Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Пензенский институт усовершенствования врачей»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

(ГБОУ ДПО ПИУВ Минздрава России)

Аттестационная работа

по теме: «Интенсивная терапия при бронхиальной астме

на догоспитальном этапе»

Пенза, 2013



Введение

Бронхиальная астма является серьезной глобальной проблемой. Люди всех возрастов во всем мире страдают этим хроническим заболеванием дыхательных путей, которое при недостаточно эффективном лечении может значительно ограничивать повседневную жизнь пациентов и даже приводить к смерти. В большинстве стран распространенность БА возрастает, особенно среди детей. БА наносит значительный ущерб, связанный не только с затратами на лечение, но также с потерей трудоспособности и менее активным участием больных в семейной жизни.

Ранняя диагностика БА и назначение адекватной терапии значительно снижает социально-экономический ущерб от БА и улучшает качество жизни пациентов, однако лекарственные препараты остаются одной из основных статей расходов на лечение БА. Поэтому цены на противоастматические препараты остаются предметом пристального интереса и объектом для растущего числа исследований, так как от цен на препараты будет во многом зависеть и общая стоимость лечения БА.



1. Обзор литературы

«Глобальная инициатива по бронхиальной астме» была создана в 1993 г. Цели и задачи GINA были описаны в 1995 г. в Докладе рабочей группы НИСЛК/ВОЗ «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы». Этот доклад (пересмотренный в 2002 и в 2006 годах) и сопутствующие документы получили широкое распространение и были переведены на многие языки. Была создана широкая сеть врачей и организаций, интересующихся лечением БА

БА -- одно из наиболее распространенных заболеваний в мире, которым страдают 4-10% населения планеты. В России БА диагностируется у 2-4% взрослых больных (около 80% пациентов заболевают в детском возрасте) и у 5-10% детей. бронхиальный астма обострение небулазерный

По данным ГБУЗ ГССМП г. Пенза в 2010 - 2013 гг. БА ежегодно являлась поводом для вызовов в 2010 г. - 3428, 2011 г. - 3621, 2012 г. - 3065, 2013 г. - 3214 пациентам соответственно.

Лечение взрослых и детей больных БА осуществляется на основе принципов международной программы GINA - «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы. В 2011 произошел пересмотр GINA, в данном докладе рабочей группы рассмотрены определение бронхиальной астмы, ущерб, связанный с ней, факторы риска, механизмы развития бронхиальной астмы, диагностика и классификация, обучение медицинских работников и пациентов. Основное внимание уделено программе ведения больных бронхиальной астмой: представлен всеобъемлющий план лечения бронхиальной астмы с целью снижения хронической заболеваемости и преждевременной смерти, план, позволяющий пациентам, страдающим бронхиальной астмой, вести плодотворную и активную жизнь. Многие национальные рекомендации, в том числе и рекомендации Российского респираторного общества, практически полностью базируются на принципах «Глобальной стратегии», в частности разработаны:

ь «Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы» под руководством Директора НИИ пульмонологии ФМБА, Председателя Правления Российского респираторного общества, главного внештатного специалиста терапевта-пульмонолога Минздрава РФ, академика РАМН, профессора, д.м.н. А.Г. Чучалина (февраль 2013 г.);

ь Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика», где применительно к педиатрии рассмотрены определение бронхиальной астмы, эпидемиология, факторы риска, механизмы развития бронхиальной астмы, диагностика и классификация, клинические проявления, профилактика и лечение бронхиальной астмы. Значительное внимание уделено образовательным программам для пациентов с бронхиальной астмой и их родителей, а также организации и социально-правовым аспектам оказания медицинской помощи детям, больным бронхиальной астмой, под редакцией проф. И.К. Волкова, проф. Н.А. Геппе, проф. Е.Г. Кондюрина (2012 г.);

ь Клинические рекомендации по лечению бронхиальной астмы в реальной клинической практике и подходы к лечению трудных пациентов. Автор: Н.П. Княжеская, доцент кафедры пульмонологии ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова (ноябрь 2013 г.);

ь Пульмонология: Клинические рекомендации. ГЭОТАР, 2007г.

Рекомендации созданы для улучшения диагностики и лечения больных в амбулаторных условиях и в стационаре. Важным разделом программ является терапия обострения БА, которая нередко осуществляется врачами ССиНМП.

Разработка высокоселективных бронхоспазмолитиков, новых методов доставки лекарственных препаратов требуют совершенствования терапии больных БА в условиях ССиНМП. В современном лечении БА широко используется аэрозольная терапия, что связано с возможностью быстрой доставки препаратов в дыхательные пути, высокой местной активностью ингаляционных средств, неинвазивностью, уменьшением системных побочных эффектов. Использование дозирующих аэрозольных ингаляторов (ДАИ) с бронхоспазмолитическими препаратами у детей и нередко у взрослых пациентов затруднено в связи с недостатками ингаляционной техники, возрастными особенностями, тяжестью состояния. Это оказывает влияние на дозу, попадающую в легкие, и, следовательно, снижает ответную реакцию.

В последние годы все более широкое распространение при обострениях БА получает небулайзерная терапия, а в стандарты ведения взрослых больных и детей старше 5 лет включен мониторинг функции внешнего дыхания. В настоящее время на догоспитальном этапе отсутствует единый подход к ведению больных БА, что снижает качество медицинской помощи и создает дополнительные предпосылки для дальнейшего нарастания тяжести течения этого заболевания.

Распознавание ранних симптомов обострения БА, как можно более раннее оказание квалифицированной помощи на догоспитальном этапе - принципиально важные условия совершенствования помощи больным БА, которые позволят предотвратить прогрессирование ухудшения состояния, сократить частоту и длительность стационарного лечения.

2. Общие положения

Бронхиальная астма -- это заболевание, в основе которого лежит хроническое аллергическое воспаление и гиперреактивность бронхов, клинически проявляющееся бронхиальной обструкцией, изменяющейся с течением времени. Повторные эпизоды, навязчивый непродуктивный кашель, особенно ночью и/или ранним утром - это симптомы распространенной, но вариабельной обструкции бронхиального дерева, частично обратимой спонтанно или исчезающей под влиянием лечения.

Известны 4 механизма обструкции дыхательных путей:

- спазм гладких мышц;

- отек слизистой дыхательных путей;

- гиперсекреция с образованием слизистых пробок;

- склероз стенки бронхов при длительном и тяжелом течении заболевания.

Таким образом, БА представляет собой хроническое, аллергическое воспаление дыхательных путей, приводящее к гиперреактивности бронхов, их обструкции вследствие бронхоконстрикции, отека слизистой и обтурации вязким секретом, клинически проявляющееся респираторными симптомами.

Факторы риска развития бронхиальной астмы.

Среди факторов риска развития БА выделяют предрасполагающие, причинные, усугубляющие и факторы, вызывающие обострение (триггеры).

Предрасполагающие факторы:

- атопия (или генетическая предрасположенность к гиперпродукции иммуноглобулинов класса Е (IgЕ)).

Причинные факторы (аллергены):

- пищевые;

- бытовые;

- пыльцевые;

- эпидермальные;

- лекарственные;

- профессиональные;

- грибковые.

Усугубляющие факторы:

- курение (активное и пассивное);

- загрязнение воздуха;

- респираторная вирусная инфекция (РВИ);

- паразитарные инфекции.

Факторы, вызывающие обострение -- триггеры.

- аллергены;

- респираторная вирусная инфекция;

- физическая нагрузка;

- резкие запахи;

- холодный воздух;

- изменение погоды;

- стрессы.

Таким образом, при наличии предрасположения причинные факторы сенсибилизируют дыхательные пути и провоцируют начало БА, а развитию обострения болезни и ее становлению способствует вовлечение усугубляющих факторов и триггеров.

Основным поводом для вызова бригады скорой медицинской помощи являются жалобы больного на одышку или удушье. Эти симптомы по данным ССиНМП в 80-85% являются причиной обращения больных БА.

Каковой же должна быть тактика врача догоспитальной неотложной помощи? Чем должен руководствоваться врач, назначая лекарственную терапию? И чем определяются показания для госпитализации больных БА?

Последовательность действий врача в этой ситуации должна быть следующей:

1. Постановка диагноза (см. диагностические критерии БА).

2. Определение степени тяжести обострения БА (см. критерии обострения БА).

3. Выбор препарата, его дозы и формы введения (см. выбор препарата, его дозы и формы введения).

4. Оценка эффекта лечения (см. критерии эффективности лечения).

5. Определение дальнейшей тактики ведения больного (см. показания для госпитализации).

Диагностические критерии БА

Диагноз БА на догоспитальном этапе ставится на основании жалоб, анамнеза заболевания и клинического обследования.

1. Жалобы и анамнез заболевания

Наличие приступов удушья или одышки, появление свистящих хрипов, кашля и их исчезновение спонтанно или после применения бронходилататоров и противовоспалительных препаратов. Связь этих симптомов с факторами риска БА (см. факторы риска БА). Наличие в анамнезе у больного или его родственников установленной БА или других аллергических заболеваний.

2. Клиническое обследование

Вынужденное положение, участие вспомогательной дыхательной мускулатуры в акт дыхания, сухие хрипы, которые слышны на расстоянии и/или при аускультации над легкими.

При наличии (в том числе и у больного) пикфлоуметра или спирометра регистрируется значительная бронхообструкция -- объем форсированного выдоха за 1сек (ОФВ1) или пиковая скорость выдоха (ПСВ) менее 80% от должных или нормальных значений.

Критерии обострения БА

Обострение БА может протекать в виде острого приступа или затяжного состояния бронхиальной обструкции. Приступ БА - остро развившееся и/или прогрессивно ухудшающееся экспираторное удушье, затрудненное и/или свистящее дыхание, спастический кашель, или сочетание этих симптомов при резком снижении показателя пиковой скорости выдоха.

Обострение в виде затяжного состояния бронхиальной обструкции характеризуется длительным (дни, недели, месяцы) затруднением дыхания с клинически выраженным синдромом бронхиальной обструкции, на фоне которого могут повторяться острые приступы БА различной тяжести.

Обострения бронхиальной астмы являются ведущей причиной вызовов “скорой помощи” и госпитализации пациентов.

Оценка обострения БА проводится по клиническим признакам и (при наличии пикфлоуметра) функциональным дыхательным пробам. Обострение по степени тяжести может быть легким, среднетяжелым, тяжелым и в виде астматического статуса.

Тактика догоспитальной терапии полностью определяется степенью выраженности обострения БА, поэтому при формулировке диагноза врачом ССи НМП необходимо указывать степень тяжести обострения БА.

Тактика врача при лечении приступа бронхиальной астмы имеет несколько общих принципов:

ь При осмотре врачу необходимо по клиническим данным оценить степень тяжести обострения, определить ПСВ (при наличии пикфлоуметра).

ь При возможности ограничить контакт с причинно-значимыми аллергенами или триггерами.

ь По данным анамнеза уточнить ранее проводимое лечение:

- бронхоспазмолитические препараты, пути введения; дозы и кратность назначения;

- время последнего приема препаратов;

- получение больным системных кортикостероидов и в каких дозах.

ь Исключить осложнения (например, пневмонию, ателектаз, пневмоторакс или пневмо-медиастинум).

ь Оказать неотложную помощь в зависимости от тяжести приступа.

ь Оценить эффект терапии (одышка, ЧСС, АД, Прирост ПСВ>15%).

ь Выбор препарата, дозы и пути введения

Современное оказание помощи больным при обострении БА подразумевает применение только следующих групп лекарственных средств:

1. Селективные бета-2-агонисты адренорецепторов короткого действия (сальбутамол, фенотерол).

2. Холинолитические средства (ипратропиум бромид); их комбинированный препарат беродуал (фенотерол + ипратропиум бромид).

3. Глюкокортикоиды.

4. Метилксантины.

Селективные бета-2-агонисты короткого действия.

Эти препараты, обладая бронхоспазмолитическим действием, являются препаратами первого ряда при лечении приступов БА.

САЛЬБУТАМОЛ (вентолин, сальбен, небулы вентолина и 0,1% раствор сальгима для небулайзерной терапии) - селективный агонист бета-2 адренорецепторов.

Бронхорасширяющий эффект сальбутамола наступает через 4-5 минут. Действие препарата постепенно возрастает до своего максимума к 40-60 минуте. Период полувыведения 3-4 часа, а продолжительность действия составляет 4-5 часов.

Способ применения: С помощью небулайзера небула по 2,5 мл, содержащая 2,5 мг сальбутамола сульфата в физиологическом растворе. Назначаются 1-2 небулы (2,5 - 5,0 мг) на ингаляцию в неразбавленном виде. Если улучшение не наступает, проводят повторные ингаляции сальбутамола по 2,5 мг каждые 20 минут в течение часа. Кроме того, препарат используется в виде ДАИ (спейсера), спейсера или дискхайлера (100 мкг на ингаляцию по 1-2 вдоха) или циклохайлера (200 мкг на ингаляцию по 1 вдоху).

ФЕНОТЕРОЛ (беротекН) и раствор беротека для небулайзерной терапии - селективный бета-2-агонист короткого действия. Бронхолитический эффект наступает через 3-4 минуты и достигает максимума действия к 45 минуте. Период полувыведения 3-4 часа, а продолжительность действия фенотерола составляет 5-6 часов.

Способ применения: С помощью небулайзера - по 0,5-1,5 мл раствора фенотерола в физиологическом растворе в течение 5-10 минут. Если улучшение не наступает, проводят повторные ингаляции той же дозы препарата каждые 20 минут. Детям 0,5 -1,0 мл (10-20 капель) на 1 ингаляцию. Используется беротекН также в виде ДАИ (100 мкг по 1-2 вдоху).

Побочные эффекты. При применении бета-2-агонистов возможны тремор рук, возбуждение, головная боль, компенсаторное увеличение ЧСС, нарушения ритма сердца, артериальная гипертензия. Побочные эффекты более ожидаемы у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, в старших возрастных группах и у детей; при неоднократном применении бронхоспазмолитика, зависят от дозы и способа введения препарата.

Относительные противопоказания к применению ингаляционных бета-2-агонистов - тиреотоксикоз, пороки сердца, тахиаритмия и выраженная тахикардия, острая коронарная патология, декомпенсированный сахарный диабет, повышенная чувствительность к бета-адреномиметикам.

Холинолитические средства

ИПРАТРОПИУМА БРОМИД (атровент) - антихолинергическое средство с очень низкой (не более 10%) биодоступностью, что обуславливает хорошую переносимость препарата. Ипратропиум бромид применяется в случае неэффективности бета-2-агонистов, как дополнительное средство с целью усиления их бронхолитического действия, при индивидуальной непереносимости бета-2-агонистов, с у больных с хроническим бронхитом.

Способ применения: Ингаляционно - с помощью небулайзера - по 1,0 - 2,0 мл (0,25- 0,5 мг). При необходимости повторяют через 30-40 мин. С помощью ДАИ или спейсера 40-80 мкг.

Комбинированные препараты

БЕРОДУАЛ - комбинированный бронхоспазмолитический препарат, содержащий два бронхорасширяющих вещества (фенотерол и ипратропиума бромид). Одна доза беродуала содержит 0,05 мг фенотерола и 0,02 мг ипратропиума бромида.

Способ применения: С помощью небулайзера для купирования приступа ингалируют раствор беродуала 1-4 мл в физиологическом растворе 5-10 минут. Если улучшение не наступает, проводят повторную ингаляцию через 20 минут. Доза препарата разводится в физиологическом растворе. С помощью ДАИ - 1-2 вдоха, при необходимости через 5 минут - еще 2 дозы, последующую ингаляцию проводить не ранее, чем через 2 часа.

Системные глюкокортикоиды

Показания к применению при БА:

- тяжелое и жизнеугрожающее обострение БА;

- купирование приступа удушья у пациента с гормонально-зависимой формой БА;

- анамнестические указания на необходимость применения глюкокортикоидов для купирования обострения БА в прошлом.

Побочные эффекты: артериальная гипертензия, возбуждение, аритмия, язвенные кровотечения

Противопоказания: Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, тяжелая форма артериальной гипертензии, почечная недостаточность.

ПРЕДНИЗОЛОН является дегидрированным аналогом гидрокортизона и относится к синтетическим глюкокортикостероидным гормонам. Период полувыведения 2-4 часа, продолжительность действия 18-36 часов. Вводится парентерально взрослым в дозе не менее 60 мг, детям - парентерально или внутрь 1-2 мг/кг.

МЕТИЛПРЕДНИЗОЛОН (солумедрол, метипред) негалогеновый производный преднизолона, обладающий большей противовоспалительной (5 мг преднизолона эквивалентны 4 мг метилпреднизолона) и существенно меньшей минералокортикоидной активностью.

Препарат характеризуется коротким, как и у преднизолона, периодом полувыведения, более слабой стимуляцией психики и аппетита. Для терапии обострений бронхиальной астмы используется, как и преднизолон, но в меньших дозах (из расчета метилпреднизолон-преднизолон как 4 : 5).

Могут быть эффективны ингаляционные глюкокортикоиды (будесонид). Целесообразно использовать ингаляционные глюкокортикоиды через небулайзер.

Ингаляционные глюкокортикоиды

БУДЕСОНИД (пульмикорт) - суспензия для небулайзера в пластиковых контейнерах 0,25-0,5 мг (2 мл).

При биотрансформации будесонид в печени, образует метаболиты с низкой глюкокортикостероидной активностью.

Пульмикорт суспензию для небулайзера можно разбавлять физиологическим раствором, а также смешивать с растворами сальбутамола и ипратропиума бромида. Доза для взрослых - 0,5 мг (2 мл), детям - 0,5 мг (1 мл) дважды через 30 мин.

Метилксантины

ЭУФИЛЛИН представляет собой комбинацию теофиллина (80%), определяющего фармакодинамику препарата, и этилендиамина (20%), обусловливающего его растворимость. Механизмы бронхолитического действия теофиллина хорошо известны.

При оказании неотложной помощи препарат вводится внутривенно, при этом действие начинается сразу и продолжается до 6-7 часов. Для теофиллина характерна узкая терапевтическая широта, т.е. даже при небольшой передозировке препарата возможно развитие побочных эффектов. Период полувыведения у взрослых - 5-10 часов. Около 90% введенного препарата метаболизируется в печени, метаболиты и неизмененный препарат (7-13%) выделяются с мочой через почки. У подростков и курильщиков метаболизм теофиллина ускорен, что может потребовать увеличения дозы препарата и скорости инфузии. Нарушения функции печени, застойная сердечная недостаточность и пожилой возраст, наоборот, замедляют метаболизм препарата, увеличивают опасность развития побочных эффектов и обусловливают необходимость снижения дозы и уменьшения скорости внутривенной инфузии эуфиллина.

Показания к применению при БА: купирование приступа БА в случае отсутствия ингаляционных средств или как дополнительная терапия при тяжелом или жизнеугрожающем обострении БА.

Побочные явления:

- со стороны сердечно-сосудистой системы - снижение артериального давления, сердцебиение, нарушения ритма сердца, кардиалгии;

- со стороны желудочно-кишечного тракта - тошнота, рвота, диарея;

- со стороны ЦНС - головная боль, головокружение, тремор, судоро ги.

Взаимодействие препарат несовместим с раствором глюкозы.

Доза у детей: 4,5-5 мг/кг внутривенно (вводится в течение 20-30 мин) в 10-15 мл физиологического раствора.

Небулайзерная терапия в условиях «скорой помощи»

Цель небулайзерной терапии состоит в доставке терапевтической дозы препарата в аэрозольной форме непосредственно в бронхи больного и получении фармакодинамического ответа за короткий период времени (5-10 минут).

Небулайзерная терапия проводится с помощью специального прибора, состоящего из самого небулайзера и компрессора, создающего поток частиц размером 2-5 мкм со скоростью не менее 4 л/мин.

Слово «небулайзер» происходит от латинского слова nebula, что значит туман. Небулайзер - устройство для преобразования жидкости в аэрозоль с особо мелкодисперсными частицами способными проникать преимущественно в периферические бронхи. Осуществляется данный процесс под воздействием сжатого воздуха через компрессор (компрессорный небулайзер) или под влиянием ультразвука (ультразвуковой небулайзер).

Небулайзерная терапия, создавая высокие концентрации лекарственного вещества в легких, не требует координации ингаляции с актом вдоха, что имеет существенное преимущество перед ДАИ.

Эффективность ингаляций зависит от дозы аэрозоля и определяется рядом факторов:

- количеством продуцируемого аэрозоля,

- характеристикой частиц,

- соотношением вдоха и выдоха,

- анатомией и геометрией дыхательных путей

Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что оптимальными для попадания в дыхательные пути и соответственно рекомендуемыми к применению являются аэрозоли с диаметром частиц 2-5 мкм. Более мелкие частицы (менее 0,8 мкм) попадают в альвеолы, где быстро всасываются или выдыхаются, не задерживаясь в дыхательных путях, не обеспечивая терапевтического эффекта. Более крупные частицы (более 10 мкм) оседают в ротоглотке. Благодаря небулайзерной терапии достигается более высокий терапевтический индекс лекарственных веществ, определяющий эффективность и безопасность проводимого лечения.

Основные показания к применению небулайзеров на догоспитальном этапе лечения БА:

- необходимость применения высоких доз препаратов;

- целенаправленная доставка препарата в дыхательные пути;

- если имеют место осложнения при применении обычных доз лекарственных средств и высока частота применения ингаляционных кортикостероидов и других противовоспалительных средств;

- у детей, особенно первых лет жизни;

- тяжесть состояния (отсутствие эффективного вдоха)

- предпочтение больного

Преимущества небулайзерной терапии:

- отсутствие необходимости в координации дыхания с поступлением аэрозоля;

- возможность использования высоких доз препарата и получение фармакодинамического ответа за короткий промежуток времени;

- непрерывная подача лекарственного аэрозоля с мелкодисперсными частицами;

- быстрое и значительное улучшение состояния вследствие эффективного поступления в бронхи лекарственного вещества;

- легкая техника ингаляций.

- препараты для небулайзерной терапии применяют в специальных контейнерах, небулах, а также растворах, выпускаемых в стеклянных флаконах. Это дает возможность легко, правильно и точно дозировать лекарственное средство.

Техника ингаляции с помощью небулайзера.

Для ингаляции через небулайзер необходимо:

- открыть небулайзер;

- перелить жидкость из небулы или накапать раствор из флакона (разовую дозу препарата);

- добавить физиологический раствор до нужного объема 2-3 мл (по инструкции к небулайзеру;

- собрать небулайзер;

- присоединить мундштук или лицевую маску;

- включить компрессор, соединить небулайзер и компрессор;

- выполнить ингаляцию до полного расходования раствора;

- У детей предпочтение отдается ингаляции через рот с помощью мундштука;

- У детей первых лет жизни можно использовать плотно прилегаемую маску.

Первичная санитарная обработка небулайзера осуществляется на подстанции. Для этой цели необходимо разобрать небулайзер, промыть насадки теплой водой с детергентом, просушить (пользоваться щеткой нельзя). В дальнейшем небулайзер и насадки стерилизуются в автоклаве при 120°С и 1,1 атмосфере (ОСТ 12-21-2-85).

Техническая инспекция небулайзеров осуществляется 1 раз в год.

В ходе исследования "БАНТ" (Бронхиальная астма и небулайзерная терапия) в России был осуществлен многоэтапный проект внедрения небулайзерной терапии на СМП, включающий в себя следующие этапы:

ь Подготовка, выпуск и распространение методических рекомендаций для врачей СМП "Догоспитальная помощь больным бронхиальной астмой".

ь Оснащение бригад СМП небулайзерами, пикфлоуметрами и лекарственными формами бронхолитиков, предназначенных для ингаляций через небулайзер.

ь Обучение врачей СМП современным алгоритмам оказания помощи больным с приступом БА и технике небулайзерной терапии, знакомство с протоколом исследования, методике работы с пикфлоуметрами.

ь Контроль над эффективностью внедрения проекта путем непосредственного общения с персоналом бригад СМП и анализ специально разработанных для этой цели карт, заполняемых врачом бригады на вызове.

ь Разработка и анализ анкет-опросников, заполняемых ретроспективно по телефону в течение 48 ч после вызова бригады СМП.

ь Оказание постоянной методической помощи бригадам СМП по внедрению небулайзерной терапии.

ь Координация работы по внедрению проекта с организаторами здравоохранения, главными специалистами, заведующими подстанций и компаниями, представляющими различные модели небулайзеров и лекарственные препараты. Проект был апробирован в 1999-2001 гг. в 8 городах Российской Федерации (Москва, Екатеринбург, Южно-Сахалинск, Курск, Сатка, Ессентуки, Тверь, Пятигорск).

Эффективной считалась терапия при уменьшении одышки, частоты сердечных сокращений, артериального давления, возбуждения, количества сухих хрипов в легких, при нормализации речи, увеличении максимальной скорости выдоха на 60 л/мин (более 15 %) или до 70 % и более от должной либо наилучшей величины для данного больного.

Всего наблюдались 5332 больных, разделенных на 2 группы, сопоставимые по полу, возрасту больных и тяжести заболевания. В 1-ю группу вошли 2409 больных, преимущественно со среднетяжелым и тяжелым обострением заболевания, получавших традиционное для России лечение парентеральным введением эуфиллина, ГКС, антигистаминных препаратов и сердечных гликозидов. Во 2-й группе были 2923 больных, получавших ингаляционную терапию беродуалом с помощью небулайзеров, в том числе 614 больных (21 %) - в сочетании с системными ГКС. Эффективность лечения в 1-й и 2-й группах составила соответственно 78,5 и 96,4 %, число повторных вызовов - 14,7 и 2,4 %, госпитализаций - 17,2 и 4,4%, побочных эффектов - 44,0 и 1,6%. Внедрение небулайзерной терапии позволило за три года сократить частоту применения эуфиллина в 7,9 раза, преднизолона - в 3,9 раза и полностью отказаться от применения других непрофильных лекарственных препаратов.

Критерии эффективности проводимого лечения:

1. «Хорошим» считается ответ на проводимую терапию если: состояние стабильное, уменьшилась одышка и количество сухих хрипов в легких; ПСВ увеличилось на 60 л/мин, у детей - на 12-15% от исходного.

2. «Неполным» считается ответ на проводимую терапию если: состояние нестабильное, симптомы в прежней степени, сохраняются участки с плохой проводимостью дыхания, нет прироста ПСВ.

3. «Плохим» считается ответ на проводимую терапию если симптомы прежней степени или нарастают, ПСВ ухудшается.

Показания для госпитализации:

1. Тяжелое обострение астмы.

2. Нет ответа на бронходилятационную терапию.

3. Больные из группы риска смерти от бронхиальной астмы.

4. Угроза остановки дыхания.

5. Неблагоприятные бытовые условия.

Транспортировка больного БА в стационар

Транспортировка больного в стационар - особый период ведения больного, во время которого не должна усугубляться тяжесть состояния.

Необходимо предусмотреть:

- подготовка транспорта;

- условия транспортировки;

- лечебные мероприятия, которые продолжаются в пути: в машине необходимо обеспечить парентеральное введение лекарственных препаратов, санация трахеобронхиального дерева, оксигенотерапия, интубация трахеи, ИВЛ;

- врачу необходимо иметь представление о степени риска транспортировки.

Риск смерти от астмы высок у пациентов:

- длительно использовавших или недавно прекративших прием системных кортикостероидов;

- несколько раз госпитализировавшихся в отделение интенсивной терапии в течение последнего года, имеющих более 2-х обращений на ССиНМП за последние сутки.

- имеющих в анамнезе психические заболевания.

- подростковый возраст.

Причины смерти от астмы по данным ВОЗ:

1. Развитие анафилаксии.

2. Гипоксия, обусловленная диффузным спазмом гладкой мускулатуры.

3. Спонтанный пневмоторакс.

4. Тромбоз ветвей легочной артерии.

5. Декомпенсированное легочное сердце.

6. Бесконтрольный прием высоких доз бета-2-агонистов (нарушение ритма).



Заключение

1. Бронхиальная астма является одним из частых поводов для вызова скорой медицинской помощи в РФ. Её частота составляет примерно 3-4 % от всех вызовов СМП и половину от вызовов, обусловленных бронхолегочными заболеваниями и синдромами, требующих экстренной медицинской помощи.

2. Пациенты с обострением БА, ориентированные на лечение по СМП (частота вызовов более пяти раз в год), имеют среднетяжелое и тяжелое обострение и сопутствующую сердечно-сосудистую патологию, длительный стаж заболевания, отягощенный аллергоанамнез, неадекватную амбулаторную терапию и низкий семейный доход.

3. Традиционная терапия обострения БА характеризуется высокой эффективностью только при легкой степени обострения. При средней и тяжелой степени обострения эта терапия, как правило, включающая три и более препарат, вводимых парентерально, сопровождается побочными эффектами, малоэффективна, требует частой госпитализации и повторных вызовов СМП и экономически невыгодна.

4. Новые технологии лечения с использованием неинвазивной небулайзерной терапии, в отличие от традиционной, являются высокоэффективными, безопасными и экономически оправданными способами догоспитальной помощи больным БА. Небулайзерная терапия эффективна у 93,2 % больных, способствует уменьшению частоты побочных эффектов по сравнению с традиционной терапией на 30,1 %, сокращает количество госпитализаций и повторных вызовов на 3,5 и 2,9 % соответственно. При этом расходы на одного больного в 1,7 раза ниже, чем при традиционном лечении.



Список литературы

1. Пульмонология: Клинические рекомендации. ГЭОТАР, 2007 г.;

2. Бронхиальная астма - старые и новые принципы лечения на догоспитальном этапе, д. м. н. В.Л. Бараташвили, к. м. н. Р.М. Торшхоева - Национальное научно-практическое общество скорой медицинской помощи (ННПОСМП), Московский государственный медико-стоматологический университет, Научный центр здоровья детей РАМН, Станция скорой и неотложной медицинской помощи Москвы, 2010 г;

3. Рациональная неотложная помощь при остром бронхообструктивном синдроме. Пульмонология и аллергология №3. И.В. Лещенко, 2011 г.;

4. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (пересмотр 2011 г.)/под ред. А.С. Белевского.- М.: Российское респираторное общество, 2012 г.;

5. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика», под ред. проф. И.К. Волкова, проф. Н.А. Геппе, проф. Е.Г. Кондюрина, 2012 г.;

6. «Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы» под руководством Директора НИИ пульмонологии ФМБА, Председателя Правления Российского респираторного общества, главного внештатного специалиста терапевта-пульмонолога Минздрава РФ, академика РАМН, профессора, д.м.н. А.Г. Чучалина, 2013 г.;

7. Клинические рекомендации по лечению бронхиальной астмы в реальной клинической практике и подходы к лечению трудных пациентов. Автор: Н.П. Княжеская, доцент кафедры пульмонологии ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова,2013 г.

Размещено на Allbest.ru

...