Размещено на http://www.allbest.ru/

МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ имени С.И. ГЕОРГИЕВСКОГО

ФГАОУ ВО "КФУ им.В.И. Вернадского"

Кафедра внутренней медицины №2

с курсом клинической иммунологии и аллергологии.

История болезни

Куратор: студент 2 медицинского факультета,

группа 509-л2

Ибрагимов Эльмар

г. Симферополь 2015 год

Клинический диагноз

На затруднение дыхания в дневное и ночное время, выраженный кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты, одышку в покое, боли в нижних отделах грудной клетки, учащенное сердцебиение, интенсивную головную боль, головокружение, выраженную общую слабость, быструю утомляемость.

Анамнез заболевания

Родилась в 1950 году, росла и развивалась в соответствии возрасту. Образование среднее. Работала проводницей, реализатором. В настоящее время не работает.

Профессиональные вредности: частые переохлаждения в зимний период года.

Семейный анамнез: замужем; 2 дочери; здоровы.

Наследственный анамнез: Отец умер в 1994 г., причину смерти пациент не помнит. Мать умерла в 1991г от ИБС. По словам больной наследственность не отягощена.

Социально-бытовой анамнез: бытовые условия хорошие, питается регулярно, диету не соблюдает, сон 7-8 часов в сутки, уделяет время для отдыха, соблюдает личную гигиену.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, острый тонзиллит, типичная пневмония, сухой плеврит, дизентерия. Страдает хроническим калькулезным холециститом. По поводу артериальной гипертензии эпизодически принимала берлиприл.

Вредные привычки: Отрицает.

Аллергический анамнез: Аллергию на лекарственные препараты отрицает.

Объективное исследование:

I. ОБЩИЙ ОСМОТР

Общее состояние больного средней тяжести. Сознание ясное. Положение в постели на момент курации активное. Поведение адекватное. Походка шаркающая. Выражение лица спокойное. Телосложение нормостеническое. Индекс массы тела 30,4.

Температура тела - 36,8°С.

А. Поверхность кожи

Цвет кожи и видимых слизистых оболочек бледный. Сыпи нет. Эластичность кожи снижена. Отмечается сухость кожи.

Б. Подкожная жировая клетчатка

Развита нормально. Подкожный жировой слой распределен равномерно. На момент курации отёков не отмечается. Обнаружена умеренная пастозность кожи нижних конечностей. Подкожные вены малозаметны. Подкожная жировая клетчатка при давлении безболезненная.

В. Лимфатические узлы

Доступные пальпации лимфатические узлы - подчелюстные, подмышечные и паховые - не увеличены. Они единичные, округлой формы, мягкой консистенции, безболезненные при пальпации, подвижные, не спаянные между собой и с окружающими тканями. Рубцов над лимфатическими узлами не отмечено.

Г. Мышечная система

Мускулатура развита слабо. Отмечается общая возрастная атрофия мышц. Тонус мышц снижен. При пальпации и движении болезненности не отмечено. Сила мышц снижена. Уплотнений при пальпации не обнаружено.

Д. Костная система

Соотношение костей скелета пропорциональное. Череп округлой формы. Ход ребер горизонтальный. Отмечается болезненность при постукивании по грудине и ребрам.

II. ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Затруднения дыхания, выделений из носа, болезненных ощущений не отмечено.

Статический осмотр. Грудная клетка бочкообразной формы. Эпигастральный угол около 90°. Надключичные ямки выступают. Межреберные промежутки расширены. Ход ребер горизонтальный.

Динамический осмотр. Частота дыхательных движений 16 в минуту. Дыхание ритмичное. Правая и левая половины грудной клетки участвуют в акте дыхания симметрично. Вспомогательная мускулатура участвует в акте дыхания.

Пальпация. Грудная клетка ригидна. Голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легочной ткани. Ощущение трения плевры отсутствует.

При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется коробочный звук.

III. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Осмотр области сердца и крупных сосудов. Область сердца не изменена. Патологической пульсации сонных артерий, набухания и пульсации шейных вен не обнаружено. Пульсация в области сердца и эпигастрия отсутствует. Верхушечный толчок визуально не определяется.

ЧСС 90 ударов в минуту. АД 115 на 80 мм. рт. ст. Тоны сердца ритмичные, приглушенные, акцент 2 тона над аортой.

IV. ЖКТ

Язык влажный, чистый. Живот мягкий, болезненный по ходу толстого кишечника. Печень у края правой реберной дуги. Селезенка не пальпируется.

Область почек безболезненна при поколачивании с обеих сторон.

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул нерегулярный - запоры.

V. Аллергологический анамнез

1. Аллергические заболевания в семье в прошлом и настоящем - отсутствуют.

2. Перенесенные ранее аллергические заболевания - отсутствуют.

3. Реакция на введение вакцин, сывороток - нормальная.

4. Реакция на введение медикаментов - отсутствует.

5. Сезонность обострений - зимне-осенняя.

6. Влияние погоды и физических факторов - после тумана тяжело дышать.

7. Влияние физических нагрузок - плохая переносимость.

8. Связь с острыми инфекционно-воспалительными заболеваниями - отрицает.

9. Влияние отрицательных эмоций и стрессов - не влияет.

10. Связь заболевания с беременностью и родами - отрицает.

11. Где и когда возникает ухудшение состояния и приступ болезни-в не зависимости от места и времени.

12. Влияние на течение заболевания контакта с пылью - не отмечает.

13. Влияние на течение заболевания вдыхания табачного дыма-При табачном дыме тяжело дышать.

14. Реакция на пищевые аллергены - нет.

15. Домашние животные - нет.

16. Жилищная обстановка - нормальная.

17. Условия работы - нормальные.

18. Эффект от ранее проводимой фармакотерапии - эффект настал быстро.

19. Данные предыдущих аллергообследований - нет.

хроническая обструктивная болезнь легкое

План обследования

На основании жалоб при поступлении на затруднение дыхания в дневное и ночное время, выраженный кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты, одышку в покое, боли в нижних отделах грудной клетки, учащенное сердцебиение, интенсивную головную боль, головокружение, выраженную общую слабость, быструю утомляемость; анамнеза настоящего заболевания - Считает себя больной длительное время - ежегодно в течение 3-4 месяцев (зимой и осенью) беспокоит кашель, одышка при незначительной нагрузке. Пользуется ингалятором сальбутамолом (3-5 раз в сутки), беклозоном. Настоящее ухудшение в течение недели - усилился кашель, появилась одышка в покое, боли в грудной клетке, увеличилось количество ингаляций сальбутамола до 6 раз в сутки, в том числе 1-2 раза ночью. Амбулаторное лечение неэффективно. Для дообследования и лечения госпитализирована в терапевтическое отделение; анамнеза жизни - большую часть жизни проработала на железной дороге, отмечает сезонность в ухудшениях, и влиянии на них физической нагрузки; данных объективного обследования - грудная клетка бочкообразной формы, при сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется коробочный звук; данных лабораторных исследований-данных всех вышеперечисленных анализов; можно поставить диагноз:

Основное заболевание: ХОБЛ,3 стадия, клинический класс D, обострение МКБ-10: J 44.0 Хроническая обструктивная легочная болезнь легких с острой респираторной инфекцией нижних дыхательных путей

Осложнения: ДН 2 стадии.

Сопутствующие заболевания: ИБС: Диффузный кардиосклероз, атеросклероз венечных артерий, аорты, головного мозга. Гипертоническая болезнь 2 стадии, гипертрофия левого желудочка, ангиопатия сетчатки, артериальная гипертензия 2 степени, риск сердечно-сосудистых осложнений 3 ст. СН 2 А ст.

Лечение:

1. Режим палатный.

2. Стол-10

Терапия ХОЗЛ:

1. Сальбутамол-бета-2-адреноблокатор короткого действия. По три дозы (100 мкг в дозе) каждые 30 минут первый час, потом каждые 4 часа, затем поддерживающая терапия 1-2 вдоха каждые 4-6 часов.

2. Тиотропий бромид-блокатор М-холинорецепторов.

По 1 капсуле в сутки (В 1 капсуле - 18 мкг) в одно и тоже время в виде ингаляций.

3. Дексаметазон-системный глюкокортикоид. По 4 мг внутривенно медленно струйно 3 раза в день в течение 3 дней.

4. Торасемид-петлевой диуретик. По 1 таблетке 1 раз в сутки.

5. Лазолван-муколитик. По 1 таблетке (30 мг) 3 раза в день вне зависимости от приема пищи.

6. Оксигенотерапия. При снижении сатурации кислорода менее 90 %.

7. ЛФК

Терапия гипертонической болезни:

1. Амлодипин-антигипертензивное средство. По 1 таблетке (5 мг) 2 раза в день.

2. Лозартан-антигипертензивное средство, антагонист ангиотензина 2. По 1 таблетке (50 мг) 1 раз в день.

Размещено на Allbest.ru