Медицинская реабилитация после эндопротезирования коленного сустава

Размещено на http://www.allbest.ru/

Реферат на тему:

Медицинская реабилитация после эндопротезирования коленного сустава

Содержание

реабилитационный больной операция эндопротезирование

Введение

Технология организации реабилитационного процесса

Принципы реабилитации больных после операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, клиническое течение реабилитационных периодов, этапы реабилитации

Ранний реабилитационный период

Промежуточный реабилитационный период

Поздний реабилитационный период

Литература

Введение

В настоящее время тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава (ТЭТС) является распространенным методом лечения тяжелых форм дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренного сустава. Ежегодно в мире выполняются сотни тысяч таких операций. По статистике развитых, стран на 1000 человек приходится одно эндопротезирование суставов. В Республике Беларусь каждый десятый больной, страдающий патологией тазобедренного сустава, нуждается в его тотальном замещении. Рост числа оперированных больных, низкие показатели реабилитации при повторных переосвидетельствованиях во МРЭК инвалидов с искусственными имплантированными суставами, отсутствие единой системы реабилитационных действий на различных этапах реабилитации, отсутствие необходимой преемственности на этапах «хирургический стационар -- поликлиника» делают насущным соз дание новых подходов к медицинской реабилитации (МР) больных после ТЭТС. Реабилитация больных после ТЭТС -- длительный, непрерывный, многосторонний и многоэтапный процесс, в который больной должен быть включен до полного восстановления функции оперированной конечности. Настала необходимость объединить отдельные разрозненные мероприятия в единую систему с целью достижения более высокого уровня реабилитации, соответствующего реальным возможностям лечебных учреждений и тем моральным и физическим усилиям, которые тратят пациенты в этом длительном процессе.

Цель реабилитации -- оптимальное восстановление функций тотально замещенного сустава и статодинамической функции конечности в целом, а также приобретение самостоятельности в быту, способности к профессиональной деятельности, то есть полноценное функциональное, социально-бытовое и профессиональное восстановление.

Технология организации реабилитационного процесса

Врач-реабилитолог, приступая к проведению МР больных с ТЭТС, должен владеть основным методами клинического обследования больных ортопедо-травматологического профиля: соматоскопией, антропометрией, гониометрией (углометрией), мануальным мышечным тестированием, а также необходимыми инструментальными методами. Оценку результатов исследования мышечной силы проводят по шестибалльной шкале (Braddom L., 1996; Вейсс М.,1986, цит. по Беловой А.Н., Щепетовой О.Н., 1998). Динамику восстановления силы мышц осуществляют методом динамометрии. Углометрию и протоколирование результатов следует производить в соответствии с номенклатурой международных стандартных ортопедических измерений (ISOM) по методике SFTR, отражая результаты шести направлений измерения: сгибание -- разгибание, отведение -- приведение, наружная ротация -- внутренняя ротация. Оценку тяжести контрактур проводят исходя из следующих положений. Общая сумма подвижности бедра в тазобедренном суставе по шести направлениям -- 260° и более. К незначительной контрактуре относят ограничение движений на 30% от общей суммы, к умеренной -- на 31-60%, к выраженной -- на 61-90% и к резко выраженной -- более 90%. При этом следует учитывать, что для эффективного обеспечения жизнедеятельности имеет значение не только тяжесть контрактуры, но и функциональность оставшегося объема движений, то есть какой объем движений возможен от функционально выгодного положения сустава (Charnley, 1972, цит. по Закари С.М., 1996). Систематическое использование этих методов наряду с инструментальными (рентгенография, электромиография, реовазография и др.) позволят в каждом конкретном случае на различных этапах реабилитации проводить интегральную оценку статодинамической функции (СДФ) оперированной и контралатеральной конечностей и на этой основе составлять индивидуальную программу реабилитации (ИПР), оценивать результаты реабилитации, своевременно вносить коррекцию в ИПР, формировать клинико-реабилитационные группы (КРГ), определять реабилитационный потенциал (РП) и реабилитационный прогноз (РПр). РП -- это совокупность резервных возможностей различных органов и систем организма, включая потенциал личности больного, влияние среды обитания на процесс восстановления его функциональных возможностей в повседневной деятельности и профессиональной пригодности. В соответствии с задачами и возможностями реабилитации он может быть разделен на следующие составляющие:

- потенциал восстановления и компенсации нарушенных функций;

- потенциал восстановления спектра способностей к повседневной деятельности, то есть бытовой активности;

- потенциал восстановления способности к профессиональному труду.

РПр основывается на прогнозировании возможностей реализации РП. В целях повышения точности РПр целесообразно определять его дифференцированно, анализируя отдельные составляющие РП, используя при этом имеющийся клинический опыт:

- прогнозирование восстановления нарушенных функций соответствует клиническому прогнозу;

- прогнозирование восстановления повседневной деятельности -- социально-бытовой активности;

- прогнозирование восстановления способности к труду -- трудовому прогнозу.

Основополагающим принципом реабилитации является индивидуальный подход, однако в целях повышения эффективности реабилитации целесообразно объединять больных в однородные КРГ. Критериями разделения пациентов на КРГ являются:

- степень нарушения СДФ оперированной конечности;

- степень нарушения СДФ контрлатеральной конечности;

- тяжесть дегенеративных изменений позвоночника;

- преморбидный фон, обусловленный состоянием других органов и систем.

Поскольку последствия болезни и эффективность эндопротезирования прямо влияют на такие критерии ограничения жизнедеятельности, как передвижение и самообслуживание, то оценку их следует производить по функциональным классам (ФК) в соответствии с методическими рекомендациями «Оценка жизнедеятельности и эффективности реабилитации» (Гиткина Л.С. и др., 1995).

ФК-0 характеризует нормальное состояние параметра, ФК-1 -- легкое его нарушение (до 25%), ФК-2 -- умеренное (от 26 до 50%), ФК-3 -- значительное (от 51 до 75%), ФК-4 -- резко выраженное и полное нарушение данного параметра (от 76 до 100%).

Принципы реабилитации больных после операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Клиническое течение реабилитационных периодов, этапы реабилитации

МР пациентов после ТЭТС основана на общеизвестных принципах: раннее начало, непрерывность, последовательность, комплексность, индивидуальный подход к проведению лечебных мероприятий. Фаза собственно реабилитации после ТЭТС должна начинаться в реабилитационном стационаре, куда необходимо направлять абсолютно всех оперированных пациентов на 14-15-й день после операции с неосложненным послеоперационным течением. В процессе реабилитации можно выделить 4 основных периода:

1. Ранний реабилитационный период (1,5 мес. после операции) -- период восстановления функциональных возможностей нижней конечности, профдиагностики, школы больного, составления ИПР.

2. Промежуточный реабилитационный период (от 1,5 до 3,5 мес. после операции) -- период восстановления опороспособности оперированной конечности (переход к полной нагрузке при ходьбе без дополнительных средств опоры), выполнения ИПР.

3. Поздний реабилитационный период (от 3,5 до 8 мес. После операции) -- период полного восстановления показателей статодинамической функции конечности, формирования нормального стереотипа ходьбы, социально-трудовой адаптации, проведения медико-социальной экспертизы, социально-трудовой реабилитации по показателям выявления и ликвидации поздних осложнений на предыдущих этапах реабилитации.

4. Диспансерное наблюдение -- лечебно-профилактическое лечение, планирование и осуществление оздоровительных мероприятий, рекомендаций по режиму, диете, дозированию физических нагрузок, определение показаний к лечению в дневном стационаре, к плановому стационарному и санаторному лечению. Продолжительность этапов реабилитации и интенсивность реабилитационных мероприятий определяются тяжестью клинических и социальных нарушений, вызванных заболеванием и необходимой для их решения возможностью медико-социальных учреждений. Общая схема реабилитации представлена в таблице. Лечебно-восстановительный период начинается в стационаре, где проводилась операция. Он обеспечивает реализацию одного из важнейших принципов реабилитации -- раннего ее начала. С 1-го дня после операции назначают дыхательную гимнастику, активные упражнения на все суставы неоперированной ноги, а также рекомендуют сгибание и разгибание в голеностопном суставе оперированной ноги до появления утомления в мышцах голени. Кроме того, больного обучают изометрической гимнастике, то есть напряжению мышц оперированной ноги (ягодичных мышц и мышц бедра) в течение 1-3 с, не производя активных движений в суставе, а также приподнимать таз с опорой на локти и стопу не оперированной ноги во избежание пролежней. С 2-3 дня проводят пассивно-активную гимнастику в течение 15 мин 3-5 раз в день для оперированного сустава на функциональной шине, используя «балканскую» раму, с постепенным увеличением угла сгибания, отведения -- приведения. Для укрепления отводящих и приводящих мышц рекомендуют упражнение «Хула-хула»: ноги прямые, стопа в положении тыльного сгибания, одновременное потягивание вниз (удлинение) одной ноги и укорочение другой (имитация ходьбы), по 5-10 упражнений каждые 2 ч. Для укрепления разгибателей бедра рекомендуют выполнять тест Томаса: сгибая здоровую ногу в тазобедренном и коленном суставах, подтягивают ее руками к животу, а пяткой оперированной ноги давят в течение 10-15 с на постель до легкого ощущения боли. Выполняют 5-10 упражнений 6-8 раз в день. С этой же целью обучают следующему упражнению: больному предлагают согнуть в коленном суставе с опорой на стопу неоперированную ногу (оперированная -- прямая), медленно приподнять ягодицы как можно выше, держать 5 с, затем медленно опустить ягодицы, 5-10 упражнений каждые 2 ч. С 3-го дня разрешают садиться в кровати со спущенными ногами, производят разгибание в коленных суставах с удержанием 5 с, 10-20 упражнений 5-6 раз в день. С 6-7-го дня после операции разрешают повороты на живот и обратно. При поворотах через здоровую ногу во избежание чрезмерного приведения и внутренней ротации между колен прокладывают валик (подушку), а через оперированную ногу под оперированное бедро для защиты заживающей послеоперационной раны подкладывают ладонь. Выполняют 5-10 поворотов в день. При этом добавляют упражнение в положении на животе: 10-15 активных сгибаний и разгибаний ног в коленных суставах при каждом повороте. Больному разрешают вставать и стоять 3-5 мин возле кровати. При этом обращают внимание на следующие положения: не вставать на оперированную ногу без дополнительной опоры, увеличивать активную нагрузку на сустав постепенно -- от легкого касания до нагрузки в 5-10% от веса тела (индивидуально). При хорошем освоении положения стоя у кровати с опорой добавляют следующие упражнения (исходное положение -- стоя):

1. Упражнение «Румба» -- ноги на ширине плеч, больной медленно переносит тяжесть тела с одной ноги на другую, причем в оперированной ноге не должно ощущаться боли (10-15 упражнений 6-8 раз в день).

2. Подъем на носках с одновременным напряжением ягодичных мышц на 3-5 с (5-15 подъемов 6-8 раз в день). В этом периоде не рекомендуется сидеть больше 20 мин в одной позе.

С 12-14-го дня для продолжения раннего этапа реабилитации больной переводится в ортопедическое отделение реабилитационного профиля. При этом в выписке следует указать не только обосложнениях послеоперационного периода, но и особенностях операции (прочность посадки чашки и ножки эндопротеза, если из-за остеопороза желаемой прочности достичь не удалось, прочность реинсекции мышц и др.). Целесообразно передать рентгенограммы или в выписке отразить сведения, имеющие значимость при кинезотерапии.

Ранний реабилитационный период

Ранний реабилитационный период осуществляется в реабилитационных отделениях. На этот этап направляются все оперированные больные в целях прохождения полного клинического обследования, консультации необходимых специалистов, обследования основных систем организма для определения их резервов. Продолжительность этапа --25-30 дней. На этой основе определяются РП, РПр, формируется ИПР в соответствии с КРГ больных. Задачи этого периода: обучение правилам поведения в раннем восстановительном периоде, правильному пользованию костылями и отработка правильной ходьбы с дополнительными средствами опоры, ознакомление и выработка «иммунитета» от противопоказанных движений. Основной метод реабилитации -- кинезотерапия, способствующая увеличению силы мышц, объема движений в эндопротезированном суставе, проведение щадящей тренировки статической нагрузки, профилактики послеоперационных осложнений, при необходимости коррекция регионарного кровообращения в области ТЭТС. Таким образом, первые дни пребывания больного в реабилитационном стационаре -- это своего рода «школа для больного». Врач-реабилитолог, инструктор или методист ЛФК должен обратить особое внимание на запрещенные виды движений во избежание вывиха головки эндопротеза из-за слабости мышц вследствие их послеоперационной травмы, в ряде случаев изменения мест их фиксации.

В ранний реабилитационный период больному противопоказано:

1. Одновременное сгибание бедра в ТЭТС до угла более 90° с внутренней ротацией и приведение его.

2. Полная осевая нагрузка на оперированную ногу из-за возможного расшатывания конструкции эндопротеза.

3. Сидеть на низком стуле.

4. Спать на здоровой ноге, так как во сне может наступить сгибание, приведение, внутренняя ротация оперированной ноги и при непроизвольном движении возникнет опасность вывиха.

5. Осуществлять форсированные движения в оперированном суставе как при выполнении упражнений, так и при самообслуживании. От растяжения мышц допустимо легкое чувство дискомфорта, проходящее через 2-3 мин.

6. Принимать аналгетики при проведении занятий ЛФК. При необходимости значительного наклона вперед следует отставлять оперированную ногу назад.

Важно обратить особое внимание на правильный подбор дополнительных средств опоры и обучение правильной ходьбе. Каждому больному подбираются костыли соответственно росту в положении стоя. При свободно опущенном плечевом поясе измеряют расстояние от подмышечной впадины до пола, прибавляя 1-2 см на каблук. Такой длины должны быть костыли от резинового наконечника до подмышечной опоры включительно. Вторую поперечную опору -- ручку -- располагают на уровне кисти, сжатой в кулак при согнутой в локтевом суставе руке на 30-35°, при этом надплечье не должно быть приподнятым. Оценивая биомеханику ходьбы, задача реабилитолога и инструктора ЛФК состоит в том, чтобы предостеречь больного от неправильного стереотипа ходьбы, который проявляется в следующем:

1. У больного формируется «симптом отводящей ноги», когда туловище отклоняется в сторону неоперированной ноги для переноса на нее веса тела, а оперированную ногу вместе с тазом отводят в противоположную сторону. Эта привычка сохранится и в последующем, при переходе на опору с одним костылем или тростью, что вызовет перегрузку суставов контрлатеральной конечности.

2. При движении оперированной ногой делают более длинный шаг, а контрлатеральной -- короткий. Такая «ходьба» обусловлена желанием больного избегать разгибания в олерированном суставе, опасаясь ощущения чувства некоторого дискомфорта от растяжения мышц, что в последующем будет закреплять и без того часто встречающуюся сгибательную контрактуру.

3. По этой же причине больной старается рано, до завершения фазы опоры, согнуть ногу в коленном суставе и быстро оторвать пятку от опорной поверхности. Надо научить его как бы «блокировать» коленный сустав, постепенно увеличивать период релаксации и растяжения сгибателей бедра, что будет способствовать укреплению разгибателей и являться профилактикой сгибателей контрактуры. Когда походка станет более уверенной, допускается легкое сгибание в коленном суставе в середине фазы опоры, затем -- разгибание. При завершении этой фазы и отрыве носка нога вновь сгибается в коленном суставе.

4. Туловище больного при ходьбе сильно наклоняется вперед и оказывается как бы впереди костылей. Такое состояние может быть результатом неправильного подбора костылей (короткие) или стремления больного избегать необходимого разгибания ноги в оперированном суставе. Через две недели после операции больного обучают ходьбе по лестнице. Наиболее целесообразной является следующая тактика: при подъеме по ступенькам вверх первой делает шаг контрлатеральная нога, перенося на нее вес тела, вместе с костылями на эту ступеньку приставляется оперированная нога. При спускании по лестнице вниз сначала опускаются костыли, затем первой делает шаг оперированная нога, после нее на эту ступеньку приставляется здоровая нога. Ходьба -- один из методов реабилитационного процесса, и реабилитолог должен уделять ей должное внимание. Постепенно время ходьбы увеличивается с 5-10 до 30 мин, не менее 3 раз в день. Ходьба одновременно является и методом тренировки статической нагрузки. Как показали исследования по изучению статической нагрузки, к концу 1-го месяца после операции в непринужденной позе (рефлекторно), больные производили на оперированную ногу нагрузку, равную 28% веса тела, а незначительное чувство дискомфорта возникало при нагрузке в 64%. Из этого следует, что переносимость статической нагрузки не является лимитирующим фактором. При реабилитации больных в данном периоде особое внимание следует уделять восстановлению силы мышц. В это время сила мышц значительно снижена (особенно отводящих -- на 50% и разгибателей -- на 46% и более). Поэтому восстановление силы мышц оперированного сустава должно служить определяющим критерием в расширении двигательной нагрузки. Чем меньше напряжение мышц вокруг эндопротезированного сустава, тем сильнее инстинкт оберегания оперированной ноги, поэтому адекватная кинезотерапия по восстановлению силы мышц должна быть основополагающим методом МР в этот период. Задачи ЛФК: улучшение регионарного кровообращения в области оперированного сустава, нормализация мышечного тонуса, восстановление амплитуды движений в суставе, адаптация и тренировка правильной ходьбы, профилактика или коррекция статических нарушений позвоночника.

Индивидуальных и групповых занятия в зале ЛФК и в палате.

I. Исходное положение -- лежа на спине, ноги на ширине плеч, руки вдоль туловища.

1. Поднять прямые руки вверх и в стороны на вдохе, опустить на выдохе (5-8 раз).

2. Потянуться руками к носкам стоп. Стопы на себя (5-6 раз).

3. Тыльное и подошвенное сгибание стоп, 5-30 сгибаний, 5-6 раз в день.

4. Руки в стороны. Здоровая нога согнута. С опорой на стопу здоровой ноги и пятку оперированной приподнимание корпуса с удержанием положения в течение 3-5 с (5-6 раз).

5. Одновременное сгибание рук в локтевых суставах с напряжением и тыльное сгибание ног в голеностопных суставах (8-10 раз).

6. Попеременное и одновременное сгибание ног в коленных суставах, скользя стопой по кушетке, 10-20 сгибаний, 5-6 раз.

7. Одновременное сгибание пальцев рук и ног в среднем темпе (10-15 раз).

8. Поочередное отведение прямых ног с удержанием положения. Следить за положением стопы (5-6 раз).

9. Изометрическое напряжение отводящих мышц бедра 5-7 с (10-15 раз).

10. Поочередное приподнимание прямой ноги (невысоко) и удержание ее на счет 3-4 (5-6 раз).

11. Имитация ходьбы в медленном темпе (5-6 раз).

12. Прогибание позвоночника в грудном отделе с опорой на локти -- вдох, исходное положение -- выдох (5-6 раз).

13. Изометрическое напряжение ягодичных мышц в течение 5-7 с (10-15 раз).

II. Исходное положение -- лежа на животе.

1. Руки в стороны. Поднимание плеч, головы, рук, приподнимание коленей с опорой на пальцы ног с удержанием положения в течение 3-5 с (5-6 раз).

2. Поочередное отведение ног в стороны с напряжением (5 - 6 раз).

3. Поочередное разгибание ног в тазобедренных суставах свободно и с напряжением (3-5 раз).

4. Руки вдоль туловища. Напряжение и расслабление ягодиц (8-10 раз).

III. Исходное положение -- лежа на здоровом боку (подушка между ног).

Приподнимание оперированной ноги с удержанием положения в течение 3-5-7 с (5-10 раз).

IV. Исходное положение -- сидя на стуле.

1. Поочередное разгибание ног в коленных суставах с удержанием положения 2-4 с (10-20 раз).

2. Руки на стуле. Одновременное разгибание ног в коленных суставах с удержанием положения 2-4 с (10-20 раз).

V. Исходное положение -- стоя.

1. Руки на опоре. Подъем на носки с напряжением ягодиц и удержанием равновесия в течение 3-5 с (по 8-15 раз).

2. Упражнение «Румба» (по 10-15 раз).

3. Оперированная нога сзади, здоровая нога полусогнута. Напряжение мышц задней поверхности бедра с приподниманием пятки оперированной ноги и удержанием положения в течение 3-5 с (по 5-15 упражнений 5-10 раз в день). Постепенно увеличивается продолжительность (до 30 мин), дистанция и темп ходьбы (2-3 раза в день). Одновременно с кинезотерапией для больных после ТЭТС широко применяются физиотерапевтические методы лечения, среди которых целесообразно использовать те, которые способствуют остеорепарации и нормализации микроциркуляции. Кроме кинезотерапии больным в раннем восстановительном периоде одновременно проводится и фзиотерапевтическое лечение (ФТЛ):

1. Электростимуляция синусоидальными модулированными токами (СМТ) четырехглавой мышцы бедра, ягодичных мышц спины. Используется II род работы, переменный режим, глубина модуляции -- 30-75%. Выполняется 3 раза по 3 мин (1-2 мин -- перерыв) на каждую мышечную группу, курс -- 10-15 процедур.

2. Бифорез Са -- Р на область бедра поперечно, плотность тока -- 0,1-0,2 мА/см2, продолжительность -- 25-30 мин, курс -- 10-15 процедур.

3. СМТ на пояснично-крестцовую область паравертебрально, III и IV роды работы (по 5 мин каждый), переменный режим, частота модуляции -- 70 Гц, глубина -- 75%, по 6-10 процедур.

4. Лазеротерапия на область оперированного сустава расфокусированным лучом (3 поля) по 5-7 мин суммарно, плотность потока мощности -- 8-10 мВт/см2, по 8-10 процедур.

5. Лазеротерапия паравертебрально в области L1-L5 позвонков (на 3-4 точки с каждой стороны), продолжительность -- от 30 с до 1 мин на точку, по 10-12 процедур.

6. Переменное магнитное поле на область оперированного сустава, индуктивность -- 25-30 мТл, продолжительность -- 15-20 мин, по 10-15 процедур.

7. Иглорефлексотерапия.

8. Массаж оперированной ноги, поясничного отдела спины, ягодиц, здоровой ноги, по 10 процедур.

Весь курс ФТЛ проводится в течение месяца, затем можно сделать перерыв. Исключение составляют процедуры электростимуляции мышц, которые можно проводить и в последующем в сочетании с массажем, ЛФК и теплолечением.

На 5-й неделе после операции можно заниматься плаванием (температура воды -- 32-34°C, продолжительность -- 20-30 мин), на 6-й неделе -- ездой на велотренажере (мощность физической нагрузки -- от 10-15 до 30 Вт, по 6-8 мин в свободном темпе). Через 5-7 недель после операции, когда больные достаточно хорошо научатся ходить с костылями, освоят комплекс упражнений для восстановления силы мышц, будут ликвидированы последствия осложнений в послеоперационном периоде (лимфостаз голени, паретичность разгибателей стопы и др.), они переводятся на амбулаторный этап реабилитации.

Промежуточный реабилитационный период

Продолжительность амбулаторного этапа реабилитации -- от 2,5 до 6 мес. (в зависимости от того, в какой КРГ находится больной). Для больных КРГ-1 этот этап реабилитации может быть заключительным до истечения 6-8 мес. после операции. Для больных КРГ-2, возможно, потребуется включение повторного стационарного и санаторного этапов реабилитации. Часть больных из КРГ-3, по показаниям, через 6-8 мес. направится в ортопедические отделения хирургических стационаров для эндопротезирования контралатерального тазобедренного сустава. В любом случае следует помнить, что эндопротезированный тазобедренный сустав -- это «новый орган» в опорно-двигательном аппарате и его интегрирование в кинематическую цепь нижней конечности является сложным и не до конца изученным процессом, требующим времени и целенаправленных упражнений. Лимитирующим фактором этого этапа является место проживания. Для жителей села также потребуется включение позднего стационарного этапа реабилитации. Кроме того, больной должен показываться к ортопеду или реабилитологу, имеющему опыт реабилитации больных после эндопротезирования, через 3 мес., 6 мес., 1 год. На амбулаторном этапе реабилитации продолжаются те же мероприятия, что и на стационарном этапе, но более продолжительные по времени и силе воздействия. Ведущее место среди реабилитационных мероприятий по прежнему занимает кинезотерапия. Задачи этого периода: тренировка силы и выносливости мышц, тренировка мышечного корсета (для профилактики обострения спондилогенного болевого синдрома), восстановление объема движений оперированного сустава, восстановление опорной функции и нормальной биомеханики ходьбы (симметричность опорных реакций и межзвенных углов оперированной и здоровой конечности). На данном этапе реабилитолог, ортопед-травматолог должен продолжить воспитание «иммунитета» к противопоказанным движениям, пока не закончится регенеративная репарация костной ткани в ответ на травму при имплантации элементов эндопротеза и не установится баланс постоянного ремоделирования матрикса кости, адаптированной к новым функциональным условиям. В этом периоде не рекомендуется:

- поворачиваться стоя на оперированной ноге (лучше сделать шаг в нужном направлении);

- резко поворачивать ногу внутрь, а также выполнять маховые движения;

- выполнять резкие движения (толчки, рывки и т. д.) оперированной ногой;

- спать на мягкой, сильно прогибающейся постели;

- наклоняться вперед при выпрямленной оперированной ноге;

- садиться за руль автомобиля раньше 3 мес. после операции;

- сидеть «нога на ногу» или скрестив ноги;

- прибегать к форсированным пассивным движениям в оперированном суставе;

- ездить на велосипеде раньше 4 мес. после операции;

- спать на здоровой ноге ранее 3-4 мес. после операции.

При возникновении гнойного воспалительного процесса, удалении зуба следует провести профилактический курс лечения, предупреждающий распространение инфекции к эндопротезированному суставу.

На этом этапе рекомендуется расширение двигательного режима:

- можно спать на оперированной стороне в зависимости от степени комфортности для самого больного;

- необходимо по 20 мин лежать на ровной жесткой постели (кушетке) на животе и на спине после занятий ЛФК (лечение положением для устранения контрактур);

- на ранних этапах этого периода большую часть упражнений делать в положении лежа;

- мощность во время работы на велотренажерах увеличивать до 60 Вт, а продолжительность -- до 10-12 мин;17 18

- спустя 2,5-3 мес., для некоторых больных и ранее, вводят упражнение с отягощением: используя резиновую ленту, жгут (для тренировки отводящих мышц), связывают ноги на уровне коленных суставов, а затем пытаются развести их в разных исходных положениях (с прямыми и согнутыми ногами), удерживая максимальное отведение 5-7 с, после отдыха (10-15 с) -- снова отведение (5-12 упражнений);

- для тренировки приводящих мышц проводят сдавливание мяча ногами между колен в выше указанном режиме.

В раннем периоде этого этапа вводится ряд новых упражнений при занятиях ЛФК:

1. Опираясь на локти, приподнять грудь одновременно со сгибанием и удержать это положение 3-5 с, а затем -- разгибание стоп (4-8 раз).

2. Руки прямые, стопы на себя, имитация плавания стилем «кроль» руками, голова и плечи приподняты, дыхание свободное (10-20 раз).

3. Ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах с опорой на стопы. Приподнимание таза с движением рук вверх и потягиванием на вдохе. Удержать таз на весу 3-4 с (3-8 раз).

4. Поочередное сгибание ног в тазобедренных и коленных суставах с подтягиванием колена к животу, при разгибании -- давление пяткой на пол (6-10 раз). Движения в суставах -- до легкой боли.

5. Разноименное сгибание руки в плечевом, ноги в тазобедренном суставах с потягиванием и удержанием этого положения 3-5 с (3-6 раз).

6. Сгибание прямой ноги в тазобедренном суставе с медленным покачиванием и потягиванием в сагиттальной плоскости (3-6 раз).

7. Ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах с опорой на стопы. Разведение голеней с потягиванием и удержанием максимального отведения 3-4 с (6-10 раз).

I. Исходное положение -- лежа на животе.

1. Руки под головой, поочередное разгибание прямых ног в тазобедренном и коленном суставах в медленном темпе с удержанием 2-3 с (6-10 раз).

2. Кисти у плеч, с опорой на пальцы стоп приподнимание коленей, на вдохе разведение рук в стороны, ягодицы сведены, удержание положения 2-4 с (5-10 раз).

3. Ноги согнуты в коленях, колени на ширине плеч, перекрещивание голеней в медленном темпе с напряжением мышц в крайних положениях (6-12 раз).

4. Кисти у плеч, поочередное разгибание ног в тазобедренных суставах (коленный сустав блокирован в положении разгибания) с одновременным вытягиванием одноименной руки вперед (3- 6 раз).

II. Исходное положение -- лежа на здоровом боку.

1. Идеомоторное отведение прямой оперированной ноги до максимальной амплитуды и удержание положения 2-3 с (6-10 раз).

2. Сгибание обеих ног в коленных суставах, спина прямая, максимальное разгибание ног в тазобедренных суставах с прогибом туловища вперед (5-8 раз).

3. Руки на пояс, махи оперированной ногой в медленном темпе в горизонтальной плоскости, спина прямая (4-8 раз).

III. Исходное положение -- стоя.

1. Стоя здоровым боком к стене («шведской» стенке), спина прямая, максимальное отведение оперированной ноги во фронтальной плоскости, удержание положения 3-4 с (6-10 раз).

2. То же, максимальное разгибание ноги в эндопротезированном суставе, удержание положения 3-4 с (6-10 раз).

3. Стоя лицом к стенке, спина прямая, перекаты с носка на пятку (6-10 раз).

4. Через 2-2,5 мес. после операции -- тренировка опоры оперированной ноги с дополнительной опорой на спинку стула на обе руки. При отсутствии болей -- на одну руку, затем без опоры. Выполнять от 10-15 с до 1 мин (6-10 раз).

IV. Исходное положение -- сидя на стуле.

1. Руки на стуле, разибание ноги в коленном суставе, удержание прямой ноги на весу в течение 3-5 с (4-8 раз).

2. То же, разгибание обеих ног с удержанием их на весу. Стопы в положении тыльного сгибания (4-8 раз).19 20

3. Имитация ходьбы сидя с разноименным сгибанием рук в локтевых суставах и ног в тазобедренном и коленном суставах (5-8 раз).

4. Руки вдоль туловища, ноги на ширине плеч, наклоны туловища в стороны с потягиванием за рукой на выдохе (4-8 раз).

5. Диафрагмальное дыхание. Проводя на амбулаторном этапе реабилитацию временно нетрудоспособных больных и инвалидов, необходимо через 2 и 3,5 мес. от начала ВН, представлять их на ВКК, где проводится коррекция ИПР.

Методы восстановительного лечения на санаторном этапе реабилитации значительно расширяются. Применяется психотерапия в сочетании с аэрофитоаромотерапией как в форме групповых, так и индивидуальных занятий. Используется дозированная ходьба (терренкур) в щадяще-тренирующем режиме, велотренажеры, плавание в бассейне и другие виды бальнеотерапии. Продолжаются занятия ЛФК, дыхательной гимнастикой. По окончании этого этапа реабилитации больные возвращаются к труду сразу после санатория или амбулаторного долечивания.

Поздний реабилитационный период

Продолжительность данного периода -- 20-25 дней. Проводиться он должен в ортопедо-травматологических отделениях реабилитационного типа.

Показания для направления на этот этап реабилитации следующие:

1. Поздние осложнения эндопротезирования, не требующие оперативного лечения и не устранимые на амбулаторно-поликлиническом этапе.

2. Впервые выявленный асептический остеонекроз головки бедра контрлатеральной ноги I, II стадии.

3. Затянувшееся обострение коксартроза II, II-III стадии рентгенологических изменений контрлатерального сустава, остеохондроза позвоночника II и более выраженных стадий.

4. Выявленная асептическая нестабильность или инфецирование мягких тканей.

5. Болевой синдром, обусловленный ишемией тканей (выявляемой поперечной реовазографией) и требующий адекватной коррекции.

На этом этапе, кроме вышеуказанных методов восстановительного лечения, используются специальные приемы: постизометрческая релаксация мышц, мануальная терапия, блокотерапия, физиотерапия, бальнеотерапия, иглорефлексотерапия, психотерапия. Этот этап реабилитации используется также для отбора и направления больных в хирургические стационары для эндопротезирования, реэндопротезирования или хирургического лечения осложнений (удаление массивных оссификатов, одиночных остеофитов более 5-6 см, обуславливающих тяжелые конрактуры, вывихов и др.). В ряде случаев данный этап реабилитации необходимо проводить для предоперационной подготовки, в ходе которой осуществляется комплексная оценка состояния больных, составляется программа реабилитации с целью подготовки к операции, обучение основным правилам поведения в послеоперационном периоде. Проводятся мероприятия по улучшению трофики мышц, ослабленных болезнью, коррекция психоэмоционального состояния силами психотерапии. Все это, как показывает опыт, позволяет больным легче перенести операцию, через 2 недели после которой они поступают в знакомую обстановку, что позволяет получить лучший эффект реабилитации с меньшими затратами сил как персонала, так и самих больных.

Литература

1. Белоглазова Т.И. Медицинская реабилитация больных после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава / Т.И. Белоглазова, В.Г. Масленникова, О.В. Кузьменко. //Медицина в Кузбассе. 2003. № 2 (спецвыпуск). C. 108 - 110.

2. Беневоленская Л. И. Эпидемиология ревматических болезней / Л. И. Беневоленская, М. М. Бржезовский М.: Медицина, 1988. 237 c.

3. Неверов В.А. Эндопротезирование тазобедренных суставов: что это такое и реабилитация больных / В.А. Неверов, Г.С. Селезнев. СПб, Ассоциация травматологов ортопедов Санкт-Петербурга, 1997. 43 c.

4. Поворознюк Остеоартроз: современные принципы лечения. / В.В. Поворознюк. [Электронный ресурс]. Режим доступа: http: http://www.rusmg.ru/fordoctor/terapia/osteoartroz.shtml.

5. Руководство по кинезитерапии / под ред. Л. Бонева, П. Слынчева, Ст. Банкова. София, Медицина и физкультура, 1978. 358 с.

Размещено на Allbest.ru

...