Внебольничная нижнедолевая пневмония правого легкого

Размещено на http://www.allbest.ru

Кафедра Факультетской Терапии

История болезни

Диагноз: Внебольничная нижнедолевая пневмония правого легкого, ср. ст. тяжести. ДН I ст.

Иркутск 2013 г.



Общие сведения

Дата поступления: 30.06.2013г.

Диагноз направительного учреждения: Правосторонняя пневмония.

Диагноз при поступлении: правосторонняя нижнедолевая пневмония.

Клинический диагноз:

Основной - Внебольничная нижнедолевая пневмония правого легкого ср.ст. тяжести.

Осложнения основного - Дыхательная недостаточность I степени.

Сопутствующие заболевания:

лечение клинический эпикриз



1. Жалобы при поступлении

Жалобы на повышение температуры до 37,4 С, кашель с хорошо отделяемой мокротой, незначительную одышку при физической нагрузке, снижение аппетита, общую слабость.

2. Anamnesis morbi

Считает себя больным с августа месяца этого года, когда заболело горло, поднялась температура до 38 С, появился кашель, насморк, слабость. Обратился к участковому терапевту по месту жительства, где ему был выставлен диагноз - бронхит, назначено лечение (амбулаторно): амоксиклав, лазолван, грудной сбор. Рентгенографию грудной клетки не проводили. После лечения улучшение состояния не последовало. 4 сентября был направлен на консультацию к пульмонологу и госпитализирован в пульмонологическое отделение.

3. Anamnesis vitae

Родился 25.03.1951г., в г. Мирный . Материально-бытовые условия в детстве были удовлетворительными. Рос и развивался соответственно возрасту. Закончил 9 классов средней школы. Служил в армии в пограничных войсках (2 года). С 15 лет работает водителем.

Женат, 2 детей.

Питание нерегулярное, неполноценное. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, проживает с женой. Алкоголь употребляет умеренно, курит в течение 30 лет по 1 пачке сигарет в день. Наследственность не отягощена.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, язвенная болезнь желудка (со слов пациента). Травм и операций не было. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает.

Аллергический анамнез: не отмечает.

4. Status praesens objectives

Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Поведение спокойное. Телосложение правильное, нормостеник. Рост 178 см, вес 78 кг. ИМТ = 24. Цвет кожных покровов обычной окраски. Кожные покровы чистые, сухие, тургор кожи нормальный. Видимые слизистые бледно-розового цвета, без высыпаний. Язык розовый, правильной формы, обложен белым налетом. Десны гладкие, розовые, нормальной влажности. Подкожная клетчатка развита слабо, толщина складки на животе 1,5 см. Отеков нет. Лимфатические узлы: подчелюстные, подбородочные, шейные, подмышечные, подключичные, локтевые, подколенные не пальпируются. Костно-мышечная система: общее развитие мышечной системы удовлетворительное, болезненности при пальпации мышц нет. Болезненности при пальпации суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Контрактура пястно-фалангового сустава 5 пальца на обеих руках.

На коже предплечий имеется шрам от ожога. Температура тела 36,7 С.

5. Осмотр по органам и системам

Система органов дыхания:

Нос правильной формы, голос слегка хрипловатый. Придаточные пазухи при пальпации безболезненные.

Дыхание не затруднено, свободное. Тип дыхания смешанный.

Грудная клетка обычной формы, симметричная, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Направление ребер косое, ширина межреберных промежутков 1-1,5 см. Дыхание ритмичное, средней глубины. Частота дыхательных движений - 20 в минуту.

Пальпация грудной клетки: при пальпации симметричных участков грудной клетки болезненности и патологических образований нет, эластичность в норме, голосовое дрожание усиленно в нижних отделах правого легкого.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии определяется небольшое притупление перкуторного звука в нижних отделах правого легкого.

Топографическая перкуссия легких в вертикальном положении больного:

Высота стояния верхушек легких спереди справа и слева на 3 см выше середины ключицы. Сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Линия	Dexter	Sinister
l. parasternalis	V м/р	IV м/р
l. medioclavicularis	VI м/р	VI м/р
l. axillaris anterior	VII м/р	VII м/р
l. axillaris media	VIII м/р	VIII м/р
l. axillaris posterior	IX м/р	IX м/р
l. scapularis	X м/р	X м/р
l. paravertebralis	На уровне XI грудного позвонка	На уровне XI грудного позвонка

Экскурсия легких по лопаточным линиям слева и справа: 4 см

Аускультация: при аускультации легких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы справа. Бронхофония одинаковая с обеих сторон.

Сердечно-сосудистая система:

При осмотре область сердца внешне не изменена, верхушечный толчок не визуализируется.

Пальпация: верхушечный толчок пальпируется на уровне пятого межреберья слева на 1 см кнутри от среднеключичной линии, локализованный, умеренной силы и высоты, резистентный.

Пульс на обеих лучевых артериях симметричный, сосудистая стенка эластичная, пульс ритмичный и составляет 78 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения.

Артериальное давление:

На левой руке: 125/70 мм.рт.ст.

На правой руке: 125/70 мм.рт.ст.

Перкуссия сердца:

Границы относительной сердечной тупости

Граница	Местонахождение
Правая	На 1 см кнаружи от правого края грудины в IV м/р
Левая	V м/р на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии
Верхняя	III м/р по левой окологрудинной линии

Границы абсолютной сердечной тупости

Правая	По левому краю грудины в IV м/р
Левая	На 1,5 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости
Верхняя	В IV м/р по левой окологрудинной линии

Сосудистый пучок не выходит за края грудины во II м/р.

Размеры сердца:

Длинник = 15 см

Поперечник = 14 см

Аускультация сердца: Тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов на верхушке и основании сохранено: I тон громче и продолжительнее на верхушке; II тон на основании. ЧСС - 78 в минуту.

При аускультации крупных артерий шумов не выявлено.

Система органов пищеварения:

При осмотре ротовой полости видимые слизистые чистые, розовые. Язык правильной формы и величины, обложен белым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины не увеличены. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

Живот: форма живота обычная, симметричная, кожа и подкожно-жировая клетчатка в области живота не изменены. Набухания вен передней стенки живота, вздутия, видимой перистальтики нет.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Напряжение мышц передней брюшной стенки и расхождения прямых мышц живота нет.

При глубокой скользящей пальпации кишечник, поджелудочная железа, привратник не пальпируется.

Печень и желчный пузырь: нижний край печени из-под реберной дуги не выходит.

Границы печени:

Верхняя - на уровне V м/р по правой среднеключичной линии.

Нижняя - не выходит за край реберной дуги.

Размеры печени по Курлову:

1 вертикальный = 9 см

2 вертикальный = 8 см

3 косой = 7 см

Желчный пузырь не пальпируется.

Селезенка не пальпируется. Верхняя граница в IX м/р, нижняя в XI м/р по средней подмышечной линии.

Мочеполовая система:

Отеков, пастозности лица нет.

При осмотре поясничной области изменений не найдено. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Область поясницы не изменена. Почки в положении лежа и стоя не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется.

Эндокринная система:

Область щитовидной железы не изменена. Щитовидная железа не пальпируется. Физическое и умственное развитие соответственно возрасту.

Нарушений роста, телосложения нет, части тела пропорциональны. Подкожно-жировая клетчатка развиты умеренно. Нарушения роста волос нет. Глазные симптомы отрицательные.

Нервная система и органы чувств:

Лицо симметричное. Зрение в норме, зрачки нормальной величины, косоглазия, нистагма нет. Зрачки реагируют на свет одинаково. Нарушение со стороны слуха и обоняния нет. Объем и сила движений в конечностях в норме. Гиперкинезов, судорог нет. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве, времени. Отношение к болезни адекватное. Сон и память не нарушены. Больной отмечает общую слабость.

6. План обследования

Анализ крови общий

Анализ мочи общий

Анализ мокроты общий

Посев мокроты на определение возбудителя и определение чувствительности флоры к а/б

Б/х анализ крови: (сахар, СРБ, билирубин общий и прямой, общий белок, креатинин, мочевина, липидограмма)

ЭКГ

R-графия грудной клетки (в прямой и правой боковой проекции)

Спирография-БМТ с бронхолитиком

ФБС

10.Эхо-КГ

7. План лечения

Стол ОВД

Режим стационарный

Cefotaximi 0,001 - в/м 2 раза в день

Ambroxoli 0,002 - через небулайзер, 2 раза в день

Diclofenaci 0,0003 - в/м (при повышении температуры)

8. Результаты исследования

Лабораторные исследования:

Общий анализ крови: 01.07.13г.

Эритроциты	4, 9*10 л
Гемоглобин	147 г/л
Гематокрит	45,8%
Тромбоциты	292*10 л
Лейкоциты	6,3*10 л
Базофилы	1,8%
Эозинофилы	4,2%
Лимфоциты	31,1%
Моноциты	6,9
СОЭ	20 мм/ч

Б/х анализ крови от 01.07.13г. Глюкоза крови - 3,66 ммоль\л Билирубин крови - 12,8 5 мкмоль\л Холестерин - 4,7 ммоль\л Креатинин сыворотки - 0,096 ммоль\л

Общий анализ мочи: от 01.07.13г. Количество - 120 мл Цвет - желтый Реакция - кислая Относит. плотность - 1,020 Белок - нет Эпителий - единичные клетки Лейкоциты - 1 в поле зрения Эритроциты - 1-2-1 в поле зрения Цилиндры - нет Слизь - незначительное количество

Микробиологическое исследование мокроты: Streptococcus spp. * 10

Электрокардиографическое исследование: 02.07.13 г.

Заключение: Синусовый ритм, ЧСС=75 ударов в минуту. Вертикальное положение эл.оси.

R-графия грудной клетки 02.07.13 г.

Легочные поля эмфизематозные, с деформирующим легочным рисунком. На этом фоне в проекции нижней доли справа - перибронхиальная инфильтрация легочного рисунка без существенной динамики между 2-мя рентгенограммами. Корни легкого уплотнены, правый значительно перекрыт тенью позвоночника. Сердечная тень не расширена, не смещается.

Заключение: правосторонняя нижнедолевая пневмония. Сердце: аорта в норме.

Спирография 02.07.13г.

ОФВ - 91%

ФЖЕЛ - 117%

ПСВ - 91%

Заключение: патологии не выявлено.

Эхокардиография: 03.07.13г

Заключение: Без эхоструктурной патологии.

Фиброларинготрахеобронхоскопия: 03.07.13г.

Слизистая ТБД диффузно гиперемированна и отечна незначительно с обеих сторон. Справа - слизистая устья верхнедолевого бронха по медиальной стенке неровна, деформированная, но обычного цвета. Слизистая кровоточит умеренно.

Заключение: деформирующий эндобронхит справа, 2-сторонний катаральный эндобронхит.

Эхосонография: 03.07.13г.

Печень не увеличена, контур ровный. Желчные протоки в норме, структура однородная. Эхогенность нормальная, очаговых изменений нет.

Селезенка - размер в норме, структура однородная, стенка подчеркнута, утолщена до 0,3см. Просвет пузыря гомогенный.

Поджелудочная железа в норме.

Почки в норме, контуры ровные, с безболезненными гиперэхогенными включениями.

Заключение: неспецифическое изменение почек.

9. Клинический диагноз

Основной: Внебольничная нижнедолевая пневмония правого легкого ср.ст.тяжести

Осложнения основного: Дыхательная недостаточность I степени.

Сопутствующие: -

10. Обоснование клинического диагноза

Диагноз поставлен на основании жалоб: повышение температуры до 37,4 С, кашель с трудно отделяемой мокротой, незначительную одышку при физической нагрузке, снижение аппетита, общую слабость.

На основании данных объективного осмотра: Пальпация грудной клетки: голосовое дрожание усиленно в нижних отделах правого легкого.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии определяется небольшое притупление перкуторного звука в нижних отделах правого легкого.

Аускультация: при аускультации легких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы справа.

Из дополнительных методов исследования:

R-графия грудной клетки: правосторонняя нижнедолевая пневмония.

Микробиологическое исследование мокроты: Streptococcus spp. * 10

ФБС: деформирующий эндобронхит справа, 2-сторонний катаральный эндобронхит.

12. Дневник наблюдения

Дата	Дневник	Назначения
01.07.13г.	Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. АД 125/80, пульс 78 уд/мин. ЧДД 20 в минуту. Температура 37,0 0С. Сохранение одышки при физической нагрузке. Жалуется на слабость, снижение аппетита, кашель, с легко отделяемой мокротой. Перкуторно - ослабление перкуторного звука на правой стороне, аускультативно - ослабленное везикулярное дыхание, влажные хрипы . Тоны сердца ясные . Живот мягкий, безболезненный. Печень, почки не пальпируются. Покалачивание по поясничной области - безболезненное. Суставы, лимфоузлы безболезненные, отечности нет. Стул, диурез в норме.	ОВД Режим стационарный Цефотаксим 10мг. в/м 2 р/д. Амброксол 20мг. через небулайзер. Диклофенак 3,0 в/м.
02.07.13г.	Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Сохраняются жалобы на общую слабость, кашель, незначительную одышку. ЧДД - 19 в минуту, ЧСС - 76, АД - 120/70мм.рт.ст. Т - 36,6 С. Стул, диурез в норме.	-||-
03.07.13г.	Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. АД 120/70, пульс 78 уд/мин. ЧДД 18 в минуту. Температура 36,8 0С. Самочувствие без изменений, кашель с небольшим количеством мокроты. Сохранение одышки. Аускультативно - везикулярное дыхание, влажные хрипы справа. Тоны сердца приглушены. Стул и диурез в норме.	-||-
04.07.13г.	Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. АД 125/80, пульс 72 уд/мин. ЧДД 18 в минуту. Температура 36,7 0С. Улучшение самочувствия, уменьшение кашля, снижение количества отделяемой мокроты. Сохранение одышки,. Аускультативно - везикулярное ослабленное дыхание, единичные сухие хрипы. Тоны сердца ясные. Стул диурез в норме.	-||-
05.07.13г.	Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. АД 120/70, пульс 58 уд/мин. ЧДД 17 в минуту. Температура 36,5 0С. Улучшение самочувствия, уменьшение кашля, исчезновение мокроты. Уменьшение одышки. Аускультативно - везикулярное дыхание, единичные сухие хрипых. Тоны сердца приглушены. Стул и диурез в норме.	-||-
06.07.13г.	Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожа и слизистые обычной окраски. Язык сухой, влажный. АД 120/80, пульс 61 уд/мин. ЧДД 18 в минуту. Температура 36,6 0С. Улучшение самочувствия, кашель и одышка не беспокоят. Аускультативно -везикулярное дыхание, единичные сухие хрипы. Тоны сердца ясные. Стул и диурез в норме.	-||-

13. Выписной эпикриз

Больной Вьюков Валерий Петрович находился на лечении в терапевтическом отделении РБ-2 ЦЭМП с 30.06.2013 года с диагнозом - внебольничная нижнедолевая пневмония правого легкого ср.ст.тяжести, ДН 1ст.

Жаловался на повышение температуры до 37,4 С, кашель с хорошо отделяемой мокротой, незначительную одышку при физической нагрузке, снижение аппетита, общую слабость.

Считает себя больным с августа месяца этого года, когда заболело горло, поднялась температура до 38 С, появился кашель, насморк, слабость. Обратился к участковому терапевту по месту жительства, где ему был выставлен диагноз - бронхит, назначено лечение (амбулаторно): амоксиклав, лазолван, грудной сбор. После лечения улучшение состояния не последовало. 4 сентября был направлен на консультацию к пульмонологу и госпитализирован в пульмонологическое отделение.

Больному было проведено дополнительное клиническое лабораторное и инструментальное исследование, после которого был выставлен окончательный клинический диагноз: внебольничная нижнедолевая пневмония правого легкого ср.ст.тяжести, ДН 1ст.

Микробиологическое исследование мокроты: Streptococcus spp. * 10

R-графия грудной клетки: правосторонняя нижнедолевая пневмония.

ФБС: деформирующий эндобронхит справа, 2-сторонний катаральный эндобронхит.

Лечение переносит хорошо, побочных эффектов не наблюдается. После проведенного лечения наступило улучшение состояния, купирование одышки, исчезновение кашля после привычной физической нагрузки. Больной выписывается домой в удовлетворительном состоянии. Рекомендовано продолжение назначенного лечения на дому.

Рекомендовано:

Наблюдение участкового врача по месту жительства.

Продолжительный прием витаминов, иммуностимулирующих препаратов:

компливит (по 1 таблетки 1 раз в день)

сбор витаминный N1

сироп из плодов шиповника (по 1-2 чайные ложки 2-3 раза в день до еды)

Рекомендации по поведению:

избегать переохлаждения

занятие ЛФК

дыхательные упражнения с акцентом на диафрагмальное дыхание, координацию дыхания и кровообращения

постепенное закаливание организма

нормализация питания и рациональный выбор питания

избегание стрессовых ситуаций

ограничение употребления алкоголя

отказ от курения

смена места работы

вакцинация гриппа

Прогноз: для выздоровления благоприятный для трудоспособности благоприятный для жизни благоприятный

Размещено на Allbest.ru

...