Болезни кишечника, способы их лечения и профилактики

Размещено на http://www.allbest.ru/

БОЛЕЗНИ КИШЕЧНИКА

1. Основные заболевания 12 ПК

Повреждение 12 ПК

Оно может быть открытым - при ранении живота и закрытым - при закрытой травме живота.

Чаще всего повреждается забрюшинная часть 12 ПК, поскольку внутрибрюшинное повреждение может иметь место только при повреждении луковицы 12 ПК.

Клиника

Открытое и внутрибрюшинное повреждение 12 ПК характеризуется развитием острого перитонита, истечением желчи из раны, исчезновением печеночной тупости. Интраоперационная диагностика не представляет трудностей в постановлении диагноза.

Закрытое повреждение забрюшинной части 12 ПК диагностируется на основании следующих признаков:

Нарастающий эндотоксикоз;

При обзорной рентгенографии брюшной полости отмечается эмфизема забрюшинного пространства;

При фибродуоденоскопии обнаруживают разрыв стенки 12 ПК или выраженную подслизистую гематому.

При контрастной рентгеноскопии желудка - затекание контраста за пределы контура 12 ПК.

Интраоперационная диагностика.

Для забрюшинного разрыва 12 ПК характерна триада Лаффитэ:

желтушно-зеленое прокрашиание брюшины над 12 ПК;

эмфизема забрюшинной клетчатки;

наличие гематомы в этой области.

Лечение

Разрывы 12 ПК подлежат оперативному лечению. Возможны следующие оперативные вмешательства:

ушивание разрыва, декомпрессия 12 ПК, отведение желчи путем холецистостомы;

выключение 12 ПК из пищеварения путем экономной резекции желудка по Ру;

анастомоз места разрыва 12 ПК с тощей кишкой, выключенной по Ру.

Дивертикулы 12 ПК

Дивертикул - вытягивание (выпячивание) стенки 12 ПК. У лиц среднего возраста дивертикулы встречаются приблизительно в 3 %, а у лиц в возрасте 60 лет и старше - в 15%.

Этиология дивертикулов

У 80% пациентов дивертикулы 12 ПК имеют врожденное происхождение, 20% - приобретенное (тракционные - перидуонит; пульсионные - дуоденостаз).

Врожденные дивертикулы, как правило, располагаются по нисходящему колену 12 ПК и в том числе в области papilla Vateri.

Клиника дивертикула 12 ПК

Длительное время дивертикул 12 ПК протекает бессимптомно, затем, в связи с развитием дуоденита и дивертикулита, появляются боль и диспептические расстройства, имитирующие язвенную болезнь. Иногда развивается деформация 12 ПК с нарушением ее проходимости.

При развитии дивертикулита в области Фатерова сосочка у больных появляется папиллярный синдром - признаки нарастающего сужения отверстия общего желчного протока с явлениями холестаза.

Диагностика

Рентгеноскопия (контрастная дуоденография)

Фибродуоденоскопия.

Лечение дивертикулов 12 ПК

Консервативное: диета, режим, противовоспалительные, спазмолитики.

Оперативное лечение производится при осложнениях дивертикула (прободение, нарушение проходимости 12ПК, Фатерова сосочка).

Наиболее характерные оперативные вмешательства при дивертикулах 12ПК:

Инвагинация дивертикула.

Резекция дивертикула.

Резекция желудка по Ру в целях выключения

12 ПК из пищеварения.

Хроническая дуоденальная непроходимость (ХДН)

ХДН (дуоденостаз, двигательные расстройства 12ПК) - хроническое нарушение моторно-эвакуаторной функции 12ПК вследствие стаза, спазма, антиперистальтики или сочетанной патологии.

ХДН весьма часто сочетается с язвенной болезнью, желчно-каменной болезнью, хроническим панкреатитом и другими патологическими процессами брюшной полости.

Этиология

Сужение просвета 12 ПК врожденными или приобретенными патологическими процессами, локализующимися внутри ее просвета (перепонки, дивертикулит и т.д.).

Анатомические дефекты в области дуоденоеюнального перехода (высокое стояние, острый угол, рубцовоспаечный процесс вследствие перивисцерита, язвенной болезни).

Сдавление нижней горизонтальной ветви 12ПК верхней брыжеечной артерией.

Сдавление 12ПК кольцевидной поджелудочной железой, опухолями и кистами поджелудочной железы.

Погрешности при выполнении некоторых оперативных вмешательств (резекция желудка, гастродуоденоанастомоз по Джабулею и др.).

Патогенез ХДН

Нарушение моторно-эвакуаторной функции 12ПК в конечном счете развивается вследствие первичного или вторичного расстройства ее интрамурального нервного аппарата. В результате опорожнение 12ПК от пищевых масс задерживается, развивается стаз, дуодено-гастральный рефлюкс, который обусловливает замедление процесса опорожнения желудка, способствует развитию рефлюкс-гастрита. Одновременно нарушается отделение желчи и панкреатического сока с последующим развитием хронического холангита и панкреатита.

Клиника ХДН

Длительное время дуоденостаз может протекать бессимптомно. При прогрессировании процесса появляются локальные признаки дуоденостаза: чувство тяжести, вздутие в эпигастральной области, коликообразные боли, отрыжка, изжога. Позже появляется рвота содержимым желудка с обильной примесью желчи, а затем - застойная рвота - накануне съеденной пищей.

В связи с расстройством питания и интоксикацией у больных отмечается слабость, потеря аппетита, снижение работоспособности, плохой сон, раздражительность.

В последующем у больных появляются симптомы рефлюкс - гастрита, язвенной болезни, рефлюкс - эзофагита, холангита, хронического панкреатита.

Диагностика ХДН

Рентгенологическое исследование (контуры 12 ПК расширены, увеличен диаметр, скорость эвакуации контрастной массы замедлена);

Фибродуоденоскопия.

Лечение ХДН

В стадию относительной компенсации и субкомпенсации проводится консервативная патогенетическая терапия.

В стадию декомпенсации показано оперативное лечение:

Операция Стронга: рассечение связки Трейтца, низведение дуоденоеюнального угла на 4…6 см вниз;

Дуоденоэнтеростомия;

Экономная резекция желудка с формированием гастроэнтероанастомоза по Ру с целью выключения 12 ПК из пассажа пищи;

При артериомезентериальной непроходимости 12ПК выполняют операцию Робеонсона: резекция дуоденоеюнального перехода с формированием дуоденоэеюноанастомоза впереди мезентериальных сосудов по типу «конец в конец».

болезнь кишечник лечение профилактика

2. Основные заболевания тонкой кишки

Непроходимость кишечника

Это расстройство моторно-эвакуаторной функции кишечника, обусловленное функциональными или механическими причинами.

Непроходимость кишечника в зависимости от локализации может быть тонкокишечной (высокая - в пределах тощей кишки; низкая - в пределах подвздошной кишки) и толстокишечной.

Этиологические факторы кишечной непроходимости

Врожденные (атрезия различных разделов кишечника, неполный поворот толстой кишки, врожденные спайки и др.).

Приобретенные (спаечная болезнь, развитие наружных и внутренних грыж, долихосигма и др.).

Механизмы развития кишечной непроходимости

Динамическая непроходимость: а) спастическая; б) паралитическая

Механическая непроходимость:

обтурационная - непроходимость, которая первично не сопровождается расстройством кровоснабжения кишечника.

Возможные причины обтурационной непроходимости:

Исходящие из кишечной стенки: опухоли, воспалительные процессы, рубцовые стриктуры.

Образования, не связанные с кишечной стенкой: опухоли, кисты брюшной полости, воспалительные процессы.

странгуляционная - непроходимость кишечника, сопровождающаяся первичным расстройством кровоснабжения кишечной стенки.

Заворот

Узлообразование смешанная - непроходимость, первичным компонентом которой является обтурация, а в последующем присоединяется компонент странгуляции. Типичным примером смешанной непроходимости является инвагинация кишечника.

Острая динамическая непроходимость

Спастическая непроходимость может развиться вследствие стойкого спазма кишечной стенки при раздражении инородным телом или аскаридой, свернувшейся в кольцо, а также вследствие токсикоинфекционных причин.

Клинически проявляется коликообразными болями, тошнотой; рвота бывает редко, как правило, приносящая облегчение. Спастическое сокращение кишки либо разрешается самостоятельно, либо после тепловых процедур (грелка) или приема болеутоляющих, спазмолитиков.

Динамическая паралитическая непроходимость развивается при разлитом гнойном перитоните, травме живота с образованием забрюшинной гематомы или запущенной механической непроходимости.

Состояние больных определяется основным заболеванием и выраженным расстройством гомеостаза, вследствие нарушения всех функций кишечника.

Лечение больных при паралитической непроходимости, как правило, оперативное:

устранение причины непроходимости;

длительная декомпрессия кишечника (закрытая, открытая);

промывание кишечника (фракционное, непрерывное);

стимуляция моторной функции кишечника (фармакологическая: церукал, кальция пантотенат и др.; перидуральная блокада на уровне поясничных сегментов; электростимуляция);

интенсивная синдромальная терапия в послеоперационном периоде.

Механическая непроходимость

Патогенез расстройств гомеостаза при механической непроходимости

Вследствие возникшего препятствия на пути пассажа кишечного содержимого возникает тоническое сокращение приводящей кишки, что манифестируется периодическими болями и тахикардией.

Задержка кишечного содержимого индуцирует рефлекторную рвоту, что приводит к потерям жидкости и электролитов.

Нарушение всасывания в кишечнике, при продолжающемся выделении пищеварительных соков, наряду с рвотой, резко усугубляет обезвоживание организма.

Застой в кишечнике приводит к повышению внутрибрюшного давления, нарушению портального кровотока.

Перерастяжение кишечной стенки нарушает ее микроциркуляцию, происходит транслокация токсинов и микробов из просвета кишки в лимфатическую и кровеносную систему, в брюшную полость.

Как следствие транслокации микробов - развитие перитонита.

Клиника механической непроходимости

Механическая непроходимость может быть острой и хронической.

Стадии (фазы) острой кишечной непроходимости

1 стадия - острого нарушения кишечного пассажа («илеусного крика») - 6…12 ч.

2 стадия - острых расстройств внутристеночной гемодинамики (метаболическая токсемия) - 12…24 ч.

3 стадия - перитонита - позже 24…36 ч.

Наиболее типичным симптомом механической непроходимости является боль.

Первая стадия характеризуется интенсивными схваткообразными болями, которые особенно жесткими бывают при странгуляционной непроходимости. Чем выше непроходимость, тем чаще приступы болей и короче интервалы болевого периода.

Во вторую стадию схваткообразные боли постепенно затихают, но вместо этого появляются постоянные боли в животе разлитого характера.

В стадию перитонита болезненность при пальпации значительно превалирует над спонтанной болью.

Вторым важным симптомом является повторная рвота, при высокой непроходимости рвота частая, вначале желудочным содержимым, затем желудочным соком с примесью свежей, а позже разложившейся желчи.

Во вторую стадию появляется рвота с каловым запахом, иногда неправильно называемая каловая рвота. Неприятный запах рвотных масс обусловлен не перемещением кала в желудок и 12ПК, а вследствие застоя и размножения анаэробных микроорганизмов, в том числе гнилостной микрофлоры в желудке и 12ПК.

При низкой и толстокишечной непроходимости рвота бывает редко, но обильная. При перитоните рвота непрерывная, как правило, с каловым запахом, содержимое грязно-коричневого цвета.

Одновременно развивается задержка стула и нарушение отхождения газов. При высокой непроходимости эти симптомы появляются через 6…12 часов, при низкой и толстокишечной - вскоре после начала заболевания.

Следствием нарушения пассажа содержимого кишечника является вздутие живота: в раннюю стадию весьма часто асимметричное, но в последующем отмечается равномерное.

При странгуляционной непроходимости, в связи с первичным нарушением мезентереального кровотока, клинические проявления начинаются остро и протекают чрезвычайно бурно. При завороте с большим объемом кишечника весьма часто, а при узлообразовании - всегда, развивается болевой шок с явлениями гиповолемии, что может явиться причиной смерти в первые двое суток.

Объективные симптомы острой механической непроходимости:

Симптом Валя: ограниченное (асимметричное) вздутие живота (пальпаторно определяемое вздутие изолированной кишки).

Симптом Склярова: шум плеска, определяемый толчкообразной пальпацией.

Симптом Кивуля: при перкуссии над вздутым участком живота возникает звук с ясным металлическим оттенком.

Симптом Лотейссена - при аускультации живота выслушиваются дыхательные шумы и сердечные тоны, которые в норме через живот не проводятся.

Симптом Обуховской больницы: снижение тонуса анального сфинктера и баллонообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки.

Методы уточнения диагноза

Обзорная рентгенография брюшной полости (наличие чаш Клойбера: скопление газа в виде перевернутой чаши над уровнем жидкости, рис.6.1).

Пассаж бария по желудочно-кишечному тракту: пациенту внутрь дают 200…300 мл 20% бариевой взвеси и контролируют рентгенологически пассаж контраста по желудку и 12 ПК. Затем делают через 4 часа снимок брюшной полости. Если барий в течение этого срока не достиг слепой кишки и у больного имеются признаки острой непроходимости - показана срочная операция.

Энтерография: через зонд, введенный в 12 ПК (а еще лучше в первую петлю тощей кишки), тщательно аспирируется ее содержимое, а затем под давлением 150…200 мм вод. ст. вводят 500…1000 мл 20% бариевой взвеси. При отсутствии механического препятствия контраст продвигается до слепой кишки в течение 35…45 минут. Снимок производят сразу после введения и через 60 минут.

Рис. 6.1. Обзорный снимок брюшной полости.

Чаши Клойбера

Ирригография - контрастное исследование толстой кишки путем введения бариевой взвеси через прямую кишку.

Колоноскопия, при необходимости с декомпрессией и промыванием толстой кишки.

Лапароскопия (при высокой кишечной непроходимости)

Лечение острой кишечной непроходимости (ОКН)

Консервативные мероприятия при кишечной непроходимости:

Декомпрессия желудка и 12 ПК - постоянный назогастральный зонд

Введение спазмолитиков и антигистаминных препаратов

Новокаиновая блокада (забрюшинная по Роману)

Декомпрессия толстой кишки - очистительные и сифонные клизмы, газоотводная трубка, колоноскопическая декомпрессия

Восполнение ОЦК

Коррекция электролитного баланса

При паралитической непроходимости введение средств, стимулирующих перистальтику и перидуральная блокада на уровне поясничных сегментов.

При неэффективности указанных мероприятий показано оперативное лечение.

Задачи оперативного лечения

Установление причины ОКН.

Устранение непроходимости кишки:

определение жизнеспособности стенки кишки;

определение показаний к резекции нежизнеспособного участка кишки (наличие геморрагического или ихорозного выпота в брюшной полости, стойкий синюшный или черный цвет стенки кишки, отсутствие перистальтики и пульсации сосудов брыжейки на определенном участке).

Определение способа декомпрессии кишечника (назоинтестинальная интубация кишки, энтеростома, трансанальная интубация толстой кишки и др.).

Ликвидация заболевания, вызвавшего ОКН, профилактика рецидива непроходимости.

Санация и дренирование брюшной полости.

Спаечная болезнь

Спаечная болезнь брюшной полости поражает все органы живота, но манифестируется в подавляющем большинстве случаев нарушением и расстройством функций тонкой кишки.

Клинические формы спаечной болезни

Болевой синдром с дискинезией органов без стойких признаков непроходимости кишечника

Рецидивирующая спаечно-динамическая непроходимость (спастическая, паралитическая, смешанная)

Обтурационная спаечная непроходимость (острая, хроническая)

Странгуляционная спаечная непроходимость (заворот, ущемление)

Из приведенной классификации вытекают следующие практические положения:

Болевой синдром без признаков непроходимости и спаечно-динамическая непроходимость кишечника подлежат консервативной терапии (70…80% больных спаечной болезнью).

Абсолютным показанием к экстренной операции является странгуляционная непроходимость (6…8% больных спаечной болезнью).

При острой обтурационной спаечной непроходимости показания к операции возникают в тех случаях, когда консервативная терапия оказывается неэффективной (3…4% больных спаечной болезнью)

Все случаи хронической обтурационной непроходимости подлежат консервативной терапии.

Итак, тщательная дифференциальная диагностика клинических симптомокомплексов спаечной болезни позволяет определить адекватную тактику хирурга при различных видах спаечной непроходимости.

Системы дифференциальной диагностики и тактика хирурга при спаечной болезни

Шаг первый - ранняя рентгенологическая диагностика.

При поступлении больного с клиникой спаечной болезни и явлениями непроходимости в стационар, производится обзорная рентгеноскопия брюшной полости.

наличие раздутых газом петель кишечника свидетельствует о кишечной колике с дискинезией кишечника;

наличие чаш Клойбера указвает на один из видов спаечной кишечной непроходимости.

Шаг второй - купирование болевого синдрома, лечение динамической непроходимости:

возможные лечебные новокаиновые блокады: двусторонняя забрюшинная блокада по Л.И. Роману; субксифоидальная блокада; перидуральная блокада на уровне поясничных сегментов; преперитонеальная по Г.А. Дудкевичу в комбинации с анальгетиками и спазмолитиками.

Шаг третий - механическая разгрузка желудочно-кишечного тракта

декомпрессия желудка и 12 ПК через назогастральный зонд, непрерывное или фракционное промывание желудка щелочными растворами;

механическое удаление содержимого толстой кишки производится с помощью клизм (очистительные, гипертонические, сифонные).

Все мероприятия шага второго и третьего выполняются форсированно в течение 2…3 часов.

При разрешении явления непроходимости больным назначается консервативная терапия спаечной болезни, при сохранении признаков непроходимости продолжается дифференциальная диагностика.

Шаг четвертый - рентгенологические и колоноскопические исследования кишечника

При подозрении на толстокишечную непроходимость выполняется колоноскопия, при явлениях тонкокишечной непроходимости исследуют пассаж бария по желудочно-кишечному тракту.

Шаг пятый - если барий через 4 часа достиг слепой кишки - у больного спаечно-динамическая непроходимость, показана консервативная терапия.

Шаг шестой - через 4 часа барий остается в тонкой кишке, не поступает в слепую кишку и сохраняются признаки непроходимости, больному показана срочная операция.

Лечение больных спаечной болезнью

Консервативное

Полисахариды угнетают образование соединительной ткани:

полиглюкин (реополиглюкин) 400 мл внутривенно 1 раз в 5 дней (3…4 раза);

гепарин 2,5 тыс. ед. подкожно ежедневно 12…14 инъекций;

Преднизолон в таблетках 5…10 мг 1 раз в сутки 10…12 дней

Пирогенал внутримышечно по схеме от 5 до 50 мкг через день 8…10 инъекций

Противовоспалительные препараты

бутадион - 0,15 г 2…3 раза в день после еды

ибупрофен - 0,2 г 2…3 раза в день после еды

индометацин - 0,025 г 2…3 раза в день после еды

Кальция пантотенат - 200 мг внутримышечно чарез день 6…8 раз

Физиотерапия

электрофорез с димексидом, йодистым калием, лидазой - 12…14 сеансов

парафин (озокерит) на брюшную стенку 12…14 сеансов

Консервативная терапия проводится повторно курсами по 2…3 недели.

Оперативное

Оперативное лечение кишечной непроходимости слагается из следующих компонентов:

Лапаротомия

Блокада брыжейки тонкой и сигмовидной кишки, мезаколон.

Устранение кишечной непроходимости (рассечение спаек, резекция кишки или наложение обходного анастомоза).

Удаление или резекция сальника, вовлеченного в спаечный процесс.

Висцеролиз - освобождение от спаек острым путем всех отделов кишечника.

Орошение по ходу операции брюшной полости полиглюкином или реополиглюкином.

Санация брюшной полости, введение ниппельных микроирригаторов, через которые в раннем послеоперационном периоде вводят растворы антибиотиков или антисептиков и полиглюкин (50…100 мл).

По показаниям производится закрытая декомпрессия тонкой кишки через назоеюнальный зонд.

В послеоперационном периоде назначается курс консервативной терапии.

В последние годы в клиническую практику внедряется видеолапароскопический адгезиолизис (висцеролиз).

Редкие формы динамической непроходимости.

Синдром Огильви - псевдообструкция толстой кишки (ПТК)

Синдром Огильви (СО) - острая непроходимость правой половины ободочной кишки без морфологического субстрата.

Патогенез СО

Нарушение пассажа кала по толстой кишке обусловлено локальным расстройством моторной функции (стойкий спазм) нисходящей и/или левого изгиба ободочной киши. Причиной этого является дискоординация вегетативной нервной системы в связи с особенностями иннервации данного отдела кишечника.

Таким образом, первично возникает спастическая непроходимость, но поскольку толстая кишка не обладает мощной мускулатурой, поэтому в ближайшие часы (5…6 ч) непроходимость приобретает смешанный динамический характер (спастическо-паралитический). Поперечноободочная, а затем и слепая кишка, начинают перерастягиваться кишечным содержимым, поступающим из тонкого кишечника, нарушается процесс всасывания, бродильные и гнилостные процессы приводят к обильному газообразованию, дилятация толстой кишки достигает такой степени, что приводит к нарушению микроциркуляции кишечной стенки и в конечном счете наступает дилятационная перфорация слепой или поперечно-ободочной кишки с развитием перитонита.

СО является осложнением целого ряда как оперативных вмешательств (на органах таза, забрюшинного пространства, спинного и головного мозга и т.д.), так и тяжелых метаболических расстройств.

Клиника синдрома ПТК

Схваткообразные боли в правой половине живота;

Задержка стула и нарушение отхождения газов;

Тошнота, рвота;

Через 5…6 часов схваткообразные боли прекращаются, появляются распирающие боли в животе;

Вздутие живота, вначале преимущественно справа, а затем равномерное всего живота;

Несмотря на отсутствие механического препятствия, клиника непроходимости весьма стойкая и даже интенсивная консервативная терапия может оказаться неэффективной.

В позднюю стадию, в связи с дилатационной перфорацией кишки, у больных на первый план выступают симптомы распространенного перитонита.

Лечение синдрома Огильви

Колоноскопическая декомпрессия толстой кишки (повторная)

Проведение декомпрессионной трубки под контролем колоноскопии за селезеночный изгиб ободочной кишки

Повторное промывание толстой кишки теплым раствором фурацилина, хлоргексидина

Назначение кальция пантотената по 200 мг внутримышечно 3 раза в сутки, наиболее эффективно - трижды через 2 часа.

Коррекция водно-электролитного баланса, введение солей калия.

Длительная перидуральная блокада на уровне поясничных сегментов (симпатический центр иннервации кишечника)

Электростимуляция кишечника

При неэффективности консервативной терапии показано оперативное вмешательство: цекостома, дренирование (декомпрессия и промывание) толстой кишки трансанально и через стому.

Синдром Альвареца - преходящее, рецидивирующее увеличение объема живота.

Данный синдром, как правило, развивается у людей с наклонностью к истерическим реакциям. В развитии синдрома имеет значение гипертонус мышц спины, вызывающий лордоз и аэрофагия.

Клинически проявляется внезапнм вздутием живота, которое продолжается от нескольких минут до нескольких недель. Больные жалуются на вздутие и распирание живота. Перкуторно определяется высокий тимпанит по всему животу. При обзорной рентгенографии живота чаш Клойбера не бывает. Общее состояние, как правило, существенно не нарушается.

Лечение консервативное (транквилизаторы, снотворные и др.). Широко применяется трудотерапия, психотерапия, гипноз и иглорефлексотерапия.

Болезнь Крона

Синонимы: регионарный илеит, терминальный илеит, хронический стенозирующий энтерит и др.

Болезнь Крона - стадийно протекающий неспецифический инфекционно-аллергический процесс, поражающий различные отделы желудочно-кишечного тракта, но наиболее часто - терминальный отдел подвздошной кишки.

Этиология. Не выяснена.

Патогенез. Заболевание связывают с мезентериальным лимфаденитом, что вызывает лимфостаз, серозно-фибринозное воспаление, а затем склерозирующий гранулематозный лимфангит. И поскольку ретикулярные лимфатические сосуды кишечника наиболее плотно сосредоточены в подслизистом слое, именно в этом слое возникает выраженный отек, клеточная инфильтрация, выпадение фибрина, а в дальнейшем развитие фиброзной ткани. На слизистой появляются эрозии, изъязвления, которые инфицируются, превращаются в язвы, гнойники, свищи.

Клинически у больных можно выделить острую, межуточную и терминальную стадии.

Начальная, острая стадия характеризуется симптомами острого воспаления, что напоминает клинику острого аппендицита: боли в животе, стойкое повышение температуры, метеоризм, задержка отхождения газов, тахикардия, умеренный лейкоцитоз. Патогномоничных симптомов для болезни Крона не существует.

При пальпации отмечается умеренная болезненность, пальпируется отечная, плотная кишечная петля, определяется выпот в брюшной полости.

В межуточную стадию могут возникнуть гнойные осложнения, в том числе перфорация пораженной кишки с развитием перитонита.

В терминальную стадию появляются симптомы стенозирования кишечника, манифестирующиеся хронической нарастающей обтурационной непроходимостью кишечника.

Диагностика

УЗИ: утолщение участка кишки, определение абсцесса

Лапароскопия: серозно-фибринозный или серозно-геморрагический выпот, участок кишки отечен, багрового цвета, брыжейка отечна с точечными кровоизлияниями под серозной оболочкой

Гистологическое исследование исключает опухоль и туберкулезный процесс

Рентгенологическое исследование - пассаж контраста выявляет сужение кишечника.

Лечение болезни Крона

Антибактериальная терапия

Глюкокортикоиды

Нестероидные противовоспалительные препараты: ибупрофен, ортофен, индометацин и др.

Сульфасалазин, салазопиридозин, салазодиметоксин

Иммунодепрессанты

Антигистаминные препараты

При нарастающей непроходимости или развитии других осложнений показано оперативное вмешательство.

Меккелев дивертикул

Дивертикулы тонкой кишки крайне редкое заболевание, встречающееся преимущественно в тощей кишке на ее брыжеечной стороне. Причиной врожденных дивертикулов является эктопия других тканей в стенку тощей кишки.

Клинические признаки появляются только при развитии дивертикулита.

Дивертикул Меккеля - дивертикул подвздошной кишки, формируется из желточно-кишечного протока, который обычно к 3-му месяцу внутриутробного развития запустевает и атрофируется. Однако у 2 % людей проток полностью не рассасывается, остается слепой мешок различной величины (от 1 до 12 см) который соединен с подвздошной кишкой в 20…60 см от илеоцекального угла.

Примерно у 20…25% людей с дивертикулами Меккеля возникают патологические процессы, которые требуют оперативного лечения.

Основные осложнения дивертикула Меккеля

Дивертикулит

Тонкокишечная непроходимость

Кровотечение

Дивертикул Меккеля чаще всего проявляется у детей.

Дивертикулит - воспаление дивертикула клинически протекает как аппендицит.

Диагноз устанавливается либо при лапароскопии, либо во время операции.

Лечение: удаление дивертикула.

Тонкокишечная непроходимость при дивертикуле Меккеля - осложнение, которое занимает второе место после дивертикулита. В подавляющем большинстве случаев кишечная непроходимость возникает вследствие инвагинации подвздошной кишки, несущей дивертикул в дистальный отдел.

Заболевание начинается остро, приступы интенсивных болей схваткообразного характера, сопровождающиеся рвотой. Наличие крови со слизью при ректальном исследовании является признаком инвагинации, однако, этот симптом появляется чаще всего через 10…20 часов от начала заболевания. В начале заболевания клиника обтурационной непроходимости, а в последующем, когда в инвагинат втягивается брыжейка, появляются признаки странгуляционной непроходимости.

Диагностика

Ирригоскопия

Колоноскопия

Лапароскопия

УЗИ

Лечение инвагинации

У детей производится попытка дезинвагинации с помощью введения воздуха через анальное отверстие, при неэффективности выполняется операция.

У взрослых непроходимость, вызванная инвагинацией, подлежит оперативному лечению: дезинвагинация, и при жизнеспособной кишке, производится удаление дивертикула путем клиновидной резекции кишки; при нежизнеспособной кишке выполняется резекция кишки в пределах здоровых тканей.

Кровотечение при дивертикуле Меккеля возникает в том случае, если происходит изъязвление слизистой дивертикула. Интенсивность кровотечения зависит от диаметра аррозированного (разрушенного) сосуда. Клинически кровотечение проявляется общими признаками (слабость, головокружение, шум в ушах, обморочное состояние, бледность и др.) и кровавым стулом. Кровотечение, как правило, рецидивирует.

Диагностика

Исключается гастродуоденальное кровотечение

Интраоперационная диагностика: обнаружение дивертикула, просвечивание крови в толстой кишке и отсутствие ее в тонкой кишке или только на уровне дивертикула.

Лечение - удаление дивертикула путем клиновидной резекции кишки.

3. Основные заболевания ободочной кишки

Непроходимость ободочной кишки

Среди всех форм непроходимости на долю толстокишечной непроходимости приходится 30-40% (О.С. Кочнев, 1984). Вместе с тем толстокишечная непроходимость чаще всего (у 65…75% больных) протекает как хроническая форма, вследствие обтурации опухолью. На завароты различных отделов ободочной кишки приходится 15…20% (В.П. Петров, И.А. Ерюхин, 1989).

Расстройства гомеостаза при острой непроходимости ободочной кишки носят аналогичный характер, как и при тонкокишечной непроходимости, но выраженность их во временном сравнении менее интенсивна и развиваются они значительно позже.

Обтурационная непроходимость ободочной кишки

Обтурация просвета ободочной кишки, как правило, происходит в связи с развитием рака. При этом от момента появления раковой клетки (бластотрансформация) до признаков обтурационной непроходимости и других явных признаков опухоли проходит от 2 до 7 лет (А.В. Чаклин, 1983).

Следует иметь в виду, что даже при явных признаках непроходимости толстой кишки полное закрытие ее просвета наблюдается сравнительно редко. В этих случаях развитию полной непроходимости могут способствовать воспалительные процессы и инородные тела (каловые камни, косточки фруктов, кусочки пищи и т.д.).

Клиника

В зависимости от клинического течения выделяются две формы обтурационной толстокишечной непроходимости:

острая;

хроническая.

Острая толстокишечная непроходимость начинается внезапно с острых болей по всему животу. Через 2…3 ч боли приобретают схваткообразный характер с преимущественной локализацией в определенной зоне живота.

Вторым клиническим симптомом острой толстокишечной непроходимости является задержка стула и газов. Вследствие этого развивается вздутие живота. Рвота является типичным признаком непроходимости, вначале она носит рефлекторный характер, рвотные массы содержат остатки принятой пищи, в дальнейшем - застойная рвота, содержащая желудочный сок с разложившейся желчью. При далеко зашедшем процессе (через 24…48 ч) рвота приобретает каловый запах.

При объективном обследовании живот вздут, мягкий, некоторая ригидность может быть вследствие перерастяжения мышц брюшной стенки. Отмечается умеренная болезненность неопределенной локализации, перкуторно определяется высокий тимпанит. При пальцевом исследовании прямой кишки выявляется пустая перерастянутая ампула (с-м Обуховской больницы). Отмечается одышка, тахикардия.

Хроническая толстокишечная непроходимость характеризуется прогрессирующими запорами. До определенного момента сужение просвета кишки компенсируется усиленной перистальтикой кишечника, что проявляется периодическими схваткообразными болями. В последующем появляется вздутие живота, урчание, слышимое на расстоянии. Запоры могут чередоваться жидким стулом по 2…4 раза в сутки. Каловые массы содержат слизь, прожилки крови. При пальпации живота нередко определяется опухоль в проекции толстой кишки.

У ряда больных заболевание осложняется развитием перитонита (перфорация опухоли, диастатическая супрастенотическая перфорация кишки, развитие параколита).

Диагностика

Обзорная рентгенография

Ирригоскопия

Колоноскопия

Лапароскопия

Компьютерная томография

Лечение

Консервативная терапия показана при обтурационной непроходимости доброкачественного генеза: спаечная болезнь, каловые камни при хронических запорах, дивертикулит с развитием инфильтрата и др.

Консервативное лечение включает:

Очистительные и сифонные клизмы;

Колоноскопическую декомпрессию;

Лечебные новокаиновые блокады;

Перидуральную блокаду на уровне поясничных сегментов;

Инфузионную терапию

При опухолевой обтурационной непроходимости консервативная терапия служит предоперационной подготовкой, которая в зависимости от тяжести состояния больного может продолжаться 2…4 часа.

Оперативное лечение показано во всех случаях, когда консервативная терапия оказалась неэффективной и при опухолевой природе непроходимости.

Выполняются следующие виды оперативных вмешательств:

Радикальные операции: устранение непроходимости путем резекции пораженного участка в пределах заведомо здоровых тканей;

Паллиативные операции: удаление опухоли и разрешение непроходимости несмотря на наличие метастазов;

Симптоматические - разрешение непроходимости без удаления опухолевого очага (обходной анастомоз, колостомия).

Странгуляционная толстокишечная непроходимость

Причины странгуляционной непроходимости ободочной кишки:

Заворот

Узлообразование

Спаечная болезнь

Эластическое ущемление грыж

Заворот сигмовидной ободочной кишки - наиболее частая патология странгуляционной непроходимости ободочной кишки (70…95%).

Механизм развития заворота сигмовидной кишки.

Среди причин заворота выделяют предрасполагающие и реализующие факторы.

Предрасполагающие факторы

Большая длина сигмовидной ободочной кишки (› 50 см). Длина сигмовидной кишки увеличивается в пожилом и старческом возрасте, при питании преимущественно растительной пищей, после некоторых заболеваний кишечника (хронический запор, американский трипаносомоз и др.).

Рубцовые изменения в брыжейке.

Наличие спаек в левой подвздошной области.

Запоры.

Реализующие факторы

Усиленная перистальтика кишечника.

Погрешности в диете (чрезмерный прием фруктов, овощей).

Переедание, особенно после длительного голодания.

Внезапное повышение внутрибрюшного давления (поднятие тяжестей, резкое напряжение брюшной стенки).

Клиника

Заворот сигмовидной ободочной кишки, как правило, встречается у людей пожилого и старческого возраста.

Заболевание начинается остро, в редких случаях постепенно, но затем симптоматика делается однотипной.

Боли в животе без определенной локализации постоянного характера, но вскоре они становятся интенсивными, схваткообразными, локализуясь в левой половине живота.

Рвота необильным желудочным содержимым, позывы на рвоту многократные, выраженная тошнота. Задержка стула и газов появляется в первые часы заболевания.

Вздутие живота отмечается через 3-4 часа, отчетливо прогрессирующее. Вначале ограниченное (локальное) вздутие, отчетливо контурируется справа или в области левого подреберья («косой» живот).

Перкуторно над раздутой кишкой определяется высокий тимпанит с металлическим оттенком (с-м Кивуля), при толчкообразной пальпации слышен шум плеска (с-м Склярова). В момент приступа болей весьма часто пальпируется сильно раздутая, резистентная и неподвижно фиксированная кишка (с-м Валя). Постепенно вздутие распространяется на все отделы живота, поэтому появляется некоторая ригидность брюшной стенки. Однако симптомов раздражения брюшины длительное время не бывает. Положительный симптом Обуховской больницы. Общее состояние остается удовлетворительным в течение 2…3 дней, затем появляются выраженные признаки интоксикации, эксикоза и перитонита.

Диагностика

Обзорная рентгенография брюшной полости (раздутая петля кишки; у 2/3 больных определяются чаши Клойбера).

Клизменная проба Цеге - Мантейфеля: при завороте сигмовидной ободочной кишки в прямую кишку можно ввести не более 200…500 мл жидкости.

Ирригоскопия.

Фиброколоноскопия.

Лапароскопия.

Лечение

Консервативное лечение с помощью сифонных клизм в раннюю стадию у детей дает положительный результат в 25% случаев.

Основным методом лечения заворота сигмовидной кишки является оперативный.

При жизнеспособной кишке, после расправления заворота, производится транслокальная декомпрессия и промывание сигмовидной, а также вышележащих отделов толстой кишки. После этого производится мезосигмопликация по Гаген-Торну (рис. 6.2.) и фиксация сигмовидной кишки в карман париетальной брюшины левого бокового канала.

Рис. 6.2. Мезосигмопликация по Гаген-Торну.

При выраженном рубцовом изменении стенки кишки и ее брыжейки производится резекция жизнеспособной кишки с наложением первичного анастомоза конец в конец и обязательной трансанальной декомпрессией приводящего отдела кишки.

При гангренозно-измененной кишке производится резекция с наложением анастомоза, либо операция типа Гартмана с формированием концевой колостомы.

Заворот слепой кишки встречается сравнительной редко - 6…10% от числа больных с заворотами ободочной кишки.

Этиология. Основным предрасполагающим фактором заворота слепой кишки является интраперитонеальное расположение ее. В этих условиях появляется общая брыжейка слепой и подвздошной кишки, резко увеличивается их подвижность.

Подвижная слепая кишка (coecum mobile) имеет место у 10-12% людей.

Патогенез

Возможны три типа заворота слепой кишки.

Заворот слепой и подвздошной кишки вокруг общей брыжейки.

Заворот слепой кишки вокруг ее продольной оси.

Заворот слепой кишки вокруг поперечной ее оси (перегибы).

Клиника

Клинические проявления зависят от типа и степени заворота.

Общим симптомом для всех видов заворота является боль в правой подвздошной области. Обычно боль внезапная, среди полного здоровья, сильная, постоянная. Однако через 2…3 ч боль становится схваткообразной.

Тошнота и рвота постоянные симптомы заворота слепой кишки, рвота многократная. Застойная рвота разложившейся желчью с каловым запахом - поздний, задержка стула и газов - симптом, который рефлекторно может появиться вслед за болью, но чаще он возникает спустя несколько часов, стул из дистальных отделов толстой кишки может быть в течение 4…6 ч. При осмотре больного отмечается вздутие живота, как правило, локальное, в левом подреберьи или гипогастральной области («косой» живот).

При пальпации умеренная болезненность в правой подвздошной области. При этом в данной области отмечается западение «пустота» (с-м Шимана). Усиленная перистальтика при завороте слепой кишки является непостоянным симптомом.

Диагностика

Рентгенография обзорная брюшной полости (раздутая слепая кишка с уровнем жидкости, вздутие тонкого кишечника, чаши Клойбера).

Ирригоскопия.

Фиброколоноскопия

Пассаж бария по ЖКТ

Лапароскопия

Лечение - оперативное: расправление заворота:

при жизнеспособной кишке производится фиксация слепой и восходящей кишки в карманы брюшины правого бокового канала (рис. 6.3.)

при наличии некроза слепой кишки производится правосторонняя гемиколэктомия с илеотрансверзоанастомозом или концевой илеостомой.

а б

Рис. 6.3. Схема фиксации слепой кишки

по Диксону--Майеру.

а - выкраивание лоскута брюшины из боковой стенки живота;

б - подшивание выкроенного лоскута брюшины поверх слепой кишки.

Заворот поперечноободочной кишки - весьма редкий вид непроходимости. Данная патология развивается при длинной поперечноободочной кишке, которая имеет длинную брыжейку. При этом, как правило, имеет место частичный или полный заворот желудка.

Клиника

Резкие внезапные боли в эпигастральной области или вокруг пупка.

Тошнота, рвота повторная небольшими порциями желудочного сока.

Задержка стула и газов, вздутие живота быстро прогрессирующее.

Живот вздут в эпигастральной области, перкуторно определяется высокий тимпанит с металлическим оттенком.

Диагностика

Обзорная рентгеноскопия

Ирригоскопия

Фиброколоноскопия

Лечение заворота поперечноободочной кишки оперативное:

при жизнеспособной кишке: расправление заворота, фиксация поперечной ободочной кишки к передней брюшной стенке;

при наличии некроза поперечно-ободочной кишки производится резекция с формированием колостомы или анастомоза «конец в конец», трансанальная декомпрессия приводящего отдела кишки или цекостома.

Мегаколон

Мегаколон (гигантизм толстой кишки) - хроническое расширение, удлинение и утолщение стенки части или всей толстой кишки или ее некоторых отделов.

Патогенетическая классификация мегаколон (В.Д. Федоров, Г.И. Воробьев, 1986)

Болезнь Гиршспрунга (син.: аганглионарный мегаколон) - врожденное недоразвитие интрамурального нервного аппарата толстой кишки.

Обструктивный мегаколон, обусловленный врожденными или приобретенными механическими причинами.

Психогенный мегаколон, развивающийся в результате расстройства психики и неправильных привычек.

Эндокринный мегаколон, обусловленный заболеваниями или недостаточной функцией желез внутренней секреции.

Токсический мегаколон, формирующийся в результате воздействия каких-либо препаратов, инфекции или интоксикации.

Нейрогенный мегаколон, причинами которого являются различные заболевания центральной нервной системы.

Идиопатический мегаколон, где четкого патогенетического фактора выявить не удается.

Патанатомия

Препятствие на протяжении дистального отдела толстой кишки приводит вначале к гипертрофии стенки кишки, а затем ее расширению. Застой каловых масс вызывает воспалительный процесс, а затем изъязвление слизистой. Всасывание продуктов гнилостного распада пищевых остатков и развитие эрозивного колита обусловливает тяжелую хроническую интоксикацию.

Клиника мегаколон.

Основным симптомом является стойкий запор, который может появиться сразу после рождения, через несколько недель, месяцев или лет после рождения.

Стул, как правило, появляется после клизм. Отмечается вздутие живота. Периодически беспокоят схваткообразные боли в животе, тошнота, рвота. Запоры иногда чередуются с поносами. Больные испытывают слабость, головные боли, головокружение. Имеет место прогрессирующая потеря массы тела, наступает истощение. Живот значительно увеличен в размере; отмечается видимая на глаз перистальтика.

Варианты течения болезни Гиршспрунга.

Типичный («детский») вариант.

Характеризуется тем, что запоры примерно у 25% больных появляются сразу после рождения или в раннем детстве. Запоры стойкие, быстро нарастают явления хронической толстокишечной непроходимости. Операции, как правило, производятся в плановом порядке в детском возрасте.

Пролангированный вариант болезни Гиршспрунга.

При данном варианте болезни симптомы появляются весьма рано, но прогрессирование заболевания идет медленно, когда с запорами удается справляться длительное время консервативными средствами. В подавляющем большинстве случаев данным больным оперативное вмешательство выполняется позже 18-20 лет.

Латентный вариант болезни Гиршспрунга.

Впервые запоры появляются после 16 лет. Однако, появившись, запоры неуклонно и сравнительно быстро нарастают. Слабительные средства мало эффективны, больные, как правило, прибегают к клизмам. Быстрое ухудшение состояния вынуждает применять оперативные вмешательства.

Диагностика

Ирригоскопия - сужение просвета кишки с выраженным супрастенотическим расширением кишки.

Колоноскопия - выявление стойких зон сужения прямой или ободочной кишки.

Биопсия - отсутствие ганглиев в межмышечном пространстве.

Гистохимическое исследование активности ацетилхолинэстеразы (в аганглионарной зоне ее уровень резко повышен).

Лечение мегаколон

Радикальным лечением мегаколон является операция, цель которой является удаление зоны препятствия (аганглионарная зона, рубцовая или воспалительная деформация и т.д.) вместе с расширенным фиброзно-перерожденным сегментом толстой кишки. Операция заканчивается восстановлением проходимости или наложением концевой колостомы (илеостомы).

Дивертикулы ободочной кишки

Дивертикул - выпячивание стенки ободочной кишки, может быть врожденным и приобретенным.

Дивертикул ободочной кишки заболевание весьма частое, у лиц старше 45 лет оно встречается у 8…10%. Самая частая локализация - сигмовидная кишка (85…90%).

Врожденные дивертикулы толстой кишки чаще бывают одиночные, располагаются на противобрыжеечном крае кишки.

Приобретенные дивертикулы, как правило, множественные, имеют небольшие размеры, располагаются неправильными рядами у брыжеечного края кишки.

Множественные дивертикулы (дивертикулез) чаще всего поражают сигмовидную кишку. Развитие приобретенных дивертикулов связывают с спазмом сфинктера О'Берна - Пирогова - Мутье, располагающегося в нижней части сигмовидной кишки, что приводит к повышению давления в приводящих отделах ободочной кишки.

Клиника дивертикула проявляется при следующих осложнениях:

воспаление - дивертикулит;

изъязвление с кровотечением;

перфорация дивертикула - перитонит.

Дивертикулит проявляется острыми или постепенно нарастающими болями, чаще в левой половине живота, задержкой стула и газов, вздутием живота. Повышается температура тела, возникает тахикардия, появляется лейкоцитоз. При пальпации живота определяется локальная болезненность, умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки, определяются симптомы Раздольского, Воскресенского, Щеткина-Блюмберга. Иногда удается пропальпировать воспалительный инфильтрат.

Диагноз подтверждается:

ирригоскопией;

УЗИ;

лапароскопией.

Изъязвление характеризуется кровотечением. Клинически это проявляется учащенными позывами на стул, отхождением крови с каловыми массами, либо чистой крови сгустками.

Диагноз подтверждается колоноскопически. Лечение оперативное: удаление пораженного участка кишки.

Перфорация дивертикула клинически проявляется острыми болями в животе и форсированным развитием симптомов распространенного гнилостного перитонита. Перфорация дивертикула может произойти при изъязвлении его и повышении внутрикишечного давления или при формировании параколитического абсцесса, который вскрывается в брюшную полость.

Клинически эта патология проявляется быстро прогрессирующим перитонитом.

Диагноз подтверждается:

УЗИ;

Лапароскопичеки.

Лечение оперативное:

резекция пораженного участка сигмовидной кишки по типу Гартмана (Рис. 6.4.) с формированием концевой колостомы;

дренирование брюшной полости;

лечение перитонита.



а б

Рис. 6.4. Операция Гартмана

а - границы резекции сигмовидной ободочной кишки (1-2) или проктосигмоидального отдела (3)

б - законченный вид резекции сигмовидной кишки (1 - подвздошная колостома; 2 - ушитая наглухо и подшитая к боковой стенке культя сигмовидной кишки)

Дивертикулез, верифицированный рентгенологически, должен оперироваться в плановом порядке, не дожидаясь осложнений (резекция ободочной кишки).

Неспецифический язвенный колит

Симптомы: хронический геморрагический колит, идеопатический язвенный колит, язвенный проктоколит.

Неспецифический язвенный колит - тяжелое рецидивирующее заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся язвенно-некротическим поражением преимущественно дистального отдела толстой кишки, ведущим симптомом которого является геморрагический синдром.

Патогенез.

В патогенезе неспецифического язвенного колита существенную роль могут играть инфекция, погрешности в питании, аллергизирующие воздействия, нервно-психические травмы, фитоиммунные реакции, эндокринные расстройства.

Патологическая анатомия

По распространенности поражения неспецифический язвенный колит может быть сегментарным и тотальным.

Гистологически отмечается два типа поражения кишечной стенки.

Тип А характеризуется глубокими язвами и воспалительными изменениями артериальных сосудов (васкулит); тип В проявляется наличием абсцессов в криптах кишки, которые, вскрываясь, образуют плоские язвы неправильной формы.

В ранних стадиях поражается слизистая и подслизистый слой, в поздних - мышечная и серозная оболочки кишки.

Клиника

В клинической картине неспецифического язвенного колита доминирует триада: понос с тенезмами, выделение крови и слизи с каловыми массами, боли в животе.

Клинические формы неспецифического язвенного колита:

Острая (молниеносная)

Хроническая непрерывная

Хроническая рецидивирующая

Степени тяжести:

легкая;

среднетяжелая;

тяжелая.

Наиболее тяжело протекает молниеносная форма, которая начинается остро: повышение температуры тела, боли в животе, понос (стул 20…30 раз в сутки), испражнения содержат кал, слизь, кровь, иногда гной, отдельные порции испражнений содержат только сгустки крови. Быстро наступает обезвоживание, резкая слабость, потеря веса, анемия. Живот несколько вздут, болезнен по ходу толстого кишечника.

При хроническом течении проявления язвенного колита менее выражены, тем не менее понос, нарушение всасывания, расстройство пищеварения, интоксикация, кровотечения быстро приводят к расстройству гомеостаза, анемии, диспротеинемии, поли- гиповитаминозу, дистрофии.

Возможные осложнения неспецифического язвенного колита

Местные:

перфорация кишки с развитием перитонита или параколитического абсцесса;

токсическая дилятация - полная потеря тонуса сегмента кишки с явлениями паралитической непроходимости;

...