Размещено на http://www.allbest.ru/

Диагноз в патологической анатомии

Заключительный клинический и патологоанатомический диагноз хотя и отличаются некоторыми особенностями, но сходны по принципам построения.

Различают моноказуальный, обусловленный одной нозологической единицей (до 50% наблюдений); биказуальный, сочетающий две нозологии (до 35%); мультиказуальный диагноз, в котором три и более нозологии (15%).

В клинике основное заболевание это то по поводу которого больному проводится лечение, а в патологической анатомии основным считается заболевание повлекшее смерть.

Осложнение в клиническом понимании и в патанатомии пат. процесс, который патогенетически связан с основным заболеванием утяжеляя его. Принято выделение главного осложнения, которое часто является непосредственной причиной смерти. В структуре диагноза все осложнения должны располагаться в патогенетической последовательности. Сопутствующим заболеванием принято считать заболевание, не связанное с основным, и не влияющее ни на течение основного и не приводящее к смерти одинаково записывается в клинический и патологоанатомический диагноз.

Понятие комбинированное основное заболевание предполагает наличие двух ведущих нозологий которые взаимодействуя могут привести к смерти. Разделяют конкурирующие, сочетанные и фоновые.

Конкурирующие - две нозологии одновременно существующие у больного, каждая могла привести к смерти.

Сопутствующая - две нозологии каждая в отдельности не могла привести к смерти но в сочетании являются причиной смерти.

Фоновое - нозология сыгравшая большую роль в развитии основного заболевания, но причина его возникновения у них разная. фоновое утяжеляет течение основного заболевания.

Диагноз (от греч. diagnosis - "распознавание") - врачебное заключение о сущности болезни и состоянии пациента, выраженное в принятой медицинской терминологии и основанное на всестороннем систематическом изучении пациента.

В медицине выделяют 4 основных вида диагнозов: клинический, патологоанатомический, судебно-медицинский и эпидемиологический.

Построение клинического и патологоанатомического диагнозов основываются на сходных принципах. Для клинического диагноза характерна динамичность, он изменяется по мере изменения состояния больного и бывает предварительным, поэтапным и окончательным. Полноценный клинический диагноз направлен на решение целого ряда определенных задач:

- адекватное, преемственное лечение;

- профилактика и медицинская реабилитация;

- обучение клиническому мышлению и научному анализу вопросов клиники, диагностики, терапии и патоморфозу болезней;

- экспертиза трудоспособности и профессионального отбора;

- проведение своевременных противоэпидемических мероприятий; врачебный контроль в спорте и годности к воинской службе;

- экспертиза юридической дееспособности для решения страховых и судебных проблем;

- статистическое изучение заболеваемости и смертности;

- финансирование и правовое обеспечения медицинской помощи.

Заключительный (посмертный) клинический и патологоанатомический диагнозы статичны. В патологоанатомическом диагнозе используется информация о морфологических органных и тканевых изменениях, выявленных на аутопсии. Поэтому патологоанатомический диагноз, будучи по сути клинико-морфологическим, в то же время является более полным и точным и направлен на объективное установление характера, сущности и происхождения патологических процессов, состояний и заболеваний, определение давности и последовательности их возникновения, а также степени развития и связи между ними; определение причины и механизма смерти больного. Это можно отнести к ближайшим функциональным задачам, решению которых способствует правильно составленный патологоанатомический диагноз. К отдаленным функциональным задачам можно отнести уточнение статистики смертности населения в соответствии с требованиями МКБ-10, контроль за качеством клинической диагностики, своевременное проведение противоэпидемиологических мероприятий, анализ вопросов этиологии, патогенеза и патоморфоза заболеваний.

Патологоанатомический и клинический диагнозы строятся на схожих принципах:

1. Нозологичность. Нозология - учение о болезни, включающее биологические и медицинские основы болезни, вопросы этиологии, патогенеза, номенклатуры. В соответствии с этим выделяют конкретные болезни (нозологические формы или единицы) - структурно-функциональные повреждения организма, имеющие определенную этиологию, патогенез, типичное сочетание симптомов. Симптом - это признак болезни, качественно новый, не свойственный здоровому организму феномен. Синдром - устойчивая совокупность симптомов с единым патогенезом. В настоящее время в МКБ-10 входит примерно 20 тыс. нозологий и около 100 тыс. симптомов. Отмечается тенденция об изменении представления о нозологических формах - появление новых болезней как инфекционного (ВИЧ-инфекция, атипичная пневмония), так и неинфекционного характера (кардиомиопатии, пневмониты). Поэтому, в последние десятилетия важным моментом для выбора основного заболевания по нозологическому признаку становится фактор социальной значимости какого-либо заболевания или синдрома. В результате такого подхода некоторые патологические состояния, на протяжении многих лет считавшиеся осложнения (кровоизлияние в головной мозг при артериальной гипертензии), приобрели нозологическую самостоятельность. Необходимо помнить, что в качестве основного заболевания может ставиться лишь тот синдром, который имеет нозологический статус. Например, синдром Гудпасчера.

2. Интранозологичность. В дополнение к нозологии указываются клинико-анатомическая форма (синдром), тип течения, степень активности, стадия, функциональные нарушения. Типовой ошибкой является недостаточное раскрытие особенностей данного конкретного случая, малая информативность диагноза, хотя эта характеристика нередко может иметь принципиальное значение, например, форма воспалительного поражения при простом или флегмонозном аппендиците.

3. Этиологичность. В каждом случае этиология заболевания должна быть верифицирована любыми доступными методами. Частая ошибка - отсутствие указаний на этиологию, а это может иметь принципиальное значение. Например, схемы лечения кандидозной пневмонии отличны от лечения стрептококковой пневмонии.

4. Патогенетичность. Патологические процессы в диагнозе должны записываться в виде последовательной патогенетической цепи (хронический остеомиелит - амилоидоз-почечная недостаточность).

5. Соответствие МКБ-10.

6. Хронологичность. Болезни и патологические процессы необходимо отражать в диагнозе в хронологической последовательности, а не только в патогенетической, т.

е. по мере их развития у больного. Отсутствие хронологичности нарушает представление о динамике и взаимосвязи патологических процессов, что существенно затрудняет диагностику основного заболевания.

Структурность диагноза, наличие унифицированных рубрик.

В структуре диагноза выделяют:

1) основное заболевание;

2) осложнения основного заболевания;

3) сопутствующие заболевания.

Одним из важных условий для проведения адекватной и правильной экспертной оценки летальных исходов следует считать общность правильного понимания терминов и критериев, унифицированных и строго объектизированных принципов анализа, которые обеспечивают получение однозначных достоверных данных.

Диагноз однозначный - в диагнозе нет слов или выражений "по-видимому", "не исключается", "подозрение на." и т.п., а также знака вопроса.

Диагноз достоверный - выявление болезни, синдромы и их осложнения (отмеченные в патологоанатомическом диагнозе) базируются на результатах объективных исследований; анамнестические данные учитываются как диагностическая информация; болезни, синдромы и их осложнения, указанные в медицинских справках, выписках из медицинской карты (истории болезни) стационарного больного, либо других медицинских документов, подписанных врачом (с указанием фамилии врача) и заверенных печатью учреждения и (или) личной печатью врача, учитываются наряду с объективными данными.

Диагноз динамичный и своевременный - при плановой и экстренной госпитализации своевременным диагнозом считается тот диагноз, который установлен в течение 3-х дней пребывания в данном стационаре, о чем свидетельствуют записи в дневниках истории болезни и указание даты в соответствующей графе на лицевой стороне медицинской карты стационарного больного. На 10-й день стационарного обследования и лечения больного оформляется полный клинический диагноз.

Диагноз полный (развернутый) - заключительный диагноз, вынесенный на лицевую сторону истории болезни, должен быть сформулирован в соответствии с общепринятой классификацией МКБ и иметь рубрики: основное заболевание (простое или комбинированное), осложнения, сопутствующие заболевания и их осложнения (если они диагностированы).

диагноз патологическая анатомия

Кроме вышеперечисленного, при составлении диагноза необходимо руководствоваться деонтологичностью и учитывать индивидуально-личностные характеристики больного.

Биопсия

Объекты, изучаемые патологоанатомом, можно разделить на три группы: трупный материал, субстраты, полученные от больных при их жизни (органы, ткани и их части, клетки и их части, продукты секреции, жидкости) и экспериментальный материал.

Трупный материал. Традиционно органы и ткани трупов умерших являются предметом изучения в ходе патологоанатомических вскрытий (аутопсий, секций) лиц, умерших от болезней. Случаи смерти, произошедшей не от болезней, а в результате преступлений, катастроф, несчастных случаев или неясных причин, исследуют судебные медики.

Трупный материал исследуют на анатомическом (табл.1.1) и гистологическом уровнях. Реже используются рентгенологические, микробиологические и биохимические методы. В патологоанатомическое отделение вместе с покойником доставляются история болезни и вся имеющаяся медицинская документация. Перед вскрытием патологоанатом обязан все это изучить, а затем пригласить на аутопсию лечащих врачей. Клиницисты должны удостовериться в тех находках, которые подтверждают или опровергают их представления о процессах и изменениях, произошедших в организме при жизни больного. Нередко во время вскрытия между клиницистами и патологоанатомом возникают профессиональные споры. Результаты аутопсии патологоанатом заносит в протокол вскрытия, а причины смерти больного указывает в свидетельстве о смерти, которое затем выдает родственникам покойного.

Основная цель аутопсии - установление окончательного диагноза и причин смерти больного. Оцениваются также правильность или ошибочность клинического диагноза, эффективность лечения. Существуют критерии оценки расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов, а также классификация причин расхождений (см. главу 10). Другая цель вскрытия - взаимное обогащение научно-практического опыта клиницистов и патологоанатомов. Значение секционной работы патологоанатома состоит не только в контроле за качеством лечебно-диагностической деятельности клиницистов (контроль этот сложен и осуществляется не только патологоанатомами), но и в накоплении статистических и научно-практических данных о болезнях и патологических процессах.

Если секционная работа организована высокопрофессионально и адекватно оснащена методически, то выполнение ее в полном объеме в настоящее время обходится очень дорого. Например, в США стоимость одной аутопсии с дополнительными исследованиями превышает 1 тыс. долларов. Поэтому родственники умершего, страховые компании и другие лица и организации, вносящие деньги в госпитальную кассу, довольно редко соглашаются оплатить аутопсию, особенно если клинический диагноз не вызывает сомнений. Это и стало одной из причин значительного сокращения числа госпитальных вскрытий в ряде промышленно развитых стран. Тенденция к сокращению количества вскрытий наметилась и в России.

2. Материал взятый при жизни больного. Гораздо больший объем в работе патологоанатома занимает микроскопическое изучение материала, полученного с диагностической целью при жизни больного. Чаще всего такой материал поступает от оперирующих клиницистов: хирургов, гинекологов, урологов, оториноларингологов, офтальмологов и др. Понятно, что диагностическая роль патологоанатома здесь велика и его заключение нередко определяет формулировку клинического диагноза. Для патологоанатома существует правило: "Нельзя садиться к микроскопу, не обладая полной и адекватной клинической информацией о поступившем материале". Последняя должна сопровождаться не только паспортными данными больного, но и развернутым клиническим диагнозом, а также сведениями о локализации, продолжительности и особенностях течения процесса.

При необходимости должны быть приведены и данные лабораторных анализов. Чаще всего объекты, взятые оперирующими клиницистами, исследуют гистологически или цитологически.

Гистологическое исследование. Этому исследованию подвергаются операционный и биопсийный материалы. При поступлении к патологоанатому операционного материала клинический диагноз, как правило, уже установлен. Требуется лишь гистологическое подтверждение (уточнение) диагноза. Однако в случае биопсии и сама операция, и взятие материала (биоптат) производятся с целью установления диагноза, в данном случае гистологического. В обеих ситуациях чрезвычайно важна немедленная фиксация удаленных тканей в формалине (10-15 % водный раствор формальдегида), в крайнем случае - в 70-96 % этиловом спирте или в ацетоне. Даже не очень долгое пребывание удаленных кусочков или субстратов на воздухе, в воде или солевом растворе может привести к необратимым, искусственно вызванным изменениям в материале, которые затруднят или исключат постановку правильного гистологического диагноза. Большие фрагменты и части органов следует перед помещением в фиксатор разрезать на пластины толщиной 0,5 см, проложив их затем лоскутами ваты или марли. Разрезы желательно делать без пересечения анатомических магистралей (каналы следует вскрывать), без нарушения анатомо-топографических связей, особенно между патологическим очагом и окружающими тканями. Объем фиксатора должен превышать объем объекта не менее чем в 10, лучше в 15-20 раз. При комнатной температуре время фиксации составляет 1-2 сут, в 37-градусном термостате оно сокращается до 15-17 ч.

Из фиксированного материала острой бритвой вырезают кусочки не более 1 см диаметром, затем их закладывают в специальные кассеты и помещают в автоматы для гистологической проводки. В них они проходят через ряд спиртов восходящей крепости, масел, затем через хлороформ и жидкий парафин. Вся эта процедура занимает несколько часов. Затем обезвоженный и обезжиренный материал, пропитанный парафином, заливают в специальных формах другим жидким парафином, охлаждают и иссекают в виде отдельных парафиновых блоков. Последние закрепляют в микротоме, после чего нарезают с них гистологические срезы толщиной 5-10 мкм. Срезы наклеивают на предметные стекла, депарафинируют, окрашивают тем или иным способом, затем заключают в оптически прозрачные среды под покровное стекло.

При срочных биопсиях, проводимых нередко во время обширных вмешательств, с целью быстрого получения гистологического диагноза, часто определяющего ход и объем операции, фиксируют небольшие кусочки (биоптаты) в кипящем формалине. Ткань, фиксированную таким способом, охлаждают, затем замораживают и нарезают на криостате или замораживающем микротоме. Замороженные срезы обычно толще парафиновых, но они пригодны для предварительной диагностики. В этом случае на приготовление гистологического препарата затрачивается 15-30 мин, после чего патологоанатом, исследовав препарат, сообщает клиницисту свой диагноз. Криостат и замораживающий микротом применяют также и в других ситуациях: с целью избежать гистологической проводки и сохранить спирторастворимые и прочие компоненты в ткани, которые бывают важны для диагностики (например, жир).

Для обычной диагностики широко используют универсальную гистологическую окраску срезов гематоксилином и эозином. Тинкториальные, т.е. красящие, свойства гематоксилина реализуются в слабощелочной среде, и структуры, окрашенные этим красителем в синий или темно-синий цвет, принято называть базофильными. К ним относятся ядра клеток, отложения солей извести и колонии бактерий. Слабую базофилию могут давать некоторые виды слизи. Эозин, напротив, при pH менее 7 окрашивает так называемые оксифильные компоненты в розово-красный или красный цвет. К ним относятся цитоплазма клеток, волокна, эритроциты, белковые массы и большинство видов слизи. Очень часто применяют окраску пикрофуксином по Ван-Гизону (I. Th. van Gieson), элективно, т.е. избирательно, окрашивающую в красный цвет коллагеновые волокна соединительной ткани, тогда как прочие структуры становятся желтыми или зеленовато-желтыми. Метод Ван-Гизона позволяет обнаружить даже небольшое количество соединительной ткани, неразличимое при окраске гематоксилином и эозином. Существует множество гистологических окрасок для выявления тех или иных компонентов ткани или патологических субстратов. Важнейшие из них мы будем называть при описании соответствующих изменений.

Цитологическое исследование проводят по мазкам, сделанным из содержимого полых или трубчатых органов, а также по препаратам-отпечаткам, пунктатам и аспиратам (аспирационным пунктатам, отсасываемым шприцем). Мазки нередко изготавливают из материала смывов со стенок органов, что позволяет захватить клетки, находящиеся в процессе естественного или патологического слущивания (десквамация, эксфолиация), например с шейки матки. Более активным вмешательством является соскоб со стенок органов. Если материал соскоба обилен, то его обрабатывают с помощью гистологических методик. В частности, так поступают с диагностическими соскобами эндометрия. При скудных соскобах материал идет в цитологическую обработку. Нередко препараты изготавливают из мокроты, слизи, тканевых вытяжек и осадков в жидкостях. Осадки можно получить после центрифугирования взвесей.

В онкологической практике распространено получение пунктатов с помощью специальной длинной и тонкой иглы без мандрена, снабженной выраженным косым срезом. В частное - ти, широко исследуют аспирационные пунктаты, для которых нужны ультратонкие иглы. Аспирационную пункцию (FNA, Fine-needle aspiration) глубокорасположенных тканей и органов проводят под контролем ультразвукового исследования или компьютерной магнитно-резонансной томографии.

Цитологический материал фиксируют обычно прямо на предметном стекле, часто во время окраски. Наиболее популярны окраски азур-эозином (его тинкториальные свойства близки к гематоксилину и эозину) или бисмарк-брауном по Папаниколау (С. N. Papanicolaou, 1883-1962, американский цитолог, основатель клинической цитологии, по аббревиатуре имени которого укоренилось обозначение цитологических мазков как Pap - smears). Сейчас созданы системы массового анализа (скрининг) PapNET, выводящие одномоментно по 20 полей зрения и более с цитологических мазков на экран компьютера и позволяющие изучить до 1000 полей зрения в одном препарате. Применение PapNET повышает результативность онкоцитологической диагностики на 30 % по сравнению с обычной микроскопией мазков.

Размещено на Allbest.ru