Причины кровотечения на поздних сроках беременности

что еще более усиливает угрозу разрыва матки при ее растяжении и сокращении. Пороки развития матки также могут быть причиной ее разрыва. В этих случаях разрыв происходит, как правило, в ранние сроки беременности, и его клиническая картина совпадает с таковой при нарушенной эктопической беременности.

Разрыв матки вследствие гистопатических ее изменений наступает незаметно: патологически измененная стенка матки не разрывается, а как правило, расползается в месте наиболее глубоких очаговых изменений.

К насильственным факторам при родоразрешающих операциях относятся давление на дно матки (прием Кристеллера), применение акушерских родоразрешающих, в частности плодоразрушающих операций без учета имеющихся условий, с нарушением техники их выполнения; длительная стимуляция окстоцином у многорожавших, при многоплодной беременности и крупном плоде. К факторам насильственного разрыва следует отнести попытку поворота плода при запущенном поперечном положении, форсированное извлечение плода за тазовый конец с освобождением запрокинутых ручек, с разогнутой головкой, родоразрешение при неполном открытии маточного зева.

У беременных, подвергшихся механическому воздействию извне (удар в живот, дорожные катастрофы), также может наблюдаться разрыв матки.

Встречается также сочетание механических и гистопатических причин. Разрыв матки может происходить при сочетании структурных ее изменений и механического препятствия рождению плода.

Клиническая картина и диагностика. Клиническая картина разрыва матки весьма разнообразна. Различают несколько вариантов.

«Типичный» классический разрыв матки. Происходит при несоразмерности между плодом и тазом матери. В своем клиническом развитии разрыв матки обычно проходит три стадии: угрожающего, начавшегося и совершившегося.

Для угрожающего разрыва характерна интенсивная усиливающаяся родовая деятельность, со временем схватки приобретают судорожный характер, паузы между ними укорачиваются. Поведение роженицы беспокойное, она кричит, держится руками за живот. Лицо испуганное, с расширенными глазами. Губы и язык пересыхают, пульс учащается, температура тела нередко повышается. В связи с давлением мочевого пузыря и уретры мочеиспускание затрудняется.

При осмотре и объективном исследовании обнаруживаются резко болезненная в нижней части матка, напряженные, болезненные, иногда асимметрично расположенные круглые связки матки, отек наружных половых органов и влагалища. Ниже пупка и на его уровне или несколько выше определяется глубокая и ясно видимая косо идущая поперек матки борозда - контракционное кольцо, представляющее собой четко выраженную границу между сокращенным телом матки и перерастянутым нижним сегментом. Матка как бы разделена на две различные по консистенции и форме части, верхнюю и нижнюю, и приобретает форму песочных часов. Из-за напряжения живота и частых схваток серцебиение плода нередко выслушивается с трудом, развивается острая гипоксия плода, может наступить его гибель, так как сильные и длительные сокращения матки обусловливают нарушения плацентарного кровообращения.

При влагалищном исследовании нередко обнаруживают либо полное открытие шейки матки и родовую опухоль головки плода, либо отечную шейку матки, ущемленную между плотно прилегающей головкой плода и костями таза. В последней ситуации может создаваться ложное впечатление об отсутствии полного открытия шейки матки. В таких условиях влагалищное исследование проводят чрезвычайно осторожно, без малейшего насилия, и движениями исследующих пальцев не нужно пытаться оттолкнуть головку для выяснения степени ее подвижности, а также для опорожнения мочевого пузыря.

Клиническая картина начавшегося разрыва матки определяется разрывом сосудов и появлением гематомы в стенке матки. На фоне симптомов перерастяжения нижнего сегмента матки отмечаются симптомы эректильной стадии шока, общее возбужденное состояние роженицы, громкий крик, испытываемое ею чувство сильного страха, сопровождающееся расширением зрачков. Схватки принимают судорожный характер, матка между схватками не расслабляется. Появляются болезненные потуги при отсутствии продвижения плода, высоко стоящей головке и полном открытии шейки матки. Из половых путей могут появляться сукровичные или кровяные выделения, в моче - примесь крови. Кровяных выделений при начавшемся разрыве может и не быть, но если при угрозе разрыва они есть, то всегда служат признаком начала разрыва. Плод обычно погибает внутриутробно от гипоксии.

Клиника совершившегося разрыва сопровождается рядом характерных признаков: резкой болью в животе на высоте одной из схваток, внезапным прекращением родовой деятельности (внезапное «затишье после бури»), симптомами торпидной стадии шока и внутреннего кровотечения. Кожные покровы роженицы бледнеют, зрачки расширяются, глаза западают, пульс учащается и слабеет, дыхание становится поверхностным, появляются тошнота, рвота, головокружения до потери соз-нания.

При полном разрыве плод, а нередко и послед могут перемещаться в брюшную полость. Сердцебиение плода прекращается, если он не погибает еще раньше. Предлежащая часть плода, которая до этого была плотно прижата ко входу в таз, теперь находится высоко над входом или сбоку от него; все части плода ясно определяются, а при тонкой передней брюшной стенке становятся видимыми, как будто они лежат под самой кожей. Рядом с плодом пальпируется отклонившаяся в сторону хорошо сократившаяся матка. Наблюдается умеренное кровотечение из влагалища. В связи с проникновением в брюшную полость крови появляется болезненность при пальпации живота, развиваются явления раздражения брюшины.

Разрывы матки при гистопатических изменениях миометрия протекают без выраженной клинической картины, однако, несмотря на стертый и невыраженный характер симптомов, необходимо их выявлять.

Диагноз разрыва матки ставят на основании совокупности перечисленных клинических признаков. Трудности могут возникнуть при разрывах матки по рубцу, а также при неполных разрывах матки, особенно в нижнем сегменте. Такие «атипичные» разрывы не всегда сопровождаются выраженными симптомами и иногда остаются не диагностированными в течение некоторого времени. Ведущими в диагностике являются признаки внутреннего кровотечения и геморрагического шока, выраженность которых определяется величиной кровопотери.

Лечение. Во время беременности угрожающий разрыв матки - показание к экстренному чревосечению и кесареву сечению. В родах необходимо снять родовую деятельность и роды закончить путем операции кесарева сечения. Начавшийся и совершившийся разрывы матки требуют чревосечения независимо от состояния плода. Если разрыв небольшой, а также разрыв произошел недавно и опасность инфицирования невелика, то допустимо ушивание разрыва. При обширных разрывах, особенно с размозжением тканей и наличием инфекции, производится экстирпация матки. При неполном разрыве матки и наличии обширной подбрюшинной гематомы необходимо сначала рассечь брюшину, удалить жидкую кровь и сгустки, наложить лигатуры на поврежденные сосуды.

Профилактика разрыва матки в основном связана с организационными мероприятиями, начинать которые необходимо еще в женской консультации. Соответствующих беременных определяют в группу повышенного риска разрыва матки. К ней относятся беременные с узким тазом, крупным плодом, неправильным положением плода, многорожавшие, с отягощенным акушерским анамнезом. Сейчас значительно увеличилось число беременных с рубцом на матке после кесарева сечения. Ведение беременности и родов у них имеет особую специфику.

Прогноз. При современном состоянии родовспоможения в случае полного разрыва матки прогноз для плода неблагоприятен, так как связан с отслойкой плаценты. Исход для матери определяется объемом кровопотери и тяжестью шокового состояния.

Он проявляется клинически яркими алыми кровянистыми выделениями различной интенсивности. Разрыв чаще происходит после раскрытия маточного зева на 5-6 см, т.е. когда начинается продвижение головки по родовому каналу. Разрыв шейки матки бывает у женщин с быстрыми родами. Его не всегда диагностируют, ибо он нередко бессимптомен из-за тампонирующего действия продвигающейся головки. Как правило, разрыва шейки матки не бывает при тазовом предлежании и при слабости родовой деятельности. Окончательный диагноз устанавливается при осмотре мягких тканей родовых путей в послеродовом периоде. По глубине разрыва различают 3 степени: I - не длиннее 2 см, II - больше 2 см, но не доходит до свода влагалища, III - разрыв переходит на свод влагалища. Особенностью ушивания разрыва шейки матки III степени является контроль пальцем наложения шва на верхний угол раны с тем, чтобы убедиться, что разрыв шейки матки не перешел на область нижнего сегмента. Профилактика разрыва шейки матки: подготовка шейки матки во время беременности, введение спазмолитиков в I периоде родов (внутримышечно, внутривенно), самый лучший эффект дает длительная перидуральная анестезия.

Общие принципы обследования беременных при кровотечении

Независимо от причины кровотечения во время беременности существует общий порядок обследования пациенток, поступающих в родовспомогательные учреждения с жалобами на кровяные выделения из половых путей.

Порядок обследования беременных с кровотечением

* Сбор анамнеза.

* Общее обследование.

* Пальпация матки (наружное акушерское исследование) и выслушивание сердечных тонов плода.

* Осмотр наружных половых органов и определение характера кровяных выделений.

* Ультразвуковое исследование.

* Осмотр шейки матки с помощью подогретых зеркал.

* Влагалищное исследование (только в конце беременности и в родах бережно, при готовой операционной).

При таком порядке обследования исключают возможные причины кровотечения. В первую очередь подтверждается или отвергается наличие таких грозных и опасных осложнений, как преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и предлежание плаценты. Наличие или отсутствие этих видов патологии выясняется при сборе анамнеза, оценке общего состояния, при пальпации матки, выслушивании сердечных тонов плода, проведении УЗИ, КТГ. Во вторую очередь подтверждается или исключается патология мягких тканей родовых путей (в основном при осмотре с помощью зеркал). И только потом при необходимости производится влагалищное исследование для решения вопроса о методе родоразрешения. При поступлении беременной с кровотечением в смотровую следует воздержаться от постановки клизмы и душа, так как эти мероприятия могут усилить кровотечение. В процессе сбора анамнеза обращают внимание на число предыдущих беременностей, осложнения при родах и абортах, перенесенные воспалительные заболевания матки. Как преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, так и ее предлежание чаще встречаются у повторнородящих. Наличие в анамнезе гестоза, гипертонической болезни и другой сосудистой патологии, врожденная недостаточность сосудов плаценты, венозный стаз, травма живота и тазовых органов указывают на возможность преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Эту же патологию в родах могут обусловить внезапное уменьшение объема матки (быстрое излитие околоплодной жидкости или рождение первого плода из двойни), короткая пуповина. Указания на наличие эрозии или полипа шейки матки позволяют предположить кровотечение из этих очагов.

Опрос беременной дает представление о количестве потерянной крови. При оценке общего состояния, определении пульса, измерении артериального давления выявляют степень анемизации. Если при небольшом кровотечении имеются явления выраженной анемии, это должно служить указанием на внутреннее кровотечение, свойственное преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты. При пальпации матки и проведении наружного акушерского исследования особое внимание обращают на тонус и болезненность матки, высоту стояния предлежащей части плода и дна матки. Плотная нерасслабляющаяся матка с болезненной припухлостью на отдельном участке характерна для преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Высокое расположение предлежащей части плода и высокое стояние дна матки свидетельствуют о предлежании плаценты. При этом матка имеет нормальный тонус. Выслушивая сердечные тоны плода, следует иметь в виду: при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты плод начинает страдать рано и вскоре может погибнуть. Плод, как правило, погибает при отслойке ²/₃ плаценты. В случае предлежания плаценты изменения сердцебиения плода находятся обычно в прямой зависимости от степени наружного кровотечения. При патологии мягких родовых путей сердечная деятельность плода не изменяется.

С внедрением в акушерство ультразвуковой аппаратуры возможности определения причины кровотечения значительно повысились. УЗИ позволяет установить точную локализацию плаценты, наличие или отсутствие ретроплацентарной гематомы при любом сроке гестации.

Если в процессе обследования обнаружены клинические данные, подтверждающие отслойку нормально расположенной плаценты, то последующие мероприятия по уточнению диагноза и лечению должны быть самыми экстренными и энергичными, так, как малейшее промедление с лечением угрожает жизни матери и плода. Если же отслойка не выявляется, то из приемного отделения беременную (роженицу) перевозят на каталке в малую операционную, где проводят дальнейшее обследование (даже если было выполнено УЗИ).

Осмотр наружных половых органов позволяет исключить их травматическое повреждение. Затем осматривают шейку матки и стенки влагалища при помощи подогретых зеркал. Использование теплых зеркал необходимо во избежание в ответ на холодовое раздражение влагалища рефлекторного сокращения матки и как следствие усиления кровотечения. Ввиду возможности последнего осмотр следует производить при полной готовности к операции. В случае обнаружения травмы, варикозных узлов, эрозии, полипа или рака шейки матки больную лечат соответствующими методами. При отсутствии названных патологических состояний мягких родовых путей приступают к следующему этапу обследования - влагалищному исследованию. Основная его цель - определение готовности шейки матки к родам, уточнение тактики ведения пациентки, в том числе для решения вопроса об амниотомии. Если нельзя выполнить УЗИ, влагалищное исследование осуществляют и с диагностической целью при полной готовности к операции, а в отдельных случаях - непосредственно в развернутой операционной. Эта предосторожность диктуется тем, что при влагалищном исследовании может начаться сильное кровотечение, и окажется необходимым кесарево сечение. Во время влагалищного исследования при раскрытии шейки матки диагностика предлежания плаценты относительно нетрудна. В случаях полного предлежания весь просвет раскрытого внутреннего зева занят плацентарной тканью. При неполном предлежании в области внутреннего зева определяются часть плаценты и оболочки плодного пузыря (боковое предлежание) или только край плаценты, находящийся у самого края зева, а все пространство занято плодными оболочками (краевое предлежание). В случаях низкого прикрепления плаценты (плацента располагается в пределах 7 см от внутреннего зева) ее край даже при полном раскрытии шейки матки не определяется, эта аномалия распознается по плотности и шероховатости оболочек вблизи от края плаценты.

Влагалищное исследование производят только в конце беременности и в родах. При недоношенной беременности и кровотечении от влагалищного исследования нужно отказаться, так как оно может усилить кровотечение и поставить врача перед необходимостью выполнения кесарева сечения при глубоконедоношенной беременности. При отсутствии показаний к экстренному родоразрешению целесообразно предписать беременной строгий постельный режим, установить тщательное наблюдение за ее общим состоянием и характером выделений, назначить мероприятия, направленные на уменьшение кровотечения и пролонгирование беременности.

Размещено на Allbest.ru