Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБОУ ВПО Тверской ГМУ Минздрава России

Кафедра сердечно-сосудистой хирургии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Куратор: студентка 514 группы

лечебного факультета Гасанова Алина

Тверь 2015



1. Паспортная часть

1. ФИО больного Г.Е.Ю.

2. Возраст, дата рождения 18.06.1941г

3. Место жительства г.Кимры

4. Место работы, должность пенсионер

5. Дата поступления 25.03.15г

6. Кем был направлен: поликлиника по месту жительства

7. Диагноз, с которым больной был направлен в стационар: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей

8. Клинический диагноз

Основное заболевание: Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Окклюзия бедренно- подколенного сегмента слева. Подвздошно - бедренное аллошунтирование справа(2007г.)

Осложнения: Хроническая ишемия нижних конечностей 2Б

Сопутствующие заболевания: Хронический гастрит. Ремиссия.

2. Жалобы больного

Жалобы на момент курации: жалобы на боли в икроножной мышце при ходьбе на не дальние расстояния (около 15 м),исчезающие в состоянии покоя, на онемение пальцев левой стопы. Ночных болей нет.

3. Анамнез заболевания

Считает себя больным с 2005 года, когда впервые при быстрой ходьбе на большие расстояния возникли боли в правом бедре, которые проходили в покое. Со временем дистанция ходьбы без боли уменьшилась до 100 метров. По поводу данных болей обратился в поликлинику по месту жительства, откуда был направлен на консультацию к сердечно - сосудистому хирургу.

С февраля по март 2007 года находился в отделении сердечно- сосудистой хирургии ОКБ г.Твери. Выполнена операция подвздошно- бедренное аллошунтирование справа.

2 раза в год получает профилактическое лечении в Кимрах.

Настоящее ухудшение около 4 месяцев назад, когда дистанция ходьбы без боли сократилась до 15 метров. Обратился к хирургу по месту жительства. Проведено УЗДС. Рекомендовано ангиографическое исследование.

Госпитализирован в плановом порядке в отделение сердечно-сосудистой хирургии ОКБ г.Твери.

4. Анамнез жизни

Родился 18.06.1941г в Днепропетровске в полной семье. В развитии не отставал от сверстников. По окончанию школы поступил в Дорожное училище. С 1961 по 1964 проходил военную службу в г.Кимры, куда в последствии и переехал жить. На протяжении многих лет проработал столяром.

Жилищно-бытовые условия оценивает как удовлетворительные.

Питание регулярное.

Перенесенные заболевания: редкие простудные заболевания, травм в анамнезе нет; из перенесенных операций аппендэктомия (1948 г).

Эпидемиологический анамнез: контакты с инфекционными больными отрицает.

Вредные привычки: курит в течение 58 лет( по 1 пачке в день).

Семейный анамнез и наследственность :родителей не помнит. Женат. Двое детей.

Аллергический анамнез: не отягощен.



5. Объективное исследование

Общее состояние больного удовлетворительное,сознание ясное, положение в постели активное.

Физикальные данные: конституционный тип нормостенический, рост 172 см., вес 68.

Кожа и видимые слизистые, Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски и влажности. Справа имеется послеоперационный рубец по поводу аллошунтирования протяженностью 33-35 см(от правой подвздошной области до середины передней поверхности бедра).

Тип оволосения по мужскому типу.

Развитие подкожно-жировой клетчатки умеренно. Отеков, пастозности нет.

Лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, над- и подключичные, локтевые, подмышечные, паховые) эластической консистенции, безболезненные при пальпации, не спаянные между собой и окружающими тканями.

Степень развития мышц нормальная, тонус мышц нормальный.

Кости черепа, грудной клетки, таза и конечностей без деформации, концевые фаланги пальцы кистей и стоп не изменены. Конфигурация суставов нормальная.

Органы дыхания

дыхание через нос свободное. Носовых кровотечений нет. Обоняние не изменено

Осмотр грудной клетки:

статический:

Грудная клетка астеническая, симметричная, западания грудной клетки с одной стороны нет. Искривлений позвоночника нет. Над- и подключичные ямки умеренно выраженные, одинаковые с обеих сторон. Лопатки отстают от грудной клетки. Ход ребер обычный.

динамический:

Тип дыхания - брюшной. Дыхание правильное, поверхностное, ритмичное, частота дыхания 24/мин, правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Ширина межреберных промежутков 1,5 см, выбухания или западения их при глубоком дыхании нет. Максимальная двигательная экскурсия - 4 см.

Пальпация грудной клетки:

Грудная клетка эластична, целостность ребер не нарушена. Болезненности при пальпации нет. Усиления голосового дрожания нет.

Сравнительная перкуссия:

Над легочными полями выслушивается ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия:

Нижняя граница легких: Правое легкое: Левое легкое:

Lin. parasternalis VI межреберье

Lin. Clavicularis VII межреберье

Lin. axillaris ant. VIII ребро VIII ребро

Lin. axillaris med. IX ребро IX ребро

Lin. axillaris post. X ребро X ребро

Lin. Scapularis XI ребро XI ребро

Lin. paravertebralis остистый отросток XI vert. Thor Остистый отросток XI vert. thor.

Аускультация легких:

Над легочными полями выслушивается жесткое везикулярное дыхание. Бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью, трахеей и крупными бронхам. Сухие свистящие хрипы при форсированном выдохе, крепитации нет.

ЧДД 17 в мин.

Органы кровообращения

Сердечный толчок не определяется, грудная клетка в месте проекции сердца не изменена, верхушечный толчок визуально не определяется, систолического втяжения межреберной области на месте верхушечного толчка нет, патологических пульсаций нет.

Верхушечный толчок определяется в V межреберье по левой среднеключичной линии на площади около 2,5 см. кв. Верхушечный толчок, резистентный, высокий, разлитой, усиленный. Сердечный тол-чок пальпаторно не определяется. Симптом " кошачьего мурлыканья " на верхушке сердца и в месте проекции аортального клапана отсутствует. Граница относительной тупости сердца определяется:

Правая По правому краю грудины в IV межребе-рье, (образована правым предсердием)

Верхняя в III межреберье (левым предсердием).

Левая Левая среднеключичная линия в V межре-берье (образована левым желудочком).

Граница абсолютной тупости сердца определяется:

Правая По левому краю грудины в IV межреберье (образована правым предсердием)

Верхняя в IV межреберье ( левым предсердием).

Левая в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. (образована левым желудочком).

Контуры сердечно-сосудистого пучка определяются:

Правый 1, 2 межреберье 2,5 см

3 межреберье 3 см;

4 межреберье 3,5 см от срединной линии вправо.

Левый 1, 2 межреберье 3 см;

3 межреберье 5 см;

4 межреберье 8 см;

5 межреберье 10 см от срединной линии влево.

Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях: частота 86 уд/мин, полный, частый, напряженный

Артериальное давление 130 / 90мм.рт.ст.

Органы пищеварения

Слизистая оболочка полости рта и глотки розовая, чистая, влажная. Запаха изо рта нет. Язык влажный, белый налет на корне языка, вкусовые сосочки хорошо выражены, рубцов нет. Полость рта санирована. Миндалины не выступают из-за небных дужек, лакуны неглубокие, без отделяемого. Углы губ без трещин.

Осмотр живота.Поверхностная ориентировочная пальпация живота по Образцову_Стражеско.

Передняя брюшная стенка симметрична, участвует в акте дыхания. Брюшной пресс развит умеренно. Видимая перистальтика кишечника не определяется. Расширения подкожных вен живота нет. Грыжевых выпячиваний и расхождения мышц живота нет. В правой подвздошной области имеется послеоперационный рубец длиной 8-10см. Симптом Щеткина-Блюмберга не определяется. Симптом Ровзинга и другие симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Глубокая методическая скользящая топографическая пальпация.

1. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого, плотного тяжа, безболезненна, не урчит при пальпации. Толщина 3 см. Подвижна.

2. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде гладкого эластичного цилиндра толщиной 3 см, не урчит. Подвижна. Аппендикс не пальпируется.

3. Восходящая часть ободочной кишки пальпируется в правой подвздошной области в виде безболезненного тяжа шириной 3 см, эластична, подвижна, не урчит.

4. Нисходящая часть ободочной кишки пальпируется в левой подвздошной области в виде тяжа эластичной консистенции шириной 3 см, безболезненна, подвижна, не урчит.

5. Поперечная ободочная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде цилиндра умеренной плотности толщиной 2 см, подвижна, безболезненна, не урчит.

6. Большая кривизна желудка определяется на 4 см выше пупка. При пальпации большая кривизна определяется в виде валика эластичной консистенции, безболезненна, подвижна.

7. Привратник пальпируется в виде тонкого цилиндра эластичной консистенции, диаметром около 2 см., безболезнен, не урчит, малоподвижен.

Перкуссия живота:

Определяется высокий тимпанический звук. Симптом Менделя отсутствует. Свободная жидкость или газ в брюшной полости не определяются.

Аускультация живота:

Шум трения брюшины отсутствует. Выслушивается шум перистальтики кишечника.

Печень

Выбухания в правом подреберье и эпигастральной области отсутствуют.

Расширения кожных вен и анастомозов, телеангиоэктазии отсутствуют.

Пальпация:

Печень пальпируется по правой передней подмышечной, срединно-ключичной и передней срединной линиям по методу Образцова-Стражеско. Нижний край печени закругленный, ровный, эластической консистенции.

Перкуссия:

Размеры печени по Курлову: 10х8х7 см

Желчный пузырь.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера-Грекова. Френикус-симптом отрицательный.

Селезенка:

длинник 6 см

поперечник 4 см

Органы мочеотделения

Симптом поколачивания отрицательный

Физиологические отправления в норме.

Ангиохирургический статус:

Правая стопа розовая, теплая. Обеднение волосяного покрова голеней. Видимой гипотрофии или атрофии мышц нет. Пульсация на a. dorsalis pedis, a. tibialis posterior, a. poplitea и на a. Femoralis правой ноги сохранена. При аускультации шумы не выслушиваются.

Левая стопа бледная, прохладная. Обеднение волосяного покрова голени.. На a. femoralis слева пульсация сохранена. Пульсация на a. dorsalis pedis, a. tibialis posterior, a. Poplitea отсутствует. При аускультации определяется систолический шум над подвздошной артерией.

Трофических язв нет. Движения и чувствительность в обеих конечностях сохранены в полном объеме.

6. Предварительный диагноз и его обоснование

На обосновании жалоб(боли в икроножной мышце при ходьбе на не дальние расстояния около 15 м, исчезающие в состоянии покоя, на онемение пальцев левой стопы), анамнеза(впервые боли возникли в бедре 2005 году, около 4х месяцев назад сократилось дистанция безболевой ходьбы до 15 метров. Госпитализирован в плановом порядке в отделение сердечно- сосудистой хирургии ОКБ г. Твери), объективного исследования(Левая стопа бледная, прохладная. Обеднение волосяного покрова голени.. На a. femoralis слева пульсация сохранена. Пульсация на a. dorsalis pedis, a. tibialis posterior, a. Poplitea отсутствует. При аускультации определяется систолический шум над подвздошной артерией) установлен диагноз:

Основное заболевание: Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Окклюзия бедренно- подколенного сегмента слева. Подвздошно - бедренное аллошунтирование справа(2007г.)

Осложнения: Хроническая ишемия нижних конечностей 2Б.

Сопутствующие заболевания: Хронический гастрит. Ремиссия.

облитерирующий атеросклероз артерия больной

7. План обследования

1.Клиниеский анализ крови( для выявления воспалительных процессов в организме, анемии)

2. Биохимический анализ крови (билирубин, АСТ, АЛТ, глюкоза, мочевина, креатинин, холестерин и его фракции, общий белок и его фракции)(для оценки состояния внутренних органов: печени, почек, поджелудочной железы, для оценки метаболизма)

3. Общий анализ мочи(для выявления патологии почек)

4. Реакция Вассермана(на наличие сифилиса)

5. Определение группы крови и резус фактора

6. ЭКГ

7. Ультразвуковая допплерография сосудов нижних конечностей(для получения информации о скорости и характере кровотока, давлении,направлении тока крови в сосуде, степени проходимости сосудов)

8. Ангиография сосудов нижних конечностей (Позволяет определить локализацию и протяженность патологического процесса, степень поражения артерий (окклюзия, стеноз), характер коллатерального кровообращения, состояние дистального кровеносного русла.)

8. Дифференциальный диагноз

Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей необходимо дифференцировать с:

- облитерирующим эндартериитом. Исключить диагноз эндартериита позволяют следующие данные: поражение преимущественно проксимальных (крупных) артерий; быстрое прогрессирование болезни; отсутствие в анамнезе волнообразного течения заболевания, сезонных обострений;

- облитерирующим тромбангиитом. Диагноз облитерирующего тромбангиита позволяет исключить отсутствие тромбофлебита поверхностных вен мигрирующего характера; отсутствие обострений, сопровождающихся тромбозом артериального и венозного русла;

- болезнью Рейно. Поражение крупных сосудов нижних конечностей, отсутствие пульсации на артериях стоп, голеней, «перемежающая хромота» позволяют исключить данный диагноз;

- тромбозами и эмболиями артерий нижних конечностей. Постепенное нарастание клинических проявлений (в течение нескольких лет), вовлечение в патологический процесс сосудов обеих конечностей, отсутствие мраморности кожных покровов позволяют исключить данный диагноз.

- тромбозом глубоких вен нижних конечностей. Исключить данный диагноз позволяют отсутствие отека, повышения температуры тела и болезненности при пальпации по ходу магистральных вен на бедре и в паховой области, отрицательный симптом Гоманса.

На наличие у данного больного облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей также указывают: возникновение заболевания на фоне длительного курения; поражение преимущественно крупных сосудов нижних конечностей; характерных жалоб и клинической картины заболевания.

9. Окончательный диагноз и его Обоснование

На обосновании жалоб(боли в икроножной мышце при ходьбе на не дальние расстояния около 15 м, исчезающие в состоянии покоя, на онемение пальцев левой стопы), анамнеза(впервые боли возникли в бедре 2005 году, около 4х месяцев назад сократилось дистанция безболевой ходьбы до 15 метров. Госпитализирован в плановом порядке в отделение сердечно- сосудистой хирургии ОКБ г. Твери), объективного исследования(левая стопа бледная, прохладная. Обеднение волосяного покрова голени.. На a. femoralis слева пульсация сохранена. Пульсация на a. dorsalis pedis, a. tibialis posterior, a. Poplitea отсутствует. При аускультации определяется систолический шум над подвздошной артерией) установлен диагноз:

Основное заболевание: Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Окклюзия бедренно- подколенного сегмента слева. Подвздошно - бедренное аллошунтирование справа(2007г.)

Осложнения: Хроническая ишемия нижних конечностей 2Б.

Сопутствующие заболевания: Хронический гастрит. Ремиссия.

10. Лечение

Стол № 15. Режим - полупостельный

1.Ацетилсалициловая кислота(НПВС. Оказывает противовоспалительное, анальгезирующее и жаропонижающее действие, а также угнетает агрегацию тромбоцитов(!)).

Rp.: Tab. Acidi Acetylsalicylici 0,25 N 30.

D.S. По 1 таблетке 3 раза в день после еды.

#

2. Пентоксифиллин(Улучшает микроциркуляцию и реологические свойства крови, приводит к вазодилатации, снижению ОПСС, возрастанию УОК и МОК, улучшает оксигенааацию крови, усиливает коллатеральное кровообращение, снижает вязкость крови, улучшает кровоснабжение в ишемизированных зонах(в данном случае - нижние конечности))

Rp.: Sol. Pentoxiphyllini 5.0 N10

D.S. для внутривенного введения

3. Актовегин(антигипоксант, активирует метаболизм глюкозы и кислорода)

Rp.: Sol. Actovegini 250 ml N. 10

D. S. раствор для внутривенных инфузий 1 раз в день.

4. Реополиглюкин(Для улучшения реологических свойств крови и капиллярного кровотока)

Rp.: Sol. Reopolyglukini 200,0 N. 3

D. S. Внутривенно- капельно, 1 раз в 3 дня.

5. Витамин В12(устранение ишемии нижних конечностей + общеукрепляющее действие)

Rp.: Sol. Cyanocobalamini 0.01%

D.t.d. in amp N30

S. по 1 мл для внутримышечного введения.

6. Никотиновая кислота

Rp.: Sol. Acidi Ascorbinici 1%

D.t.d. in amp N10

S. По 1 мл для внутримышечно введения.

7. Физиотерапия. Токи Бернара.

11. Прогноз

Прогноз дальнейшего течения и исхода заболевания неблагоприятный. Заболевания будут прогрессировать, возможно лишь замедлить этот процесс.

12. Эпикриз

Пациент Г.Е.Ю. 74 лет, пенсионер из г. Кимры госпитализирован в плановом порядке в отделение сердечно- сосудистой хирургии ОКБ г.Твери 25.03.15 г. с жалобами на боли в икроножной мышце при ходьбе на не дальние расстояния (около 15 м),исчезающие в состоянии покоя, на онемение пальцев левой стопы.

Считает себя больным с 2005 года, когда впервые при быстрой ходьбе на большие расстояния возникли боли в правом бедре, которые проходили в покое. Со временем дистанция ходьбы без боли уменьшилась до 100 метров. По поводу данных болей обратился в поликлинику по месту жительства, откуда был направлен на консультацию к сердечно - сосудистому хирургу.

С февраля по март 2007 года находился в отделении сердечно- сосудистой хирургии ОКБ г.Твери. Выполнена операция подвздошно- бедренное аллошунтирование справа.

2 раза в год получает профилактическое лечении в Кимрах.

Настоящее ухудшение около 4 месяцев назад, когда дистанция ходьбы без боли сократилась до 15 метров. Обратился к хирургу по месту жительства. Проведено УЗДС.

Госпитализирован в плановом порядке в отделение сердечно- сосудистой хирургии ОКБ г.Твери.

На обосновании жалоб(боли в икроножной мышце при ходьбе на не дальние расстояния около 15 м, исчезающие в состоянии покоя, на онемение пальцев левой стопы), анамнеза(впервые боли возникли в бедре 2005 году, около 4х месяцев назад сократилось дистанция безболевой ходьбы до 15 метров), объективного исследования(Левая стопа бледная, прохладная. Обеднение волосяного покрова голени.. На a. femoralis слева пульсация сохранена. Пульсация на a. dorsalis pedis, a. tibialis posterior, a. Poplitea отсутствует. При аускультации определяется систолический шум над подвздошной артерией) установлен диагноз:

Основное заболевание: Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Окклюзия бедренно- подколенного сегмента слева. Подвздошно - бедренное аллошунтирование справа(2007г.)

Осложнения: Хроническая ишемия нижних конечностей 2Б.

Сопутствующие заболевания: Хронический гастрит. Ремиссия.

Проведено лечение:

Стол № 15. Режим - полупостельный

Rp.: Tab. Acidi Acetylsalicylici 0,25 N 30

D.S. По 1 таблетке 3 раза в день после еды.

Rp.: Sol. Pentoxiphyllini 5.0 N10

D.S. для внутривенного введения

Rp.: Sol. Actovegini 250 ml N. 10

D. S. раствор для внутривенных инфузий 1 раз в день.

Rp.: Sol. Reopolyglukini 200,0 N. 3 0

D. S. Внутривенно- капельно, 1 раз в 3 дня.

Rp.: Sol. Cyanocobalamini 0.01%

D.t.d. in amp N30.

S. по 1 мл для внутримышечного введения.

Rp.: Sol. Acidi Ascorbinici 1%

D.t.d. in amp N10

S. По 1 мл для внутримышечно введения.

Физиотерапия. Токи Бернара.

В результате проведенного лечения самочувствие больного улучшилось: значительно уменьшились боли в ногах, чувство онемения. Больной продолжает лечение в стационаре.



Список использованной литературы

1. Алмазов В.А., Петрищев Н.Н., Шляхто Е.В., Леонтьева Н.В. Клиническая патофизиология. М.: ВУМНЦ, 1999. С.

2. Учебно -методическое пособие «Лекарственные препараты». Составители: Н.Ю. Колгина, Д.А. Бармин 2012 г.

3. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов / Руководство. Т.З., кн.1. Лечение болезней сердца и сосудов. М.: Мед. Литература 2000. С. 53-271.

Размещено на Allbest.ru

...