Лимфома Беркитта

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Уральский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра "Микробиологии, вирусологии и иммунологии"

Лимфома Беркитта

Выполнила: студентка II курса

медико-профилактического факультета 201 группы

Загирова К.Р.

Научный руководитель: к.м.н., доцент

Григорьева Юлия Витальевна

Екатеринбург 2015

Содержание

Введение

1. Лимфома беркитта

2. Вирус Эпсштейна-Барр

3. Клиника

4. Эпидемиология

5. Диагностика и лечение заболевания

Заключение

Список литературы

Введение

Лимфома Беркитта - это злокачественная, быстро прогрессирующая опухоль. Стала знаменитой в 1958 г., после того, как английский врач Д. Беркитт обратил внимание на ее эндемичность для центральной Африки (Уганда, Танзания, Кения) позже и для Новой Гвинеи, на островах Океании. Значительно реже встречается в странах Европы, Латинской Америки, США. Её вирусная этиология была подтверждена в 1964 г. М. Эпстайном и Э.Барр: в биопсийном материале был найден герпесподобный вирус.

Первое упоминание об опухоли лицевого скелета у темнокожих детей-аборигенов из Уганды относится к 1897 году. В качестве самостоятельной нозологической формы впервые была описана и выделена английским хирургом путешественником и фотографом Деннисом Беркиттом в 1958 году. Позже, в 1961 г., описали гистологическую картину опухоли, охарактеризовав ее как лимфобластную лимфому низкой степени дифференцировки с наличием большого числа гистиоцитов. В 1964 г. была установлена связь ЛБ и вируса Эпштейна-Барр (ВЭБ). Первое описание спорадического варианта (то есть ЛБ в неэндемичной зоне) относится к 1965 году. В классификации ВОЗ 1997 г. выделена как лимфома Беркитта, в состав которой были включены L3 вариант острого лейкоза и беркиттоподобная лимфома (БпЛ)

лимфома беркитт вирус лечение

1. Лимфома Беркитта

Лимфоома Беркитта -- это неходжкинская лимфома очень высокой степени злокачественности, развивающаяся из B-лимфоцитов и имеющая тенденцию распространяться за пределы лимфатической системы, например, в костный мозг, кровь и спинномозговую жидкость. Развивается она, как правило, вследствие цитопатического воздействия на лимфоидные клетки вируса Эпштейна-Барр. Без лечения лимфома Беркитта быстро прогрессирует и ведёт к смерти.

Лимфома Беркитта распространена в странах Центральной Африки, Океании, преимущественно у детей в возрасте 3-7 лет. Клинически выделяют 3 варианта ЛБ: эндемический, спорадический и на фоне выраженного иммунодефицита (ассоциированные с ВИЧ-инфекцией, реже после трансплантации органов).

Причины Лимфомы Беркитта:

Этиология лимфом остается неизвестной. Среди этиологических факторов традиционно рассматриваются такие, общие для всех неопластических заболеваний, факторы как ионизирующая радиация, химические канцерогены, неблагоприятные условия окружающей среды. Дополнительно следует остановиться на роли вирусов, поскольку в ряде случаев развития лимфом прослеживается выраженная взаимосвязь между воздействием вируса и опухолевым ростом. Так было продемонстрировано, что у детей больных эндемической африканской лимфомой Беркитта в 95% случаев имеет место инфицирование вирусом Эпштейн-Барр.

Патогенез вирусной ЛБ

Вирус Эпштейна-Барр может специфично связываться с рецептором на поверхностной мембране В-лимфоцитов (гликопротеин CD-21, который также является рецептором для C3b - компонента комплемента). Связь с вирусом действует на В-лимфоцит как начальная поликлональная митогенная стимуляция, отчасти ответственная за увеличение экспрессии рецептора (CD-23) для В-клеточного ростового фактора. Кроме того, вирусная инфекция трансформирует некоторые инфицированные В-клетки делая их способными непрерывно пролифелировать в культуре. Вероятно именно эти клетки способны к злокачественной прогрессии.

2. Вирус герпеса типа-4 - вирус Эпстайна-Барр

Вирус назван в честь Мишеля Эпстайна и Эвелины Барр, выделивших его в 1964 г. Из лимфомы Беркита. Инфицирование регистрируют повсеместно; специфические АТ выявляют у 90% лиц старше 40 лет.

ВЭБ поражает В-лимфоциты и др. клетки лимфоидной и ретикулярной ткани человека, способен долго сохранятся в клетках хозяина, что приводит к развитию латентной инфекции. ВЭБ в отличие от других герпесвирусов способен не разрушать, а стимулировать размножение инфицированных В-лимфоцитов, одновременно он персистирует в них и активно размножается. В-лимфоциты инфицированные ВЭБ ранее, после повторного заражения тем же вирусом in vitro приобретают способность к бесконечному росту; вероятно, что тот же процесс происходит и in vivo.

ВЭБ может поражать эпителиальные клетки слизистой оболочки верхних дыхательных путей и пищеварительного тракта, а также клетки лимфоидной и ретикулоэндотелиальной ткани, вызывая продуктивную инфекцию. В этом случае развивается инфекционный мононуклеоз, в других, когда поражаются в-лимфоциты, они трансформируются, становятся злокачественными, вследствие чего развивается злокачественная лимфома Беркитта, или назофарингеальная карцинома.

Резервуар инфекции - больной человек. Основной путь передачи - воздушно-капельный, реже трансмиссивный или половой. В раннем возрасте инфекцию сопровождают стертые проявления, или она бывает вообще бессимптомной. Первичное инфицирование в подростковом или более старшем возрасте, может вызвать заболевание известное как инфекционный мононуклеоз (kiss disease - болезнь поцелуев, моноцитарная ангина, острый доброкачественный лимфобластоз).

Инкубационный период составляет 5-12 дней, но нередко затягивается на 4-7 недель. Для этого заболевания характерны генерализованная лимфаденопатия ( в первую очередь поражение шейных лимфатических узлов), повышение температуры тела, ангина, гепато- и спленомегалия, появление в крови атипичных мононуклеаров (результат активации Т-лимфоцитов ВЭБ-трансформированными В-лимфоцитами). Считается что ИМ-болезнь малоконтагиозная. Прогноз обычно благоприятный, но после выздоровления вирус длительно (обычно несколько месяцев) выделяется из носоглотки. Этиотропная терапия неэффективна, хотя противогерпетические препараты подавляют ВЭБ in vitro.

3. Клиника

При эндемическом варианте наиболее часто опухолью поражаются кости лицевого скелета - верхняя и нижняя челюсть, орбита, а также мягкие ткани лица. У большинства больных с челюстным поражением опухоль возникает в области альвеолярного отростка верхней челюсти, приводя постепенно к расширению альвеолы и потере зубов, вначале молярных и премолярных, затем и других. При поражении челюсти среди ранних рентгенологических находок отмечают костные образования ложно развивающихся зубов. В дальнейшем, при рентгенографии выявляются смещения зубов и множественные участки разряжения в этой области, при этом используется термин “анархия зубов”. Другими часто вовлекаемыми органами являются яичники, яички, щитовидная железа, слюнные железы, почки, молочные железы и ЦНС. Вовлечение костного мозга наблюдается в 8%.

Для спорадического варианта ЛБ характерно поражение: тонкой кишки (чаще ее терминального отдела), брыжейки, а также желудка, толстой кишки, брюшины и забрюшинного пространства, печени, селезенки. Типично вовлечение ЦНС, яичников, яичек, лимфоузлов (абдоминальных и забрюшинных), гораздо реже периферических. Средостение вовлекаются редко. Костный мозг поражается в 20-30%. Как правило, заболевание характеризуется быстрым (в течение 1 мес) увеличением живота за счет интенсивного роста опухоли и нарастающего асцита. Возможно развитие кишечной непроходимости, желудочно-кишечного кровотечения за счет прорастания и сдавления опухолью кишечника. Нередко основной проблемой становится развитие острой почечной недостаточности за счет специфического поражения почек, либо за счет прорастания и сдавления мочеточников. Практически всегда есть В-симптомы. Характерно быстрое похудание (на 10-15-20 кг за месяц), вплоть до кахексии, выраженная потливость, лихорадка до фебрильных цифр. Возможно изолированное поражение единичного периферического лимфоузла.

Вариант, ассоциированный с иммунодефицитом, клинически протекает аналогично спорадическому варианту - типично экстранодальное поражение, абдоминальная локализация опухоли, чаще поражается селезенка, периферические лимфоузлы, характерно наличие В-симптомов. Костный мозг и ЦНС вовлекаются в 30-38% и 13-17% соответственно. Гистологическая картина также не отличается от таковой при отсутствии ВИЧ-инфекции. На момент выявления беркиттоподобной лимфомы асимптоматическая ВИЧ-инфекция (без снижения CD4 лимфоцитов) наблюдается более чем в половине случаев - в 52%, сниженный уровень CD4 - в 26% и манифестный синдром приобретенного иммунодефицита в 22% случаев . Отличительной особенностью от других лимфом, возникающих на фоне ВИЧ-инфекции (первичная лимфома ЦНС, диффузная В-крупноклеточная лимфома) является достаточно высокий уровень CD4, часто превышающий 200 кл/мл, на момент диагностики лимфомы.

4. Эпидемиология

Эндемический вариант ЛБ характерен для темнокожих детей-аборигенов экваториальной Африки и мигрантов из Африки в Новую Гвинею. Пик заболеваемости приходится на 4-7 лет, со значительным преобладанием мальчиков над девочками (3-3,5:1). Приблизительно 95% эндемической ЛБ ассоциированы с ВЭБ.

Спорадический вариант, выявляемая в неэндемичной зоне: в США и Западной Европе частота встречаемости ЛБ взрослых составляет приблизительно 1-2% от всех лимфом, с возрастной медианой 30 лет. У детей ЛБ составляет 30-50% от всех лимфом, соотношение мальчиков/девочек 2,5:1. В отличие от эндемического варианта, только 30% спорадической ЛБ ассоциированы с ВЭБ.

Вариант, ассоциированный с иммунодефицитом встречается в 35-40% всех лимфом у ВИЧ-инфицированных. Возрастная медиана 35-40 лет (у наркоманов - 29 лет, у гомосексуалистов - 37-42 лет). Подавляющее большинство составляют мужчины (до 90%). ВЭБ выявляется в 30-40% случаев, причем если в странах Европы и Америки ВИЧ-ассоциированная ЛБ ВЭБ-негативна, то в Африке - практически всегда ВЭБ- позитивна.

5. Диагностика заболевания

Диагноз ставят на основании характерных для этих опухолей гистологических изменений. Кроме того, используют реакции иммунофлюоресценции с биопсийным материалом, молекулярную гибридизацию, ПЦР, РТ-ПЦР и ИФА.

Гистологически характерным является наличие в опухоли незрелых лимфоидных клеток (лимфобластов) с типичным распределением хроматина в ядре в виде мелких зерен. Это позволяет дифференцировать лимфому Беркитта от лимфосарком.

Наряду с этим среди клеток опухоли выделяются вакуолизированные гистиоциты. В цитоплазме лимфоидных клеток содержится большое количество липидов (из-за этих слабо окрашивающихся клеток создается картина «звездного неба»). При электронной микроскопии выявляют выпячивание цитоплазмы с участками ядра и возможно накопившимися вирусными частицами.

Лечение

Программную терапию ЛБ и БпЛ можно разделить на 4 этапа:

ѓ лечение по схемам острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ),

ѓ терапия по “саркомным программам”СНОР и СНОР-подобными курсами,

ѓ интенсивные курсы полихимиотерапии, продолжительностью 6-8 месяцев (NHLBFM, Hyper-CVAD, LMB),

ѓ короткие (3 месяцев) высокоинтенсивные режимы (CODOX-M/IVAC). Исторически, лечение лимфомы Беркитта шло по пути пролонгированного лечения ОЛЛ (расшифровка дана выше), включавшее индукцию, консолидацию и поддерживающую терапию. Однако вскоре стало ясно, что результаты подобной терапии крайне неутешительны. В дальнейшем была попытка лечения ЛБ и В-зрелого ОЛЛ по программе СНОР и СНОР-подобными курсами. Однако, используя данные режимы, удавалось добиться лишь кратковременной ремиссии у 40-50% больных. В то же время при интенсификации химиотерапии и сокращении сроков лечения удалось достигнуть высокого процента ремиссий и длительной безрецидивной выживаемости. Впервые короткие интенсивные режимы полихимиотерапии, включающие фракционированный циклофосфан, ифосфамид; винкристин, метотрексат, доксорубицин, цитозар, а также адекватная профилактика нейролейкемии были использованы в педиатрической практике, что позволило получить 2-летнюю безрецидивную выживаемость - 75-89% при III-IV стадиях заболевания.

S.B.Murphy был предложен режим Hyper-CVAD для детей с лимфомой Беркитта и В-зрелым ОЛЛ, используя который удалось получить 93% полных ремиссий и 4-летнюю безрецидивную выживаемость 79% у пациентов с ЛБ и 65% у больных с ОЛЛ. В национальном институте рака CША I.Magrath был предложен альтернирующий режим CODOX-M/IVAC, состоящий из препаратов, не обладающих перекрестной резистентностью. Полные ремиссии удалось получить у 92% больных при возрастной медиане пациентов - 25 лет и минимальном количестве больных с IV стадией.

Трансплантация костного мозга (ТКМ) при ЛБ. Длительное время рассматривался вопрос о необходимости высокодозной консолидации у пациентов в первой и последующих ремиссиях. У детей была доказана неэффективность ТКМ. Целесообразность ТКМ у взрослых долгое время обсуждалась. По данным Европейского международного регистра ТКМ из 70 пациентов с ЛБ, трансплантированных в первой ремиссии, в течение 2 лет живы 72%, что сопоставимо с результатами, получаемыми на блоковой терапии. При трасплантации во 2-й и более ремиссии - результаты менее обнадеживающие, общая выживаемость составляет 32%.

Хирургическое лечение ЛБ. Раньше хирургическая тактика в терапии ЛБ считалась необходимой и эффективной с целью уменьшения опухолевой массы. В дальнейшем было показано, что проведение радикальных хирургических операций (резекции желудка, гастрэктомии, гемиколонэктомии) при беркиттоподобной лимфоме даже при удовлетворительном состоянии пациента нецелесообразно. Учитывая высокую химиочувствительность опухоли и ее полный регресс на интенсивной химиотерапии, выполнение травматичных операций не оправдано. Длительный восстановительный послеоперационный период и быстрый возврат опухоли приводит к потере времени и худшему состоянию пациента на момент начала полихимиотерапии.

Заключение

ЛБ, несмотря на агрессивное течение, является наиболее курабельной лимфомой. Большинство рецидивов наблюдается в течение 1-го года после окончания терапии. После 2-летнего безрецидивного периода можно говорить о полном выздоровлении. Если рецидив возникает через год от достижения ремиссии, вероятно, речь идет о диффузной В-крупноклеточной лимфоме, но не о ЛБ.

К прогностически неблагоприятным признакам относят: возраст старше 15 лет, повышение уровня ЛДГ, “bulky” (опухоль более 10 см), IV стадию по S.B.Murhy.

Таким образом, за последние годы достигнуты значительные успехи в диагностике и лечении наиболее агрессивной лимфосаркомы - ЛБ, как у детей, так и у взрослых.

Дальнейшие перспективы в лечении, по-видимому, будут связаны с интенсификацией терапии и сокращением продолжительности лечения, а также с поиском точек воздействия на патогенетические механизмы развития заболевания.

Список литературы

1. «Лимфома Беркитта: клиника, диагностика и лечение» Е. А. Барях, Т. Н. Обухова, Е. Е. Звонков, С. К. Кравченко. Гематологический научный центр РАМН, Москва

2. «Характеристика некоторых цитогенетических показателей при неходжкинских лимфомах» Новик А. А., Мельниченко В. Я., Колюбаева С. Н., Мясникова Л. В., Абиссова Н. А., Позднякова О. В.. 2002 г.; 46(2): 121--128

3. «Хромосомные перестройки при острых лейкозах» Ольшанская Ю.В., Домрачева Е.В. М. Медпресс-информ, 2006 г., стр 6-26.

4. «Поражение мягких тканей при неходжкинских лимфомах у детей, Гематология и трансфузиология» Кошечкина Н. А., Морозова О. В., Каминская И. В., Колесник Е. В., Киселев А. В., Лабецкий И. И. № 8, 2000 С. 37.

Размещено на Allbest.ru