Причину возможной отслойки сетчатки связывают с повышенной нагрузкой и значительными изменениями общей гемодинамики в процессе родового акта. Наиболее выраженные изменения гемодинамики отмечают во 2-м периоде родов, когда к сократительной деятельности матки присоединяется значительная физическая нагрузка, обусловленная напряжением скелетной мускулатуры женщины. В этот период родового акта возникают существенные сдвиги в системе кровообращения, повышается АД. Во время потуг женщина испытывает очень большую нагрузку, а некоторые пытаются тужиться не в промежность, а в «лицо» и «глаза». В результате лопаются мелкие сосуды глаз и возможно отслоение сетчатки. Офтальмологи рекомендуют сокращать 2-й период родов путём наложения акушерских щипцов, перинеотомии.

Изменения хода и калибра сосудов сетчатки, наблюдаемые после операции КС под эндотрахеальным наркозом у женщин с миопией, расценивают как местные проявления общих нарушений в системе вазодилатации и вазоконстрикции в раннем послеоперационном периоде. При любом способе родоразрешения у беременных с миопией под эпидуральной анестезией изменений сосудов глазного дна практически не отмечают. После родов на 1-2 сут родильницу должен осмотреть офтальмолог. Профилактический осмотр проводят также через 1 мес после родов. В случае обнаружения новых участков ПВХРД решают вопрос о необходимости проведения дополнительной лазерной коагуляции сетчатки.

Всем женщинам с ПВХРД показано наблюдение у офтальмолога по месту жительства с осмотром не реже 1 раза в год.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Осложнения беременности: эклампсии и приэклампсии, кровоизлияния в сетчатку и конъюнктиву, отек диска зрительного нерва, отслойка сетчатки.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Лечение считают эффективным при отсутствии ухудшения состояния глазного дна за время беременности.



Приложения

Приложение 1

Ширшова О.Н. врач; Дембский Л.К. д.м.н. Крымский республиканский центр реабилитации зрения

Результат наблюдений изменения остроты зрения и рефракции во время беременности

ВСТУПЛЕНИЕ

Изменения со стороны органа зрения во время беременности представляют интересс как для офтальмологов, так и для врачей смежных специальностей: акушеров-гинекологов, невропатологов, терапевтов, курирующих беременных женщин. Интерес к глазным проявлениям обусловлен не только тем, что выявляемые окулистом заболевания в некоторых случаях изменяют тактику ведения родов, но и тем, что изменения со стороны глаз помогают в постановке терапевтического, акушерского диагноза и определении динамики течения заболевания. Проблема миопии у беременных актуальна также в связи с тем, что наличие высоких степеней близорукости предполагает решение вопроса о тактике ведения родов.

Исследование рефракции и остроты зрения у беременных женщин недостаточно освещены в отечественной и мировой литературе. В связи с этим наш опыт изучения данного вопроса может быть полезным.

Проблема изменения остроты зрения во время беременности интересовала многих ученых: Бирк-Гиршфельд (1929 г.), Казас Г.Ш. (1935г.), А.И.Быкова (1962-1964), Blaustein (1994) и др.

Так еще в 1929 году Бирх-Гиршфельд, а в 1935 году Г.Ш.Казас указывали на несовместимость беременности и миопии высокой степени и предлагали женщинам с миопией высокой степени прерывать беременность по медицинским показаниям. Такого же мнения придерживался и С.Целлер (1938). Однако, по данным Быковой А.И. (1962) наличие близорукости высокой степени не является показанием для прерывания беременности, однако предлагала исключать потужной период родов при миопии высокой степени. Позже И. Мусабейли (1989) указывала, что наличие миопии высокой степени на единственном зрячем глазу является абсолютным противопоказанием для вынашивания беременности, относительным противопоказанием является миопический хориоретинит.

Stolp W с соавторами (1989) придерживаются противоположной точки зрения и предлагают не исключать потужной период независимо от степени миопии и изменений на глазном дне при ней. Они отмечают, что исключение потужного периода показано только в случае имеющейся в анамнезе отслойки сетчатки, независимо от эффективности ее лечения, и то, возникшей только во время настоящей беременности, и при глаукоме с сужеными полями зрения. При миопии высокой степени, в том числе и после перенесенной в прошлом и успешно пролеченной отслойки сетчатки, авторы считают возможным родоразрешение через естественные родовые пути без исключения потуг.

Близорукость (myopia; син.: миопия, рефракция глаза миопическая) -- аномалия рефракции глаза, при которой главный фокус оптической системы глаза находится между сетчаткой и хрусталиком. Близорукость врождённая (m. congenita) -- редкая форма Б., констатируемая с..

Миопия, операция, роды

Применение кесарева сечения при первых родах повышает вероятность выкидыша во время второй беременности

Сферический эквивалент рефракции глаза

Миопия и роды

Э.С. Аветисов (1986) указывает,

что необходимы динамическое наблюдение за беременной с миопией высокой степени и индивидуальный подход при решении такого вопроса как возможность сохранения беременности и естественных родов. При этом следует учитывать множество факторов: характер течения миопии, состояние стекловидного тела и глазного дна, особенно его периферии, остроту зрения с коррекцией, состояние гемодинамики глаза, склонность его к геморрагиям в анамнезе, течение миопии при предыдущих беременностях у повторнобеременных.

А.И.Быкова (1962) изучала влияние беременности на течение близорукости. Было отмечено, что при нормально протекающей беременности рефракция в сторону усиления не изменялась. Прогрессирование миопии по данным автора, наблюдалось только в случаях тяжелого позднего токсикоза беременных и редко - во время ранних токсикозов.

B N Blaustein (1994) указывал на стабильность рефракции при нормально протекающей беременности, отмечая, однако, что во второй половине беременности часто наблюдается снижение объема аккомодации более чем на одну диоптрию. Это возможно из-за нарушения проницаемости прозрачного хрусталика эстрогенами и прогестинами. Так же автор указывает на наличие электрофизиологических изменений во время беременности, что возникает при нарушении процесса возбудимости и проводимости.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Нами обследовано 3411 - беременных женщин в поздних сроках гестации (30 -40 недель). Это пациентки отделений экстрагенитальной патологии беременных, обсервационного отделения и отделения интенсивной терапии родильного дома №2 г. Симферополя. Возраст женщин колебался от 14 до 49 лет. Объем исследований сводился к определению остроты зрения, рефракции, офтальмоскопии.

Из 3411 осмотренных женщин аномалии рефракции обнаружены у 708. Среди рефракционной патологии преобладала миопия слабой степени. У 31 женщины отмечалось снижение остроты зрения во время настоящей беременности (до беременности не наблюдалось). Как правило, эти изменения носили временный, преходящий характер. При этом острота зрения с 1,0 в ранние сроки или до беременности снижалась до 0,6-0,8, в конце беременности. Рефракция чаще всего усиливалась и находилась в пределах до 1,5 диоптрий. Указанные изменения были обнаружены при беременности на фоне НЦД по гипотоническому, гипертоническому или кардиальному типам (6 случаев), анемии (2 случая), отеков беременных (2 случая), преэклампсии без выраженного ангиоспазма на глазном дне (9 случаев), гипертонической болезни (1 случай) и угрозы прерывания беременности (11 случаев).

В послеродовом периоде у 17 женщин острота зрения вернулась к исходному уровню, у остальных на момент выписки осталась без изменений. После выписки из родильного дома пациенты еще не обследовались.

Нами осмотрено 103 беременные женщины, у которых была миопиявысокой степени с деструктивными изменениями на глазном дне. Из них 45 женщин с миопией высокой степени родили через естественные родовые пути, у 58- был исключен потужной период, в том числе у 45 по офтальмологическим показаниям.

ВЫВОДЫ

Наличие миопии высокой степени без изменений на глазном дне не является показанием для исключения потужного периода родов. Необходимо наличие прогрессирующей миопии, либо миопии осложненной, с изменениями на глазном дне, представляющими угрозу в плане отслойки сетчатки в родах.

Наблюдение за женщинами, у которых были изменения остроты зрения во время беременности, после родов продолжается и является предметом дальнейших изысканий.

Правила поведения беременной женщины

Чтобы предупредить возможные осложнения со стороны глаз во время беременности и родов, необходимо заранее определить состояние органа зрения беременной женщины.

Поэтому независимо от вида рефракции и от наличия или отсутствия жалоб на зрение все беременные женщины должны быть осмотрены офтальмологом на 10-14 неделе беременности. Помимо обычного обследования обязательно исследование глазного дна после расширения зрачка. Если не выявлено никаких изменений, повторный контрольный осмотр проводится за четыре недели до предполагаемого срока родов и дается заключение о характере родоразрешения по состоянию глаз.

Если при первом осмотре обнаруживаются разрывы и истончения сетчатки, проводится их максимально щадящее лазерное отграничение -- так называемая профилактическая лазеркоагуляция, при которой сетчатка как бы "приваривается" к подлежащей сосудистой оболочке. В этих случаях пациентки наблюдаются до родов ежемесячно, и при последнем осмотре за 4 недели до родов при надежной блокаде разрывов им дается заключение о возможности самостоятельного родоразрешения. При возникновении новых разрывов сетчатки производится ее повторная лазеркоагуляция, а при развитии отслойки сетчатки хирургическое вмешательство. При отеке и кровоизлияниях в сетчатку в центральных ее отделах проводится противоотечная, гемостатическая (кровоостанавливающая) и рассасывающая терапия.

Если у вас проявились такие симптомы, как мелькания, световые вспышки, плавающие помутнения перед глазом, искажения формы предметов, выпадение в поле зрения или его сужение, в виде так называемой "занавески", которые могут свидетельствовать о развитии осложнений миопической болезни, вам следует немедленно обратиться к окулисту. При обнаружении изменений врач порекомендует медикаментозное, лазерное или хирургическое лечение, после которого большинству беременных женщин разрешаются самостоятельные роды.

Что определяет выбор способа родоразрешения?

Наверное, вам уже ясно, что вид и степень клинической рефракции не имеют значения при выборе способа родоразрешения, поэтому широко распространенное мнение о том, что при близорукости до 6,0 диоптрий возможно самостоятельное родоразрешение, а при миопии более высокой степени показано кесарево сечение, неверно. Лишь наличие осложнений -- дистрофической отслойки сетчатки, а также выявленные грубые дистрофические изменения в сетчатке, представляющие угрозу развития осложнений, могут определить показания к кесареву сечению по состоянию глаз. Абсолютным показанием к кесареву сечению является отслойка сетчатки, выявленная и прооперированная на 30-40 неделе беременности, и ранее оперированная отслойка сетчатки на единственном зрячем глазу.

Конечно, несмотря на то, что врач-офтальмолог дает заключение о желательном ведении родов, решение о конкретной тактике родоразрешения остается за акушером-гинекологом, принимающем роды.



Приложение 2

Елена Олимпиевна Саксонова,cтарший научный сотрудниккафедры глазных болезнейлечебного факультета РГМУ, к.м.н.

Введение к работе

Миопия на протяжении многих столетий является одним из самыхраспространенных офтальмологических заболеваний, которое при прогрессировании может привести к полной или частичной потере зрения.

К сожалению, в настоящее время количество близоруких людей во всем мире увеличивается, причем Российская Федерация не является исключением. К периоду полового созревания уже 25-30% женского населения нашей страны страдает близорукостью (47,76).

Несмотря на достижения в современной офтальмологии, миопия до сих пор занимает третье место в нозологической структуре заболеваний глаз и развивается, как правило, у людей трудоспособного периода жизни, являясь очень часто одной из причин инвалидности (76,127).

На сегодняшний день известно множество факторов, способствующих прогрессированию миопии. Одним из них является беременность. Большинство авторов сходится во мнении, что даже не отягощенное течение беременности вызывает изменения в различных отделах зрительного анализатора (4,14,17,25,31,49,55,82,121,125).

Беременность и роды у близоруких пациенток нередко создают условия для возникновения различных офтальмологических осложнений, вплоть до потери зрения. При этом вопрос о тактике ведения беременности и выборе оптимального метода родоразрешения у женщин с миопией остается дискутабельным, а в немногочисленных научных работах, посвященных этой проблеме, нередко содержатся противоречивые высказывания (1,17,25,33,57,67,108,122,135,156).

Ряд исследователей склоняются к необходимости абдоминального родоразрешения близоруких пациенток (25,57,108,135). Однако этот подход приводит к увеличению частоты кесарева сечения при миопии, что в свою очередь способствует увеличению материнской заболеваемости, но существенно не влияет на перинатальные исходы беременности.

При этом увеличение количества женщин репродуктивного возраста с послеоперационном рубцом на матке определяет необходимость выполнения у них повторного абдоминального родоразрешения (122). В настоящее время частота оперативных родов среди близоруких женщин достигает 21,8% (98).

До сих пор в немногочисленных научных исследованиях высказываются противоречивые мнения об особенностях состояния различных отделов зрительного анализатора в родах и раннем послеродовом периоде у женщин с миопией (17,22,33,52,65,157,160).

Не уточнено влияние различных способов анестезии и анальгезии, применяемых при оперативных и самостоятельных родах на состояние сосудов сетчатки у пациенток с миопией различной степени выраженности.

Все вышеизложенное обуславливает актуальность проблемы ведения беременности, родов и послеродового периода у женщин с миопией.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

На основании комплексной оценки данных акушерского и офтальмологического обследования разработать и внедрить оптимальную тактику ведения беременности, родов и послеродового периода у пациенток с миопией различной степени выраженности.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить частоту и структуру показаний к абдоминальному родоразрешению у пациенток с миопией.

2. Проследить изменения сосудов сетчатки глаза у пациенток с миопией на протяжении беременности, родов и послеродового периода.

3. Обосновать целесообразность и оценить эффективность применения актовегина для профилактики акушерских и офтальмологических осложнений во время беременности и родов у женщин с миопией.

4. Оценить значение и прогностическую ценность СМАД в третьем триместре беременности и родах для своевременного проведения медикаментозной коррекции основных гемодинамических показателей сердечно-сосудистой системы у беременных и родильниц с миопией.

5. Установить влияние различных методов анестезии и анальгезии на состояние сосудов сетчатки глаза при миопии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые для оптимизации тактики ведения беременности, родов и послеродового периода проведено комплексное обследование близоруких женщин с использованием современных акушерских и офтальмологических методов исследования.

Определены характерные изменения, происходящие на глазном дне у пациенток с миопией на протяжении беременности, родов и послеродового периода.

Установлена высокая прогностическая ценность СМАД в третьем триместре беременности, родах и раннем послеродовом периоде для формирования групп риска по развитию ряда осложнений ишемического и геморрагического генеза.

Получены четкие данные о влиянии современных методов обезболивания родов на состояние сосудов сетчатки глаза при миопии различной степени выраженности.

На основании полученных результатов предложен и научно обоснован метод медикаментозной профилактики различных акушерских и

7 офтальмологических осложнений препаратом актовегин во время беременности и родов у пациенток с миопией.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Выработаны подходы к оптимальной тактике ведения беременности и родов у женщин с миопией, позволяющие предотвратить не только возможные офтальмологические осложнения, но и улучшить перинатальные показатели, снизить частоту оперативного родоразрешения, сокращая, таким образом, сроки пребывания пациенток в акушерском стационаре.

Показана высокая эффективность профилактики препаратом актовегин различных акушерских и офтальмологических осложнений в третьем триместре беременности и родах у близоруких пациенток.

В результате комплексного обследования женщин с миопией определены группы риска по развитию офтальмологических осложнений.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Миопия различной степени не является изолированным показанием к проведению операции кесарева сечения.

2. При любом методе родоразрешения оптимальным методом анестезии и анальгезии является ДЭА.

3. Актовегин является эффективным препаратом для профилактики акушерских и офтальмологических осложнений во время беременности и родов у женщин с миопией.



Приложение 3

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии РМАПО и офтальмологии с курсом детской офтальмологии РМАПО 04.03.2004.

Анатомо-физиологические особенности сердечно-сосудистой системы у беременной

В процессе беременности и родов многие органы и системы женского организма претерпевают ряд анатомических и физиологических изменений. Ранние изменения обусловлены частично метаболическими потребностями плода, плаценты, матки, частично -- повышением уровня гормонов беременности. Поздние изменения, начинающиеся во втором триместре, анатомически по своей природе и обусловлены механическим давлением увеличивающейся матки (128).

Основная роль в обеспечении метаболических потребностей принадлежит сердечно-сосудистой системе, вследствие чего наибольшие изменения происходят именно в ней.

Одним из важных показателей сердечно-сосудистой системы является ОЦК. Он возрастает постепенно, начиная с 6-8 недели беременности, и достигает максимума к 30 неделе с незначительными изменениями позднее. Большая часть «добавочной» крови предназначена для заполнения увеличивающегося объема матки, молочных желез, почек и сосудов кожи без признаков какой-либо перегрузки у здоровой беременной (53).

Увеличение ОЦК имеет двоякий смысл: во-первых, это улучшает обмен между матерью и плодом дыхательными газами, питательными веществами и метаболитами, во-вторых, это обеспечивает относительную компенсацию кровопотери в родах. Известно, что средняя кровопотеря при влагалищных родах составляет около 300-500 мл, при кесаревом сечении 600-1000 мл (88). У беременных происходит увеличение объема плазмы (40-50%) относительно числа эритроцитов (20-30%), в результате чего общий показатель гемоглобина у них снижается.

Кроме того, во время беременности отмечается увеличение сердечного выброса, происходящее с параллельным увеличением ОЩС На 8-10 недели беременности сердечный выброс на 30-40% выше исходного. Рост происходит в первую очередь за счет увеличения ударного объема (35%) и в меньшей степени вследствие увеличения ЧСС (15%). В течение родового акта сердечный выброс дополнительно увеличивается в ответ на болевую реакцию (катехоламиновый выброс). Кроме того, 300-500 мл крови выбрасывается из матки в венозную систему с каждой схваткой, периодически увеличивая сердечную пред - и постнагрузку. Сразу после рождения ребенка и отделения последа сердечный выброс, по крайней мере, на 50% выше предродового уровня, несмотря на неизбежную кровопотерю. Ударный объем возрастает, тогда, как ЧСС медленно снижается (128).

В течение беременности емкость венозного русла возрастает приблизительно на 150%. Венозный конец капилляра расширяется из-за медленного кровотока. Следствием этих изменений становиться замедление всасывания различных лекарственных веществ, введенных подкожно или внутримышечно. Расширение эпидуральных вен увеличивает риск повреждения сосудов при выполнении регионарного блока и за счет снижения емкости эпидурального и интратекального пространств ускоряет распространение введенных в эти пространства лекарств (2).

Несомненно, самым прогностически важным значением в оценке деятельности сердечно-сосудистой системы является АД. Периферическое АД никогда не увеличивается во время нормально протекающей беременности. В середине второго триместра отмечается легкое снижение ДАД. Давление в легочной артерии так же поддерживается на постоянном уровне. Сосудистый тонус во время беременности более зависим от симпатического контроля, вследствие чего выше риск гипотензии и она более выражена после симпатической блокады, вызываемой спинальной или эпидуральной анестезией (53).

Центральное венозное и брахиальное венозное давление остаются неизменными, но бедренное венозное давление прогрессивно увеличивается вследствие механических факторов (128).

Начиная с конца второго триместра, увеличенная матка сдавливает нижнюю полую вену и нижнюю часть аорты в положении беременной лежа на спине. Это явление в современном акушерстве носит название аортокавальной компрессии. Обструкция нижней полой вены снижает венозный возврат к сердцу. В не анестезированном состоянии большинство женщин способны компенсировать возникающее при этом снижение ударного объема увеличением периферического сосудистого сопротивления и увеличением ЧСС. В процессе анестезии, однако, эти компенсаторные механизмы ослаблены, либо выключены вовсе, что может приводить к быстрому развитию гипотензии (2).

Несомненно, очень важно знать на протяжении всей беременности и родов истинные значения основных показателей сердечно-сосудистой системы. Например, неправильная процедура измерения артериального давления, связанная с техническими ошибками, может существенно исказить результаты, и соответственно оценку клинической картины.

Среди беременных женщин возрастает количество страдающих артериальной гипертензией, что приводит ко многим осложнениям, как со стороны матери, так и со стороны плода. Путем устранения данных факторов риска, возможно, снизить перинатальные потери и риск заболевания сердечно-сосудистыми заболеваниями (158). Необходимо также учитывать и офтальмологические осложнения при развитии артериальной гипертензии у близоруких беременных. Даже при незначительном повышении АД ретинальные сосуды значительно сужаются. Если уровень САД у беременной превышает 130-140 мм.рт.ст, то вся система ауторегуляции становиться вообще мало эффективной, что приводит к серьезным офтальмологическим осложнениям (152).

При срыве ауторегуляции происходят изменения в состоянии интимы сосудов, что приводит к повреждению гематоофтальмологического барьера. Последний формируется также за счет плотного контакта между клетками пигментного эпителия, предотвращая просачивание жидкости из сосудистой оболочки в сетчатку, и разрушается при развитии артериальной гипертензии (187,188).

Вышеописанные осложнения диктуют необходимость своевременной диагностики и коррекции высоких цифр АД. В настоящий момент существует несколько способов контроля уровня АД, но самым простым и распространенным является метод Короткова. Однако он не лишен множества недостатков, которые иногда приводят к лечебно-диагностическим ошибкам.

Клиническая характеристика обследованных близоруких пациенток ретроспективной группы

Исследование выполнено в два этапа. На первом этапе работы на базе родильного отделения ГБ №72 г. Москвы проведен ретроспективный анализ 770 историй оперативных родов за период 1999-2000 гг. Установлено, частота кесарева сечения в акушерском стационаре составляет 16,1 %.

У 92 (12%) пациенток, чьи роды велись оперативно, офтальмологом была диагностирована во время беременности миопия различной степени выраженности. На каждую близорукую женщину автором была разработана специальная архивная контрольная карта, на которую производилась выкопировка данных из историй оперативных родов, содержащая 20 информационных позиций.

При статистической обработке данных из контрольных архивных карт выявлено, что группу близоруких первородящих составили 74 (80,4%) женщины, а повторнородящих -18 (19,6%). В зависимости от показаний к оперативному родоразрешению сформированы 2 подгруппы. В 1 подгруппу вошли 48 (52,2%) пациенток, у которых операция кесарева сечения выполнена в плановом порядке исключительно по рекомендации офтальмолога, а во 2 подгруппу 44 (47,8%) близоруких женщины, чьи роды завершились операцией кесарева сечения по совокупности относительных акушерских показаний.

В таблице 1 представлены данные о возрасте пациенток ретроспективной группы. Исходя из данных таблицы 1, следует, что большинство пациенток из двух подгрупп, а именно 52 (56,5%), находились в репродуктивном возрасте от 20 от 30 лет. Причем женщины старше 30 лет, преобладали над беременными моложе 20 лет. Максимальный возраст пациенток составил 42 года (одно наблюдение во 2 подгруппе). На основании заключения офтальмолога составлена таблица по степени выраженности миопии в исследуемых ретроспективных подгруппах. Как видно из таблицы 2, больше половины во всех подгруппах изучения составляли 58 (63%) пациенток с высокой степенью миопии. Максимальный уровень миопии высокой степени составлял -- 9,5 дптр (одно наблюдение в 1 подгруппе). Более четверти женщин 24 (26,1%) имели диагноз миопия средней степени. При изучении особенностей течения настоящей беременности составлена таблица 3, в которой представлены основные осложнения гестационного периода у близоруких пациенток ретроспективной группы. При анализе частоты раннего токсикоза выявлено, что данное осложнение имело место у И (12,0%) женщин. Одним из наиболее частых осложнений беременности по нашим данным является приэклампсия. Данный вид осложнений был диагностирован у 42 (45,6%) женщин ретроспективной группы. Обращает на себя внимание высокая частота железодефицитной анемии у близоруких пациенток обеих подгрупп. По нашим наблюдениям она зарегистрирована у 25 (27,2%) беременных, что в целом соответствует популяционным значениям. Необходимо отметить, что существенных различий внутри ретроспективной группы между подгруппами 1 и 2 по частоте осложнений беременности нами не выявлено. В подгруппе 1 у всех близоруких женщин абдоминальное родоразрешении под ЭТН было проведено в плановом порядке. Основные показания к операции кесарева сечения под ЭТН в подгруппе 2 представлены на рисунке

Анальгезия и анестезия родов близоруких пациенток проспективной группы

Как известно, боль в родах одна из самых интенсивных, испытываемых человеком, сопоставима лишь с жестокой болью при онкологических заболеваниях или ампутации конечности. Поэтому, адекватное обезболивание родового акта является одной из важнейших задач, стоящих перед анестезиологами и акушер-гинекологами родильного блока (128).

Принцип эпидуральной анальгезии заключается во введении местного анестетика в эпидуральное пространство с целью блокады спинальных сегментов ТІ 0 - L11. Она проводилась в плановом порядке по следующей схеме. Женщина желательно укладывается на левый бок (из-за возможности развития аортокавальной компрессии). Далее, после определения межостистого промежутка L2 - L3, кожа и подкожная клетчатка инфильтруется 2% раствором местного анестетика - лидокаина. Потом к эпидуральной игле присоединяют шприц с 3 мл воздуха. Нами не применялся прием «висячей капли», так как, по мнению ряда авторов, это не целесообразно, потому что давление в эпидуральном пространстве превышает атмосферное за счет увеличения объема позвоночных вен (128). Шприц отсоединяется после того, как эпидуральное пространство достигнуто. Введенное 3 мл воздуха в последствие до установки катетера осуществляет «смазку» эпидурального пространства и отодвигает дуральную оболочку. После извлечения иглы катетер остается на месте. Далее, после фиксации катетера на теле женщины под контролем основных гемодинамических показателей, проводят дробное постепенное введение местного 2% раствора лидокаина по 2-3 мл с интервалом 20-30 секунд. Через 20-30 минут после первого введения определяют уровень блока с обеих сторон, чтобы убедиться в достижении адекватного двухстороннего уровня (ТЮ). Последующая анальгезирующая доза (160-200 мг) вводилась фракционно каждый час в таком же объеме анестетика, но в половинной концентрации, чтобы избежать возможного чрезмерного расслабления мышц брюшного пресса.

При дискоординации родовой деятельности введение анестетика начиналось при развитии регулярной родовой деятельности с лечебной целью. В других случаях введение лидокаина начиналось при регулярной родовой деятельности и открытии шейки матки на 3-4 см.

Все послеродовые манипуляции проводились на фоне продолжающейся анальгезии. Сразу после родов катетер из эпидурального пространства удалялся.

Необходимо отметить, что на всем протяжении первого и второго периодов родов осуществлялся динамический контроль за сердечнососудистой деятельностью плода и сократительной деятельностью матки с помощью КТГ и тщательного мониторирования маточных сокращений. В некоторых случаях при необходимости проведения кесарева сечения эпидуральный блок был усилен и обеспечил условия, необходимые для проведения этой операции.

Общее обезболивание родов с искусственной вентиляцией легких (эндотрахеальный наркоз) проводилось по общепринятой методике. В качестве премедикации использовали комплекс препаратов, потенцирующих действие анестетиков. В наркозно-дыхательном аппарате применяли полузакрытый дыхательный контур. При расчете минутного объема вентиляции нами использовалась формула Дабиняна (МОВ=М/10 1, где М -масса тела в кг., 1- поправочный коэффициент, МОВ - минутный объем вентиляции л/мин.), которая привлекает простотой расчета и возможностью использования в любой экстренной акушерской ситуации. Необходимо заметить, что у беременных с выраженным симптомом артериальной гипертензии поправочный коэффициент равнялся 1,2. Таким образом, ИВЛ с параметрами МОВ создает условия легкой физиологической гипервентиляции с оптимальным Р С02 для беременных в пределах 35-36 мм.рт.ст. Режим работы ИВЛ рассчитывался индивидуально с учетом антропометрических особенностей каждой пациентки. В течение всего эндотрахеального наркоза проводился в обязательным порядке интраоперационный мониторинг данных дыхания и гемодинамики. В послеоперационной палате на 1-2 сутки начинали курс дыхательной гимнастики с лечебно- восстановительной целью. Все полученные в результате исследования данные кодировались и обрабатывались с помощью программы ЕРІ INFO version 5., затем импортировались в статистические программы STATISTIKA for Windows, SAS версия 6.12.. Статистическую обработку результатов исследования мы проводили с использованием общепринятых методов параметрической и непараметрической статистики.

Обсуждение собственных результатов исследования

Одной из важнейших задач современного акушерства является снижение материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. В связи с этим особое значение приобретает вопрос о тактике ведения беременности и родов при различных видах акушерской и экстрагенитальной патологии.

В структуре экстрагенитальной патологии частота миопии составляет 19% (67). Только на территории Российской Федерации в конце прошлого века насчитывалось около 8 миллионов близоруких женщин, среди них более 70 % лица детородного возраста (127).

Прогрессирование миопии может привести к серьезным необратимым изменениям в глазу и потере зрения (9). Эти изменения очень часто возникают на фоне отягощенного течения беременности.

Проблема миопии при беременности давно интересует практических врачей различных специальностей. Однако печатные работы и сообщения по этой тематике немногочисленны. В них нередко содержатся противоречивые высказывания как на относительное влияние беременности и родов на состояние зрительных функций близоруких женщин, так и на врачебную тактику при сочетании беременности с миопией средней и высокой степени выраженности. Важность выбранной проблемы объясняется еще и тем, что до настоящего времени вопрос о ведении беременности и выборе оптимального метода родоразрешения у женщин с миопией остается дискутабельным (67,104, 108,122, 157, 173). Все вышеизложенное обуславливает актуальность проблемы ведения беременности, родов и послеродового периода у женщин с миопией. На основании результатов проведенных исследований представляется необходимым обсудить следующие положения: - частоту и структуру показаний к абдоминальному родоразрешению у пациенток с миопической рефракцией; - изменения сосудов сетчатки глаза у пациенток с миопией на протяжении беременности, родов и послеродового периода; - целесообразность и эффективность применения актовегина для профилактики акушерских и офтальмологических осложнений во время беременности и родов у женщин с миопией; - значение и прогностическую ценность СМАД в третьем триместре беременности и родах для своевременного проведения медикаментозной коррекции основных гемодинамических показателей сердечно-сосудистой системы; - влияние различных методов анестезии и анальгезии на состояние сосудов сетчатки глаза при миопии; - критерии выбора оптимального метода родоразрешения женщин с миопической рефракцией. По нашим данным ретроспективного анализа за 1999-2000 гг., абдоминальное родоразрешение в родильном отделении ГБ № 72 г. Москвы производилось в 16,1% по отношению к общему числу родов. Такая частота проведения кесарева сечения незначительно превышает верхнюю допустимую границу, установленную в рекомендациях ВОЗ. По мнению большинства авторов, расширение показаний к кесареву сечению не должно превышать 10-15% (66, 98). Исключения составляют крупные национальные перинатальные центры, где частота операций может колебаться от 20 до 30% (71,122).

По нашим ретроспективным наблюдениям, из общего числа показаний к проведению оперативного родоразрешения миопия различной степени выраженности составляла 12,0%. Это согласуется с результатами, полученными Савельевой Г.М. (2000). Автор указывает, что миопия высокой степени является показанием к проведению кесарева сечения в 13% случаях.

В ретроспективной группе осложненной течение беременности выявлено у 78 (84,8%) беременной: эклампсия- 11 (12,0%),приэклампсии- 42 (45,7%), угроза прерывания беременности - 14 (15,2%) и анемия -25 (27,1%). Существенных различий внутри ретроспективной группы в частоте таких осложнений, как эклампсия и приэклампсии, угроза прерывания беременности и железодефицитная анемия, нами не выявлено. Эти данные согласуются с результатами многих авторов, которые главенствующую роль в группе осложнений течения беременности отводят приэклампсии(4,17,126).

Основными акушерскими показаниями к оперативному родоразрешению близоруких пациенток в ретроспективной группе являлись: рубец на матке 45,5% и дискоординация родовой деятельности 28,2%. Это соответствует данным Савельевой Г.М. (2000), по которым рубец на матке выходит на первое место среди показаний к плановым (27,6%) операциям кесарева сечения.

Частота осложнений послеоперационного периода в ретроспективной группе по нашим наблюдениям составила 34,8%. Наиболее частыми являлись: субинволюция матки - 19,5% и эндометрит 8,5% случаев соответственно.

По нашим данным, срок пребывания близоруких женщины в акушерском стационаре после операции кесарева сечения составил 12±0,06 дней. На втором этапе проспективной работы нами разработан универсальный протокол ведения близорукой беременной, содержащий 26 основных информационных позиций. Данный вид протокола разработан в соответствии с отраслевыми стандартами и заполнялся на каждую из 186 пациенток. Проспективную группу составили 93 близорукие беременные. В зависимости от способа родоразрешения они были разделены на 2 группы. В группу 1 вошли 50 (53,7%) беременных, чьи роды велись консервативно, через естественные родовые пути. Во вторую группу были отнесены 43 (46,2%) пациентки, роды которых закончились операцией кесарева сечения. В каждой группе выделены 2 подгруппы. В подгруппу 1А вошли 30 близоруких женщин, чьи роды протекали через естественные родовые пути и в качестве обезболивания применялись спазмолитические препараты. Подгруппу 1Б составили 20 пациенток, которым в ходе самостоятельных родов основным методом обезболивания была выбрана ДЭА. В подгруппу 2А вошли 16 женщин с различной степенью миопии, которым была выполнена операция кесарева сечения под эпидуральной анестезией. В свою очередь подгруппу 2Б составили 27 пациенток, оперативные роды которых протекали под ЭТН.

Контрольную группу составили 93 беременные женщины с эмметропиеи, у которых не выявлено тяжелых экстрагенитальных заболеваний. В данной группе у 53 женщин роды велись консервативно, через естественные родовые пути и 40 пациенткам было поведено оперативное родоразрешение исключительно по акушерским показаниям.



Приложение 4

КОД ПО МКБ-10

Н30-Н36. Болезни сосудистой оболочки и сетчатки.

Н31.1. Дегенерация сосудистой оболочки глаза.

Н31.2. Наследственная дистрофия сосудистой оболочки глаза.

Н31.4. Отслойка сосудистой оболочки глаза.

Н44.2. Дегенеративная миопия.



Приложение 5

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. № 572н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)»"

11 апреля 2013

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2012, № 26, ст. 3442, 3446) приказываю:

1. Утвердить прилагаемый Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)».

2. Признать утратившими силу:

приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 2 октября 2009 г. № 808н «Об утверждении Порядка оказания акушерско-гинекологической помощи» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 31 декабря 2009 г., регистрационный № 15922);

приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14 октября 2003 г. № 484 «Об утверждении инструкций о порядке разрешения искусственного прерывания беременности в поздние сроки по социальным показаниям и проведения операции искусственного прерывания беременности» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 25 ноября 2003 г., регистрационный № 5260).

Министр

В.И. Скворцова

Зарегистрировано в Минюсте РФ 2 апреля 2013 г.

Регистрационный № 27960 Размещено на Allbest.ru

...