Медицинская деятельность в Российской Федерации

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное бюджетное образовательное учреждение

Высшего профессионального образования

«Владивостокский Государственный Медицинский Университет»

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Кафедра общественного здоровья и здравоохранения

КУРСОВАЯ РАБОТА

Выполнила: Хлыстун Вера Николаевна

Преподаватель: Беньковская О.П.

Владивосток 2015

I. ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ

А) Демография

Абсолютные показатели

1. Число родившихся за период (Р) = 1600

2. Число умерших за период (У) = 1800

3. Естественный прирост (убыль) населения, который определяется как разность между числом родившихся и умерших за период: ЕП = Р -- У

ЕП = 1600-1800= -200 Убыль населения составило 200 чел

Относительные показатели

Общий коэффициент рождаемости

Показывает, сколько человек рождается в течение календарного года в среднем на каждую 1000 человек наличного населения

К (рожд) = 1600/135000 * 1000 = 1,1%о

Коэффициент рождаемости за предыдущий год:

К1 (рожд) = 1780/135000*1000 = 1,3%о

Коэффициент рождаемости за отчетный год снижен на 0,2%о. Это говорит о плохой демографической ситуации.

Общий коэффициент смертности

Показывает, сколько человек умирает в течение календарного года в среднем на каждую 1000 человек наличного населения и определяется по формуле:

К (см) = 1800/135000*1000 = 1,3%о

Коэффициент смертности превышает коэффициент рождаемости на 0, 2%о. Следовательно, происходит убыль населения.

Высокая смертность связана с устойчивой тенденцией роста заболеваемости. Большая часть населения ведет нездоровый образ жизни: неправильное питание, потребление плохой воды, массовое пренебрежение физической культурой, пьянство и алкоголизм, курение, наркотики и прочее. Стресс, является постоянным спутником современного человека. Демографическое снижение рождаемости и увеличение смертности и постоянные стрессы влияют на развитие экономики и качество жизни населения.

Коэффициент естественного прироста

Показывает величину естественного прироста (убыли) населения в течение календарного года в среднем на 1000 человек наличного населения и вычисляется двумя способами:

К е.п = 1,1-1,3 = -0,2 У нас получился коэффициент убыли населения в Михайловском районе на 0,2.

Коэффициент жизненности

Показывает соотношение между рождаемостью и смертностью, характеризует воспроизводство населения. Если Коэффициент жизненности меньше 100%, то население региона вымирает, если выше 100%, то численность населения увеличивается. Этот коэффициент определяется двумя способами:

К (жиз) = 1,1/1,3*100 = 84%

Следовательно, население Михайловского района, находится в критической ситуации вымирания.

Специальные показатели

Коэффициент младенческой смерти

Вычисляется как сумма двух составляющих (в промилле).

· Первая -- отношение числа умерших в возрасте до одного года из поколения, родившегося в этом году, для которого вычисляется коэффициент, к общему числу родившихся в этом году.

· Вторая -- отношение числа умерших в возрасте до одного года из поколения, родившегося в предшествующем году, к общему числу родившихся в предыдущем году.

К младенческой смертности = (число умерших детей в возрасте до 1 года / число родившихся живыми за год)*1000

К (младенческой смертности) = (120+58+40+70)/1600*1000 = 180%о

На 1000 рожденных детей, 180 умерли в младенческом возрасте.

Специальный коэффициент рождаемости (плодовитости)

Показывает, какое количество рождений приходится в среднем на 1000 женщин в возрасте от 15 до 49 лет.

Специальный коэффициент рождаемости = 1600/22000*1000 = 72%о

На 1000 женщин репродуктивного возраста в год родилось 72 ребенка.

Коэффициент эффективности воспроизводства населения

Показывает долю естественного прироста в общем обороте населения

· -- число родившихся за год

· -- число умерших за год

К = (1600-1800)/(1600+1800)*100 = - 200/3400*100 =-5,9%

Естественная убыль населения составила: 5,9%

Смертность привысила рождаемость, что говорит, о том, что демографическое положение имеет регрессивное стремление.

Оценка причин смерти

Общее количество умерших: 1800

Умерших от инфекционных и паразитарных заболеваний 84чел, что составляет: 5%

Умерших от новообразований 250 чел., что составляет: 14%

Умерших от несчастных случаев, отравлений и травм 282 чел., что составляет: 16%

Умерших от болезней систем кровообращения 320 чел., что составляет: 18%

Умерших от болезней органов дыхания 67 чел., что составляет 4%

Умерших от болезней мочеполовой системы 80 чел., что составляет: 4%

Умерших от болезней органов пишщеварения 66 чел., что составляет: 3%

Умерших от болезней перинатального периода 136 чел., что составляет 8%

Умерших от других причин 515 чел., что составляет 28%



Рис. 1. Диаграмма причин смертности населения

Концепция демографической политики Российской Федерации на период до 2015 года.

Оценка демографической ситуации:

1. Уровень рождаемости в Михайловском р-не в данном отчётном году низкий (1600 или 11.85%₀), он снизился по сравнению с прошлым годом (1780), если считать, что число проживающих не изменилось, но этот показатель намного превышает уровень рождаемости за 2001 г. по Приморскому краю (9.2%₀) и РФ (9.1%₀) в целом.

2. Уровень смертности средний (13.3%₀), почти совпадает с показателем по Приморью за 2001 (13.9%₀), но ниже, чем по РФ в целом (15.6%₀).

3. В Михайловском р-не отмечается более высокий естественный прирост населения (- 1.45%₀), чем по Приморью (- 4.7%₀) и по РФ (- 6.5%₀) за 2001 г.

4. Показатели младенческой (75%₀) и перинатальной (65.9%₀) смертности в Михайловском р-не в данном отчётном году высокий, намного превышает показатели по Приморью (16.7%₀, 13.1%₀) и по РФ (14.6%_0, 12.8%₀) за 2001 г.

Документы, учитывающие демографические процессы и каждый вид заболевания:

1. Перепись населения

2. Выборочные социально-демографические обследования

3. Талоны статистического учёта прибытия и убытия

4. Врачебное свидетельство о смерти

5. Врачебное свидетельство о перинатальной смерти

6. Медицинское свидетельство о рождении

7. История развития новорождённого

8. История родов

9. История болезни

10. Талон амбулаторного пациента

11. Листок нетрудоспособности

12. Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении

13. Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях

14. Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования

15. Статистическая карта выбывшего из стационара

16. Книга регистрации листков нетрудоспособности

17. Сведения о причинах временной нетрудоспособности

Статистические показатели:

1. Экстенсивный

2. Интенсивный

3. Б) Заболеваемость

1. Случаи временной утраты трудоспособности по болезни = число случаев с ВУТ в связи с болезнью/численность круглогодового контингента работающих * 100 = 980/640 * 100 = 153 случ/100 чел

2. Дни временной нетрудоспособности по болезни = число дней с ВУТ в связи с болезнью/численность круглогодового контингента работающих = 7040/640 * 100= 1100 дн/100 чел

3. Ср. длительность одного случая временной нетрудоспособности по болезни = число дней с ВУТ по всем заболеваниям/число случаев по всем заболеваниям = 7040/980 = 7.2 дн

4. % нетрудоспособности (% лиц, условно не работавших в изучаемом году) = число календарных дней ВУТ по поводу заболеваний * 100/число дней в году * численность круглогодового контингента работающих = 7040 * 100/365 * 640 = 3%

5. Частота болевших лиц с ВУТ на 100 работающих кругл. год = число лиц, имевших опред. число случаев с ВУТ по болезни/численность круглогодового контингента работающих * 100 = 520/640 * 100 = 81.3

Расчет коэффициента Стьюдента

P₁ = = * 100% = 81%

P₂ = 76%

m₁ = ± = ±1,7

m₂ = ±2

t = = = 1,9

Вывод: в данном году заболеваемость среди рабочих швейной фабрики «Заря» существенно возросла - на 5.3% (81.3% против 76.0% в прошлом году). Поскольку коэффициент Стьюдента равен 1,9 (t ? 2), то вероятность безошибочного прогноза P< 95,5%. Разность недостоверна, случайна, т.е. не обусловлена какой-то закономерностью (влиянием какого-то фактора).

В) Оценка конечных результатов для терапевтического врачебного участка

Коэффициент достижения результата (КДР) определяется соотношением реально достигнутой суммы баллов (за вычетом баллов по показателям дефектов) к сумме оценок нормативных значений показателей.

1. Коэффициент достигнутого результата = сумма показателей результативности- сумма показателей дефектов/ сумму баллов

2. Показатель результативности =

Величина оценки норматива - (фактический показатель - нормативный показатель) * единицу наблюдения

3. Показатель дефектов = - фактический показатель * единицу наблюдения

ПР₁ = 5 - (75- 80) * 0.1 = 1

ПР₂ = 5 - (65 - 70) * 0.1 = 1

ПР₃ = 3 - (12.4 - 12.0) * 1 = 2.6

ПД = - 3 * 0,3= - 0,9

КДР= (1 + 1 + 2.6) - (- 0,9) / 13 = 0,42

Вывод: КДР составляет 0,42, что является достаточно низким показателем.

Размер материального стимулирования медицинских работников = 75 млн. руб. * 0,42 = 31.5 млн. руб.

II. ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ И ОМС

1. Согласно ФЗ от 30.03.99 № 52- «о Санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», Нарушение статьи 29. Организация и проведение санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий. Согласно Ст. 55(Ответственность за нарушение санитарного законодательства) п. 5) невыполнение санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий - влечет предупреждение или наложение штрафа на индивидуальных предпринимателей, должностных лиц в размере от тридцати до сорока минимальных размеров оплаты труда, на юридических лиц - от трехсот до четырехсот минимальных размеров оплаты труда. Понесет ответственность должностные лица - главный врач, заместителя главного врача по санитарно-эпидемиологическим вопросам, врач эпидемиолог.

2. Суд может классифицировать причинение болевых ощущений в ходе ректоскопии, как нанесение ему морального вреда. Согласно ФЗ № 323 от 21.11.2011 “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” Статьи 19 “Право на медицинскую помощь” п.5 р.4) Пациент имеет право на облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами, а также п.5 р 9) возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи.

3. Согласно ФЗ № 323 от 21.11.2011 “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” Статьи 13 “Соблюдение врачебной тайны” заявление пациентки о привлечении врача к гражданско-правовой ответственности правомерно, при отсутствии у врача письменного согласия пациентки о разглашении сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в данном случае мужу. Пациентка имеет право на возмещение морального вреда.

4. Согласно ФЗ № 323 от 21.11.2011 “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” Статьи 19 “Право на медицинскую помощь” п.5 р.4) Пациент имеет право на облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами. Сотрудники должны быть привлечены судом к гражданско- правовой ответственности (установление факта вреда, причиненного жизни или здоровью гражданина при оказании медицинской помощи, что предусмотрено ст. 1084-1094 Гражданского кодекса РФ). Больница обязана компенсировать моральный ущерб пациенту.

III. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОБЪЕМА РАБОТЫ ВРАЧЕЙ И ЧИСЛЕННОСТИ НЕОБХОДИМЫХ ДОЛЖНОСТЕЙ.

Задача №1

Т - затраты врача-инфекциониста в ср. на 1 больного в 1 день = 18 мин

М - ежедневное время работы врача, затраченное на непосредств. оказание помощи госпитализированным = 6 ч

F - оборот койки = 21

Г = 6 * 60/18 = 20 (больных приходится на 1 должность врача)

Финансирование:

N_б = Г * F = 20 * 21 = 420 больных/год

2560/420 = 6 ставок необходимо в данной больнице

Задача №2

1. 136500/10 = 13650 - общий объём времени на все исследования

2. 13650/9187 = 1.5 ставки нужно для выполнения данного объёма работы

Задача №3

K_экв у терапевта на приёме по проф/о = t проф/о/t₁ = 11.2/17.8 = 0.626

K_экв на дому у терапевта = t на дому/t₁ = 33/17.8 = 1.85

А - ЛДП = 6800-4100=2700

Б - проф/о= 1300

В - посещений на дому= 1400

П = А + Б*Кб + В*Кв = 2700 + 1300*0.626 + 1400*1.85 = 2700 = 6103,8

Объём работы врача-терапевта

Расчёт численности должностей врачей амбулаторно-поликлинического приёма

Д = П/Ф, где П - объём работы; Ф - функция врачебной должности

Д = 6103,8/5600 = 1.1 - т. о. врач перевыполняет ставку.

IV. ОЦЕНКА КАЧЕСТВА И ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ УСЛУГИ

Задача 1

1) В данном случае технология качества соблюдена в полном объеме, стандарты соблюдены

2) Результативность не достигнута, так как пациент умер

3) Нормативная стоимость лечения соблюдена и составляет 595 тыс. руб.(85*7)

Система внутриведомственного контроля КМП имеет многоуровневый характер: федеральный, территориальный, учрежденческий. Ведомственный контроль качества медицинской помощи осуществляется экспертным путём должностными лицами лечебно-профилактических учреждений и органов управления здравоохранением, клинико-экспертными комиссиями и штатными и внештатными специалистами системы здравоохранения.

Задача 2

1) В данном случае технология качества не соблюдена (нарушение стандарта оказания медицинской помощи)

2) Результативность не достигнута, так как пациент умер

3) Оплата в данном случае не производится

Целью осуществления ведомственного контроля качества медицинской помощи является обеспечение прав пациентов на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества на основе оптимального использования кадровых и материально-технических ресурсов учреждения и применения совершенных медицинских технологий

Система ведомственного контроля качества медицинской помощи включает следующие элементы:

- оценку состояния и использования кадровых и материально-технических ресурсов лечебно-профилактического учреждения;

- экспертизу процесса оказания медицинской помощи конкретным пациентам;

- изучение удовлетворенности пациентов полученной медицинской помощью;

- расчет и анализ показателей, характеризующих качество и эффективность медицинской помощи;

- выявление и обоснование дефектов, врачебных ошибок и других факторов, оказавших негативное действие и повлекших за собой снижение качества и эффективности медицинской помощи;

- подготовку рекомендаций для руководителей организаций здравоохранения и органов управления здравоохранением, направленных на предупреждение врачебных ошибок и дефектов в работе и способствующих повышению качества и эффективности медицинской помощи;

- выбор наиболее рациональных управленческих решений и проведение оперативных корректирующих воздействий;

- контроль за реализацией управленческих решений.

V. АНАЛИЗ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕДИЦИНСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ

Задача №1

1. Ср. кол-во населении на территориальном участке = численность населения в районе/число участков = 30000/16 = 1875

2. Ср. число посещений в год на 1 жителя = число посещений, выполненных жителями в поликлинику/среднегодовая численность населения = 368000/30000 = 12.3

3. Нагрузка на врачебную должность = число посещений врачей в поликлинике/число занятых врачебных должностей = 368000/16 = 23000 посещений/г

4. % населения, обратившегося в течение года в поликлинику = число жителей, обратившихся в поликлинику/численность прикреплённого населения * 100 = 27700/30000 * 100 = 92.3

5. Кол-во посещений на 1 СПО = общее кол-во посещений/кол-во СПО = 368000/143000 = 2.6 (N = 7)

Показатели качества работы поликлиники:

1. Заболеваемость (общая и с ВУТ)

2. Первичный выход на инвалидность населения (рабочих и служащих)

3. Частота выявления больных с запущенными формами злокачественных новообразований и туберкулёза

4. Частота случаев смерти на дому

5. Жалобы населения

Схема анализа деятельности поликлиники:

1. Общие данные о поликлинике

2. Организация работы поликлиники (приём в поликлинике, помощь на дому, нагрузка врачей)

3. проведение проф. работы в поликлинике и её результаты (периодические и целевые осмотры, диспансерное наблюдение за больными)

4. Качество врачебной диагностики и лечение больных в поликлинике

5. Преемственность работы поликлиники и стационара

Задача №2

1. Среднегодовая занятость койки = число койко-дней, фактически проведённых больными в стационаре/число среднегодовых коек = 40365/120 = 336.4 (для больницы А) = 32292/100 = 322.92 (для больницы Б)

2. Оборот койки = число прошедших больных/среднегодовое число коек = Ѕ(1480 + 1350)/120 = 11.8 (для больницы А) Ѕ(1250 + 1080)/100 = 11.7 (для больницы Б)

3. Ср. длительность пребывания больного в стационаре = число проведённых больными койко-дней/число выбывших больных = 40365/1350 = 29.9 (для больницы А) = 32292/1080 = 29.9 (для больницы Б)

Ср. длительность пребывания больного в стационаре отличается от ср. длительности лечения больного в стационаре тем, что при расчёте ср. длительности лечения больного в стационаре учитываются только выписанные больные, а при расчёте ср. длительности пребывания больного в стационаре - выписанные + умершие, т. е. выбывшие.

1. В больнице А среднегодовая занятость койки (336.4) является более приближённой к нормативам (330 - 340 дн/г), чем в больнице Б (322.92)

2. По показателю оборот койки работу больниц А и Б можно считать несколько неудовлетворительной, т. к. данные показатели (11.8 и 11.7) разнятся с оптимальным (20)

3. Учитывая, что ср. длительность пребывания больного в стационаре (29.9 в обеих больницах) превышает норматив (22.5), следует сделать вывод, что работа врачей в больницах А и Б нуждается в улучшении.

VI. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

1. Определение эффективности программы «Здоровье». Программа эффективна, так как с 2008-2012 гг. наблюдается снижение уровня заболеваемости, вид эффективности - медицинская. Степень удовлетворения медицинской помощью отражает социальная эффективность.

2. K_{интегр.эффективности} = K_{мед.эффективности}*K_{соц.эффективности}*K_{эконом.эффективности}

K_{эконом.эффективности} = = = 1,01

K_{мед.эффективности} = = = 0,91

K_{соц.эффективности} = = = 0,74

K_{интегр.эффективности} = 0,91*0,74*1,01 = 0,68

K_{интегр.эффективности} должен быть 1.

Вывод: эффективность низкая.

Виды эффективности в здравоохранении:

1.Медицинская эффективность - это степень достижения медицинского результата. В отношении одного конкретного больного это выздоровление или улучшение состояния здоровья, восстановление утраченных функций отдельных органов и систем. На уровне учреждений здравоохранения и отрасли в целом медицинская эффективность измеряется множеством специфических показателей: удельный вес излеченных больных, уменьшение случаев перехода заболевания в хроническую форму, снижение уровня заболеваемости населения.

Медицинская эффективность отражает степень достижения поставленных задач диагностики и лечения заболеваний с учетом критериев качества, адекватности и результативности. Медицинское вмешательство может быть более результативным, если научный уровень и практика его проведения обеспечивают наилучший результат медицинской помощи при наименьших затратах всех видов ресурсов. Но даже при идеальном качестве медицинского труда может быть не достигнута конечная цель - здоровье человека.

2. Социальная эффективность - это степень достижения социального результата. В отношении конкретного больного - это возвращение его к труду и активной жизни в обществе, удовлетворенность медицинской помощью. На уровне всей отрасли - это увеличение продолжительности предстоящей жизни населения, снижение уровня показателей смертности и инвалидности, удовлетворенность общества в целом системой оказания медицинской помощи.

3.Экономическая эффективность - это соотношение полученных результатов и произведенных затрат. Расчет экономической эффективности связан с поиском наиболее экономичного использования имеющихся ресурсов. Этот показатель является необходимым составляющим звеном в оценке функционирования системы здравоохранения в целом, отдельных ее подразделений и структур, а также экономическим обоснованием мероприятий по охране здоровья населения.

Экономическая эффективность в здравоохранении рассматривается в двух направлениях: во-первых, эффективность использования различных видов ресурсов, во-вторых, с точки зрения влияния здравоохранения на развитие общественного производства в целом.

ЭЭ = Экономический эффект / Экономические ресурсы, связанные с медицинской программой.

медицинский здоровье население правовой

VII. ЭКСПЕРТИЗА ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

Задача 1

В поликлинике заполнены следующие документы:

талон амбулаторного пациента ф. 025-12/у

медицинская карта амбулаторного больного ф. 025/у-04

дневник ежедневного учета работы врача ф. N 037/у

листок нетрудоспособности с 25 июля

На СМП заполнены следующие документы:

- сопроводительный лист СМП ф. № 114/у

- талон к сопроводительному листу СМП ф. n 114/у

В стационаре заполнены следующие документы:

- медицинская карта стационарного больного ф. 003/y

- статистическая карта выбывшего из стационара ф. 066/у-02

- сводная ведомость учета движения больных и коечного фонда по стационару ф. n 016/у

Задача 2

Оценка организации и качества медицинского обслуживания беременной

1. Не выставлена группа риска

2. Не проводилось дополнительных исследований (УЗИ)

3. Не проводилось бактериологическое исследование отделяемого из влагалища.

4. RW проведено 1 раз вместо 2.

5. Не определена группа крови.

6. Посетила ж/к 5 раз, вместо 15, не проводился патронаж на дому, посетила ЖК спустя 28 дней после родов

7. Не проходила занятий по физической и психопрофилактической подготовке беременных к родам

8. Не осмотрена отоларингологом, офтальмологом

9. Не проведено обследование рабочего дня

10. Женщина не была направлена в консультативно-диагностическое отделение перинатального центра, в связи с отягощенным акушерским анамнезом (недоношенность)

В женской консультации будут заполнены следующие документы:

индивидуальная карта беременной и родильницы ф.№ 111/у

талон амбулаторного пациента ф. 025- 10/ у

обменная карта родильного дома ф. 113/у

дневник работы врача консультации ф. 039/ у

свидетельство о перинатальной смерти ф. 106- 2/у

В родильном доме будут заполнены документы роженицы:

журнал учёта приёма беременных, родильниц ф.№ 002/у

медицинская карта стационарного больного ф. 003/у

история родов ф. № 096/ у

статистическая карта выбывшего из стационара ф. 066/у

листок учёта движения больных и коечного фонда ф. 007/у

сводная ведомость учёта движения больных и коечного фонда по стационару и отделению

ф. 016/у

Пп.48. При осложненных родах листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается дополнительно на 16 календарных дней медицинской организацией, где произошли роды.

49. При родах, наступивших в период от 22 до 30 недель беременности, листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается медицинской организацией, где произошли роды, сроком на 156 календарных дней.

VIII. ПЛАНИРОВАНИЕ. ФИНАНСИРОВАНИЕ

План работы хирурга стационара

I. Лечебно-диагностическая работа

1. Отработка технологии лечения (Создание сосудистого доступа для проведения гемодиализа больным с ТПН)

2. Освоение методики (лапароцентез)

3. Проведение первичных подключений больных артериовенозной фистулой

II. Профилактическая работа

1. Работа по гигиеническому воспитанию граждан по профилактике хирургических инфекций

2. Работа по диспансеризация хирургических больных

3. Устная пропаганда (беседы, лекции)

III. Организационно-методическая работа

1. Ознакомление с должностными обязанностями

2. Анализ заболеваемости

3. Анализ деятельности своего кабинета

4. Посещение и участие в конференциях

5. Ведение учётно-отчётной документации

6. Подача статистических данных

7. Оценка критериев качества

8. Планирование своей деятельности

IV. Научно-практическая работа

1. По повышению своей квалификации

2. Рабочее прикомандирование

3. Посещение и участие в конференциях

Размещено на Allbest.ru

...