Ревматоидный артрит, серопозитивный, АЦЦП позитивный, медленно-прогрессирующее течение, активность II, НФС II,Rстадия II

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Карагандинский Государственный Медицинский Университет

Кафедра внутренних болезней №2

История болезни

Ревматоидный артрит, серопозитивный, АЦЦП позитивный, медленно-прогрессирующее течение, активность II, НФС II,Rстадия II

Караганда 2015



Паспортная часть

Пол : мужской

Дата рождения: 21.12.1976 (38 лет)

Национальность: казах

Место работы: не работает

Дата поступления: 27.03.2015г.

Кем направлен больной: поликлиника г. Сатпаев

Предварительный диагноз: ревматоидный артрит.

Окончательный клинический диагноз: ревматоидный артрит, серопозитивный, АЦЦП позитивный, медленно-прогрессирующее течение, активность II, НФС II,R-стадия II.

Жалобы при поступлении на боли в суставах кистей рук, коленных, плечевых суставах, утреннюю скованность до 2-х часов, общую слабость.

Аnamnesis morbi: суставной синдром с 2007 года, с артрита суставов кистей, лучезапястных суставов. Обратился по месту жительства, обследован, выставлен диагноз ревматоидный артрит, на основании анализов кроки, за 20.02.2007, РФ-219 IU/ml, СОЭ (до 50мм/час),. Получал преднизолон 10 мг/сут, метотрексат (дозировку не помнит), в дальнейшем отменил самостоятельно. Связи отмены препаратов, боли в суставах начали усиливаться, со слов пациента, была замечена деформация межфаланговых суставов преимущественно левой кистей 3 и 5 пальца. С 2009 года наблюдался в г.Сатпаев у уч.терапевта, неоднократно лечился стационарно, получал ГКС терапию, НПВП, с кратковременным эффектом. Данное ухудшение в течение 2 месяцев, когда стал прогрессировать суставной синдром, утренняя скованность более 1 часа, боли воспалительного характера в суставах, отмечает болезненность и отёчность в пястно-фаланговых области левой кисти, причиной послужила самостоятельная отмена препарата пациентам. Обратился к ревматологу по месту жительства в г.Сатпаев, обследован, назначено лечение Метипред 4 мг по 2 т в день. Госпитализорован в плановом порядке в ревматологическое отделение для верификации диагноза и подбора терапии.

Аnamnesis vitae: Эпид анамнез: контакт с инфекционным болезнями отрицает, туберкулез, кожно-венерологические заболевания отрицает.

Пациент 1976 г. рождения.

Перенесенный заболевания: ОРЗ.

Аллергологический анамнез не отягощен. Наличие вредных привычек отрицает.

Хронические заболевания - отрицает.

Наследственность не отягощена.

Экспертный анамнез: не работает

Аллергологический анамнез - не отягощен.

Объективный статус: Состояние пациента средней степени тяжести, обусловлено суставным синдромом. Кожные покровы обычной краски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Периферических отеков нет.

Костно-суставная система: периартикулярный отек пястно-фаланговых суставов на обиох кистях, преимущественно слева. Периартикулярный отек проксимальных межфаланговых суставов 3, 5 пальцев левой кисти, симптом бокового сжатия «+» с двух сторон, больше слева, не может поднять левую руку вверх. Кистевой хват неполный, сила в кисти 2 балла. Мышечная сила снижена 2 балла. Сгибательная контрактура. Ульнарная девиация стоп, отсутствие фаланги 2 пальца левой стопы. Деформация стоп, кистей. Передвигается с трудом.

Дыхательная система: Дыхание осуществляется через нос, в спокойном состоянии без напряжения, при физической нагрузке - не затрудненное. Отделяемого из носа нет. Обоняние не нарушено.

Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная, без видимых деформаций. В акте дыхания обе половины участвуют одинаково.

При пальпации грудная клетка безболезненна, поперечная и продольная нагрузка болевыми ощущениями не сопровождается.

Перкуторно ясный легочной звук.

Границы легких

Верхняя граница	Справа	Слева
Спереди (высота стояния верхушки) Сзади (высота стояния верхушки) Поля Кренига	4 см VII шейный 8 см	4 см VII шейный 8 см
Нижняя граница
по окологрудинной линии по срединноключичной линии по передней подмышечной линии по средней подмышечной линии по задней подмышечной линии по лопаточной линии по околопозвоночной линии	6 ребро 6 ребро 7 ребро 8 ребро 8 ребро 9 ребро 11 ребро	- - 7 ребро 8 ребро 9 ребро 10 ребро 11 ребро
Дыхательная экскурсия нижнего края легких
по средней подмышечной линии	Вдох - 3 см Выдох 3 см 6 см	Вдох - 3 см Выдох 3 см 6 см

Аускультативно: везикулярное дыхание.

ЧДД 18 в мин.

Сердечно-сосудистая система

При визуальном осмотре область сердца не изменена. Патологической пульсации крупных сосудов не обнаружено.

Пальпация: верхушечный толчок локализуется слева, в V межреберье.

Пульс на лучевой артерии симметричный на обеих руках, частота 78 ударов в минуту, ритм правильный, ненапряженный , полный , большой, ровный.



Границы	Относительной сердечной тупости	Абсолютной сердечной тупости
Правая	О.5 см от правому краю грудины	На 0,5 см кнаружи от левого края грудины
Левая	V межреберье, на 0,5 см кнаружи от l. mediaclavicularis sinistra	V межреберье, на 1,5 см кнутри от l. mediaclavicularis sinistra
Верхняя	III межреберье	IV ребро

Аускультация: тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 78 ударов в минуту. АД 120/80 мм.рт.ст.

Система органов пищеварения.

Слизистая полости рта бледно - розовая, умеренно влажная. Язык влажный, обложен белым налетом у корня. Миндалины не увеличены, розовой окраски, лакуны чистые, задняя стенка глотки чистая. Живот округлой формы, участвует в дыхании, видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствуют. При пальпации живот мягкий, безболезненный. При пальпации печень у края реберной дуги, безболезненна, закруглена.

Пальпация ( по Образцову -Стражеско)

Сигмовидная кишка	Пальпируется в виде гладкого плотного безболезненного цилиндра, не урчащего при пальпации, протяженностью около 2 -3 см и диаметром около 2,5 см
Слепая кишка	В виде умеренно твердого, упругого цилиндра, смещаемого на 3 см, безболезненного, урчащего
Повздошная кишка	Пальпируется терминальный отрезок кишки в виде мягкого цилиндра диаметром около 1,5 см, протяженностью около 7 см, урчащего
Ободочная кишка	Восходящий и нисходящий отделы в виде цилиндров диаметром около 2 см, плотных, с гладкой поверхностью. Поперечная часть - в виде цилиндра диаметром около 3 см, плотного, не урчащего

Печень и желчный пузырь

Перкуссия печени:

Размеры по Курлову: 9*8*7 см.

Пальпация печени:

Край - не определяется.

Желчный пузырь - не определяется.

Селезенка.

Осмотр области селезенки - видимое увеличение - нет.

Пальпация - не определяется.

Мочевыделительная система

При осмотре изменений в поясничной и надлобковой областях не выявлено.

При осмотре поясничной области гиперемии кожи, сглаживания контуров и выбухания в области почек не выявлено.

Пальпация: в положении лёжа и стоя почки не определяются. Пальпация в проекции почек по ходу мочеточника, в мочеточниковых точках безболезненная. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Мочевой пузырь не пальпируется, безболезненный. Мочеиспускание свободное, безболезненное, обычными порциями.

Нейроэндокринный статус

Пациент в сознании, в контакт вступает, в пространстве и времени ориентирован, мыслит логически. Речь, слух не нарушены. Память не нарушена. Ширина глазных щелей одинаковы справа и слева, зрачки округлой формы, одинаковой величины. Прямая и одновременная реакция зрачков на свет, аккомодация и конвергенция сохранены. Движения координированы, пальценосовая проба положительная. Менингиальные симптомы отрицательные. Глубокие и сухожильные рефлексы сохранены. Кожные рефлексы в норме.

Щитовидная железа без изменений.

Синдром	Симптом	Хронологические промежутки
Суставной синдром	Боли в суставах кистей рук, коленных, плечевых суставах, утренняя скованность до 2-х часов, отек, гиперемия кистей	Март 2015 г.
Общая слабость	Астено-вегетативный синдром	Март 2015г.



03,2007	04,2007	05,2009	03,2012	04,2013	05,2013	04,2015
Артрит пястно-фаланговых суставов на обоих кистях	Получал преднизолон 10 мг/сут, метотрексат. Наблюдалась положительная динамика	Самостоятельно отменил применение, в связи с этим, ухудшилось общие состояние, начал болеть плечевой сустав левой руки	Получал преднизолон 10 мг/сут, метипред. Наблюдалась положительная динамика	Началось ухудшение, в связи не соблюдений рекомендации лечашего врача, начал прогрессировать суставной синдром, утренняя скованность более 1 часа	Лечение Метипред 4 мг по 2 т в день	Самостоятельно отменил лечение, утренняя скованность сталадо 2х часов, отеки обеих рук, плечевой сустав, суставы стоп
Впервые обратился к врачу, верифицирован ревматоидный артрит	Был госпитализирован для получения планового лечения		Наблюдалась положительная динамика
РФ-219 IU/ml, СОЭ (до 50мм/час)
Суставной синдром

У курируемого больного можно выделить следующие клинические синдромы:

- суставной синдром, боли в суставах кистей рук, коленных, плечевых суставах, утренняя скованность до 2-х часов, отек, гиперемия кистей

- астено-вегетативный

Ведущим синдромом у курируемого пациента является суставной синдром, так как данный синдром более выражен, который обуславливает тяжесть состояния и послужил поводом для госпитализации.

Дифференциальный диагноз 1 этапа

Суставной синдром может наблюдаться при следующих заболеваниях:

- хронический бруцеллез

- реактивный артрит

- остеартроз

- ревматоидный артрит

I этап дифференциального диагноза

Хронческий бруцеллез: Суставной синдром у моего больного проявляется в виде артралгий по всему телу, с выраженными отеками, поражение носит симметричный характер, имеется характерная утренняя скованность, а для хронического бруцеллеза характерно не симметричное поражение суставов, чаще всего поражаются суставы нижних конечностей, пояснично-крестцовой области и над локтевыми суставами. Поражения различных отделов позвоночника проявляются сильными болями, ограничением движений, деформациями, деструктивными изменениями У моего больного температура на момент госпитализации была 36,7С, а для больных с бруцеллезом характерен подъем температуры до 40С и выше. У моего больного не отмечается гепатоспленомегалии, а для бруцеллеза характерно увеличение печени и селезенки. Все вышеперечисленное позволяет исключить диагноз бруцеллеза на данном этапе дифференциального диагноза.

Реактивный артрит: У моего больного в анамнезе длительное и постепенно-нарастающее поражение суставов, а для реактивного артрита характерно началом первого эпизода артрита в период до 30 дней после полового контакта, со средним интервалом в 14 дней между появлением урогенитальных симптомов и артритом.

Поражаются преимущественно крупные суставы нижних конечностей (коленные, голеностопные, больших пальцев) с одной стороны, олигоартриты, с 2007 года начиная с артрита суставов кистей, для больного с реактивным артритом характерно болью и ригидностью с отеком или без него в области прикрепления мышц, сухожилий и связок, особенно ахиллова сухожилия и плантарной фасции, к пяточной кости, что часто ведет к затруднениям при ходьбе.

Для окончательного исключения диагноза реактивного артрита необходимо провести следующие анализы: Бактериологический посев мочи

Остеоартроз: у моего больного боли носят постоянный характер, отмечается наличие утренней скованности более одного часа, при остеоартрозе боли имеют непостоянный характер, утренняя скованность не превышает получаса.

У моего больного тенденция к поражению мелких суставов пястно-фаланговые суставы обеих кистей, левого плечевого сустава, коленных суставов, при заболевание остоартрозом поражение преимущественно крупных суставов, за счет сильной нагрузки.

Для окончательного исключения диагноза подагра необходимо провести следующие анализы: биохимический анализ крови на наличие ревматоидного фактора, увеличение СОЭ и СРБ.

Ревматоидный артрит: у моего больного заболевание начиналось длительно по нарастающей симптоматике, что характерно и для ревматоидного артрита, у моего больного преимущественно поражение мелких суставов пястно-фаланговые суставы обеих кистей, левого плечевого сустава, коленных суставов, что также характерно для ревматоидного артрита.

У моего больного наблюдается утренняя скованность более одного часа, что тоже характерно для ревматоидного артрита. На данном этапе невозможно исключить ревматоидный артрит, необходимо провести рентгенограмму голеностопных суставов, обеих кистей, исследование синовиальной жидкости.

Предварительный диагноз и его обоснование

Учитывая жалобы больного, анамнез заболевания и проведенного I этапа дифференциального диагноза, можно выставить предварительный диагноз: Ревматоидный артрит, медленно-прогрессирующее течение, активность II, НФС II.

Ревматоидный артрит на основании:

- суставного синдрома, нарастающей утренней скованности более 1 часа;

- боли в суставах;

- припухлость в пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставов - 3, 5 пальцев левой кисти, коленных, плечевом суставах;

- симметричного поражения суставов - двустороннее поражение пястно-фаланговых суставов, больше с левой стороны;

Медленно-прогрессирующие течение на основании:

- высокой активностипатологического процесса;

- деформацией суставов в течение первого года болезни.

Активность 2 на основании следующих признаков:

- боли в суставах не только при движениях, но и в покое;

- скованность продолжается до полудня;

- выраженное болевое ограничение подвижности в суставах;

НФС II- выставляется на основании

- ограничения движения в суставах,

- затруднения самообслуживания,

- профессиональная пригодность потеряна.



План обследования

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, общий белок, АЛТ, АСТ, РФ, АЦЦП)

4. Коагулограмма

5. Рентгенография (рентгенографии кистей с захватом лучезапястных суставов в прямой проекции)

6. ЭКГ

1. Общий анализ крови от 30.03.15г.

Гемоглобин - 139 г/л

Эритроциты - 4,6 х 1012/л

Лейкоциты -5,6 х 109/л

Палочкоядерные - 1%

Сегментоядерные - 45%

Эозинофилы - 0%

Моноциты - 1%

Лимфоциты - 9%

СОЭ -31мм/час

Тромбоциты - 252 х 109/л

Интерпретация: повышение СОЭ.

2. Общий анализ мочи от 30.03.15г.

Цвет - светло-желтый

Прозрачность - прозрачная

Относительная плотность - 1015

Реакция - 6,0

Белок - отр.

Глюкоза - отр.

Лейкоциты - 1-2

Эритроциты - нет

Плоский эпителий - 2-3 в поле зрения

Интерпретация: в пределах нормы.

Биохимический анализ крови от 30.03.15

Показатели	Результаты	Норма показателей
Белок	68	66-87
Креатинин	65	45-115
Мочевина	6,16	2,3-8,3
АЛТ	153	28-189
АСТ	83	28-129
А-амилаза	3,59	3,3-8,9
Заключение	в пределах нормы.

Компонент	Результат	Комментарии	Норма	Единицы
Ревматоидный Фактор	264,8	Повышено	0,0 - 14,0	IU/ml
С-реактивный белок	9,4	Повышено	0,0 - 5,0	мг/л
Антитела к циклическому цитрулиновому пептиду	50,3	положительно	0,0 - 17,0	U/ml

Интерпретация: положительный ревматоидный фактор, повышенный СРБ до 9,4 мг/л, положительный АЦЦП.

Коагулограмма(30.0.15)

ПТИ - 87%

АПТВ - 27,3

Тромб.время - 15

Фибриноген - 3,1 г/л

Заключение: в пределах нормы

Рентгенография от 30.10.2014г.

На рентгенографии кистей с захватом лучезапястных суставов в прямой проекции, определяется: околосуставной остеопороз. В проекции лучезапястных, межзапястных, запястно-пястных суставов сужение рентгеновских суставных щелей. Околосуставные кистовидные просветления. Эрозии не выявлены.

Заключение: R-картина более характерна для ревматоидного артрита 2ст.

ЭКГ

Ритм синусовый, правильный. ЭОС - вертикальная. ЧСС= 78уд/мин.

Дифференциальный диагноз 2 этап

После проведенного дифференциального диагноза 1 порядка из-за отсутствия лабораторных данных мы не смогли исключить следующие заболевания:

- реактивный артрит

- остеартроз

- ревматоидный артрит

Реактивный артрит

У моего больного в ОАК стабильное повышение СОЭ, а для больных с реактивным артритом характерно лейкоцитоз, повышение СОЭ.

В общем анализе мочи у моего больного также не наблюдается каких-либо отклонений от нормы, в то время как при подагре анализ мочи покажет наличие белков, лейкоцитов, цилиндров и эритроцитов в моче.

В биохимическом анализе крови у моего больного повышение СРБ, наличие ревматоидного фактора, наличие антител к циклическому цитрулиновому пептиду при реактивном артрите же характерно повышение СРБ.

На рентгенограммах у моего больного отмечаются сужения суставных щелей, остеопороз и кистовидные просветления, при реактивном артрите характерно костные шпоры, эрохии..

Таким образом учитывая данные 1 и 2 этапов дифференциальной диагностики можно полностью исключить диагноз реактивный артрит.

Остеоартроз.

У моего больного в ОАК наблюдается стабильное повышенние СОЭ, а для больных остеартрозом возможно незначительное повышение СОЭ и в биохимическом анализе крови нет титров ревматоидного фактора, нет повышения СРБ, нет антител к циклическому цитрулиновому пептиду.

На рентгенограммах у моего больного отмечаются сужения суставных щелей, остеопороз мелких и средних суставов, а при остеартрозе характерно поражение главным образом крупных суставов, неравномерное сужения суставных щелей, остеофиты и признаки остеосклероза.

Таким образом учитывая данные 1 и 2 этапов дифференциальной диагностики можно полностью исключить диагноз остеартроз.

Ревматоидный артрит.

У моего больного в ОАК наблюдается стабильное повышенние СОЭ, что и наблюдается в ОАК у моего больного.

В общем анализе мочи у моего больного также не наблюдается каких-либо отклонений от нормы, у моего больного также все показатели в пределах нормы.

В биохимическом анализе крови у моего больного повышение СРБ, наличие ревматоидного фактора, наличие антител к циклическому цитрулиновому пептиду.

На рентгенограммах у моего больного отмечаются сужения суставных щелей, остеопороз. Такая же рентгенологическая картина характерна для больных с ревматоидным артритом.

На основании проведенного дифференциального диагноза 1 и 2 порядка у курируемой больной мы получили максимально схожие клинические и лабораторные данные с ревматоидным артритом.

Клинический диагноз

Ревматоидный артрит, серопозитивный, АЦЦП - позитивный, медленно-прогрессирующее течение, активность II, R стадия II, НФС II.

Ревматоидный артрит на основании:

- суставного синдрома, нарастающей утренней скованности более 1 часа;

- боли в суставах;

- припухлость в пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставов - 3, 5 пальцев левой кисти, плечевом суставах;

- симметричного поражения суставов - двустороннее поражение пястно-фаланговых суставов, больше с левой стороны;

- обнаружения ревматоидного фактора в сыворотке крови -264,8 МЕ/мл (при норме в 10 МЕ/мл);

Серопозитивный на основании:

- положительного ревматоидного фактора

АЦЦП позитивный на основании:

- положительно теста на антител к циклическому цитрулиновому пептиду

Медленно прогрессирующее течение на основании:

- высокой активности патологического процесса;

- деформацией суставов в течение первого года болезни.

Активность 2 на основании следующих признаков:

- боли в суставах не только при движениях, но и в покое;

- скованность продолжается до полудня;

- выраженное болевое ограничение подвижности в суставах;

- ускорение СОЭ.

Рентген стадия 2 на основании R-данных

- остеопороз;

- сужение суставной щели;

План лечения

Режим 2, Диета 10

Медикаментозное лечение ревматоидного артрита основано на четырех традиционных подходах.

Первый - заключается в использовании аспирина и других нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС), а также анальгетиков. Эти препараты быстро уменьшают проявления заболевания, но почти не влияют на скорость его прогрессирования.

Второй - предусматривает прием низких доз глюкокортикоидов внутрь. Недавно показано, что они не только подавляют воспаление, но и замедляют деструкцию костной ткани.

Третий подход основан на использовании так называемых средств базисной терапии, приостанавливающих прогрессирование ревматоидного артрита. Кроме иммунодепрессантов и цитостатиков, в эту группу входят и другие препараты, некоторые из которых снижают уровень белков острой фазы воспаления, что говорит об их способности предотвращать повреждение тканей. ревматоидный артрит диагноз лечение

Четвертый подход - внутрисуставное введение глюкокортикоидов - позволяет добиться временного улучшения в тех случаях, когда не помогают препараты для системного применения.

При неэффективности традиционных подходов применяют экспериментальные методы лечения, например различные комбинации средств базисной терапии или экспериментальные препараты. Недавние исследования показали, что введение в рацион полиненасыщенных щ-3-жирных кислот, содержащихся в рыбьем жире (например, эйкозопентаеновой), и исключение щ-6-жирных кислот, содержащихся в мясе, приводит к уменьшению симптоматики ревматоидного артрита.

Режим 2.

1. Противовоспалительная терапия:

- нестероидные противовоспалительные препараты:

ацетилсалициловая кислота - 2-3 г. в сутки;

бутадион - 0,3 - 0,6 г. в сутки;

ибупрофен - 0,6 - 0,8 г. в сутки;

диклофенак - натрий (ортофен) - 0,075 - 0,3 г. в сутки;

напроксен - 0,5 - 0,75 г. в сутки;

индометацин - 0,075 - 0, 1 г. в сутки;

Механизм действия: относительно сильный ингибитор синтеза простогландинов - биогенных веществ, играющих важную роль в развитии воспаления и болевого синдрома; оказывает стабилизирующее влияние на мембраны лизосом - торможение клеточной реакции на комплекс антиген - антитело, торможение высвобождения протеаз; предотвращают денатурацию белков.

- разные препараты, оказывающие противовоспалительное действие:

димексид обладает способностью проникать через биологические мембраны, в том числе и через кожные барьеры, обладает анальгетическим и противовоспалительным действием, умеренным антисептическим и фибринолитическим эффектом;

Механизм действия: содержит протеолитические ферменты; обладает местным противовоспалительным, обезболевающим, рассасывающим действием.

2. десенсибилизирующая терапия:

- кортикостероиды:

преднизолон - 5мг;

триамцинолон - 0,004 - 0,008 г. в сутки;

бетаметазон - мазь.

Механизм действия: является синтетическим аналогом кортизона - глюкокортикостероидного гормона и обладает всеми его действиями, в частности, противовоспалительным, десенсибилизирующим, антиаллергическим действием.

3. базисная терапия:

Метотрексат.

Механизм действия: быстрое развитие противовоспалительного действия и низкая токсичность при длительном применении.

4.физиотерапия:

- десенсибилизирующая терапия:

- ультрафиолетовая эритема;

- рентгенотерапия;

- сероводородные ванны;

- радоновые ванны;



Дневник курации

30.03.15 ЧСС - 72 уд/мин. ЧДД - 17 в/мин. АД 120/80 мм.рт.ст. Температура - 36.8 02.03.15 ЧСС - 72 уд/мин. ЧДД - 20 в/мин. АД 120/80 мм.рт.ст. Температура - 36.6 04.04.15 ЧСС - 76 уд/мин. ЧДД - 18 в/мин. АД 120/80 мм.рт.ст. Температура - 36.8	Состояние пациента стабильное. Жалобы на отечность и боль в пястно-фаланговых суставах обеих кистей, проксимальных межфаланговых суставов 3, 5 пальцев левой кисти, левого голеностопного сустава, тугоподвижность и ограничение движения, боль в левом плечевом суставе. Объективно: общее состояние средней степени тяжести за счет суставного синдрома. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Состояние пациента стабильное. Без отрицательной динамики. На фоне лечения отмечается положительная динамика в виде уменьшения интенсивности артралгии, утренней скованности до 1 часа, улучшилось общие самочувствие. Кожные покровы физиологической окраски, чистые, отеков нет. Лимфатические узлы не увеличены. В легких дыхание везикулярные, в легких влажные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот при пальпации мягкий, безболезненный .Стул ежедневный, оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Продолжена намеченная терапия. Состояние больного стабильное без отрицательной динамики. На фоне лечения отмечается положительная динамика в виде утренней скованности до 40 минут. Кожные покровы физиологической окраски, чистые, отеков нет. Лимфатические узлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, единичные мелкопузрчатые влажные хрипы. Перкуторно- без изменений. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул ежедневный, оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Продолжена намеченная терапия.	Режим 2,стол 10. Solutionis Prednisoloni 60 mg SolutionisNaCl 0,9% 200,0 2 раза в день внутривенно капельно T.Metipredi 4мг 2т утром T.Metotrexati 2,5mg 2т x 2р/д Режим 2,стол 10. Solutionis Prednisoloni 60 mg SolutionisNaCl 0,9% 200,0 2 раза в день внутривенно капельно T.Metipredi 4мг 2т утром T.Metotrexati 2,5mg 2т x 2р/д Режим 2,стол 10 Solutionis Prednisoloni 60 mg SolutionisNaCl 0,9% 200,0 2 раза в день внутривенно капельно T.Metipredi 4мг 2т утром T.Metotrexati 2,5mg 2т x 2р/д



Эпикриз

Пациент находился на стационарном лечении в ревматологическое отделение ОКБ с 27.03.2015г. по 08.04.2015г. с диагнозом: Ревматоидный артрит, серопозитивный, АЦЦП позитивный, медленно-прогрессирующее течение, активность II, НФС II,R стадия II.

Больной поступил с жалобами на на боли в суставах кистей рук, коленных, плечевых суставах, утреннюю скованность до 2-х часов, общую слабость.

Из Anamnesis morbi

суставной синдром с 2007 года, с артрита суставов кистей, лучезапястных суставов. Обратился по месту жительства, обследован, выставлен диагноз ревматоидный артрит, на основании анализов кроки, за 20.02.2007, РФ-219 IU/ml, СОЭ (до 50мм/час),. Получал преднизолон 10 мг/сут, метотрексат (дозировку не помнит), в дальнейшем отменил самостоятельно. Связи отмены препаратов, боли в суставах начали усиливаться, со слов пациента, была замечена деформация межфаланговых суставов преимущественно левой кистей 3 и 5 пальца. С 2009 года наблюдался в г.Сатпаев у уч.терапевта, неоднократно лечился стационарно, получал ГКС терапию, НПВП, с кратковременным эффектом. Данное ухудшение в течение 2 месяцев, когда стал прогрессировать суставной синдром, утренняя скованность более 1 часа, боли воспалительного характера в суставах, отмечает болезненность и отёчность в пястно-фаланговых области левой кисти, причиной послужила самостоятельная отмена препарата пациентам. Обратился к ревматологу по месту жительства в г.Сатпаев, обследован, назначено лечение Метипред 4 мг по 2 т в день. Госпитализорован в плановом порядке в ревматологическое отделение для верификации диагноза и подбора терапии.

Anamnes vitae: Контакт с инфекционными больными отрицает. Туберкулез, кожно-венерологические заболевания, б.Боткина, гепатит В отрицает.

Пациент 1976 г. рождения.

В течение жизни кроме легких форм ОРЗ не болел.

Аллергологический анамнез не отягощен. Наличие вредных привычек отрицает.

Status praesens: общее состояние относительно удовлетворительное.

Кожа бледно-розовой окраски. Видимые слизистые без изменений. Отеков нет. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. ЧДД 18 в мин. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Пульс 78 уд/мин. АД120/80. мм.рт.ст. Аппетит снижен. Печень по Курлову 9*8*7 см, селезенка не пальпируется. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон

Обследование в отделении:

Лабораторные данные:

Общий анализ крови от 30.03.15г.

Гемоглобин - 139 г/л, Эритроциты - 4,6 х 1012/л, Лейкоциты - 5,6 х 109/л, Палочкоядерные - 1%, Сегментоядерные - 45%, Эозинофилы - 0%, Моноциты - 1%, Лимфоциты - 9%, СОЭ - 31, Тромбоциты - 252 х 109/л

Интерпретация: повышение СОЭ.

Общий анализ мочи от 30.03.15г.

Цвет - светло-желтый, прозрачность - прозрачная, относительная плотность - 1015, реакция - 6,0 , белок - отр., глюкоза - отр., лейкоциты - 1-2, эритроциты - нет, плоский эпителий - 2-3 в поле зрения

Интерпретация: в пределах нормы

Белок- 68, Креатинин- 65, Мочевина- 6,16, , АЛТ- 153, АСТ-83, А-амилаза- 3,59, РФ- 264,8, СРБ-9,4, АЦЦП-50,3

Интерпретация: Повышение РФ,СРБ, АЦЦП положительный

Инструментальные данные:

Рентгенография от 30.10.2014г.

На R-граммах кистей с захватом лучезапястных суставов в прямой проекции, определяется: околосуставной остеопороз. В проекции лучезапястных, межзапястных, запястно-пястных суставов сужение рентгеновских суставных щелей. Околосуставные кистовидные просветления. Эрозии не выявлены.

Заключение: R-картина более характерна для ревматоидного артрита 2ст.

Лечение для больного

Solutionis Prednisoloni 60 mg

SolutionisNaCl 0,9% 200,0

2 раза в день внутривенно капельно

T.Metipredi 4мг 2т утром

T.Metotrexati 2,5mg 2т x 2р/д

На фоне проведенной терапии состояние пациентки улучшилось: утренней скованности не отмечает, интенсивность суставного синдрома уменьшилась, увеличился объем движений в суставах, улучшилось общее самочувствие, стабилизировалось артериальное давление, улучшились показатели гемограммы.

Рекомендации:

1. « Д» - наблюдение ревматолога по месту жительства.

2. Избегать физических и эмоциональных перегрузок, переохлаждения, своевременная санация очагов инфекций.

3. Прием пищи богатой кальцием, фосфором (кисломолочные продукты, творог, миндаль, сыр твердых сортов, рыбные изделия).

4. Определение уровня гормонов щитовидной железы: ТТГ, Т3 св., Т4св., Ат к ТПО с последующей консультацией эндокринолога

5. Продолжить:

- Т. Метотрексат 2,5 мг по 8.00 1табл и 2 таб 20.00, понедельник и четверг или Методжект 15 мг 1 р/нед, п/к или в/м, в понедельник, под контролем АЛТ, АСТ, креатинина, ОАК+ тр., ОАМ Т. Фолиевая кислота 0,1 по 1т 1 р/д, за исключением дня приема. При снижения количества лейкоцитов менее 4,0х10⁹/л, тромбоцитов 150х10⁹/л или появления признаков ОРВИ - введение методжекта прекратить. После исчезновения выше указанных изменений, введение препаратов возобновить.

- Т. Мовалис 15 мг по 1т утром, при болях в суставах 10-14 дней

- Т. Омез 20мг по 1 таб х 1 раз в день

- Т. Кальцемин Адванс 1т х 2раза в день 4 месяца или альфа Д3 тева 1 таб в день, 2 месяца.

- Т. Осталон 70мг по 1 таб х1 раз в неделю, 6 месяцев.

- Т. Структум 500мг по 1 таб х2 раза в день, 4-5мес

5. Повторный осмотр ревматолога ОП через 2 месяца, с направлением СВА.



Список литературы

1. Е.Л. Насонов, В.А. Насонова Ревматология: Национальное руководство

2. Внутренние болезни: учебник. Под ред. Мартынова, Мухина, Моисеева - ГЭОТАР-МЕД, 2002. Т.2.

3. Руководство по медицине. Диагностика и терапия. Т.1.: Пер. с англ./Под ред. Р. Беркоу, Э. Флетчера. - М.: Мир, 1997. xxxiv + 1045 с.

4. Справочник ВИДАЛЬ Лекарственные препараты в России: Справочник.- М.: АстраФармСервис, 2002.- 1488 с.

Размещено на Allbest.ru

...