Сестринское дело в акушерстве и гинекологии

Бактериоскопическое и бактериологическое исследование

Данное исследование проводится в обязательном порядке перед всеми гинекологическими диагностическими процедурами и любой операцией в целях определения степени чистоты влагалищной флоры и характера возбудителя, ответственного за неспецифические и специфические воспалительные процессы (гонорея, хламидии, кандиды, туберкулез и т. д.). Это исследование неразрывно связано с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам.

В соответствии с характером микробной флоры различают четыре степени чистоты влагалища:

I степень -- чистая культура влагалищных клетки плоского эпителия, реакция кислая;

II степень -- кроме влагалищных палочек встречаются единичные лейкоциты, кокки, много эпителиальных клеток, реакция кислая;

III степень -- влагалищных бацилл много, преобладают другие виды бактерий, много лейкоцитов, реакция слабощелочная;

IV степень -- влагалищных бацилл нет, очень много патогенных микробов и лейкоцитов -- эпителиальных клеток мало, реакция слабо щелочная.

Следует подчеркнуть, что III и IV степень чистоты соответствует патологическим процессам, являются противопоказаниями для выполнения всех плановых гинекологических манипуляций и операций без предварительной санации.

6. Основные синдромы в акушерстве и гинекологии, принципы диагностики и лечения

Учитывая специфику постановки сестринского диагноза, мы выделили основные синдромы, встречающиеся в нашей специальности, и попытались схематично представить алгоритмы диагностического поиска и принципы синдромной терапии.

Синдром белей

Бели -- это общий симптом, характеризующийся патологическими выделениями из половых путей женщины. Они наблюдаются у 1/3 больных. Различают вестибулярные бели -- продуцируемые слизистой оболочкой преддверия влагалища, влагалищные, маточные, трубные, шеечные выделения.

Причины белей: могут быть выявлены при сборе анамнеза и физикальном обследовании. К ним можно отнести: воспалительные и инфекционные заболевания наружных и внутренних половых органов, включая сексуально-трансмиссионные заболевания; эндокринные заболевания; последствия массивной антибиотикотерапии; частые спринцевания и влагалищные души; внутриматочная контрацепция; фоновые заболевания и последствия травматических повреждений шейки матки; злокачественные новообразования женских половых органов; влияние неблагоприятных факторов окружающей среды; урогенитальные и кишечно-влагалищные свищи и т. д.

Симптомы: повышенное количество выделений из половых путей, часто сопровождающееся неприятным запахом.

Диагностика: для правильной оценки характера выделений собрать анамнез, произвести тщательное объективное обследование, выполнить определенные лабораторные исследования. Важно знать физиологические и патофизиологические механизмы появления выделений. В большинстве случаев на основании простых диагностических мероприятий можно поставить точный диагноз.

Анамнез. При сборе анамнеза следует обратить внимание на возраст больной, соматические заболевания, связь белей с характером половой жизни, сопутствующие симптомы, методы контрацепции, особенности личной гигиены.

Сведения о ранее наблюдавшихся выделениях из влагалища и их лечении также имеют определенное значение и могут свидетельствовать о предшествующей неправильной диагностике, неадекватном лечении, невнимании больной к своему состоянию или новом заболевании.

Объективное обследование в данной ситуации лучше всего производить в период наиболее выраженных выделений без предварительного подмывания половых органов и лечения выделений, а также не ранее чем через 3 недели после приема антибактериальных препаратов. Помимо осмотра внутренних поверхностей бедер (наличие воспалительных изменений, отека, экскориаций, изъязвлений), осмотра устья уретры и выводных протоков больших желез преддверия влагалища, общепринятого бимануального и ректального исследования следует особое внимание обратить на осмотр наружных половых органов.

Клинико-лабораторная диагностика патологических выделений обязательно должна включать: смыв и мазок содержимого влагалища на трихомонады; грамм-мазок на гонококки и грибы; исследования на хламииоз, микоплазмоз.

Кроме того, по показаниям проводятся бактериологическое исследование нативного материала (посевы в аэробных и анаэробных условиях); газожидкостная хромотография; диагностика вирусных инфекций (герпетической, папилломовирусной); биопсия (при новообразованиях); серологические исследования (для диагностики сифилиса, герпетических поражений, венерических лимфогранулем).

Принципы лечения: тщательная оценка, точная диагностика и своевременное адекватное начало лечения являются гарантией высококачественной и эффективной медицинской помощи. Лечение выделений из влагалища должно быть строго индивидуальным и учитывать возраст пациентки.

Антибактериальная терапия проводится исключительно при установленной инфекционной этиологии заболевания и включает применение оральных или парентеральных и местнодействующих препаратов (антибиотики, метроиидазол, тинидазол, зоверакс и др.) Точная этиологическая диагностика способствует выбору антибиотиков соответствующего спектра действия. При бактериальном вагинозе (дисбактериозе влагалища) парентеральный или оральный прием антибиотиков нецелесообразен. Показаны десенсибилизирующие препараты (димедрол, пипольфен, хлористый кальций), а также местнодействующие противоспалительные средства (полиженакс, пимафуцин, клотримазол, бонафтон, спринцевания с раствором фурациллина 0,02%, тампоны с 2% масляным раствором хлорфиллипта и др.). Рекомендуется создание оптимально приближенных к норме условий внутренней среды во влагалище путем повышения кислотности (инстилляции слабыми растворами молочной или борной кислоты).

Гормональная терапия (местного и общего действия) проводится лицам пожилого возраста (овестин, фторокорт, лоринден и т. д.). Показано применение лекарственных трав -- влагалищные орошения, сидячие ванночки: отвар ромашки (10 г на 1 л), настой листа шалфея (14 г на 1 л), отвар эвкалиптового листа (6 г на 1 л)).

Физиотерапевтические процедуры рекомендуются при упорных хронических заболеваниям (местная дарсонвализация, электрофорез цинка или йода, УВЧ-терапия, лечение микроволнами сантиметрового -- СМВ и дециметрового -- ДМВ диапазона с помощью вагинального излучателя и др.).

Проводится восстановление нормальной микрофлоры влагалища путем местного применения биологических бактерийных препаратов (эубиотиков), а также общеукрепляющее лечение (аутогемотерапия, гамма-глобулин, элеутерококк и др.), витаминотерапия (С, Е, А, В, В₆).

Обязательное лечение половых партнеров при инфекционно-воспали-тельных заболеваниях, передающихся половым путем. На период лечения рекомендуется половое воздержание.

Синдром тазовых болей у женщин

Тазовые боли -- боли, ощущаемые женщиной в нижней части живота, выше и медиальнее паховых связок, в надлобковой области и/или промежности.

Синдром болей в области таза у женщин по их этиологическому принципу может быть обусловлен гинекологической патологией (инфекционно-воспалителъные заболевания внутренних гениталий, и доброкачественные и злокачественные новообразования женских половых органов, эндомет-риоз, дисменорея, овуляторный синдром, овариковарикоцели, рубцово-спаечный процесс в малом тазу, дефект связочного аппарата апоплексия яичника) и акушерскими осложнениями (внематочная беременность, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, самопроизвольный выкидыш, разрыв матки, дискоординированная родовая деятельность и т.д.).

Тазовые боли могут иметь и экстрагенитальное происхождение, возникая в области желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, брюшины, позвоночника. Боли могут быть следствием иррадиации из других областей тела или сами иррадировать в эти области.

Принципы диагностики. Боль оценивают с точки зрения ее интенсивности, локализации, длительности, времени возникновения и иррадиации. При сборе анамнеза обязательно устанавливается связь болевого синдрома с фазами менструального цикла, особенностями половой жизни, применением внутриматочной контрацепции, перенесенными заболеваниями и осложнениями беременности, наличием или отсутствием каких-либо выделений из половых путей и признаков беременности.

Физикальное обследование позволяет уточнить наличие или отсутствие внутреннего кровотечения, стадии геморрагического шока, исключить симптомы раздражения брюшины, связанные с аппендицитом, кишечной непроходимостью, панкреатитом, холециститом и т. д. С этой целью необходимо обращать внимание на общее состояние больной, ее положение, цвет кожных покровов, температуру, частоту дыхания, пульса, артериальное давление; произвести пальпацию, аускультацию и перкуссию живота.

При влагалищном исследовании проводится топическая диагностика источника болевого синдрома, выявляются патологические отклонения от нормы со стороны женских половых органов. В случае беременности следует установить ее срок, состояние внутриутробного плода, характер родовой деятельности и степень раскрытия шейки матки.

Во всех ситуациях выраженного болевого синдрома больную необходимо госпитализировать в стационар, где есть возможность круглосуточно развернуть операционную. Следует провести полный объем лабораторных, в том числе и биохимических исследований. Кроме того, по показаниям выполняются эхография органов таза, пункция заднего свода влагалища, ирригоскопия, внутривенная урография, диагностическая лапароскопия, фетальный мониторинг, гистерография, гистероскопия, и больная консультируется с хирургом, терапевтом, урологом.

Принципы лечения синдрома тазовых болей зависят от характера причины, которая их вызвала, и требуют индивидуального подхода к больной, в зависимости от сложившейся ситуации

При выявлении клиники метроэндометрия, аднексита, параметрита и пельвиоперитонита назначается комплексное противовоспалительное лечение, дезинтоксикационная инфузионная терапия, удаляется внутриаточная спираль. Разрыв тубоовариального абсцесса, развитие инфекционно-токсического шока, разлитого перитонита и абсцесс бартолиньевой железы требуют срочного оперативного лечения в условиях септического гинекологического отделения.

Если болевой синдром сопровождается одновременно клиникой внутреннего кровотечения, то это свидетельствует о разрыве трубы при внематочной беременности, разрыве яичника при апоплексии иди опухоли яичника. В такой ситуации показана срочная лапароскопия и параллельно проводится борьба с геморрагическим шоком.

Болевую форму апоплексии яичника без клинических признаков нарастающего внутреннего кровотечения можно лечить консервативно под круглосуточным наблюдением дежурного персонала. В этом случае назначают покой, холод на низ живота и препараты гемостатического действия: 12,5% раствор этамзилата (дицинона) по 2 мл 2 раза в сутки внутривенно или внутримышечно; 0,025% раствор адроксона по 1 мл в сутки подкожно или внутримышечно; витамины, 10% раствор кальция хлорида по 10 мл внутривенно.

Некроз фиброматозного узла, перекрут ножки узла или опухоли яичника, рождающийся субмукозный узел тоже являются срочным показанием к оперативному лечению.

Синдром тазовых болей, возникающий во время каждой менструации (альгодисменорея), купируется назначением спазмолитиков, нестероидных противовоспалительных анальгетиков (анальгин, аспирин и др.), ингибиторов синтеза простагландинов (ибупрофен, индометацин и др.). После выяснения этиопатогенеза альгодисменореи подключается гормональное лечение, рассасывающая терапия, иглорефлексотерапия, гомеопатические средства, физиотерапевтические процедуры.

Болевой синдром во время беременности требует срочной госпитализации и проведения дифференциальной диагностики между невынашиванием и преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты.

3 последнем случае показано срочное родоразрешение путем операции кесарева сечения. При клинике угрожающего и начавшегося прерывания маточной беременности назначаются строгий постельный режим, спазмолитики, токолитики (магния сульфат, алупент, партусистен, гинепрал), седативные препараты, а до 14-16 недель беременности -- туринал, прогестерон или хорионический гонадотропин.

Чрезмерно сильные боли в процессе родового акта могут привести к развитию болевого шока, а так как они обусловлены дискоординированной родовой деятельностью или угрозой разрыва матки, то всегда решается вопрос в пользу производства операции кесарева сечения под интубационным наркозом.

Синдром бесплодия

Бесплодие -- неспособность зрелого организма производить потомство. По определению ВОЗ, бесплодным считается тот брак, в котором у жены в течение одного года не возникает беременностей при регулярной половой жизни без применения каких-либо средств контрацепции, при условии, что супруги находятся в детородном возрасте. Бездетный брак помимо бесплодия супругов включает также отсутствие детей в связи с невынашиванием и мертворождением

В сугубо социальном плане бесплодие, как и бездетность, обусловливают общее снижение рождаемости в стране, уменьшение народонаселения и трудовых резервов. Социально-психологический аспект данной проблемы выражается в душевных переживаниях супругов, психосексуальных расстройствах, семейных конфликтах, антисоциальном поведении, развитии комплекса неполноценности. Немалый процент дисгармонии браков и полного их расторжения связан с отсутствием детей.

Биологическая сторона бездетного брака заключается в преждевременном старении организма, повышенной заболеваемости, увеличении онкопатологии. В медико-генетическом отношении проблема бесплодия также заслуживаем большого внимания, так как ряд причинных факторов бесплодия генетически закрепляется в рождающемся поколении, не исключается также увеличение частоты наследственной патологии в процессе лечения бесплодия и невынашивания беременности.

При частоте бесплодных браков, достигающей 12-18%, эта проблема приобретает важное государственное значение. В последние годы наблюдается тенденция к увеличению частоты бесплодных браков.

Различают мужское бесплодие, женское, смешанного и неясного гене-за, или «необъяснимое» бесплодие.

Классификация женского бесплодия

Первичное бесплодие характеризуется отсутствием беременности в течение 1-2 лет с начала половой жизни.

Вторичное -- характеризуется отсутствием беременности при регулярной половой жизни без применения противозачаточных средств после одной или нескольких беременностей (включая внематочную), окончившихся родами, абортом или оперативным вмешательством.

Абсолютное -- возможность беременности полностью исключена в связи с крайней степенью гипоплазии или отсутствием матки яичников, маточных труб, аномалиями развития половых органов и др

Относительное -- беременность возможна при устранении причин, вызвавших бесплодие (лечение воспалительных заболеваний половых органов, нарушений менструального цикла и др.).

Выделяют следующие основные формы женского бесплодия: трубное или перитонеалъное. Приблизительно у 60-70% женщин, страдающих бесплодием, наблюдается патология маточных труб или спаечный процесс в области малого таза. Чаще всего трубно-перитонеальное бесплодие развивается в результате воспаления маточных труб (гонококковые, хламиийные; микоплазменные бактероидные и другие сальпингиты, туберкулез половых органов). После перенесенного сальпингоофорита главным образом нарушается транспортная функция маточных труб с последующим развитием бесплодия. Кроме этого трубное бесплодие может быть обусловлено анатомо-функциональными изменениями (врожденные аномалии, генитальный эндометриоз).

Эндокринное бесплодие -- эта форма бесплодия является собирательным понятием, поскольку речь идет о многих эндокринных заболеваниях, имеющих различные причины, патогенез и клиническую картину. Для эндокринного бесплодия характерны расстройства функций в системе «гипоталамус -- гипофиз -- яичники», а также изменения в сопряженных эндокринных железах (щитовидной, надпочечниках), приводящие к нарушению процесса овуляции.

Мужские факторы бесплодия в браке: патология семенной жидкости; врожденные аномалии; инфекция придаточных пазух; варикоцеле; эндокринные причины; психосексуальные расстройства.

Сочетанное бесплодие может быть вызвано иммунологическими факторами, урогенитальной инфекцией, психосексуальными расстройствами и факторами неясного генеза.

Диагностика бесплодия: в условиях специализированного амбулаторного приема осуществляется первый этап обследования супружеской пары. На этом этапе следует проводить: снимок турецкого седла с описанием; консультацию окулиста (поля зрения); сахарную кривую; анализ суточного количества мочи на содержание 17-кетостероидов и 17-оксикортикостерои-дов; цитологию влагалищных мазков в течение 2 мес (8 мазков); измерение ректальной температуры в течение 2-3 мес; консультацию эндокринолога; спермограмму мужа; гистеросальпингографию (через 3-10 дней после окончания менструации); кимографическую пертубертацию (в середине менструального цикла).

Второй этап обследования проводится в гинекологических отделениях стационаров, оснащенных лапароскопами и гистероскопами, имеющих возможности гистологического исследовании биоптатов эндометрия и яичников, брюшины и маточных труб, а также проведения гормональных исследований.

Принципы печения бесплодного брака

По результатам обследования принимается решение о необходимом методе лечения для каждой пары. В настоящее время в РФ распространены и внедряются в практику работы лечебных учреждений, следующие методы лечения бесплодия: медикаментозная коррекция гормональных и иммунологических нарушений; хирургическое лечение трубного и перитонеального бесплодия; инсеминация спермой донора; экстракорпоральное оплодотворение.

Лечение супруга при мужском бесплодии должно назначаться андрологом.

При установленной инфекционной патологии (хламидиоз, трихомониаз и др.) проводится антибактериальная терапия обоих супругов.

Назначение гормональных препаратов необходимо при эндокринном бесплодии в зависимости от выявленных нарушений.

При трубно-перитонеальном бесплодии предусматривается десенсибилизирующая, общеукрепляющая и противовоспалительная терапия; физио-, бальнеотерапия, курортолечение.

Искусственная инсеминация спермой мужа или донора показана при иммунологическом, необъяснимом бесплодии или при патологии сперматогенеза.

При неэффективности консервативной терапии проходится микрохирургическое (лапароскопическое) лечение или экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) спермой мужа (или донора).

Показания для проведения экстракорпорального оплодотворения: абсолютное трубное бесплодие (состояние после двусторонней тубэктомии); непроходимость или затрудненная проходимость маточных труб, при отсутствии эффекта от ранее проведенного консервативного или оперативного лечения; бесплодие неясного генеза, установленное после проведения полного клинического обследования на современном уровне, включая гормональное, эндоскопическое обследование супружеской пары; субфертильность спермы мужа при отсутствии эффекта от проведения гомологического осеменения.

Помимо организации необходимого обследования и лечения бесплодной супружеской пары медицинская сестра должна выяснить все проблемы, волнующие партнеров, обратив особое внимание на социально-психологический аспект и конфликтные ситуации в семье. В подавляющем большинстве в бездетной семье оба супруга нуждаются в консультации психолога и сексопатолога.

Таким образом, бездетный брак -- это уникальная ситуация характеризующая косвенно уровень общей и медицинской культуры населения качество оказания медицинской помощи в регионе и требующая от медицинских работников необычайной деликатности терпения и душевной щедрости.

Синдром аменореи

Аменорея -- отсутствие менструации женщин, достигших 16-18 лет (первичная аменорея), или прекращение ранее бывших менструаций на 6 и более месяцев (вторичная аменорея).

Первичная аменорея чаще всего обусловлена дисгенезией гонад синдром Шерешевского-Тернера), синдромом Свайера, тестикулярной феминизацией, врожденным андреногенитальным синдромом, гилогонадотропным гипогонадизмом, врожденным отсутствием матки и т. д.

Вторичная аменорея является симптомом нейро-обменно-эндокринных синдромов, синдрома персистирующей аменореи-гадактореи, синдрома поликистозных и резистентных яичников, синдрома истощения яичников, психических травм, образования синехий в полости матки, опухолей гипофиза, надпочечника, гипотиреоза и т.д.

Физиологическая аменорея связана с препубертатным возрастом, с периодом беременности, лактации и менопаузы.

Ложная аменорея развивается у больных с анатомическими дефектами (заращение девственной плевы, атрезия цервикального канала и т. д.).

Принципы диагностики: для выяснения причины развития аменореи возможно осуществить полное обследование больной в амбулаторных условиях, и только в отдельных случаях на завершающих этапах показана госпитализация в специализированные отделения гинекологической эндокринологии. Большое внимание следует уделить росту, телосложению больной, характеру отложения жира в подкожной клетчатке, степени вирилизации, данным бимануального исследования. Из дополнительных методов обследования определяют кариотип, гормональный профиль, делают рентгеновский снимок черепа, турецкого седла, ЭКГ, эхографию органов малого таза и надпочечника, осматривают глазное дно и поля зрения, исследуют функцию щитовидной железы, надпочечников, исключают туберкулез и сахарный диабет, проводят биопсию гонад путем диагностической лапароскопии. Кроме того, больная нуждается в консультации смежных специалистов: генетика, эндокринолога, терапевта, невропатолога, окулиста, фтизиатра и психиатра.

Принципы лечения: при первичной аменорее в случае отсутствия вторичных половых признаков следует начинать лечение эстрогенными гормонами в течение 2-4 месяцев, затем в течение 5-6 месяцев назначается циклическая гормональная терапия (эстрогены + прогестерон). В последующем больная должна получать трехмесячные курсы циклической гормональной терапии 2 раза в год. Хирургическому лечению подлежат больные с аменореей, у которых обнаружен кариотип ХУ, атрезией и аплазией влагалища, значительной гипертрофией клитора. После хирургической коррекции больным также проводится гормональное лечение. Во всех случаях лечение следует начинать с психотерапии, оно должно быть комплексным этиологически и патогенетически обусловленным

При вторичной аменорее первый этап лечения должен быть направлен на регуляцию массы тела, нормализацию психоэмоциональной сферы, ликвидацию нейрообменно-эндокринных нарушений, улучшение мозговой гемодинамики. На втором этапе лечения предусматривается коррекция нарушений в сложной системе «гипофиз -- яичник -- надпочечники -- щитовидная железа» с использованием различных вариантов гормональной терапии. На третьем этапе показана при необходимости терапия, направленная на стимуляцию овуляции с целью восстановления репродуктивной функции. Хирургическое лечение показано при синдроме поликистозных яичников, опухолях гипофиза и надпочечника, синехиях полости матки.

Следует подчеркнуть, что больные с аменореей страдают комплексом неполноценности, часто впадают в депрессию, испытывают моральные травмы в связи с конфликтами и семье и бесплодием в браке. Все это требует от медицинской сестры с высшим образованием углубленного изучения проблем пациентки и их решения с помощью психотерапевтов и психологов.

Синдром кровотечений из половых органов

Кровотечения из половых путей являются частым симптомом многих гинекологических заболеваний, осложнений беременности и родов. Очень часто они сопровождаются болевым синдром постгеморрагической анемией, что приводит к потере трудоспособности, а иногда заканчивается летальным исходом.

В родах, кровотечение может возникнуть из-за разрыва матки и мягких родовых путей, патологии прикрепления и отделения последа, гипотонии матки, нарушения системы гемостаза. В послеродовом и послеабортном периодах кровотечение обусловлено остатками тканей плодного яйца или плаценты, субинволюцией матки, метроэндометритом, гематометрой.

Принципы диагностики. В гинекологической практике для выяснения причины, вызвавшей кровотечение из половых путей, необходимо обратить внимание на характер менструальной функции, акушерский анамнез, тщательно осмотреть в зеркалах влагалище и шейку матки, определить источник кровотечения. Из дополнительных методов диагностики показаны кольпоскопия, биопсия шейки матки, диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки, возможно под контролем гистероскопа, заднего свода, эхография органов малого таза, общий анализ крови, исследование системы гемостаза и функции печени, проведение тестов функциональной диагностики, определение уровня гормонов в крови.

В акушерской практике производится фитальный мониторинг, ультразвуковое исследование с целью уточнения локализации плаценты и наличия ретроплацентарной гематомы. В родах тщательно осматриваются родовые пути, производится ручное отделение последа, ручное обследование полости матки, обязательным является исследование системы гемостаза (время свертывания, протромбин, фибриноген, тромбоциты, тромбоэластография, коагулография крови, тромбиновый тест, тромбиновое время, спонтанный лизис сгустка, этаноловый тест, протаминсульфатный тест и т. д.)

В послеродовом и послеабортном периоде проводится эхография органов малого таза, диагностическое выскабливание полости матки, посев выделений из матки, общий анализ крови, а для диагностики перфорации матки -- диагностическая лапароскопия.

Принципы лечения. Если причиной кровотечения в гинекологической практике являются органические процессы, то это требует, как правило, выполнения радикальных операций -- надвлагалищной ампутации или экстирпации матки. Иногда достаточно производства диатермокони-зации или диатермокоагуляции шейки, полипэктомии, выскабливания полости матки или ушивания разрывов.

Дисфункциональные маточные кровотечения останавливаются хирургическим способом с помощью выскабливания полости матки. Этот метод особенно оправдан в перименопаузальном возрасте, так как позволяет одновременно с остановкой кровотечения исключить рак тела матки. При ювенильных кровотечениях проводится симптоматическая кровоостанавливающая терапия, назначаются утеротонические средства (окситоцин, питуитрин, метилэргомирин и др.), а при неэффективности используется метод гормонального гемостаза эстрогенами или синтетическими прогестинами.

На ранних сроках беременности маточные кровотечения являются показанием к производству выскабливания полости матки, а постановка диагноза внематочной беременности диктует необходимость выполнения срочной лапаротомии. Мажущие скудные выделения при предлежании плаценты дают право на пролонгирование беременности до срока жизнеспособности плода, но при строгом постельном режиме и постоянном наблюдении медперсонала. Появление более значительных выделений при предлежании плаценты и любого незначительного кровотечения при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты на любом сроке беременности являются срочным показанием к производству операции кесарева сечения.

Кровотечение в I и II периоде родов, если оно не обусловлено разрывом шейки матки, является признаком неполного предлежания плаценты, разрыва матки или преждевременной отслойки плаценты, а в очень редких случаях связано с кровотечением сосудов пуповины. Все вышеперечисленные ситуации требуют срочного оперативного родоразрешения в зависимости от акушерской ситуации (кесарево сечение, акушерские щипцы и т. д.).

При кровотечении в III периоде родов и раннем послеродовом периоде необходимо срочно произвести операцию ручного отделения или ручного обследования полости матки, ушить разрывы шейки матки и влагалища, ввести утеротонические средства в вену. При безэффективности этих операций выполняется лапаротомия и производится экстерпация матки с трубами. Если развивается ДВС-синдром, то дополнительно перевязываются подчревные артерии и назначаются препараты, корригирующие систему гемостаза (нативная и свежезамороженная плазма, взвесь эритроцитов, теплая донорская кровь, антигемофильная плазма, криопреципитат, фибриноген контрикал, гордокс, трасилол и т. д.).

Кровотечения в послеабортном и позднем послеродовом периоде требуют интенсивной антибактериальной терапии, производства операции выскабливания полости матки, а иногда и выполнения радикальных операций. Во всех случаях кровотечения из половых путей необходимо проводить общеукрепляющую и антианемическую терапию, снять страх и вселить уверенность пациента в выздоровление.

7. Организация профилактической помощи и диспансерного наблюдения за беременными и гинекологическими больными

Основополагающими принципами рациональной организации и качественного проведения профилактической помощи и диспансеризации женского населения являются:

отработка четкой преемственности в выполнении оздоровительных и лечебно-профилактических мероприятий в условиях акушерско-терапевтическо-педиатрического комплекса;

широкое использование медицинских сестер с высшим образованием в проведении профилактических и периодических осмотров женского населения с целью выявления «групп риска» и женщин с акушерско-гинекологической патологией и их диспансеризации;

ежегодное наращивание контингента диспансерных групп, расширение объема и повышение качества клинико-лабораторного исследования;

центральный сбор сведений о результатах гинекологических осмотров в женских консультациях центральной районной (городской) больницы и другого базового учреждения;

динамический контроль и анализ работы по диспансеризации, а также оценка ее эффективности.

Для обеспечения ежегодной диспансеризации необходимо предусмотреть разделы работы по:

» санитарно-гигиеническому воспитанию населения и пропаганде здорового образа жизни;

широкому участию медицинских сестер с высшим образованием в проведении первичной профилактики акушерско-гинекологической патологии;

дообследованию лиц, нуждающихся в проведении углубленного клинико-лабораторного обследования;

внедрению современных профилактических, лечебно-оздоровительных и санитарно-гигиенических мероприятий;

» совершенствованию технического обеспечения проведения ежегодных осмотров и динамического наблюдения за больными и лицами с повышенными факторами риска с использованием автоматизированных систем.

Профилактическим гинекологическим осмотрам подлежит все женское население с 15 лет, осмотры проводятся не реже 1 раза в год. Учет обслуживаемого (проживающего на территории, прикрепленной к лечебно-профилактическому учреждению) женского населения проводится территориальными женскими консультациями, гинекологическими кабинетами городских и сельских участков больниц и амбулаторий.

Полицевой учет обслуживаемого женского населения обеспечивается отделением (кабинетом) профилактики, организованным в поликлиниках (территориальных, ведомственных медико-санитарных частей) и поликлинических отделениях ЦРБ. При его отсутствии списочный состав женщин составляется совместно с участковым терапевтом, ответственным за проведение ежегодной диспансеризации на данном участке медицинского обслуживания.

В вышеуказанных картотеках, составленных по территориальному, цеховому и приписному принципу обслуживания, выделяются лица, подлежащие периодическим медицинским осмотрам в соответствии с приказами и инструкциями, которыми определены периодичность осмотра, участие специалистов и объем обследования.

Периодические гинекологические осмотры планируются совместно с участковым терапевтом и проводятся комплексно с врачами других специальностей в соответствии с нормативными установками и с учетом требований ежегодной диспансеризации.

При отсутствии возможности организации гинекологического осмотра врачом акушером-гинекологом осмотр проводится акушеркой (фельдшером). В условиях сельской местности функции ФАП приравниваются к функциям смотровых кабинетов.

Осмотры девочек до 15-летнего возраста проводятся по показаниям, гинекологические осмотры подростков с 15 лет (школьницы 8-10 классов, учащиеся профессионально-технических училищ и средних учебных заведений) планируются совместно с врачом подросткового кабинета, являющимся ответственным за проведение диспансеризации в учебном заведении.

По каждому участку (цехам) составляют план-график ежегодных гинекологических осмотров с учетом особенностей производства, характера профессиональных вредностей, специфики сельскохозяйственных работ, а также разрабатывают годовые и квартальные месячные планы проведения осмотров женского населения участка обслуживания, о чем информируют своего руководителя и согласовывают с администрацией и профсоюзной организацией предприятия.

На основе данных с участков составляется общий план и график проведения профилактических осмотров обслуживаемого консультацией женского населения, который согласовывается с отделением (кабинетом) профилактики (районной, центральной, городской больницы) или терапевтом сельской участковой больницы, ответственным за проведение ежегодной диспансеризации.

В проведении профилактических гинекологических осмотров участвуют все типы амбулаторно-поликлинических учреждений, оказывающие акушерско-гинекологическую помощь, при этом могут быть использованы разнообразные формы их осуществления:

* совместно с бригадами врачей-специалистов непосредственно на предприятии, в организации, учреждении, учебном заведении;

* при самостоятельном обращении населения в амбулаторно-поликлинические учреждения с целью получения справки о состоянии здоровья, для оформления санаторно-курортной карты, направления в санаторий-профилакторий и т. д. Женщины, не прошедшие гинекологического осмотра в текущем году, должны быть направлены в смотровой кабинет поликлиники. Дата прохождения гинекологического осмотра регистрируется в левом верхнем углу титульного листа амбулаторной карты больного (уч. ф. № 25). Исключение составляют лица, обратившиеся в поликлинику за экстренной помощью, в том числе с высокой температурой; активный вызов больной для ежегодной диспансеризации (по телефону, почтовой открыткой, при подворных обходах и т. д.);

при патронажных посещениях врачами акушерами-гинекологами и акушерками (фельдшерами) на дому хронических больных пожилого возраста;

при патронажных посещениях врачами-акушерами-гинекологами и акушерками (фельдшерами) на дому хронических больных и лиц пожилого возраста;

при выездной форме обслуживания сельского населения (выездные поликлиники, женские консультации) с целью проведения диспансерных осмотров.

Ежегодное расширение охвата профилактическими осмотрами зависит от активности и качества гигиенического воспитания, культуры населения, привлечения административных органов к этой работе.

Осмотр детского и подросткового женского населения (до 15 лет -- по показаниям, с 15 лет -- обязательно) проводится с целью определения своевременного и правильного развития наружных и внутренних органов и выявления патологии. При этом осуществляется сбор анамнестических данных, осмотр наружных половых органов ректальное исследование, исследование влагалищного отделяемого назначение углубленных методов обследования и лечебно-оздоровительных мероприятий при наличии патологии.

При проведении осмотров взрослого населения (с целью раннего выявления онкологических, воспалительных и других заболеваний) осуществляется: сбор анамнестических данных, осмотр наружных половых органов, осмотр шейки матки и слизистой влагалища при помощи зеркал, бимануальное исследование, взятие мазков из влагалища для цитологического исследования, пальпация молочных желез. Указанный объем обследований при гинекологических осмотрах является обязательным. В лечебно-профилактических учреждениях, располагающих материально-техническими и кадровыми ресурсами, необходимо проводить ежегодный гинекологический осмотр с большим объемом лабораторных и инструментальных исследований: внедрение скрининг-теста «проба Шиллера», начиная с ФАП -- при самостоятельном проведении осмотров женщин акушеркой (фельдшером), кольпоскопии, бактериоскопии -- при врачебном осмотре.

На основании анализа жалоб-пациентов, особенностей их общесоматического и репродуктивного анамнеза, данных объективного обследования среди осмотренных можно выделить 3 группы здоровья:

* Здоровые (I группа -- Д 1) -- в анамнезе отсутствуют нарушения в становлении и последующем течении менструальной функции, а также гинекологические заболевания, жалобы; при объективном обследовании (лабораторном и клиническом) отсутствуют изменения в строении и функции органов репродуктивной системы.

** Практически здоровые (II группа -- Д 2) -- в анамнезе имеются указания на гинекологические заболевания, функциональные отклонения или аборты; жалобы на момент обследования отсутствуют, при объективном обследовании могут быть анатомические изменения, не вызывающие нарушения функции репродуктивной системы и не снижающие трудоспособности женщин.

* Больные (III группа -- Д 3) -- могут быть (или отсутствовать) указания на гинекологические заболевания в анамнезе. Жалобы на момент обследования могут быть или отсутствовать. При объективном обследовании выявлено наличие гинекологического заболевания. На каждую больную с целью контроля за ее состоянием здоровья и эффективностью проводимых лечебно-оздоровительных мероприятий заводится «Контрольная карта диспансерного больного» (уч. ф. № 30). Выделение этих групп определяется различным характером медицинских мероприятий.

Диспансеризация здоровых женщин предусматривает сохранение здоровья, создание у них устойчивости к неблагоприятным факторам внешней среды (на производстве, в быту) путем адекватного формирования здорового образа жизни применительно к отдельным возрастным периодам. Эта группа женщин может проходить диспансерный осмотр у акушера-гинеколога 1 раз в год.

Диспансеризация практически здоровых женщин имеет своей целью проведение профилактических мероприятий при наличии факторов риска, увеличение защитных сил организма, направленных на предупреждение гинекологических заболеваний. Эта группа женщин должна проходить диспансерный осмотр не менее 2 раз в год.

Задачами диспансеризации гинекологических больных являются изучение и выбор возможностей устранения причин, вызывающих заболевание, раннее выявление патологии, эффективное лечение и последующая реабилитация. Для гинекологических больных объем обследований, кратность посещений, длительность наблюдения, схемы лечения и реабилитации определяются в зависимости от нозологических форм заболевания, изложенных в нормативных документах.

Диспансерное наблюдение за контингентом родивших женщин проводится в течение года после родов. В дальнейшем независимо от группы здоровья наблюдение осуществляется троекратно путем адекватного вызова родивших в женскую консультацию (к 3, б и 12 месяцам после родов). Через три месяца после родов обязательно выполняется бимануальное исследование и осмотр шейки матки при помощи зеркал с применением скрининг-теста «пробы Шиллера» (по возможности кольпоскопии), бактерио- и цитологического исследований. На этом этапе необходимы оздоровительные мероприятия и индивидуальный подбор методов контрацепции. Активный вызов женщин в консультацию на б-м месяце после родов проводится для контроля за состоянием специфических функций. При отсутствии противопоказаний следует рекомендовать внутриматочную контрацепцию. Третье посещение целесообразно для формирования эпикриза по окончательной реабилитации женщин к году после родов выдачи рекомендаций по контрацепции, планированию последующей беременности и поведению женщин с целью профилактики имевшихся осложнений. Гинекологически здоровые женщины с выявленными хроническими и острыми экстрогенитальными заболеваниями передаются на диспансерное наблюдение специалисту по профилю выявленной болезни.

Периодичность осмотров больных женщин, сроки санации контрольного наблюдения, объем обязательных диагностических и лечебных мероприятий устанавливаются в зависимости от нозологической формы заболевания. Медицинская сестра следит за регулярностью контрольных осмотров, выполнением назначений врача, проводит анализ эффективности лечения.

При каждом очередном осмотре в процессе динамического наблюдения медицинская сестра формирует поток для консультативного осмотра врачом, который проверяет и уточняет ранее установленный диагноз, вносит необходимые дополнения и изменения, определяет лечебные мероприятия и частоту повторных осмотров в соответствии с изменениями в течении заболевания и социально-бытовых условий, а также необходимость перевода в другую группу диспансерного наблюдения.

Заведующие женскими консультациями и старшие акушерки контролируют выполнение индивидуальных планов оздоровления больных, правильность оформления медицинской документации к намечают план лечебно-оздоровительных мероприятий совместно с администрацией предприятий и хозяйств, в том числе используя возможность учреждения предоставления путевок в санатории и санатории-профилактории.

В качестве примера приводим один из возможных вариантов участия медицинской сестры с высшим образованием в организации диагностической помощи и диспансерного наблюдения.

Организационная форма профилактики включает 4 этапа:

I -- сестринский (сбор данных анамнеза, жалоб) -- определение группы риска, факторов риска развития гинекологической и акушерской патологии; подготовка женщины к осмотру врачом.

II -- врачебный -- специальное обследование, назначение профилактического и патогенетического лечения с учетом индивидуальных этиологических факторов риска.

-- составление индивидуальной программы обследования и лечения. Акушерка (или медицинская сестра с высшим образованием, заполняет необходимые направления и отчетные формы, следя за своевременностью и точностью исполнения рекомендаций.

-- индивидуальная программа диспансерного наблюдения с организацией патронажа за периодичностью осмотра диспансерных групп осуществляется медицинской сестрой с высшим образованием (акушеркой). При недостаточной эффективности лечения производится коррекция существующего плана.

Предлагаемая схема представляет собой попытку найти место для лучшего использования в конкретной организационной форме практической деятельности сестер с высшим образованием с учетом эпидемиологических данных и наличия индивидуальных факторов риска по гинекологической патологии.

При проведении профилактической работы с женщинами медицинская сестра с высшим образованием должна знать и придерживаться следующих принципов: 1. Выработка совместного плана сотрудничества. Медицинская сестра,

как опытный консультант, должна помочь женщине в контроле за своим здоровьем и в выборе оптимальных режимов для его сохранения и укрепления, побуждает к приобретению навыков здорового образа жизни, что особенно важно в период становления и угасания репродуктивной функции.

Консультирование любого пациента. Опыт общения медицинских работников позволяет выделить две группы пациенток -- с активными пассивным поведением. Именно последние нуждаются в информации о скрининг-программах и профилактике акушеркой и гинекологической патологии. Медицинская сестра должна максимально информировать всех своих пациентов с учетом специфики их возраста, социального и экономического положения и личного опыта.

Пациенты должны хорошо понимать взаимосвязь между их поведением и их здоровьем. Обычно женщины знают взаимосвязь между факторами риска и состоянием здоровья. Они отдают себе отчет в том, как пагубно влияют на здоровье курение, малоподвижный образ жизни, несбалансированное питание и другие факторы, и не подозревают, что их комбинация оказывается более опасной, чем простое суммирование. В качестве примера могут служить статистически обоснованные случаи учащения рака шейки матки при курении и употреблении противозачаточных средств. Медицинская сестра, отвечая на вопросы женщины, подчёркивает основные моменты, стимулирующие активное поведение со стороны женщины к изменению своего образа жизни.

Помогите пациенту решить проблемы, препятствующие нормализации своего образа жизни. Медицинский работник может определить и, если это необходимо, повлиять на представление пациента о факторах риска и причинах, вызывающих гинекологическую и акушерскую патологию. Основными проблемами, препятствующими изменению жизненного стереотипа, являются: непонимание важности влияния того или иного фактора на состояние здоровья; игнорирование советов врача; неосознание преимущества профилактических мероприятий по сравнению с риском возникновения заболевания, затратами, побочными эффектами.

Получение согласия пациента изменить свой образ жизни. Как правило, женщина обращается к медицинской сестре с целью получения лечения, порой, не осознавая значения собственного поведения и его влияния на исход лечения.

Добровольный выбор фактора риска, на который пациентка хотела бы повлиять в первую очередь. Как правило, женщина не может сразу коренным образом изменить свой образ жизни. Скажем, отказ от курения может стимулировать начало активных занятий спортом, а затем -- изменение рациона.

Сочетание различных стратегических подходов помогает обеспечить пациентку информацией, которая должна носить индивидуальный характер. Использование групповых и индивидуальных форм обучения, письменных пособий, брошюр, плакатов, аудиовизуальных средств облегчат и украсят беседу. План сестринского вмешательства должен учитывать пожелания женщин. Скажем, пациентка не любит групповых занятий, использование личной беседы, наличие обратной связи с ней позволит быстрее решить все проблемы.

Совместное планирование изменения поведения. Помимо предоставления необходимой информации для пациентки о своем заболевании, необходимо выяснить, какие она предпринимала попытки изменить свой образ жизни, какими методами она пользовалась, какие затруднения встретила, был ли проведен анализ причин неудачи. Повышение медицинской образованности должно быть направленно на то, чтобы показать пациентке, что следует делать, а не просто знать. Необходимо составить план действий, порекомендовать просмотреть соответствующую литературу. Заканчивая прием, желательно суммировать высказанные пожелания и выразить уверенность в способности пациентки внести изменения в ее факторы риска.

Динамическое наблюдение за женщиной из группы риска. После того как будет выработана стратегия изменения образа жизни, следует разработать программу последующих визитов для коррекции намеченного плана с учетом возникших затруднений. Немалое значение здесь могут играть коллектив, члены семьи и лица, пользующиеся доверием пациентки. Со временем интервалы визитов удлиняются, что позволяет пациентке осуществлять самоконтроль.

Размещено на Allbest.ru

...