Острый коронарный синдром

Поставленный диагноз подтвердился, если бы результаты проведенных исследований были такими:

Клинический анализ крови - Отклонений может не быть

Биохимический анализ крови (при поступлении)

Показатели в пределах нормы:

Миоглобин до 76 мкг/л

КФК общая до 90 ME

МВ-КФК до 6 %

тропонин I до 0,5 мкг/л

тропонин T до 0.4 мкг/л

Возможно умеренное повышение данных показателей:

АЛТ до 40 EU/L

АСТ до 45 EU/L

ЛДГ до 460 ME (37°)

Вывод: Данные показатели свидетельствуют о наличии ишемии миокарда, но отсутствии некроза сердечной мышцы.

Креатинин до 105 мкммоль/л

Свидетельствует о незначительном снижении функции почек.

Биохимический анализ крови (через 12 часов)

Показатели в пределах нормы:

Миоглобин до 76 мкг/л

КФК обшая до 110 ME

МВ-КФК до 6 %

тропонин I до 0,5 мкг/л

тропонин T до 0.4 мкг/л

Возможно умеренное повышение данных показателей:

АЛТ до 45 EU/L

АСТ до 50 EU/L

ЛДГ до 500 ME (37°)

Вывод: Данные показатели свидетельствуют о наличии ишемии миокарда, но отсутствии некроза сердечной мышцы.

Вывод: при повторном исследовании биохимических маркеров некроза кардиомиоцитов не выявлено повышения их уровня характерного для инфаркта миокарда.

ЭКГ

Синусовый ритм. Признаки гипертрофии левого желудочка: отклонение ЭОС -- левограмма -- высокие зубцы R в 1 стандартном отведении, AVR более 15 мм; AVL - более 11 мм; V5,V6 -- более 25 мм; увеличение амплитуды зубца R в левых грудных отведенияхV5,V6,и амплитуды зубца S в правых грудных отведениях V1,V2.

Депрессия сегмента ST более чем на 1 мм в смежных отведениях; отрицательные зубцы Т

ЭхоКГ - признаки умеренного утолщения стенки левого желудочка

На основании данных объективного обследования: При исследовании сердечно-сосудистой системы выявлено - смещение левой границы сердца кнаружи;

На основании данных дополнительных методов исследования:

ЭКГ - отклонение ЭОС -- левограмма -- высокие зубцы R в 1 стандартном отведении, AVR более 15 мм; AVL - более 11 мм; V5,V6 -- более 25 мм; увеличение амплитуды зубца R в левых грудных отведенияхV5,V6,и амплитуды зубца S в правых грудных отведениях V1,V2.

ЭхоКГ - признаки умеренного утолщения стенки левого желудочка

3. Синдром артериальной гипертензии

на основании жалоб на периодически возникающие боли сжимающего, пульсирующего характера, средней интенсивности, локализованные в затылочной области; периодически возникающие головокружения и ощущения шума в голове.

На основании данных анамнеза заболевания: Страдает гипертонической болезнью в течении 7 лет. Отмечает повышение артериального давления до 190\100 мм.рт.ст, (рабочее 140\90).

На основании данных анамнеза жизни: наличие факторов риска: отягощенный наследственный анамнез по гипертонической болезни, профессия связана с большим количеством стрессов.

На основании данных объективного обследования: при исследовании сердечно-сосудистой системы выявлено повышение артериального давления, перкуторно - смещение границ сердца влево, верхушечный толчок так же смещен влево; при аускультации сердечных тонов -- акцент 2 тона над аортой.

3 стадия т.к. имеется повышение артериального давления и наличие признаков поражения органов мишеней - гипертрофия левого желудочка и приступ стенокардии.

Мягкая артериальная гипертензия - систолическое артериальное давление в пределах 140-159 мм рт ст;

Прогрессирующее течение - в течении 7 лет страдает гипертонической болезнью, в течении этого времени лекарственные препараты принимала не регулярно, за артериальным давлением не следила, что привело к появлению гипертонических кризов, учащению головных болей и головокружений.

Риск 3 т.к. Имеется 3 стадия артериальной гипертензии, есть факторы риска - семейная предрасположенность, ожирение. Присутствует поражение органов мишеней (гипертрофия левого желудочка и стенокардия)

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Острый коронарный синдром. Нестабильная стенокардия: стенокардия покоя 3 степени тяжести, подгруппа А. СН0. Степень ближайшего риска смерти и ИМ - Класс 2. Гипертоническая болезнь 3 стадия; мягкая артериальная гипертензия, прогрессирующие течение риск 3 (высокий)

ЛЕЧЕНИЕ

Режим постельный, т.к. данная стенокардия является не стабильной и может привести к развитию инфаркта миокарда

Диета №10 с ограничением легко усваиваемых углеводов, преобладанием ненасыщенных жиров, достаточным содержанием белков и витаминов. Необходимо ограничить содержание поваренной соли.

Медикаментозная терапия:

1. купирование острых приступов стенокардии:

Rp.: Nitroglycerini 0.0005

D.t.d. № 50 in tabulettis

S.: По 1 таблетке под язык при болях за грудиной.

2. Антиагреганты

Rp.: Acidi Acetylsalicilici 0.5.

D.t.d. № 10 in tabulettis

S.: разжевать 1 таблетку после болевого приступа.

Rp.: Acidi Acetylsalicilici 0.5.

D.t.d. № 10 in tabulettis

S.: принимать по 1\2 таблетке 1 раз в сутки ежедневно.

3. Антикоагулянты

Rp.: Heparini 5ml (25000 ed)

D.t.d. № 5

S.: ввести 1 мл (5000ед) внутривенно

болюсно 1 раз

под контролем АЧТВ.

Rp.: Heparini 5ml (25000 ed)

D.t.d. № 5

S.: Содержимое флакона развести в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида и ввести внутривенно капельно, со скоростью 10 капель в 1 мин (по 1250ед в час) под контролем АЧТВ.

АЧТВ следует определить через 6 часов и после этого скорректировать скорость инфузии препарата. Так, что бы через 6 часов после начала введения АЧТВ в 1,5-2 раза превышало нормальный уровень (30--40 сек.) и затем строго удерживалось на нем.

Препарат вводим непрерывно в течении 3 суток.

с 3их суток:

Rp.: Neodicumarini 0,1

D.t.d. № 10 in tab.

S.: принимать по 1 таблетке 1 раз в сутки ежедневно.

под контролем индекса протромбина

4. Блокаторы медленных кальциевых канальцев

Rp.: Felodipini 0.01.

D.t.d. № 30 in dragee

S.: по 1 таблетке 2 раза в день расширяет коронарные и периферические (главным образом артериальные) сосуды, оказывает отрицательное инотропное действие, уменьшает потребность миокарда в кислороде. В отличие от верапамила не оказывает угнетающего влияния на проводящую систему сердца и обладает слабой антиаритмической активностью.

5. Лечение артериальной гипертензии

Фиксированная комбинация антоганистов кальция и препаратов группы сартаны.

Rp.: Tab.Valsartani 0.04

D.t.d. № 30

S.: по 1 таблетке 2 раза в день

6. На 5-7 сутки после приступа при отсутствии повторных эпизодов ишемии миокарда в покое рекомендуется проведение нагрузочного теста. Целью этого теста является подтверждение диагноза ИБС, а так же возможность прогнозировать коронарную ишемию в будущем.

ПРОГНОЗ

При нестабильной стенокардии в течении 3 месяцев инфаркт миокарда развивается в 20-30% случаев со смертностью 4-10%. Кроме развития инфаркта миокарда возможна внезапная сердечная смерть.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

нестабильный стенокардия коронарный синдром

В основе острого коронарного синдрома лежат такие взаимосвязанные процессы, как разрыв бляшки, активация и агрегация тромбоцитов с образованием тромба, дисфункция эндотелия, спазм и перестройка сосудов.

Разрыв бляшки лежит в основе нестабильной стенокардии. На поврежденной бляшке оседают тромбоциты, происходит их активация и агрегация, активируется система свертывания и образуется тромб. Разрыву бляшки способствует воспаление, в том числе активация лимфоцитов и макрофагов. Поврежденные бляшки даже после стабилизации растут быстрее других. При контрольной ангиографии у 85 больных с нестабильной стенокардией, лечившихся только медикаментозно, было выявлено увеличение в размерах (вплоть до окклюзии) 25% поврежденных бляшек и лишь 7% неповрежденных бляшек. При этом рост бляшек коррелировал с частотой ишемических осложнений.

Контакт тромбоцитов с субэндотелием приводит к их адгезии, агрегации и, в конце концов, к образованию тромба. При активации тромбоцитов происходит изменение конформации гликопротеида IIb/IIIa на их мембране, что ведет к дальнейшей активации и агрегации тромбоцитов. При этом, заметно ускоряется образование тромбина, что влечет за собой дальнейший рост и стабилизацию тромба.

Спазм сосудов может возникать под действием местных медиаторов, высвобождающихся из субэндотелия или растущего тромба. Спазм нередко возникает в области нестабильной бляшки, что, как считается, может способствовать тромбозу. Эндотелиальная дисфункция и спазм могут возникать даже при ангиографически неизмененных коронарных артериях.

Обычно при нестабильной стенокардии на коронарной ангиограмме обнаруживается единственное поражение, вызвавшее инфаркт, однако нередко таких поражений бывает несколько, что указывает на системный характер заболевания.

ИСПОЛЬЗУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. И.Н. Бочкарев -- Внутренние болезни уч. - «медицинское информационное агенство» 2009.

2. А.И. Мартынов, Н.А. Мухин -- Внутренние болезни. Москва ГЭОТАР- медиа 2005.

3. Лекционный материал

4. В.В. Мурашко, А.В. Струтынский -- Электрокардиография -- 1991.

5. Н.В. Меньков, В.В. Костина - обследование больного в терапевтической клинике -2009

6. Аронов Д.М. Первичная и вторичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний -- интерполяция на Россию// Сердце.- 2002.- № 3.- С. 109-112.

Размещено на Allbest.ru