направлена в первую очередь на причину развития патологического процесса, и желательно, чтобы такое лечение было начато до периода полового созревания. В случае гиперпролактинемии назначают парлодел, а при недостаточности гонадотропной функции гипофиза - соответствующую гормонотерапию. Больным с первичной яичниковой недостаточностью (гипоплазия или аплазия яичников) рекомендуется назначение эстрогенов, а затем циклической гормонотерапии. Прием эстрогенов приводит вначале к ускорению роста, а затем к остановке его вследствие закрытия зон роста. Это необходимо учитывать при назначении заместительной терапии, которая способствует феминизации организма, развитию вторичных половых признаков и нормальному психическому развитию организма.

При гипоплазии матки перед началом циклической терапии проводят в течение 2-3 мес лечение только эстрогенами (1-1,5 мг эстрадиола в течение 20 дней, причем последние три инъекции должны составлять 1/2-1/4 первоначальной дозы). Как правило, через 2-3 мес лечения эстрогенами матка увеличивается в размерах. После этого переходят к циклической гормонотерапии, которая проводится в течение первых 14-21 дня эстрогенами (этинилэстрадиол) с последующим назначением в течение 6-8 дней прогестерона (прогестерон, медроксипрогестерон, норэтистерон).

Лечение вторичной аменореи также проводится с учетом причины, ее вызвавшей. При гиперпролактинемии хороший эффект дает прием парлодела и других агонистов дофамина, при аденомах гипофиза - облучение или хирургическое удаление последних. При недостаточности гонадотропных гормонов назначают пергонал (менопаузальный гонадотропин человека), способствующий созреванию фолликулов, в сочетании с хорионическим гонадотропином, которой вызывает овуляцию. С этой целью применяется кломифен, который уступает по эффективности гонадотропинам. Считается, что кломифен, воздействуя на гипофизарную систему, активирует синтез и выделение гонадотропинов. Лечение кломифеном проводится в течение 5-7 дней в суточной дозе 50-75 мг (при необходимости дозу можно увеличить до 200-250 мг в день). Через 10-12 дней у большинства больных наступает овуляция. Некоторые авторы рекомендуют лечение кломифеном сочетать с однократным введением на 12-14-й день от начала приема этого препарата хорионического гонадотропина в дозе 5000-10 000 МЕ. Вторичная аменорея, наблюдаемая после приема пероральных контрацептивов, в большинстве случаев связана с повышением секреции пролактина. В таких случаях показано лечение парлоделом.

7. Бесплодие у женщин

Бесплодие - синдром, обусловленный различными эндокринными и гинекологическими заболеваниями, причем в 1/2-1/3 случаев причиной бесплодия могут быть заболевания у мужчин (см.предыдущий раздел). Причинами бесплодия, кроме недостаточности функции яичников и гипоталамо-гипофизарной системы, являются нарушения оплодотворения яйцеклетки сперматозоидом, имплантации оплодотворенной яйцеклетки и нормального развития имплантированной яйцеклетки (самопроизвольные аборты) как следствие перенесенного воспалительного процесса или пороков развития гениталий. Может нарушаться процесс созревания фолликула по типу атрезии или его персистенции с последующим ановуляторным циклом. Если овуляция происходит регулярно, то бесплодие может быть следствием неполноценной лютеиновой фазы.

Причиной бесплодия при наличии овуляции могут быть изменения в половых органах женщины. Посткоитальный тест является отражением совместимости спермы и шеечной слизи. Хронический цервицит, эстрогенная недостаточность, иммунологические особенности спермы и наличие антиспермальных антител могут быть причинами относительной неполноценности спермы или индивидуальной несовместимости у данной супружеской пары. Недоразвитие матки или опухоли (фибромиома и др.) также могут быть причиной бесплодия.

Нарушение проходимости маточных труб (врожденное сужение, опухоли или остаточные явления воспалительных заболеваний) выявляется методом гистеросальпингографии или гидротурбацией с метиленовым синим в условиях лапароскопии, которая позволяет установить также эндометриоз и оценить состояние яичников. Для выяснения причины бесплодия надо провести тщательное обследование, в том числе гормональное. Производится оценка функции щитовидной железы, определение уровня пролактина, ФСГ, ЛГ, прогестерона, эстрадиола в сыворотке крови в различные фазы цикла, экскреции 17-КС, 17-ОКС, тестостерона, эстрогенов, прегнандиола.

Измерение базальной температуры позволяет подтвердить наличие овуляции. Определение полового хроматина и кариотипа необходимо для выявления хромосомных нарушений. Нарушение функции яичников, связанное с их опухолями и другими заболеваниями, протекающими с явлениями вирилизации, описано ниже. Лечение бесплодия комплексное. При наличии травмирующих эмоциональных факторов показана психотерапия для обоих супругов. Воспалительные заболевания половых путей подлежат комплексной терапии, включая назначение антибиотиков, физиотерапевтических и других процедур. При эндометриозе и некоторых хронических воспалительных заболеваниях органов малого таза показано оперативное вмешательство. При гиперпролактинемии применяют парлодел. Использование кломифена или пергонала в сочетании с хорионическим гонадотропином позволяет во многих, ранее бесперспективных, случаях получать положительные результаты. При ановуляторных циклах, даже в отсутствие гиперпролактинемии, хороший эффект дает парлодел. При недостаточности лютеиновой фазы рекомендуется внутримышечное введение 5000 МЕ хорионического гонадотропина на 13-й и 20-й день цикла. Имеются положительные результаты от терапии кломифеном в сочетании с парлоделом или пергоналом.

8. Опухоли и другие поражения яичников, сопровождающиеся нарушением секреции гормонов

Гранулезоклеточная опухоль (фолликулома). Состоит почти исключительно из гранулезных клеток, а также фибробластов и текаклеток. Гистологическое строение напоминает одну из стадий развития фолликула. Как правило, эти опухоли секретируют эстрогены и составляют около 1-2% опухолей яичника и 5-10% всех злокачественных опухолей яичника. Чаще (80-85% всех случаев) эти опухоли развиваются в период пре- или постменопаузы, приводя к маточным кровотечениям, увеличению влагалищного секрета и повышению либидо. Высокая секреция эстрогенов опухолью в период менопаузы способствует хорошему тургору и эластичности кожи, что придает женщинам моложавый вид.

Гранулезоклеточная опухоль в детском возрасте (около 5% всех случаев) вследствие избыточной секреции эстрогенов приводит к клинике преждевременного полового созревания, маточным кровотечениям и преждевременному закрытию зон роста.

Лечение оперативное. Если в детском возрасте рекомендуется удалять опухоль, то в период менопаузы производится тотальная гисторэктомия. Хотя опухоли редко бывают злокачественными, тем не менее в послеоперационном периоде рекомендуется облучение.

Текома. Опухоль состоит из текаклеток и фибробластов, содержащих небольшое количество липидов. Она встречается реже, чем гранулезоклеточная опухоль, преимущественно у лиц пожилого возраста и исключительно редко в препубертатном периоде. Опухоли также секретируют эстрогены, что является причиной ациклических кровотечений. Лечение такое же, как и в случае гранулезоклеточных опухолей, хотя текомы реже бывают злокачественными.

Лютеома. Встречается значительно реже. Опухоль, секретирующая эстрогены и прогестерон, в детском возрасте дающая клиническую картину преждевременного полового созревания. Лечебная тактика не отличается от таковой при текомах или гранулезоклеточных опухолях.

Арренобластома, или андробластома. Опухоли происходят из элементов мужской гонады и содержат в различной пропорции клетки Лейдига и Сертоли в различных стадиях дифференцировки. Опухоли секретируют мужские половые гормоны и приводят к выраженной вирилизации. Заболевание развивается в раннем репродуктивном возрасте. Содержание тестостерона и андростендиона в плазме крови повышено. Экскреция 17-КС также повышена. Заболевание начинается с задержки, а затем прекращения менструаций. Одновременно внешность женщины приобретает мужеподобный вид: атрофируются молочные железы, выпадают волосы на голове, подкожный жировой слой перераспределяется по мужскому типу на лице и туловище, голос становится низким.

Опухоль и хилюса яичника (лейдигома). Состоит преимущественно из клеток Лейдига и секретирует андрогены. Располагается в области ворот одного из яичников и достигает 2-6 см в диаметре. Чаще встречается в возрасте 40-45 лет. Содержание тестостерона в крови и экскреция его и метаболитов повышены. Клиническая картина напоминает таковую при арренобластоме, однако прогрессирование заболевания и степень выраженности симптомов вирилизации значительно меньше, чем при последней. Вирилизирующие опухоли яичников подлежат удалению с последующим облучением.

Маскулинобластома. Встречается сравнительно редко. Опухоль состоит из клеток, имеющих характерные морфологические признаки клеток, секретирующих стероиды, к которым относятся клетки Лейдига, лютеиновые клетки коры надпочечника. Эти опухоли носят название липидоклеточной опухоли, лютеомы и т.д., так как в каждом конкретном случае трудно определить происхождение опухолевых клеток. Опухоль встречается в любом возрасте, но чаще в репродуктивный период. Обычно эти опухоли сопровождаются явлениями вирилизации, но могут быть нефункциональными и очень редко вырабатывают эстрогены. Клиническая картина в большинстве случаев напоминает таковую при арренобластоме и характеризуется повышенным содержанием тестостерона в крови и увеличением экскреции 17-КС с мочой. В некоторых случаях наряду с явлениями вирилизации имеются признаки синдрома Иценко-Кушинга. Большинство липидоклеточных опухолей доброкачественные. Лечение оперативное.

Гонадобластома. Опухоль, состоящая из герминальных клеток, которые являются источником развития яичниковых дисгермином и тестикулярной семиномы, и из клеточных элементов, имеющих вид незрелых клеток Сертоли или клеток гранулезного слоя. Строма таких опухолей содержит лютеиновые клетки и фетальные клетки Лейдига, множественные округлые гиалинизированные тела, имеющие характер микрофолликулов, в центре которых обнаруживаются герминальные клетки. Часто выявляются участки кальцификации. Гонадобластома часто встречается у лиц с нарушением половых хромосом. У большинства больных отрицательный хроматин, кариотип 46 XY и 46XY/45XO, редко имеется нормальный кариотип 46XX. Часто эти больные имеют клиническую картину дисгенезии гонад. Иногда гонадобластома сочетается с высокозлокачественными опухолями (эмбриональная карцинома, хориокарцинома), происходящими также из герминальных клеток, и др.

Опухоли, секретирующие гонадотропин и стероидные гормоны. К этой группе относятся хориокарцинома, эмбриональная карцинома, полиэмбриома (тератома) и дисгерминома, содержащая клетки синцитиотрофобласта.

Хориокарцинома. Состоит из цитотрофобластов и синцитиотрофобластов и в яичнике развивается из клеток герминального происхождения. Опухоли встречаются в препубертатном периоде, вызывая развитие клинической картины преждевременного полового созревания, а в старшем возрасте сопровождаются нерегулярными маточными кровотечениями, быстрым увеличением молочных желез и секрецией молозива. В плазме крови определяется повышенное содержание хорионического гонадотропина, планцентарного лактогена, эстрогенов, андрогенов и прогестерона. Опухоль высокозлокачественна, и длительность заболевания составляет от нескольких недель до 1 года. Смерть наступает от метастазов в легкие или другие органы. Интенсивная химиотерапия в некоторых случаях приводит к ремиссии заболевания. Остальные опухоли этой группы встречаются реже, но также характеризуются повышенной секрецией хорионического гонадотропина.

Высокодифференцированные тератомы, секретирующие гормоны. К этой группе опухолей относят струму яичника, карциноид и струмальный карциноид.

Струма яичника. Встречается в любом возрасте, но чаще после 40 лет. Эктопированная ткань щитовидной железы может иметь макро-, микрофолликулярное или эмбриональное строение. Некоторые струмы могут малигнизироваться и давать метастазы в легкие, кости, печень и мозг. Струма яичника может быть функционально неактивной, однако описаны многочисленные случаи, протекающие с клинической картиной тиротоксикоза. Сканирование области яичников с использованием радиоактивного йода помогает топической диагностике гиперфункциональной эктопированной ткани щитовидной железы. Иногда струмы сочетаются с дермоидными кистами. Лечение хирургическое. В случае выявления метастазов рекомендуется терапия радиоактивным йодом.

Карциноид. Обычно односторонняя опухоль, однако в противоположном яичнике часто выявляется тоже опухоль, но другого вида. Клиническая картина заболевания характерна для карциноидного синдрома - покраснение лица, диарея, бронхоспазм, периферические отеки. Первичный карциноид яичника - односторонняя опухоль, тогда как метастазы карциноида поражают оба яичника.

Струмальный карциноид - опухоль, содержащая ткань щитовидной железы и карциноидные клетки, т.е. клетки эндодермального и нейроэктодермального происхождения. Кроме того, описаны опухоли яичника, секретирующие АКТГ-подобные пептиды и протекающие с клинической картиной синдрома Иценко-Кушинга, а также опухоли, секретирующие паратгормон и сопровождающиеся клинической картиной гиперкальциемии. Лечение карциноида яичника хирургическое.

Опухолеподобные поражения яичников с нарушением секреции гормонов.

Синдром поликистозных (склерокистозных) яичников (синдром Штейна-Левенталя). Характеризуется избыточной массой тела у большинства больных гирсутизмом, ановуляторными маточными кровотечениями или аменореей, бесплодием и увеличенными поликистозно-измененными яичниками. Множественные (иногда до 18-20) субкапсулярные фолликулы размером от 1 до 12 мм в диаметре вызывают увеличение яичника. Так как овуляция при этом происходит редко, желтое тело, как правило, отсутствует. Морфологические изменения в них являются следствием нарушения стероидогенеза и избыточного образования андрогенов. Патогенез развития синдрома окончательно не выяснен. Характерным признаком синдрома является гиперандрогенемия. Содержание ЛГ в сыворотке крови или отношение ЛГ/ФСГ также повышено. Многочисленные предположения о патогенезе заболевания базируются в основном на этих отклонениях в секреции гормонов. По одним данным, развитие поликистозных яичников объясняется первичным нарушением в гипоталамо-гипофизарной системе, по другим - первичным нарушением биосинтеза гормонов коры надпочечника, по третьим - патологией яичников. Синдром склерокистозных или поликистозных яичников носит название синдрома Штейна-Левенталя (1935), хотя еще в 1928 г. С.К. Лесной сообщил об успешной клиновидной резекции яичников у больных, страдающих аменореей и олигоменореей, и подробно описал морфологические изменения, наблюдаемые при этом заболевании.

Исследования последних лет позволили уточнить некоторые механизмы этого сложного заболевания. Важное значение в развитии заболевания отводится наследственности. Подтверждена конкордантность заболевания у монозиготных близнецов. Предложены механизмы аутосомного и Х-связанного наследования заболевания. Длительное время господствовала “гипотеза эстрона”, в соответствии с которой синдром поликистозных яичников является следствием замкнутого круга, в котором центральная роль принадлежит андростендиону надпочечникового происхождения. Последний посредством периферической конверсии превращается в эстрон и его повышенный уровень в сыворотке крови стимулирует повышенную секрецию ЛГ гипофизом, а последний в свою очередь стимулирует образование андростендиона в яичниках. В гипотезе R. Barnes и R. Rosenfield (1989) центральная роль в патогенезе синдрома отводится повышенному образованию андрогенов яичниками (функциональный овариальный гиперандрогенизм), которые ответственны как за кожные проявления синдрома (гирсутизм или акне) и ановуляторные циклы, так и за развитие атрезированных фолликулов, избыточной яичниковой секреции андрогенов, инсулиновой резистентности, дисрегуляцию стероидогенеза и стимуляцию секреции ЛГ. C.Gilling-Smith и соавт. (1994) своими исследованиями внесли определенный вклад в подтверждение этой гипотезы и впервые показали различия в скорости образования андрогенов (в основном андростендиона) текаклетками нормальных и поликистозных яичников.

Определенный интерес представляют исследования G.Mastorakos и соавт. (1994), которые показали, что кортиколиберин присутствует как в ткани яичника, так и фолликулярной жидкости, участвуя в регуляции овуляции и/или лютеолиза посредством своих провоспалительных свойств, а посредством ауто/паракринных механизмов регулирует процессы биосинтеза стероидов. Выявленное указанными авторами снижение его концентрации и локализации в первичных овоцитах поликистозных яичников, вероятно, имеет отношение как к повышенному образованию андрогенов в стромальных и текаклетках, так и к дисфункции овоцитов, наблюдаемой у женщин с синдромом поликистозных яичников.

В пользу яичникового генеза синдрома поликистозных яичников свидетельствуют данные I. Schipper и соавт. (1997), показавших, что при этой патологии имеет место угнетение активации рецептора ФСГ белками, содержащимися в сыворотке и фолликулярной жидкости, уровень которых не зависит от стадии развития фолликула (у женщин при нормальной фолликулярной фазе или у женщин с нормогонадотропной ановуляцией). Однако не было корреляции между степенью ингибирования цАМФ и размером фолликула, содержанием стероидов (андростендиона или эстрадиола) или фазой менструального цикла. Угнетение активации рецептора ФСГ может иметь значение в нарушении развития фолликула, наблюдаемом при этом заболевании.

Изучая механизмы инсулинорезистентности у больных с синдромом поликистозных яичников, T.P. Ciaraldi и соавт. (1997) показали, что инсулиновая резистентность при этом обусловлена вовлечением в процесс ранних этапов передачи инсулиновых сигналов, которые являются общими для транспорта глюкозы и липолиза. При этом наблюдается ухудшение функции системы, включающей аденозин, который участвует в модуляции и трансдукции инсулинового сигнала. Полученные данные свидетельствуют о том, что синдром поликистозных яичников является наследственным заболеванием и наблюдаемая при этом резистентность к инсулину имеет также генетическую основу.

Лечение. У женщин с синдромом поликистозных яичников при наличии ановуляторных циклов и отсутствии гирсутизма и которые не желают беременности можно проводить прерывистую терапию прогестинами (например, медроксипрогестерон ацетат по 5-10 мг в день в течение 10-14 дней каждый месяц) или оральными контрацептивами, если женщина моложе 35 лет. При наличии гирсутизма проводят терапию антиандрогенами (ципротерон ацетат, дианеспиронолактоны).

Положительные результаты дает применение кломифена. Индукция овуляции может быть вызвана использованием очищенного ФСГ, гонадолиберина, вводимого с помощью дозатора “Цикломат”.Хирургическое лечение проводится только после безуспешной медикаментозной терапии и заключается в двусторонней клиновидной резекции яичников, после которой наблюдается нормализация менструального цикла и наступает беременность.

Гиперплазия стромы яичника и гипертекоз. Характеризуются двусторонней узелковой или диффузной пролиферацией клеток стромы, в которых обнаруживаются очаги лютеиновых клеток. Стромальный гипертекоз у молодых женщин часто сочетается с клинической картиной синдрома поликистозных яичников, но более отчетливо выражены вирилизм, ожирение, гипертония, нарушение углеводного обмена вплоть до сахарного диабета. В некоторых случаях клиника очень близка к синдрому Иценко-Кушинга. При стромальной гиперплазии без гипертекоза более отчетливо выражены явления вирилизации, маскулинизации, что связано с избыточной секрецией андрогенов. Заболевание встречается преимущественно в зрелом возрасте. Яичники увеличиваются в диаметре до 7 см. Двусторонняя клиновидная резекция яичников неэффективна. Двустороннее удаление яичников приводило к регрессу вирилизма. Однако в некоторых случаях и эта операция была безуспешной, что, видимо связано с одновременным нарушением секреции андрогенов в коре надпочечника.

Размещено на Allbest.ru

...