Ревматоидный артрит

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБОУ ВПО

ТИХООКЕАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ

История болезни

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

Основной диагноз: Ревматоидный артрит

Куратор:

студентка 502 гр л/ф

Мишина А.В.

Владивосток - 2013

Паспортная часть

44 года.

Пол - женский.

Дата поступления в клинику: 09.12.2013.

Диагноз при поступлении - ревматоидный артрит.

Дата курации: 14.12.2013.

Жалобы при поступлении больного в стационар.

Ноющие боли в лучезапястных, плечевых суставах и в меньшей степени в коленных суставах, которые возникают не только при движении, но и в покое; выраженное болевое ограничение подвижности и повышение температуры кожи над этими суставами. Отмечается хруст в перечисленных суставах при движении, припухлость, отечность. На утреннюю скованность до 40-60 минут. Общую слабость, потерю аппетита, снижение работоспособности, рассеянность.

Жалобы больного во время курации.

жалобы на слабые боли ноющего характера в лучезапястных, коленных и плечевых суставах, проявляющиеся преимущественно в ночное время. Хруст в этих суставах при движении, их припухлость, утреннюю скованность до 40 минут, общую слабость.

Анамнез заболевания.

Считает себя больной в течении 4 лет, когда впервые возникла резкая боль в левом лучезапястном и пястно-фаланговых суставах обеих рук, непродолжительная скованность в этих суставах, отмечалось общее недомогание, связывает свое заболевание с наследственностью (отмчалась похожая симптоматика у матери). Больная самостоятельно, без назначения врача принимала дексаметазон, после приема которого полностью купировался болевой синдром до 10 часов, увеличивалась подвижность суставов.

С мая 2012 года больная обратилась в ревматологическом отделении, где был установлен диагноз ревматоидный артрит. Получала базисную терапию метатрексат 15мг/нед + Плаквенил 200 мг 2 р/день. Учитывая малоэффективность базисной терапии (скованность, боли в суставах), госпитализирована в марте 2013 года для коррекции лечения. После этого перешла на базисную терапию арава 0,02/д; плаквенил 0,2*2 р/д; так же раз в месяц инъекции препарата абатоцепт 500 мг в/в капельное, на фоне назначенного лечения отмечалась положительная динамика: купирование болевого синдрома, утренней скованности, восстановление нормального объема движений в пораженных суставах до 25-30 дней. С ноября 2013 на фоне инфузии Абатоцептом беспокоят боли в мелких суставах кистей, плечевых суставах, утренняя скованность до 40 минут. Синдром ускоренного СОЭ (51 мм/ч). Поступила в отделение ревматологии для коррекции базисного лечения.

Анамнез жизни.

Родилась 1 ребенком в семье, росла и развивалась в соответствии с возрастом. На данный момент желищные условия хорошие, замужем, 2 детей. Детские заболевания (корь, краснуха, скарлатина, дифтерия) отрицает. Отмечает наследственную предрасположенность к заболеваниям суставов: у матери были суставные боли. Туберкулез, гепатит, малярию, венерические заболевания отрицает. Гемотрансфузий не было. За пределы области последние 6 месяцев не выезжала. Вредные привычки: не курит, алкоголь употребляет в ограниченных количествах. Страховой анамнез: первичный б/я с 9.12.13 ревматоидный артрит анемия

Аллергологический анамнез: отмечает реакцию на пыль: слезотечение, заложенность носа, ринорея,чувство удушья.

Объективные данные.

Состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, положение в активное, больная контакту доступна. Телосложение нормостеническое. Внешний вид соответствует возрасту и полу.

Кожа: кожные покровы телесной окраски, тургор кожи нормальный, функция сальных и потовых желез не изменена, мышечно-волосковый рефлекс 6 сек. Рост ногтей и волос не нарушен.

Мышечная система развита умерено, тонус мышц сохранен. При пальпации и движении больного безболезненны. Дрожание и тремор отдельных групп мышц, параличи, парезы не наблюдаются.

Кости черепа, грудной клетки, таза, конечностей без видимых искривлений, безболезненны. Деформаций и изменений нет. Периоститы, искривления костей и позвоночного столба, акромегалии, изменения концевых фаланг пальцев кистей и стоп, пальцев в виде “барабанных палочек” не обнаружено.

Ограничение движения в лучезапястных, плечевых, коленных суставах. Синовиты лучезапястных, пястно-фаланговых суставов обеих рук: припухлость, повышение температуры кожи над областью сустава, болезненность при пальпации. Хруст в суставах при движении. Сокращен объем движений в лучезапястных и плечевых суставах. Весь объем пассивных движений в суставах сохранен.

Система органов дыхания.

Осмотр.

При осмотре грудная клетка нормостенической формы, симметричная. Дыхание равномерное, 14 раз в минуту.

Пальпация

Грудная клетка при пальпации безболезненная эластическая. Межреберные промежутки не расширенны, безболезненные.

Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки не изменено.

Перкуссия

Топографическая перкуссия: границы легких в пределах нормы.

Сравнительная перкуссия: при перкуссии на симметричных участках грудной клетки отмечается легочной перкуторный тон.

Аускультация

На симметричных участках обоих лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов (сухие, влажные хрипы, крепитация, шум трения плевры, плевроперикардиальный шум) нет. Бронхофония в норме.

Сердечно-сосудистая система

Осмотр: состояние вен и артерий нормальное, их патологической пульсации не выявлено. Сердечный горб, патологической пульсации в области сердца не выявлено. Верхушечный толчок визуально не определяется. Сердечный толчок отсутствует.

Пальпация: при пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, что соответствует норме. Площадь диаметром 2 см. Верхушечный толчок нормальной силы, средней высоты. Симптом “ fremissement cataire” не определяется в области верхушки и на основании сердца.

Перкуссия: относительная тупость сердца:

правая граница - 4-ом межреберье -на 1.5 см. кнаружи от правого края грудины, в 3-ем межреберье на 0.5 см. кнаружи от правого края грудины.

(образована правым предсердием)

верхняя граница - на уровне 3 ребра по левой окологрудинной линии (образована ушком левого предсердия)

левая граница - в 5 межреберье на 1 см кнутри от левой срединно- ключичной линии (образована левым желудочком).

Границы абсолютной тупости соответствуют норме.

Конфигурация сердца нормальная.

Аускультация ЧСС= 75уд/мин

При аускультации в 5-ти классических точках выслушивается 2 тона и 2 паузы. Тоны сердца ясные, монолитные (не расщеплены, нет дополнительных тонов), чис тые (шумы отсутствуют) во всех точках аускультации. Соотношение громкости тонов не изменено. Артериальное давление 120/80 мм.рт.ст.

Набухания и видимой пульсации шейных вен не отмечается. При осмотре и пальпации вен ног извитость, варикозного расширения, покраснение кожи над венами, болезненности при пальпации, наличие уплотнений по ходу вен не отмечается.

Система органов пищеварения

Осмотр:

При осмотре язык розовый, влажный, без налета, не увеличен. Десны розовые, не кровоточат.

Состояние зубочелюстного аппарата удовлетворительное. Слизистые оболочки мягкого и твердого неба розовые, без отека и гиперемии. Зев, задняя стенка глотки, миндалины розовые, нормальных размеров, без гнойных пробок и налетов.

Живот обычной формы и величины, принимает участие в дыхании, обе его половины симметричны, без признаков асцита, метеоризма. Тип дыхания смешанный.

Пальпация живота:

При поверхностной ориентировочной пальпации живота по методу Образцова - Стражеско, болезненности, напряженности мышц живота не наблюдается во всех топографических областях живота. Симптом Менделя отрицательный. Грыжевых выпячиваний и расхождения прямых мышц живота не выявлено.

Исследование печени.

Осмотр: ограниченного или диффузного выбухания и пульсации в области правого подреберья не выявлено.

Размеры печени по Курлову - 9 х 8 х 7 см. Размеры селезёнки по Курлову: поперечник 4 см., длинник 6 см.

Пальпация: при пальпации по методу Образцова - Стражеско печень не пальпируется.

Исследование органов мочевыделительной системы.

Осмотр: покраснения, отечности кожи и припухлости в поясничной области не наблюдается.

Пальпация: в горизонтальном и вертикальном положении больного почки методом пальпации не определяются. Болезненности в мочеточниковых точках нет.

Аускультация: в области проекции почечных артерий патологических шумов не выявлено.

Мочевой пузырь методами перкуссии и пальпации не определяется.

Предварительный диагноз.

Учитывая анамнестические данные, течение заболевания, локализацию процесса, данные параклинических исследований, ставится предварительный диагноз: ревматоидный артрит, развернутая стадия, ФК-2.

План обследования

1. Клинический анализ крови;

2. Общий анализ мочи;

3. Биохимический анализ крови: АСТ, АЛТ, гаммаглобулин, билирубин, мочевина, глюкоза, креатинин, общий белок, холестерин, C-реактивный белок)

4. Иммунологический анализ (ревматоидный фактор, циркулирующие иммунные комплексы, антитела к АЦЦП);

5. ЭКГ

6. Рентгенография грудной клетки.

7. Рентгенография кистей и стоп.

План лечения.

· Режим палатный

· Диета № 11

· Противовоспалитльная терапия

· Базисная терапия

· Фолиевая кислота

· Физиолечение

Результаты обследования больного.

Клинический анализ крови:

Параметры	Результаты	Норма
Гемоглобин	108 г/л	115-145 г/л
Эритроциты	4.2 х 1012 /л	3.7-4,7 х 1012 /л
Цветовой показатель	0,9	0,85 - 1,05
Лейкоциты	5.7 х 109 /л	4 - 8,8 х 109 /л
Нейтрофилы: Палочкоядерные Сегментоядерные Эозинофилы Лимфоциты Моноциты	0,7% 61,5% 0,6% 26,6% 10,6%	1 - 6% 45-70% 0-1% 18-40% 2-9%
СОЭ	44 мм/час	2 - 15 мм/час
гемоглобинемия, значительное повышение СОЭ

Биохимический анализ крови:

Параметры	Результаты	Норма
Общий белок	90.7 г/л	65-85г/л
Мочевина	7.2 ммоль/л	2,5 - 8,3 ммоль/л
Холестерин общий	3.88 ммоль/л	До 5.2 ммоль/л
Глобулины	45 г\л	20-36 г\л
Билирубин общий	8, 06 мкмоль/л	8.5 - 20,5 мкмоль/л
АЛаТ	12 мкмоль/л	10-52 мкмоль/л
АСат	22 мкмоль/л	16-48 мкмоль/л
Альбумин	29 мкмоль/л	34-48 г/л
Глюкоза	4,8 ммоль/л	3,9 - 5,8 ммоль/л
Фибриноген	15 г\л	10 г\л
С-реактивный белок	28,7 мг/л	до 0,5 мг/л

диспротеинемия: гипоальбуминемия, гиперглобулинемия; повышенное содержание фибриногена, значительное повышение С-РБ.

Общий анализ мочи:

Цвет - светло-желтый;

Прозрачность - +

Удельный вес - 1027;

Реакция - щелочная;

Белок - нет;

Глюкоза - нет.;

Эпителий - 1-2.;

Лейкоциты - 2-3 в п/з;

Эритроциты - 0-1 в п/з

Анализ мочи в норме

Коагулограмма: в пределах нормы.

Иммунологическое исследование:

Антитела к RF Ig M>511,7г\мл - «позитивный»

Антитела к ЦЦП - 147,5 г\мл «позитивный»

Рентгенологическое исследование

Рентгенография кистей (10.12.13)

Остеопороз околосуставной, умеренный. Сужение суставной щели минимальное; ПЯФС 2,5; ЛЗС. Кистовидные просветления в прилежащих к суставным поверхностям костях немногочисленные; кисти: Пр 5,4; ПМФС 4,5; шиловидные отростки локтевых костей П, Л; стопы: Пр 2; ПЛФС 2. Эрозии едичные; кисти: Пр 5; ПЯФС 5. Деформация IV плюсневой кости левой стопы.

Заключение: Ревматоидный артрит R II ст.

Рентгенография правого плечевого сустава (10.12.13)

Остеопороз околосуставной, умеренный. Разрежение костной структуры большого бугра плечевой кости. Отслойка в головке плечевой кости.

Заключение: плечевой периартрит правого плечевого сустава.

На предоставленных снимках обеих кистей в прямой проекции отмечается диффузный остеопороз, кистевидные просветления в головках средних пальцев пястных костей, мелких костей запястья, сужены суставные щели в лучезапястных суставах, больше слева. Контуры суставных поверхностей нечеткие, определяются многочисленные эрозии плечевых суставов.

Рентгенография органов грудной клетки:

Заключение: органы грудной клетки и средостения без изменений.

ЭКГ в пределах нормы

Лист назначений.

Противовоспалительная терапия. НПВП

Rp.: Tab. Ibuprofeni 0,2

Dtd. №.30

S.: Принимать по 1 таблетке 3 раза в день после еды.

Глюкокортикостероиды.

Rp.: Tab. methylprednisoloni 0,0016

Dtd №30.

S. внутрь по 1 таб 3 р д

Базисная терапия

Rp.: Tab. Arava® 0,02

D.S. По 1 таблетке в день.

Rp.: Tab. Tab. Plaquenili 0.2

D.S. По 2 р/сутки Фолиевая кислота.

Rp.: Таb. Acidi folici 0,001

Dtd. № 50.

S. Внутрь по 1 таб. 1 раз в день во время еды.

УФО на область лучезапястных суставов 1-2 биодозы 2 раза в неделю. Курс - 8 процедур.

Обоснование клинического диагноза.

У больной ведущим является суставной синдром воспалительного характера боли (ноющие, преимущественно ночные боли лучезапястных, коленных и плечевых суставов). При обследовании выявлены диагностические критерии ревматоидного артрита:

Утренняя скованность до 40 минут.

Артрит 12 суставов.

Артрит суставов кистей - проксимальные межфаланговые суставы, пястно-фаланговые в течение 4 лет.

Симметричный артрит.

Можно предположить развернутую стадию заболевании, по причине длительности заболевания более 4 лет

Наличие эрозий говорит об эрозивном РА (малочисленные полиморфные эрозии в плечевых суставах.).

РФ- Ig M>511,7г\мл - «позитивный»

Антитела к АЦЦП - 147,5 г\мл «позитивный»

Активность воспаления соответствует 2 - средней степени (DAS28-5,31).

Рентген суставов имеет признаки III стадии процесса (признаки предыдущей стадии+ множественные эрозии).

НФС - IIст. (сохранено самообслуживание, профессиональная деятельность, ограничение профессиональной деятельности).

Клинический диагноз.

Ревматоидный артрит, эрозивный, развернутая стадия, серопозитывный по РФ и АЦЦП. Активность средней степени (DAS28-3,41), III Rg стадия. НФС - II ст.

Клинический и реабилитационный прогноз.

Прогноз выздоровления -- сомнительный (в последствии - стойкая деформация суставов с подвывихами, резкое ограничение и отсутствие движений в пораженных суставах вследствие анкилозов), прогноз жизни -- благоприятный.

Дифференциальный диагноз

Признак	Ревматоидный артрит	Реактивные артриты	Остеоартроз
Возраст	Средний	Молодой	Старший
Боли в суставах	Интенсивные	Интенсивные	Умеренные
Утренняя скованность	Выражена	Умеренная	Отсутствует
Симметричность поражения	Выражена	Отсутствует	Не выражена
Признаки воспаления суставов	Постоянно выражены	Выражены в острой фазе	Не выражены
Преимущественная локализация артрита	Мелкие суставы	Крупные суставы нижних конечностей	Крупные/мелкие суставы
Течение болезни	Прогрессирующее	Часто купируется в первые месяцы	Медленно прогрессирующее
Атрофия мышц	Выражена, прогрессирует	Слабо выражена	Слабо выражена
Конъюнктивит	Отсутствует	Часто при болезни Рейтера	Отсутствует
Связь с инфекцией	Не выражена	Как правило, всегда	Отсутствует
Рентгенография суставов	Околосуставной стеопороз, сужение суставных щелей, узуры, анкилозы	Околосуставной остеопороз, сужение суставных щелей только при хроническом течении	Сужение суставных щелей, экзостозы
Сакроилеит	Отсутствует	Имеется (чаще односторонний)	Отсутствует
СОЭ	Значительно повышена	Повышена	В норме
Ревматоидные факторы	Выявляются при серопозитивном РА	Отсутствуют	Отсутствуют
Антиген HLA В27	Отсутствует	Положительный в 70-90 % случаев	Отсутствуют

Єпикриз

Больная поступила в ревматологическое отделение с диагнозом: «Ревматоидный артрит, полиартрит, серопозитивный, медленно прогрессирующее течение, активность II степени» для коррекции базисного лечения. При поступлении предъявляла жалобы на ноющие, чаще ночные, боли в пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных и плечевых суставах, которые возникают не только при движении, но и в покое, болевое ограничение подвижности и повышение температуры кожи над плечевыми суставами, хруст в этих суставах при движении, их припухлость, утреннюю скованность до 40 минут, общую слабость, потерю аппетита, головокружения, снижение работоспособности, утомляемость. Из анамнестических данных известно, что больна в течении 4 лет, когда впервые возникла резкая боль в левом лучезапястном и пястно-фаланговых суставах обеих рук, непродолжительная скованность в этих суставах, отмечалось общее недомогание. Больная самостоятельно, без назначения врача принимала дексаметазон, после приема которого полностью купировался болевой синдром до 10 часов, увеличивалась подвижность суставов.

В мае 2012 года больная обратилась в ревматологическом отделении, с апреля 2013 один раз в месяц получала инъекции препаратом абатоцепт, на фоне назначенного лечения отмечалась положительная динамика: купирование болевого синдрома, утренней скованности, восстановление нормального объема движений в пораженных суставах до 25-30 дней. Поступила в отделение ревматологии для коррекции базисной терапии. Объективно: Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение в постели активное, на контакт идет легко. Телосложение нормостеническое. Внешний вид больного соответствует возрасту и полу. Кожа сухая, чистая, окраска кожных покровов бледная, эластичность кожи сохранена, видимые слизистые розовые, влажные. Ограничение движения в плечевых суставах. Данные лабораторных исследований: в ОАК - ускоренная СОЭ; биохимический анализ крови - диспротеинемия: гипоальбуминемия, гиперглобулинемия; повышенное содержание фибриногена; иммунологический анализ крови: ревматоидный фактор - положительный (++); С-реактивный белок - положительный (++); рентгенологическое исследование: кистей (10.12.13) - Остеопороз околосуставной, умеренный. Сужение суставной щели минимальное; ПЯФС 2,5; ЛЗС. Кистовидные просветления в прилежащих к суставным поверхностям костях немногочисленные; кисти: Пр 5,4; ПМФС 4,5; шиловидные отростки локтевых костей П, Л; стопы: Пр 2; ПЛФС 2. Эрозии едичные; кисти: Пр 5; ПЯФС 5. Деформация IV плюсневой кости левой стопы. Заключение: Ревматоидный артрит R II ст. Рентгенография правого плечевого сустава (10.12.13) Остеопороз околосуставной, умеренный. Разрежение костной структуры большого бугра плечевой кости. Отслойка в головке плечевой кости. Заключение: плечевой периартрит правого плечевого сустава.

На основании выше приведенного был поставлен диагноз: «Ревматоидный артрит, полиартрит, развернутая стадия, эрозивный вариант, серопозитивный по АЦЦП и РФ. Активность средней степени (DAS28-5,31), Rg II стадия, ФК 2. НФС - II ст.». Была проведена интенсивная противовоспалительная терапия. НПВП Rp.: Tab. Ibuprofeni 0,2 по 1 таблетке 3 раза в день после еды. Глюкокортикостероиды. Rp.: Tab. methylprednisoloni 0,0016 внутрь по 1 таб 3 р\д, Базисная терапия Rp.: Tab. Arava® 0,02 По 1 таблетке в день. Rp.: Tab. Tab. Plaquenili 0.2 2 р/сутки, фолиевая кислота. Rp.: Таb. Acidi folici 0,001 по 1 таб. 1 раз в день во время еды. УФО на область лучезапястных суставов 1-2 биодозы 2 раза в неделю. Курс - 8 процедур.

За время пребывания в стационаре наметилась положительная динамика - пропали признаки синовитов (боль, снижение подвижности, локальное повышение температуры, покраснение в области плечевых сустав. Рекомендации: необходимо исключить возможность переохлаждения как местного так и общего; повышать сопротивляемость организма с помощью физической культуры, витаминотерапии; употреблять в пищу продукты, богатые клетчаткой - овощи, фрукты, ягоды и т.д.

Дневники

13.12.2013

Жалобы на боли в мелких суставах кистей, стоп, плечевых суставов; утреннюю скованность до 40 минут.

Status praesens: Состояние средней степени тяжести, отеков нет. Аускультативно тоны сердца ритмичные, громкие. ЧСС 72 в мин., ДП нет в мин., АД 120/70 мм.рт.ст. на обеих руках. Дыхание везикулярное. Хрипов нет. ЧД 16. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Лечение переносит хорошо.

14.12.2013

Жалобы на сохраняющиеся боли в мелких суставах кистей, стоп, плечевых суставов. Ограничение подвижности в них.

Status praesens: Состояние удовлетворительное. Отеков нет. Аускультативно тоны сердца ритмичные, громкие. ЧСС 72 в мин., ДП нет в мин., 115/60 мм.рт.ст. Дыхание везикулярное. Хрипов нет. ЧД 16. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Лечение переносит хорошо.

Размещено на Allbest.ru

...