Диагностика и лечение туберкуломы легких

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Кафедра туберкулеза с курсом ПО

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Преподаватель:

Асс. Тычкова И.Б.

Красноярск 2015

Ф.И.О.: Каблукова Ирина Михайловна

Возраст: 44 года 24.11.1970г.

Пол: жен.

Место работы: МОУ СОШ № 17 в с. Верхняя Коя.

Занимаемая должность: учитель

Домашний адрес: Минусинский район, с. Верхняя Коя, ул. Ленина 58

Эпидемиологический анамнез:

Проживает с мужем в собственном благоустроенном доме. Муж здоров. Контакт с больными туберкулезом отрицает.

Anamnes vitae:

Хронические, онкологические заболевания у себя и своих родственников отрицает.

Сахарный диабет, язвенную болезнь желудка и ДПК, психические заболевания, гепатит, ВИЧ-инфекцию, другие инфекционные заболевания отрицает.

Непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

Операций не было.

Гемотрансфузий не проводилось.

Беременностей 7, родов 3.

Социально-бытовой анамнез:

Жилищно-бытовые условия жизни удовлетворительные. Проживает в благоустроенном доме.

Питание полноценное, регулярное.

С 25 лет работает учителем в школе. Условия труда расценивает как благоприятные. Профессиональных вредностей не отмечает.

Курит с 38 лет, выкуривает по 1 пачке сигарет в неделю. Алкоголь принимает редко. Употребление наркотических и токсических средств отрицает.

Anamnes morbi:

Последнее ФЛГ обследование было проведено в марте 2014 г. при проф. осмотре, на котором обнаружили патологию.

Считает себя больной с января 2014 года, когда появился сильный сухой кашель, одышка, небольшое повышение температуры тела.

С данными жалобами больная обратилась к терапевту. Был поставлен диагноз острый бронхит, назначено лечение. На фоне получаемой терапии состояние больной не улучшилось.

После проф. осмотра в марте 2014 г. больная не дообследовалась.

До августа 2014 г. больная никуда не обращалась. В августе состояние ухудшилось, больная стала отмечать резкое похудание, кашель с отхождением мокроты, повышенную ночную потливость, вялость, слабость, снижение аппетита.

Обратилась к терапевту. Проведено рентгенологическое обследование, на котором выявлена патология. Больная была направлена в Артемьевский ПТД для дальнейшего обследования, где был поставлен диагноз: Инфильтративный туберкулез в стадии распада, МБТ (-) и с 6 октября по 10 декабря 2014 г. находилась на стационарном лечении. Наблюдалась положительная динамика от проводимой терапии. В декабре 2014 г. проведено контрольное рентгенологическое обследование: Туберкулома S1 + S2 левого легкого , МБТ (-). Была консультирована хирургом и направлена в ККПТД №1 для оперативного лечения.

С 15.01.2015 г. находится на стационарном лечении в ККПТД №1. 04.02.2015 г. проведена операция: Резекция S1 + S2 левого легкого.

Жалобы больного:

На момент поступления: на кашель с отхождением мокроты, общую слабость.

На момент курации жалоб нет.

Объективный статус:

Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное.

Телосложение правильное. Рост 165 см, вес 71,5 кг. Конституционный тип нормостенический.

Кожные покровы чистые, сухие, естественной окраски. Видимые слизистые розового цвета. Пигментации, кровоподтеков, сыпи, расчесов, рубцов нет. Отеков нет.

Костно - мышечная система без видимой патологии. Болезненности при пальпации мышц и костей не отмечается, мышечный тонус сохранен. Костной деформации нет. Суставы не деформированы, движения в полном объеме, болезненности нет.

Периферические лимфатические узлы не увеличены. Щитовидная железа не увеличена.

Рентгенограмма органов грудной клетки ( 4.02.2015)

Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки. Установка больной правильная. Снимок жесткий. Объем снимка полный. Локализация патологического процесса: верхняя доля левого легкого, S1-2 . Характер тени: фокус. Кол-во теней: две. Размер фокуса: 3см*2см; 3,5см*2,5см. Форма теней неправильная. Интенсивность тени: средней интенсивности. Структура тени неоднородная. Края тени четкие. Имеется связь с корнем легкого.

Заключение: Туберкулемы S 1-2 левого легкого в фазе распада.

Данные лабораторного исследования.

1. Общий анализ крови от 16.01.2015

- гемоглобин 157 г/л

- эритроциты 4,82 х1012

- тромбоциты 240

- лейкоциты 6,6 х 109

- эозинофилы 2%

- палочкоядерные 2%

- сегментоядерные 68%

- лимфоциты 24%

- моноциты 6%

- РОЭ 9 мм/час

2. Общий анализ мочи от 05.02.2015.

- количество 80 мл

- цвет желтый

- УВ 1013

- прозрачная

- реакция кислая

- белок -

- сахар -

- эпителий плоский 4-5 в поле зрения

- лейкоциты 3-5-7 в поле зрения

3. Биохимический анализ крови от 05.02.2015.

- сахар крови 5,3 ммоль/л

- общий белок 63 г/л

- альбумины 42,7 г/л

- фибриноген 6,56 г/л

- билирубин крови 7,5 мкмоль/л

- трансаминаза АЛТ, АСТ 17,4-41,0

- мочевина 5,8

- Ka, Na 6,06-141,8

- ПТВ, ПТИ 13,1-108,9

- фибриноген 3,54

4. Бактериограмма

От 19.01.2015. микроскопия мокроты отр.(-)

От 26.01.2015. микроскопия мокроты отр.(-)

От 05.02.2015. микроскопия операционного материала отр.(-)

Рентгенологическое обследование:

Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки от 12.01.2015.

В S1 + S2 левого легкого определяется фокус затемнения округлой формы с ровными, четкими контурами, гомогенной структуры, размерами до 3 см в диаметре. Корни фиброзно изменены, синусы свободные, контуры диафрагмы ровные, четкие.

Заключение: признаки туберкуломы S1 + S2 левого легкого.

Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки от 05.02.2015.(после операции)

Слева состояние после операции. В верхней доле на фоне инфильтрации цепочка танталовых швов.

Диагноз и его обоснование

Учитывая: жалобы больной: на слабость, недомогание, вялость, снижение внимания и работоспособности, на потливость в ночное время, сердцебиение, озноб. повышение температуры до 38°С, особенно в вечернее время; рентгенограмма грудной пневмония туберкулома

1) Можно выставить интоксикационный синдром.

Учитывая жалобы на периодический кашель со скудной мокротой. Мокрота, слизистая, светлая, без запаха. На боли в грудной клетке слева при глубоком вдохе;

2) Можно выставить бронхо-легочный синдром.

- данные объективного обследования: при сравнительной перкуссии укорочение легочного звука в верхней доле левого легкого;

- данные инструментальных исследований: ускоренное СОЭ, незначительное увеличение кол-ва моноцитов, повышение лейкоцитов, снижение гемоглобина, и белков плазмы крови.

- Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки. Локализация патологического процесса: верхняя доля левого легкого, S1-2 . Характер тени: фокус. Кол-во теней: две. Размер фокуса: 3см*2см; 3,5см*2,5см. Форма теней неправильная. Интенсивность тени: средней интенсивности. Структура тени неоднородная. Края тени четкие. Имеется связь с корнем легкого. Таким образом можно думать о воспалительном процессе, локализованном преимущественно в левом легком, протекающего с интоксикацией, а также с положительным эффектом противотуберкулёзной терапии.

Исходя из вышеперечисленных данных, можно выставить следующий предварительный диагноз: Туберкуломы S1-2 левого лёгкого в фазе распада, МБТ «-»,

Дифференциальный диагноз

Дифференцировать туберкулому легкого необходимо с неспецифической пневмонией и периферическим раком лёгкого.

Неспецифическая пневмония проявляется у людей разного возраста и пола, периферический рак у женщин старше 40 лет, данной больной 44 года и она является курильщиком. Периферические лимфатические узлы при пневмонии не изменены, при периферическом раке увеличены при метастазировании, у больного лимфатические узлы не увеличены и безболезненны. Начало и течение заболевания при неспецифической пневмонии острое, прогрессирующее с выраженными симптомами интоксикации и поражения лёгких, при периферическом раке начало постепенное, прогрессирующее с выраженными симптомами бронхита, у больной начало заболевания острое, прогрессирующее, с интоксикацией. На рентгенограмме при пневмонии видно относительно гомогенное, ограниченное или распространённое затемнение чаще в 8, 9, 10 сегментах, быстрое рассасывание на фоне адекватной терапии. При периферическом раке ограниченное затемнение чаще в 3, 4, 5 сегментах, возможно локальное усиление легочного рисунка, при метастазировании увеличение регионарных лимфатических узлов, у больной в 1-2 сегментах имеются участки затемнения с четкими краями, неправильной формы, средней интенсивности, неоднородной структуры.

Лечение

1. Стол 11 (Увеличенное содержание в дневном рационе белка и жира животного происхождения (до 60%), адекватное содержание витаминов, минеральных веществ, клетчатки, а также дробный прием пищи - 5-6 раз в день).

2. Режим щадящий (легкая утренняя гимнастика, 4-5 часовой отдых в постели в дневное время, 20-30 минутные прогулки в течение дня)

Специфическая терапия

3. Tab. Izoniazidi 0,6 (2 таб) внутрь 1 раз в день утром, после еды.

4. Caps. Rifampicini 0,6 (2 капс) внутрь, 1 раз в день, утром, за 30-60 мин до еды.

5. Tab. Pyrazinamidi 1,5 (3 таб) внутрь 1 раз в день, утром, до еды.

6. Tab. Ethambutoli 1,2 (3 таб) внутрь 1 раз в день, утром, до еды.

Патогенетическая терапия

7. Антиоксиданты

Sol. Natrii thiosulfatis 30% - 10 ml в/в (вводить медленно)

8. Поливитаминные препараты:

Caps. Vitamini E 0,1 внутрь, 1 раз в день, ежедневно.

Дневники курации:

09.03.2015

Больная предъявляет жалобы на боль в области послеоперационных ран. Общее состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, ослаблено в области верхушки левого легкого , хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Т 36,7С.

ЧСС - 74 уд/мин. ЧД - 18 в мин. АД 130/90 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.

Стул и диурез в норме.

Эпикриз: Больная Каблукова Ирина Михайловна 24.11.1970 года рождения. С 15.01.2015 г. находится на стационарном лечении в ККПТД №1 с диагнозом Туберкулома S1 + S2 левого легкого. 04.02.2015 г. проведена операция: Резекция S1 + S2 левого легкого. Предъявляет жалобы на болезненность в области послеоперационных ран. Больной проведён курс базисной химиотерапии:

1. Tab. Izoniazidi 0,6 (2 таб) внутрь 1 раз в день утром, после еды.

2. Caps. Rifampicini 0,6 (2 капс) внутрь, 1 раз в день, утром, за 30-60 мин до еды.

3. Tab. Pyrazinamidi 1,5 (3 таб) внутрь 1 раз в день, утром, до еды.

4. Tab. Ethambutoli 1,2 (3 таб) внутрь 1 раз в день, утром, до еды.

Учитывая своевременное обращение и отсутствие сопутствующей патологии прогноз для полного выздоровления благоприятный.

Рекомендации:

1.Санаторно-курортное лечение в течение 2-3 мес

2. Диспансерное лечение в течении 4 мес.

3. С целью предупреждения обострений туберкулезного процесса после основного курса лечения проведение в осенне-летний период двухмесячных профилактических курсов лечения в течение 2-3 лет.

Размещено на Allbest.ru