Общие принципы лечения грыжи живота

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГРЫЖИ ЖИВОТА

Грыжи живота (hernia abdominalis) - выхождение органов брюшной полости, покрытых париетальной брюшиной, через естественные или искусственные отверстия в соседние полости или под кожу.

Составные части грыжи:

Грыжевые ворота - естественные или искусственные отверстия (щели, каналы) в мышечно-апоневротических слоях брюшной стенки, таза.

Грыжевой мешок - часть париетальной брюшины, которая выходит через грыжевые ворота. В грыжевом мешке различают устье, шейку, тело и дно.

Грыжевое содержимое - это органы брюшной полости (сальник, петли тонкой кишки, толстая кишка, матка, ее придатки и др.).

Грыжевые оболочки - различные слои брюшной стенки: кожа, подкожная клетчатка, поверхностная и глубокая фасция, оболочки семенного канатика и др.)

Классификация

Ш По происхождению

- Врожденные

- Приобретенные

Ш По локализации

Наружные:

· Паховые (прямые, косые, комбинированные, скользящие)

· Бедренные (мышечно-лакунарные, сосудисто-лакунарные, грыжи лакунарной связки)

· Пупочные (грыжи пуповины, грыжи детей, взрослых)

· Белой линии живота

· Послеоперационные грыжи (малая, средняя, обширная, гигантская)

· Рецидивные (паховые, бедренные, пупочные и др.)

· Редкие формы грыжи: спигелиевой линии живота, треугольника Пти, промежутка Грюнвальда-Лесгафта, запирательного и седалищного отверстий, тазового дна (промежностные)

Внутренние:

· Диафрагмальные:

- Реберно-позвоночного отдела (грыжи Богдалека)

- Грудино-реберного отдела (грыжи Ларрея, Морганьи)

- Купола диафрагмы (истинные, ложные)

- Грыжи естественных отверстий диафрагмы (пищеводного отверстия диафрагмы, отверстий аорты, нижней полой вены и др.)

- Травматические грыжи

- Релаксация диафрагмы (невропатические грыжи диафрагмы)

· Внутрибрюшные грыжи:

надчревная грыжа Трейца, Винсловова отверстия, брыжейки тонкой и сигмовидной кишки, карманов илеоцекального угла, дугласова пространства и др. грыжа живот патогенез лечение

По клиническому течению

Ш Неосложненные:

· Вправимая

· Невправимая

Ш Осложненные:

· Ущемленная (эластическое, каловое, смешанное ущемление)

- Редкие формы ущемленных грыж: грыжа Рихтера (пристеночное ущемление), грыжа Майдля (ретроградное ущемление), грыжа Литтре (ущемление Меккелева дивертикула).

· Воспаление грыжи

· Флегмона грыжевого мешка

· Копростаз

По анатомическим особенностям

Ш Простая грыжа (содержимое грыжи - один орган).

Ш Комбинированная грыжа (содержимое грыжи - два и более органа).

Ш Скользящая грыжа (часть стенки грыжевого мешка составляют внутренние органы, располагающиеся мезоперитонеально).

Этиология и патогенез грыж

Предрасполагающие факторы: конституциональные особенности строения брюшной стенки, возраст, пол, ожирение (или быстрое похудание), частые роды, повреждение нервов, травмы брюшной стенки и др.)

Производящие: тяжелый физический труд, трудные роды, частый плач в детском возрасте, кашель, запоры, затрудненное мочеиспускание и др.

Клиника и диагностика

Основные симптомы

1. Наличие выпячивания в области естественных или искусственных отверстий, которое может увеличиваться в вертикальном положении больного, уменьшаться или исчезать в его горизонтальном положении.

2. Боль в области выпячивания, усиливающаяся при физической нагрузке, повышении внутрибрюшного давления.

3. Урчание при пальпации или попытке вправить грыжевое выпячивание.

4. Положительный симптом «кашлевого толчка».

5. Выслушивание перистальтических кишечных шумов над выпячиванием.

6. Пальпаторное определение в мышечно-апоневроти-ческом слое брюшной стенки расширенных естественных и образование искусственных отверстий, щелей, каналов.

7. Дизурические явления или запоры при скользящих грыжах.

Дополнительные методы обследования

1. Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта, органов грудной клетки.

2. Лапаро-торакоскопия.

3. УЗИ.

Особенности клинического течения осложненных форм грыжи

Ущемленная грыжа

1. Остро возникшая сильная боль в области выпячивания, возникающая чаще всего с физической нагрузкой.

2. Грыжевое выпячивание плотно-эластической консистенции, напряженное, резко болезненное, грыжевое содержимое до того вправлявшееся в брюшную полость, перестало вправляться.

3. Отрицательный симптом «кашлевого толчка»

4. Присоединяются симптомы острой кишечной непроходимости, перитонита.

Невправимая грыжа

1. Грыжевое выпячивание мягко-эластической консистенции, безболезненное (малоболезненное), невправляемое в брюшную полость или частично вправимое.

2. Положительный симптом «кашлевого толчка».

3. Постоянный дискомфорт в животе: вздутие, запоры

Воспаление грыжи

1. Грыжевое выпячивание увеличивается в размерах, появляется отек и гиперемия кожи.

2. Боли в области выпячивания усиливаются и принимают постоянный характер.

3. Присоединяются общие симптомы воспалительной реакции: повышение температуры тела, озноб, изменения в периферической крови и т.д.

Воспаление грыжи может привести к развитию флегмоны грыжевого мешка.

Общие принципы лечения грыж

Лечение грыж брюшной стенки только оперативное.

Основным принципом оперативного лечения является индивидуальный, дифференцированный подход к выбору методов грыжесечения.

При решении этой задачи необходимо учитывать форму грыжи, ее патогенез, состояние тканей брюшной стенки и величину грыжевого дефекта.

Многочисленные способы операций при грыжах систематизируются по принципу преимущественного использования тех или иных тканей брюшной стенки. Существует пять основных методов герниопластики:

Ш Фасциально-апоневротическая

Ш Мышечно-апоневротическая

Ш Мышечная

Ш Пластика с помощью дополнительных биологических или синтетических материалов (аллопластика, эксплантация)

Ш Комбинированная (использование ауто- и эксплантата)

Первые три метода объединяются в аутопластические, а остальные два - в аллопластические.

Ш Лапароскопическая герниопластика

Противопоказания к грыжесечению

· Тяжелые сопутствующие соматические заболевания (сердечная недостаточность в стадии декомпенсации, онкологические заболевания, декомпенсированный цирроз печени и др.)

· Грыжи новорожденных

· Наличие в организме инфекционного очага

· Беременность

Предоперационная подготовка при плановом грыжесечении

Санация инфекционных очагов

Подготовка дыхательной, сердечно-сосудистой, мочевыделительной систем, а также желудочно-кишечного тракта

Вправление в брюшную полость длительно существующей большой или гигантской грыжи с тугим циркулярным бинтованием живота или ношением бандажа.

Этапы плановой операции грыжесечения

Послойное рассечение тканей (кожа, наружные оболочки грыжи).

Выделение из окружающих тканей грыжевого мешка.

Вскрытие его у дна, вправление содержимого в брюшную полость.

Прошивание и иссечение грыжевого мешка.

Пластика грыжевых ворот.

Послойное ушивание раны.

Методы оперативных вмешательств при различных видах грыжи

Паховая грыжа

Все имеющиеся методы оперативного лечения паховых грыж отличаются друг от друга по способу пластики пахового канала.

Способы пластики передней стенки пахового канала (методы Мартынова, Жирара-Спасокукоцкого со швом Кимбаровского и др., а у детей - способы Ру-Краснобаева, Мартынова).

Используются данные способы хирургических вмешательств при косой паховой грыже, в начальных стадиях заболевания, чаще у пациентов молодого возраста.

Способы пластики задней стенки пахового канала (методы Бассини, Постемпского, Кукуджанова и др.) используются при прямой паховой грыже, при грыжах больших размеров, при косых паховых грыжах у пациентов пожилого возраста.

Лапароскопическая герниопластика (со стороны брюшной полости внутреннее отверстие пахового канала укрывается синтетической сеткой).

Аллопластика (метод Лихтенштейна и др.).

Ошибки и опасности при паховом грыжесечении:

повреждение мочевого пузыря, слепой кишки при скользящих грыжах;

повреждение бедренных сосудов при выполнении пластики пахового канала;

повреждение элементов семенного канатика (сосудов, d. deferens)

захват в шов или повреждение нервов (n. Ilioingvinalis, n. femoralis и др.)

Бедренная грыжа

Методы пластики бедренного канала

Ш Бедренные способы (Бассини, Абражанова и др.)

Ш Паховые способы (Руджи-Парлавеччио, Руджи-Райха и др.)

Ш Аллопластика (использование синтетических материалов)

Особенности и опасности при грыжесечении по поводу бедренных грыж:

повреждение бедренных сосудов;

у 10-20% больных имеется «corona mortis» (корона смерти) - аномальное отхождение а. obturatoria от a. hipogastrica inferior с образованием сосудистого кольца, которое может повреждаться при обработке грыжевого мешка или рассечении ущемляющего кольца.

Пупочная грыжа

Эмбриональные грыжи новорожденных - неотложная операция (грыжесечение) с послойным закрытием брюшной полости, а при больших пупочных грыжах производится сшивание кожи над грыжевым мешком амниона.

При пупочных грыжах у детей (3-5 лет) с оформленным пупочным кольцом вначале проводится консервативное лечение (ЛФК, укрепление мышц брюшного пресса, применение пелота), при неэффективности - грыжесечение с пластикой передней брюшной стенки по Лексеру, Сапежко-Дьяконову.

При пупочных грыжах у взрослых показано грыжесечение с пластикой передней брюшной стенки по Мейо или Сапежко.

При рецидивных больших и гигантских грыжах выполняют герниотомию с использованием аллопластических материалов (в том числе с применением видеолапароскопических технологий).

Грыжи белой линии живота

Для пластики грыжевых ворот используются чаще всего методики Сапежко-Дьяконова, Мейо и др.

При диастазе прямых мышц живота или сочетании его с грыжами белой линии живота применяются способы Напалкова, Шампионера.

Послеоперационные грыжи

Ш Аутопластические методы (Сапежко, Мейо, Бородина и их модификации)

Ш Аллопластические способы с использованием синтетических материалов

Особенности оперативных вмешательств при осложненных формах грыж живота

Ущемленные грыжи

Лечение ущемленной грыжи оперативное. Насильственное вправление грыжевого содержимого при ущемленной грыже может сопровождаться травмой ущемленных органов или «ложным разущемлением»

Этапы операции при ущемленной грыже:

рассечение кожи, подкожножировой клетчатки и наружных грыжевых оболочек;

вскрытие грыжевого мешка без рассечения грыжевых ворот;

фиксация ущемленного органа в ране с целью оценки его жизнеспособности;

рассечение ущемляющего грыжевого кольца;

восстановление кровоснабжения в ущемленном органе (согревание, новокаиновые блокады) и оценка его жизнеспособности;

при констатации жизнеспособности ущемленного органа - вправление его в брюшную полость, при признаках омертвения органа -резекция его в пределах здоровых тканей;

грыжесечение с пластикой грыжевых ворот по одному из существующих способов.

Флегмонозная грыжа (флегмона грыжевого мешка)

Данная патология требует выполнения экстренного хирургического вмешательства. Этапы операции.

Первый этап операции (абдоминальный):

1. Лапаротомия.

2. Резекция приводящей и отводящей петель ущемленной кишки по правилам резекции при кишечной непроходимости (40 см приводящей и 20 см отводящей петли кишки).

3. Формирование межкишечного анастомоза, а в условиях перитонита - создание энтеро-колостомы, санация и дренирование брюшной полости.

Второй этап операции (экстраабдоминальный)

1. Рассечение и иссечение всех воспаленных оболочек и грыжевого мешка.

2. Удаление ущемленных и омертвевших петель кишки.

3. Дренирование раны полихлорвиниловыми трубками, тампонами без пластики грыжевых ворот.

Воспаление грыжи

Тактика при воспаленной грыже зависит от конкретной клинической ситуации.

При флегмоне грыжевого медка показано экстренное хирургическое вмешательство, алгоритм которого описан выше. При негнойном воспалении наружных грыжевых оболочек проводится консервативная терапия (антибактериальная терапия, физиотерапия, обработка кожи антисептиками и др.).

Копростаз

При данной патологии используются преимущественно консервативные мероприятия (медикаментозная стимуляция моторики кишечника, вправление грыжи, новокаиновые блокады забрюшинной клетчатки по Роману, Вишневскому, клизмы). При отсутствии эффекта от консервативного лечения - операция.

Травма грыжи

Наиболее тяжелым и грозным осложнением травматического повреждения грыжи является разрыв полого органа в грыжевом мешке с развитием перитонита. Лечение этого осложнения оперативное: герниолапаротомия, устранение повреждения грыжевого содержимого, санация и дренирование брюшной полости, грыжесечение с пластикой грыжевых ворот.

Размещено на Allbest.ru

...