Инфильтративный туберкулез

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения РФ

Волгоградский государственный медицинский университет

Кафедра Фтизиопульмонологии

Реферат на тему

«Инфильтративный туберкулез»

Подготовила студентка 5 курса

лечебного факультета 21 группы

Князева Мария Сергеевна

Волгоград 2015

Инфильтративный туберкулез легких -- клиническая форма, характеризующаяся наличием в легких воспалительных изменений, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом в центре и частым наличием деструкции легочной ткани.

Инфильтративный туберкулез по частоте обнаружения занимает первое место среди всех форм туберкулеза органов дыхания и встречается у 60--70% больных.

Патоморфология. Характерной особенностью инфильтративного туберкулеза является преобладание перифокального экссудативного воспаления. Каждый инфильтрат содержит казеозные очаги.

При развитии свежих очагов вследствие экзогенного попадания МВТ сначала развивается поражение бронхиол, затем постепенно процесс переходит на альвеолы с образованием пневмонических фокусов.

При эндогенной реактивации развивается процесс обострения в старых очагах, которые образовались после излечения других форм туберкулеза. Вокруг них развивается перифокальное воспаление экссудативного характера. Содержимое очага разрыхляется и расплавляется. В дальнейшем воспаление поражает лимфатические сосуды и стенку бронха, проникает в его просвет. Процесс распространяется на альвеолы с образованием экссудативных участков воспаления.

Развитие инфильтрата обусловлено появлением зон гиперсенсибилизации легочной ткани, которые возникают при первичном попадании МВТ (инфицировании) в организм человека. В этих зонах возникает бурная гиперреакция на повторное проникновение МВТ. По данными A. Rich (1944), такие зоны гиперсенсибилизации являются приобретенным свойством легочной ткани. Гиперергическая реакция развивается при значительной концентрации МВТ в легочной ткани или при их быстром размножении.

Типы инфильтратов (по клинико-рентгенологическим признакам):

лобулярный-- негомогенная тень, которая представляет собой большие и малые очаги, слившиеся в один или несколько конгломератов, в центре часто определяют распад;

округлый (Ассмана--Редекера) -- гомогенная тень округлой формы малой интенсивности с четкими контурами. Возможно образование деструкции легочной ткани, которую определяют на ранних этапах только при томографическом исследовании в виде просветления;

Округлый инфильтрат - это фокусы затемнения округлой или овальной формы, нерезко контурированные, диаметром 1,5-2 см, расположенные чаще в I-II или VI сегментах легких. От них к корню легкого идет воспалительная «дорожка», на фоне которой определяется проекция бронха.

При рентгенотомографическом исследовании удается выявить включения более плотных или обызвествленных очагов, наличие мелких полостей распада, плевральных изменений, рубцовых образований. При прогрессировании круглых инфильтратов происходит увеличение зоны перифокального воспаления, появление признаков распада казеозного центра с образованием каверны. В каверне содержатся секвестры и небольшое количество жидкости - пневмониогенная каверна.

В результате бронхогенного обсеменения в здоровых участках легких появляются очаги различной величины.

облаковидный (Рубинштейна) рентгенологически представляет собой неравномерное затемнение, контуры тени которого расплывчаты, оно распространяется на один или несколько сегментов верхней доли легкого. Туберкулезный инфильтрат напоминает картину неспецифической пневмонии, но отличается от нее стойкостью рентгенологических изменений, тенденцией к распаду и образованию каверн.

лобит -- распространенный инфильтративный процесс, охватывающий всю долю легкого. Тень часто негомогенного характера с наличием единичных или множественных полостей распада. В отдельных случаях возможно образование больших или гигантских полостей. Чаще всего локализуется в правой верхней доле легкого;

перисциссурит -- инфильтративная тень значительного размера с наличием четкого (с одной стороны тени) и размытого (с противоположной стороны тени) краев. Такой характер тени определяется поражением междолевой плевры, иногда с накоплением экссудата. Как и при других вариантах, возможен распад легочной ткани.

Туберкулезный инфильтрат чаще всего локализуется в S1, S2 и S4 сегментах, но у 3% больных встречается и нижнедолевая локализация. Особенностью инфильтрата нижних долей легких является затрудненность эвакуации казеозных масс через бронх, дренирующий полость распада, в связи с чем образуются очаги обсеменения и развивается туберкулез бронха.

Казеозная пневмония. У отдельных больных с недостаточной иммунобиологической устойчивостью инфильтрат принимает характер казеозной пневмонии. Казеозная пневмония характеризуется развитием в легочной ткани воспалительной реакции с преобладанием некроза, причем казеозно-пневмонические очаги занимают долю и даже все легкое.

Развитию казеозной пневмонии способствует ряд неблагоприятных факторов: нарушение питания, беременность, диабет, массивное заражение высоковирулентными микобактериями туберкулеза.

Казеозная пневмония может развиться после легочных кровотечений в результате аспирации крови с туберкулезными микобактериями.

Клиническая картина казеозной пневмонии определяется распространенностью и интенсивностью морфологических изменений.

Клиническая картина инфильтративного туберкулеза изобилует рядом признаков, свойственных любым воспалительным заболеваниям легких.

В половине случаев начало развития заболевания острое. Возможно инапперцептное, бессимптомное начало, когда симптоматика может быть незначительной и не ощущаться больными как заболевание. Между этими двумя состояниями возможны переходные формы.

Клиническая картина зависит от выраженности и распространенности патологического процесса.

Анализ начальных проявлений инфильтративного туберкулеза показывает, что наиболее частыми признаками заболевания являются симптомы общей интоксикации. Они включают в себя повышение температуры тела, потливость, снижение работоспособности, продуктивный кашель, который не носит мучительного характера, как при очаговом туберкулезе.

Иногда возникает кровохарканье -- этот симптом при инфильтративном туберкулезе встречается чаще, чем при очаговом. При выслушивании больных инфильтративным туберкулезом (особенно при наличии распада) слышны хрипы. Можно сказать, что чем обширнее инфильтративный процесс, тем чаще выявляются хрипы. Хрипы выслушиваются на протяжении всего нескольких дней, и после начала лечения быстро исчезают.

При обширных инфильтратах перкуторно обнаруживают притупление в соответствующих областях легких.

При бронхологическом обследовании у больных с распространенным процессом выявляют неспецифический эндобронхит на стороне поражения. При дальнейшем течении заболевания возможно формирование деструкции и распространение инфекции бронхогенным путем.

Изменения со стороны крови больного инфильтративным туберкулезом находятся в зависимости от выраженности процесса и от степени интоксикации организма.

Во время острого течения инфильтративного процесса в легких определяется лейкоцитоз за счет увеличения количества палочкоядерных нейтрофилов, количество лимфоцитов в периферической крови снижено, СОЭ ускорена.

При эффективном лечении противотуберкулезными препаратами картина крови нормализуется.

При специфическом лечении болезнь имеет благоприятное течение. Для него характерно постепенное исчезновение клинических проявлений заболевания. Сначала исчезают «грудные» симптомы, затем интоксикация, восстанавливается субъективное ощущение здоровья; как правило, в течение первых трех месяцев прекращается выделение МБТ.

Медленнее подвергаются инволюции морфологические изменения в легких. Они характеризуются рассасыванием воспалительных очагов и закрытием деструкции, если она успела сформироваться. На месте инфильтрата сформироваются очаги и фиброзные изменения, выраженные в разной степени. У некоторых больных воспалительные и казеозные очаги могут осумковываться с последующим формированием туберкулемы.

Дифференциальная диагностика инфильтратов. Острое начало заболевания и быстрое развитие пневмонического процесса у лиц, не имеющих туберкулезного анамнеза, служат поводом для постановки диагноза неспецифической пневмонии.

Особенно трудна диагностика инфильтративно-пневмонического туберкулеза, протекающего с гриппозным синдромом. Важными дифференциально-диагностическими его отличиями от пневмоний являются:

1) признаки туберкулезной интоксикации;

2) постепенное начало заболевания;

3) отсутствие катарального воспаления верхних дыхательных путей;

4) относительно удовлетворительное состояние больных, несмотря на высокую температуру.

При неспецифических пневмониях с высокой температурой состояние больных тяжелое, тогда как специфический (туберкулезный) процесс протекает с отсутствием физикальных данных в начале заболевания и появлением их лишь при прогрессировании процесса. В анализах крови больных туберкулезом наблюдаются незначительные сдвиги в лейкоцитарной формуле и небольшое ускорение СОЭ, в отличие от крупозной пневмонии, когда отмечаются высокий лейкоцитоз со сдвигом влево и резко ускоренная СОЭ.

Рентгенологически видно, что туберкулезные инфильтраты локализуются большей частью в верхних отделах (I, II и VI сегментах), а неспецифические воспалительные процессы - в средних и нижних полях.

От туберкулезного инфильтрата отходит «дорожка» к корню легкого; обычно по периферии основного фокуса поражения заметны отдельные очаговые тени, последние могут быть и в других участках этого же или противоположного легкого как результат бронхогенного обсеменения.

В части случаев только динамическое наблюдение за состоянием больного, отсутствие эффекта от лечения неспецифическими антибактериальными средствами, появление микобактерий туберкулеза в мокроте позволяют установить диагноз туберкулеза. Если мокроты нет, ее нужно вызвать с помощью провоцирующих аэрозолей. Если уже имеется сформированная или формирующаяся, четко видимая на рентгенограмме полость, у больных инфильтративным туберкулезом в 96--97% случаев удается обнаружить МБТ.

Дифференциальную диагностику инфильтративного туберкулеза чаще всего проводят с плевропневмонией, легочным эозинофильным инфильтратом, инфарктом легкого, раком легких (центральным и периферическим), актиномикозом, кандидамикозом.

Плевропневмония (крупозная, лобарная, фибринозная) -- пневмония, при которой поражаются сегмент, доля или несколько долей легких и плевра.

Диагностические критерии:

- острое начало после переохлаждения или перенесенного бронхита, трахеита, фарингита, синусита;

- выраженные симптомы интоксикации (озноб, температура тела 40--41 °С, которая в последующем критически снижается, головная боль, выраженные слабость и вялость) и бронхолегочно-плевральный синдром (боль в грудной клетке, сильный кашель часто с мокротой ржавого цвета, одышка); инфильтративный туберкулез легкие пневмотический

- стадийность заболевания, которая нечетко выражена при своевременно начатом лечении;

- четкие перкуторные и аускультативные (много рассеянных сухих и влажных хрипов) изменения в легких;

- данные анализа крови -- значительный лейкоцитоз (20 х 109/л), количество палочкоядерных нейтрофилов более 10--15 %, значительное увеличение СОЭ;

- рентгенологически -- интенсивная гомогенная инфильтрация сегмента или доли (долей) с преимущественным расположением в средней и нижней долях, реже в верхней. Выпячивание границ пораженной доли, вовлечение в процесс плевры;

- быстрый клинический эффект и рассасывание пневмонии под влиянием антибиотикотерапии. При лечении хорошего эффекта достигают при использовании антибиотиков пенициллинового ряда с ингибиторами бета-лактамаз, макролидов, фторхинолонов, цефалоспоринов 2--3-го поколения.

Вирусная пневмония с атипичным течением. Клиническое течение таких пневмоний характеризуется незначительной симптоматикой, иногда с постепенным началом. В анализе крови: нормальное количество лейкоцитов, умеренный сдвиг нейтрофилов влево, моноцитоз, незначительное повышение СОЭ (до 20 мм/ч). Заболевание иногда имеет продолжительное течение -- до 2 месяцев.

Диагностические критерии:

- жалобы на сильную боль в груди, озноб, одышку, головную боль (при инфильтративном туберкулезе эти симптомы или отсутствуют, или выражены незначительно);

- рентгенологически -- выраженный сетчатый рисунок вследствие перибронхиальных и периваскулярных тяжей, отходящих от расширенного и воспалительно-измененного корня легкого.

Легочный эозинофильный инфильтрат (легочная эозинофилия, эозинофильная пневмония, синдром Леффлера) -- заболевание, причиной которого является сенсибилизация организма различными аллергенами: паразитарного происхождения (аскаридоз, описторхоз, трихинеллез и др.), лечебными средствами (антибиотики, аспирин, фурадонин), химическими веществами, веществами растительного происхождения и пищевыми продуктами. Клиническая картина впервые описана Леффлером.

Диагностические критерии:

- в анамнезе -- аллергические заболевания, контакт с аллергенами, глистная инвазия;

- начало заболевания чаще малосимптомное, иногда острое;

- незначительные симптомы интоксикации;

- кашель с мокротой "канареечного" (желтого) цвета, что обусловлено значительным содержанием кристаллов Шарко--Лейдена, которые образуются при распаде эозинофилов;

- значительное количество эозинофилов в крови (10--70 %) и мокроте;

- рентгенологически -- одна или несколько гомогенных теней различной формы и величины в разных отделах легких, небольшой интенсивности, с расплывчатыми контурами, которые быстро появляются и исчезают. Тень эозинофильного инфильтрата напоминает ватный тампон;

- под действием десенсибилизирующей терапии, а иногда без лечения -- быстрая нормализация состояния больного и рентгенологической картины;

положительные кожные реакции на соответствующий аллерген.

Инфаркт легкого -- некроз участка легкого вследствие нарушения кровообращения в системе легочной артерии. Причиной инфаркта легких является тромбоэмболия ветвей легочной артерии. При обратном развитии инфаркта возможно его полное рассасывание или же образование линейного рубца.

Диагностические критерии:

- наличие в анамнезе тромбофлебита вен нижних конечностей и малого таза, септического эндокардита, ревмокардита, пороков сердца (особенно митральных с мерцательной аритмией), инфаркта миокарда, переломов костей, родов, оперативных вмешательств;

- внезапное начало обычно соответствует моменту закупорки тромбом или эмболом одной из ветвей легочной артерии;

- типична клиническая триада -- кашель, острая боль в грудной клетке (обусловлена реактивным плевритом в области основания инфаркта), кровохарканье. Также возможно присоединение одышки, тахикардии, повышения температуры тела до 37,2--39 °С;

над зоной инфаркта -- притупление перкуторного звука, бронхиальное дыхание, крепитация, шум трения плевры, акцент и раздвоение II тона над легочной артерией;

- рентгенологически -- гомогенная или неоднородная тень в форме треугольника с вершиной, обращенной к корню легкого. Тень иногда округлой, овальной или неправильной формы, чаще локализуется в средней или нижней долях легкого. Тень имеет хорошо или плохо очерченные края (по типу ателектаза). В окружающей легочной ткани отсутствуют очаги обсеменения. Часто на стороне поражения наблюдают высокое стояние купола диафрагмы;

- данные ЭКГ-исследования -- признаки перегрузки правых отделов сердца;

- данные анализа крови -- признаки гиперкоагуляции, угнетение фибринолиза.

Рак легких -- злокачественная опухоль, которая развивается из эпителия слизистой оболочки бронхов или эпителия слизистых желез стенки бронхов (бронхогенный рак, бронхиальная карцинома), реже -- из эпителия альвеол и терминальных бронхов (альвеолярно-клеточный рак, аденоматоз легких).

Классификация бронхогенного рака (в зависимости от локализации):

- центральная форма (65 % случаев рака легких) -- поражение главных, долевых и начальных участков сегментарных бронхов с нарушением их проходимости. Рост опухоли -- эндобронхиальный или перибронхиальный;

- периферическая форма -- поражение дистальной части сегментарных бронхов. Малый периферический рак легкого развивается в мелких бронхах. Выделяют шаровидную и пневмоноподобную формы, рак верхушки легких. Периферический рак легких может продолжительное время не иметь клинических проявлений, поэтому нередко его случайно обнаруживают при рентгенологическом обследовании.

Клинические проявления рака легких и инфильтративного туберкулеза схожи: рак легких, особенно в начальной фазе, может протекать бессимптомно или с незначительными функциональными расстройствами. Опухоль может локализоваться в верхней доле легкого, иметь незначительные размеры и нечеткие контуры. Умеренный лейкоцитоз бывает при обоих заболеваниях. С целью дифференциальной диагностики проводят многоразовое цитологическое исследование мокроты и обнаружение МБТ.

Диагностические критерии рака легких:

- чаще болеют мужчины старше 40 лет;

- в анамнезе -- повторные или затяжные пневмонии, хронический бронхит, длительный стаж курения;

- преобладание бронхолегочно-плеврального синдрома -- кашель (часто сухой или с небольшим количеством мокроты, приступообразный, надсадный), кровохарканье (мокрота имеет вид малинового желе), боль в грудной клетке (не связана с актом дыхания), одышка (при небольших изменениях на рентгенограмме). Характерно постепенное нарастание симптомов;

- увеличение периферических лимфатических узлов (особенно в надключичной области) характерно для метастазирования опухоли;

- физикальные изменения при раке легких без осложнений мало выражены, но наличие сухих хрипов и притупления даже над небольшой зоной поражения более характерно для злокачественной опухоли;

- данные анализа крови -- значительно повышенная СОЭ, которая прогрессирующе увеличивается, умеренный лейкоцитоз, анемия.

Диагностические критерии центрального рака легких:

- симптомы сдавления соседних органов;

- первой жалобой больного при поражении главного бронха часто бывает надсадный болезненный кашель, боль в груди, выраженная одышка;

- рентгенологические признаки:

эндогенный рост центрального рака вызывает гиповентиляцию или ателектаз сегмента, доли или всего легкого. Тень ателектаза, в отличие от туберкулезного инфильтрата, гомогенная, с четкими, часто вогнутыми контурами, по форме соответствует сегменту или доле. Необходимо томографическое исследование (иногда КТ), с помощью которого удается обнаружить основной раковый узел. Если опухоль не полностью закрывает просвет бронха, то на бронхограмме виден дефект наполнения бронха, а при его полной обтурации -- "культя" бронха ("ампутация" бронха);

- при перибронхиальном росте появляются грубые тяжи, которые веерообразно расходятся от головки корня наружу. На этом фоне видны просветы бронхов с утолщенными стенками (симптом метелки). На томограммах определяется удлинение бронха, при котором просвет верхушечной или заднесегментарной ветви виден на протяжении 2--3 см вместо 0,5--1 см.

Диагностические критерии пневмониеподобной формы периферического рака, которая проявляется рентгенологическим синдромом легочного инфильтрата:

- боль в грудной клетке различного характера и интенсивности (тупая или острая, локальная или распространенная, периодическая или постоянная, не связанная с актом дыхания или усиливается на вдохе);

- одышка (редко) -- ее появление и нарастание обусловлено наличием метастазов в лимфатических узлах средостения или милиарной диссеминацией в легких;

- кашель, мокрота, кровохарканье появляются при поражении опухолью крупного бронха;

-рентгенологические признаки:

типичная локализация -- S3 (передний) сегмент и нижняя доля правого легкого;

контур тени периферического рака бугристый вследствие неравномерного роста отдельных участков опухоли;

контур тени опухоли нечеткий, в виде коротких тяжей -- "усиков", "лучиков", которые направлены в окружающую ткань и образуют картину "лучистого венчика" (злокачественной короны). Образование "лучистого венчика" возникает вследствие распространения опухоли вдоль стенок бронхов, лимфатических и кровеносных сосудов. Он имеет нежный, радиальный рисунок;

наличие вырезки Риглера;

структура тени опухоли неоднородная -- будто состоит из отдельных округлых небольших теней, которые плотно прилегают одна к другой (симптом множественной узловатости);

- данные анализа крови -- значительное увеличение СОЭ, умеренный лейкоцитоз, анемия;

- в мокроте -- клетки злокачественной опухоли;

- при проведении ФБС:

преимущественная локализация в переднем сегменте верхней доли правого легкого;

округлая форма опухоли характерна для узлов диаметром 3--4 см, полигональная форма -- для узлов 1--1,5 см с неодинаковыми по протяжности сторонами;

- на бронхограмме -- сужение бронха при вхождении в опухоль, сохранение его просвета в других участках;

- прогрессирующее течение опухоли.

Диагностические критерии рака верхушки легкого (опухоль Пенкоста):

- симптомы, обусловленные сдавлением или раздражением симпатического ствола: атрофия мышц предплечья; плексит -- боль в плечевом суставе, плече, пальцах; триада Бернара--Горнера -- птоз, миоз, энофтальм;

- рентгенологические признаки -- относительно гомогенная структура, выпуклый книзу нижний контур. Возможно осложнение деструкцией I--II ребер, поперечных отростков грудных позвонков.

Актиномикоз -- хроническое гранулематозное поражение легких (относят к псевдомикозам). Возбудителем актиномикоза являются актиномицеты, которые занимают промежуточное положение между бактериями и грибами и присутствуют в организме человека в качестве сапрофитов. При снижении сопротивляемости организма (тяжелые хронические заболевания, применение цитостатиков, глюкокортикоидов) развивается активация эндогенной инфекции и ее распространение из других органов в легкие (возможно экзогенное заражение аэрогенным путем).

Диагностические критерии:

- бронхопульмональная форма (центральная локализация очага в легких) -- развитие болезни постепенное, клинические признаки выражены незначительно. Больные жалуются на кашель с выделением слизистой мокроты, тупую боль в груди, повышенную температуру тела, потливость. В дальнейшем мокрота становится слизисто-гнойной с прожилками крови. В мокроте обнаруживают плотные зерна -- друзы актиномицетов;

- плевропульмональная форма (субплевральная локализация процесса с переходом на плевру) -- сильная боль в грудной клетке, которая усиливается при кашле, глубоком вдохе, резких движениях. Кашель сухой, надрывный. Процесс постепенно переходит на мягкие ткани, близлежащие кости. На грудной клетке образуются деревянистой плотности инфильтраты, возможно формирование свищей. Поражение легких, плевры и костей напоминают туберкулезные;

- при обоих вариантах течения по мере прогрессирования в легких формируются абсцессы;

- при аускультации -- сухие и влажные хрипы в легких;

- данные анализа крови -- высокий лейкоцитоз, повышение СОЭ;

- рентгенологические признаки -- интенсивный инфильтрат, занимающий сегмент или целую долю. Чаще поражаются нижние отделы легких, хотя возможна локализация процесса и в верхней доле. Очаги бронхогенной диссеминации отсутствуют. Плевра утолщена;

- склонность к быстрой фибротизации;

- диагноз подтверждают обнаружением друз актиномицетов в мокроте и выделениях из свищей, а также путем гистологического исследования биопсийного материала;

- выраженный положительный клинический эффект при применении антибиотиков пенициллиновой группы, аминогликозидов, сульфаниламидов.

Кандидамикоз (кандидоз) легких -- острое или хроническое заболевание, обусловленное дрожжевидными грибами рода Candida. Чаще это заболевание вызывают Candida albicans, которые являются условно-патогенными для человека (в 30--80% случаев обнаруживают у практически здоровых людей). Активизацию и размножение возбудителя наблюдают при снижении сопротивляемости организма на фоне тяжелых хронических заболеваний, применения значительных доз антибиотиков.

Диагностические критерии:

- острое развитие на фоне тяжелых заболеваний и применения антибиотиков;

- частое сочетание с кандидозным фарингитом, глосситом, ларингитом;

- кашель с небольшим количеством слизистой мокроты, температура тела 37--39 °С, кровохарканье;

- при аускультации -- сухие и влажные хрипы над средними и нижними отделами легких, иногда -- отсутствие хрипов;

- рентгенологические признаки -- инфильтрат с нечеткими контурами в средних и нижних отделах легких;

- обнаружение возбудителя в материале, взятом при проведении ФБС;

- данные анализа крови -- положительная реакция агглютинации с антигеном Candida при разведении сыворотки 1:200 и более;

- быстрая положительная динамика при применении антимикотических препаратов.

Лечение больных инфильтративным туберкулезом проводят в стационаре противотуберкулезного диспансера на фоне гигиено-диетического режима в соответствии с объективным состоянием пациента, соответствующим лечебным режимом и лечебным питанием (диета № 11).

Химиотерапия впервые выявленным больным в интенсивной фазе осуществляют по I стандартному режиму комбинацией основных противотуберкулезных препаратов (изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол) в течение двух-трех месяцев.

После получения данных о лекарственной чувствительности МБТ проводят коррекцию химиотерапии, и дальнейшее лечение связано с назначением новой комбинации противотуберкулезных препаратов в соответствии с полученными данными.

У больных инфильтративным туберкулезом легких следует в полной мере проводить патогенетическую терапию. В случаях когда преобладает выраженная экссудативная фаза воспаления, назначают кортикостероиды, антиоксиданты и иммуномодуляторы. У больных инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада встает вопрос о необходимости применения коллапсотерапии -- пневмоторакса или пневмоперитонеума.

При своевременно начатом комплексном лечении прогноз заболевания благоприятный, однако при наличии множественной лекарственной устойчивости МБТ может быть и неблагоприятным. В этих случаях необходимо проводить своевременное хирургическое лечение.

Размещено на Allbest.ru

...