Внебольничная пневмония верхней доли правого легкого (1, 3 сегменты), стадия разрешения

Размещено на http://www.allbest.ru/

Тихоокеанский Государственный Медицинский Университет

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

История болезни

Внебольничная пневмония верхней доли правого легкого (1, 3 сегменты), стадия разрешения

Заведующий кафедрой:

профессор Гельцер Б.И.

Преподаватель: доцент Рубашек И.Л.

Куратор: Давыдова Т.В.



1. Паспортная часть

ФИО: ***

Возраст: 54 года

Пол: мужской

Место жительства: город Владивосток

Профессия: частный предприниматель

Семейное положение: женат

Дата поступления больного: 30.04.13

Дата курации: 16.05.13

2. Жалобы

Главные: на влажный кашель в течение дня с отделением небольшого количества вязкой мокроты, слизистого характера, белого цвета, без запаха; на одышку смешанного типа при небольшой физической нагрузке, проходящую в покое; на боль в области правой лопатки, усиливающуюся на вдохе и при кашле.

Дополнительные: на повышение температуры тела - днем до 37 градусов, вечером до 38,5 градусов; на общую слабость, повышенную утомляемость, похудение на 3 кг за 2 недели.

Расспрос по системам

Система органов дыхания: влажный кашель с отделением небольшого количества вязкой мокроты белого цвета в течение дня; одышка смешанного типа после небольшой физической нагрузки; боль в области правой лопатки на вдохе и при кашле. Носовое дыхание не нарушено. Жалобы на кровохарканье отрицает.

Сердечно-сосудистая система: жалобы на боли в области сердца, сердцебиение, ощущение перебоев в области сердца, ощущение пульсации, отеки не предъявляет. Головокружения и потери сознания не было. Чувство тяжести в правом подреберье не ощущает.

Пищеварительная система: аппетит нормальный. Влечение к несъедобным вещам не отмечает, избирательного отвращения к пище нет. Жалоб на боли и жжение в языке, неприятный вкус во рту, запах изо рта, гиперсаливацию, повышенную жажду, затруднения при глотании пищи и её прохождении по пищеводу не предъявляет. Боли, тяжесть и урчание в животе, изжогу, отрыжку, тошноту, рвоту, вздутие живота, метеоризм, диарею, обстипацию и тенезмы отрицает. Кал оформленный, темно-коричневого цвета, без примесей крови, слизи и непереваренных частиц пищи. Жжение, зуд, боли в области заднего прохода больной не отмечает.

Система мочевыделения: боли в поясничной области, дизурические явления отрицает. Моча прозрачная, соломенно-желтого цвета, без примесей слизи и крови. Количество выделяемой за сутки мочи около 1,5 л. Мочеиспускание свободное, регулярное, нормальной струей, 5 раз в день; никтурия и недержание мочи отсутствует. Затруднение или нарушения мочеиспускания, боли при мочеиспускании не отмечает.

Опорно-двигательная система: боли в конечностях, суставах, отечность, покраснение, деформацию суставов, ограничение объема движений отрицает.

Эндокринная система: нарушения роста и телосложения, волосяного покрова, чрезмерную потливость и сухость кожи отрицает.

Нервная система: жалобы на снижение работоспособности, утомляемость. Головные боли, головокружение, шум в голове, нарушение походки, дрожание конечностей, судороги отрицает. Память хорошая.

Органы чувств: изменения зрения, слуха, обоняния, вкусовой и тактильной чувствительности не отмечает.



3. Anamnesis morbi

Считает себя больным с начала января 2012 года, когда впервые появилась повышенная температура (до 38,5 градусов вечером). За медицинской помощью не обращался, в домашних условиях не лечился. 30 апреля 2013 года проходил медосмотр в ДВОМЦ, при прохождении флюорографии было обнаружено затемнение в верхней доле правого легкого. На момент поступления предъявлял жалобы на влажный кашель в течение дня с отделением небольшого количества вязкой мокроты, одышку смешанного типа после небольшой физической нагрузки и боль в области правой лопатки, усиливающуюся на вдохе и при кашле.

4. Anamnesis vitae

Пациент родился 15 марта 1959 года в Ереване, республика Армения. Рос и развивался без особенностей, в возрасте 7 лет пошел в школу, закончил 10 классов, после чего 1 год отслужил в армии и поступил в сельскохозяйственный университет.

Работал частным предпринимателем. Условия и режим труда оценивает как удовлетворительные. Профессиональных вредностей не отмечает.

Жилищно-бытовые условия в различные периоды жизни больной оценивает как хорошие; сейчас проживает в квартире со всеми удобствами.

Питание трехразовое, регулярное, калорийное, разнообразное.

Привычные интоксикации: алкоголь принимает в умеренных количествах, курит сигареты по 1 пачке в день, употребление наркотиков отрицает.

Аллергологический анамнез: аллергическую реакцию на лекарственные средства, домашнюю пыль, пыльцу растений, укусы пчел и ос, продукты питания отрицает.

Трансфузиологический анамнез: гемотрансфузии не проводились.

Наследственный анамнез не отягощен.

5. Status praesens objectivus

Общий осмотр: состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, телосложение правильное, питание умеренное, нормостеническая конституция (эпигастральный угол равен 90 градусов).

Кожные покровы телесного цвета, чистые, умеренной влажности с усиленной влажностью в физиологических областях (подмышечной области, коже ладоней и ступней), тургор сохранен. Шелушения, петехий, высыпаний нет. Видимые слизистые рта розовые, влажные, язык чистый, без налета. Окраска губ бледно-розовая, влажность умеренная, герпетических высыпаний нет. Волосяной покров развит в соответствии с возрастом и полом. Подкожная клетчатка однородной консистенции, распределена равномерно, периферические отёки отсутствуют.

Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, задние шейные, передние шейные, подбородочные, подчелюстные, над- и подключичные, локтевые, паховые, бедренные и подколенные лимфоузлы при исследовании не пальпируются.

Костно-мышечная система: мышцы развиты хорошо, симметрично с обеих сторон. Сила мышц сохранена. При пальпации болезненность отсутствует, дрожание, тремор отдельных мышц не наблюдаются. Параличей и парезов нет. Болезненность при пальпации суставов отсутствует, объем активных и пассивных движений сохранен, припухлости и покраснения суставов не отмечается.

Специальный осмотр:

Голова: пропорциональность строения мозговой и лицевой частей черепа сохранена; надбровные дуги выражены умеренно.

Волосы: тип оволосенения головы - мужской; выпадения волос не отмечается. Глаза: ширина глазной щели обычная; конъюнктива без признаков воспаления; зрачки круглые; слезотечения нет. Губы: губы светло-розовой окраски; сухости, герпетических высыпаний нет. Шея: нормальной формы, симметричная, пропорциональна длине туловища, щитовидная железа не увеличена. Дыхательная система: Статический осмотр: форма грудной клетки нормостеническая, симметричная; надключичные ямки выражены одинаково, не выбухают. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Динамический осмотр: тип дыхания смешанный с преобладанием брюшного; ЧДД=21 в минуту, ритм дыхания правильный, глубина дыхания средняя. Соотношение фаз вдоха и выдоха не нарушено. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют.

Пальпация: грудная клетка эластичная, болезненность при пальпации в области правой лопатки. Голосовое дрожание ослаблено справа в области верхушки легкого. Справа в нижних отделах легких голосовое дрожание ослаблено за счет расположенной здесь печени, а слева - усилено за счет пространства Траубе (газовый пузырь желудка), что является физиологической нормой. Сравнительная перкуссия лёгких: слева ясный легочный звук, справа сзади в 1-3 межреберьях и на верхушке правого легкого - притупление легочного звука, ниже - ясный легочный звук.

Наблюдается физиологическое укорочение перкуторного тона в правой подмышечной области (из-за близкого расположения печени), а также во II и III межреберьях слева (из-за более близкого расположения сердца).

Топографическая перкуссия:

Границы	Правое легкое	Левое легкое
Высота стояния верхушек спереди	на 2 см вверх от ключицы	на 3 см вверх от ключицы
Высота стояния верхушек сзади	на уровне VII шейного позвонка	на уровне VII шейного позвонка
Ширина полей Кренига	3 см	5 см
Нижние границы
1. Окологрудинная линия	V	IV
2. Срединно-ключичная линия	VI	VI
3.Передняя подмышечная	VII	VII
4. Средняя подмышечная	VIII	VIII
5. Задняя подмышечная	IX	IX
6. Лопаточная линия	X	X
7. Околопозвоночная линия	на уровне остистого отростка XI грудного позвонка	на уровне остистого отростка XI грудного позвонка
Подвижность нижнего края по средней подмышечной линии	5 см	6 см

Аускультация лёгких: над всей поверхностью левого легкого выслушивается везикулярное дыхание, справа в I-III межреберье - бронхиальное дыхание, над остальной поверхностью правого легкого - везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы отсутствуют.

Бронхофония: справа в I-III межреберье выслушивается ослабление бронхофонии.

Сердечно-сосудистая система:

Осмотр: наличия сердечного горба, сердечного толчка, патологических пульсаций не выявлено. Верхушечный толчок, набухание, пульсация яремных вен при осмотре не определяется.

Пальпация: пульс 90 уд/мин, синхронный, одинаковый на правой и левой лучевой артериях, ритмичный, средней величины, умеренного наполнения и напряжения. Дефицита пульса не выявлено.

Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на плечевой, бедренной, подколенной, наружной сонной, височной артерии ритмичный, не ослаблен.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, площадью около 2 кв. см, умеренной силы, высоты, нерезистентный. Сердечный толчок не определяется. Симптом “кошачьего мурлыканья” не обнаружен.

Перкуссия:

Границы относительной тупости сердца:

Правая	IV межреберье, на 1см кнаружи от правого края грудины
Верхняя	III межреберье, на 1 см кнаружи от левого края грудины
Левая	V межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии

Границы контуров сердечно-сосудистого пучка:

Межреберья	Правый контур	Левый контур
От передней срединной линии
I	На 2,5 см справа	На 2,5 см слева
II	На 2,5 см справа	На 2,5 см слева
III	На 2,5 см справа	На 4,5 см слева
IV	На 4 см справа	На 6 см слева
V		На 8 см слева

Размеры сердца:

Длинник -- 13см

Поперечник -- 11см

Ширина -- 10см

Высота -- 9,5 см

Конфигурация сердца: нормальная

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая	По левому краю грудины в IV межреберье
Верхняя	Слева по нижнему краю IV ребра
Левая	На 1 см кнутри от левой границы относительной тупости

Аускультация: ритм сердца правильный. ЧСС = 90 ударов в минуту. В пяти классических точках аускультации выслушиваются 2 тона и 2 паузы. Тоны ритмичные, ясные, не изменены. В 1-й и 4-й точках аускультации лучше выслушивается I тон -- продолжительный, низкий, следует после продолжительной паузы, совпадает с верхушечным толчком и пульсом на периферических артериях. Во 2-й и 3-й точках лучше выслушивается II тон -- громкий, короткий, высокий, следует после менее продолжительной паузы, чем I тон, не совпадает с верхушечным толчком и пульсом на периферических артериях. Шумы и патологические ритмы не выслушиваются.

При аускультации крупных артерий шумов не выявлено.

Пищеварительная система:

Осмотр полости рта: язык розового цвета, умеренной влажности, без налета, трещин, язв. Цвет слизистой губ, щёк, твердого и мягкого нёба - бледно- розовый. Слизистая рта и зева влажная. Десны бледно - розового цвета. Миндалины розового цвета, не увеличены, гнойных пробок в лакунах нет.

Осмотр живота: живот не увеличен в размерах, участвует в акте дыхания, симметричный относительно белой линии живота; пульсация брюшной части аорты визуализируется, не усилена; видимой перистальтики-антиперистальтики нет; татуировки, гематомы отсутствуют; сосудистый рисунок не выражен.

Пальпация живота:

Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий, безболезненный, новообразований кожи и подкожной жировой клетчатки нет, грыжевых выпячиваний не обнаружено.

Глубокая методическая скользящая топографическая пальпация по Образцову-Стражеско-Василенко:

Пальпация сигмовидной кишки -- пальпируется в левой подвздошной области живота в виде цилиндра диаметром 2см. При пальпации безболезненная, не урчащая, подвижная.

Пальпация слепой кишки -- пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра диаметром 2 см. Безболезненная, не урчащая, подвижная.

Исследование желудка: методом аускультоперкуссии - нижняя граница желудка находится на 4 см выше пупка.

Пальпация поперечно-ободочной кишки -- пальпируется в собственно эпигастральной области в виде цилиндра умеренной плотности, диаметром 2-2,5 см. При пальпации безболезненна, легко подвижна, не урчащая.

Пальпация восходящего отдела толстой кишки - пальпируется в правом фланке в виде цилиндра умеренной плотности диаметром около 2 см. При пальпации безболезненна, не урчащая, подвижная.

Пальпация нисходящего отдела толстой кишки - пальпируется в левом фланке в виде цилиндра умеренной плотности диаметром около 2 см. При пальпации безболезненна, не урчащая, подвижная.

Исследование печени:

При осмотре проекции печени на переднюю поверхность грудной клетки, правого подреберья и эпигастральной области выбухания, расширения подкожных вен, кровоизлияний, «сосудистых звездочек» не обнаружено.

Перкуссия печени по Курлову: верхняя граница - уровень 6 ребра по правой срединно-ключичной линии, нижняя - по правой срединно-ключичной линии на уровне нижнего края рёберной дуги, по передней срединной линии - на границе верхней и средней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком, по левой рёберной дуге - на уровне левой окологрудинной линии.

Размеры печени по Курлову

По правой срединно-ключичной линии - 9,5 см,

По передней срединной линии - 8 см,

По левой реберной дуге - 7 см.

Пальпация печени: печень не пальпируется, болезненности при пальпации не отмечается.

Исследование желчного пузыря:

Осмотр: при осмотре области проекции желчного пузыря на правое подреберье выпячиваний или фиксаций этой области в фазе вдоха не отмечается.

Пальпация: методом поверхностной пальпации передней стенки живота болезненность не определяется. Методом глубокой пальпации желчный пузырь не прощупывается.

Исследование селезёнки

При осмотре подреберья в области проекции селезенки на левую боковую поверхность грудной клетки и левое подреберье выбухания не выявлено.

Пальпация селезенки: не пальпируется.

Перкуссия селезёнки:

Границы: длинник, располагающийся вдоль левого X ребра - 7 см, поперечник (определяется по линии, перпендикулярной к середине длинника селезенки) - 5см.

Исследование органов мочевыделения:

Осмотр: припухлости поясничной области, покраснения и отечности кожи нет.

Пальпация: почки и проекции мочеточников не пальпируются, болевые точки (в области проекции почек: реберно-позвоночная точка - в углу между XII ребром и длинными мышцами спины; мочеточниковые: верхняя - у края прямой мышцы живота на уровне пупка, нижняя - пересечение биспинальной линии с вертикальной линией, проходящей через лонный бугорок) не определяются.

Перкуссия: болезненности при поколачивании поясничной области справа и слева (симптом Пастернацкого) нет. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.



6. Предварительный диагноз

Основной: внебольничная пневмония верхней доли правого легкого(1,3 сегменты), стадия разрешения. ДН 2 степени.

Сопутствующий: не выявлено

Осложнения: не выявлено

7. План обследования

Общие методы исследования: Клинический анализ крови:

Показатель	Значения у больного	Норма
Hb	130 г/л	120-140 г/л
Лейкоциты	9,3 x 10^9 /л	4,0-9,0 x 10^9 /л
СОЭ	34 мм/ч	6-12 мм/ч
Эозинофилы	1%	0-5%
П/я	4%	1-6%
С/я	51%	45-70%
Лимфоциты	42%	18-40%
Моноциты	2%	2-9%

Заключение: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево,

Общий анализ мочи:

Показатель	Значения у больного	Норма
Цвет	соломенно-желтый	соломенно-желтый
Прозрачность	прозрачная	Прозрачная
Реакция	кислая	нейтральная или слабокислая
Белок	нет	до 0,33%
Глюкоза	нет	Нет
Плоский эпителий	1-2 в поле зрения	незначительное количество
Лейкоциты	4-6 в поле зрения	0-6 в поле зрения
Эритроциты	нет	0 -2



Заключение: норма

Анализ кала на яйца гельминтов: отрицательно

Анализ крови на HBsAg отрицательный

Анализ крови на определение АТ к HCV отрицательный

Сахар крови 5,1 ммоль/л

САСС:

Показатель	Значение у больного	Норма
Протромбиновое время	19 сек	12-17 сек
Протромбиновый индекс	78%	85-105%
АПТВ	31 сек	26-40 сек
Фириноген	7,0 г/л	2-4 г/л
Этаноловый тест	положителный	Отрицательный

Биохимический анализ крови

Показатель	Значение у больного	Норма
билирубин	14,1 мкмоль/л	3,4-17,1 мкмоль/л
AST	47 ЕД/л	10-30 ЕД/л
ALT	31 ЕД/л	7-40 ЕД/л
мочевина	4,4 ммоль/л	1,7-8,3 ммоль/л
креатинин	63 ммоль/л	2,5-8,3 ммоль/л
общий белок	69,2 г/л	65-85 г/л

Общий анализ мокроты:

Показатель	Значение у больного	Норма
Количество	250 мл в сутки	10-100 мл в сутки
Цвет	зеленая	бесцветная
Запах	отсутствует	отсутствует
Слоистость	отсутствует	отсутствует
Реакция (рН)	нейтральная	нейтральная или щелочная
Характер	слизистая	слизистая



Бактериологический анализ мокроты:

Выделен St. epidermitis

Чувствителен к цефазолину, цефаклору, ампициллину

Устойчив к цефуроксиму, гентамицину

Рентгенография грудной клетки:

Заключение: пневмония верхней доли правого легкого(1,3 сегменты)

12.ЭКГ:

Ритм синусовый, правильный, 90 уд/мин, тахикардия, проводимость не нарушена.

8. Обоснование диагноза

На основании жалоб на: влажный кашель в течение дня с отделением небольшого количества вязкой мокроты, слизистого характера, белого цвета, без запаха; на одышку смешанного типа при небольшой физической нагрузке, проходящую в покое; на боль в области правой лопатки, усиливающуюся на вдохе и при кашле.

На основании данных анамнеза: 4 месяца назад начала повышаться температура до 38,5 градусов вечером.

На основании объективного исследования: бронхиальное дыхание при аускультации и притупление ясного легочного звука при перкуссии 1-3 межреберий справа.

На основании лабораторных и дополнительных методов исследования: лейкоцитоз, ускорение СОЭ в клиническом анализе крови, затемнение в верхней доле правого легкого на рентген-снимке.

На основании выявленных клинических симптомов можно выделить следующие синдромы:

1. Синдром очагового уплотнения легких;

притупление перкуторного звука в I-III межреберьях справа(1, 3 сегменты) (из-за уплотнения легочной ткани); бронхиальное дыхания в зоне притуплении. Рентгенологические данные - уплотнение легочной ткани в верхней доле правого легкого (1,3 сегмент).

2. Синдром дыхательной недостаточности;

лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и увеличение СОЭ до 34 мм/час; одышка, тахикардия - число сердечных сокращений 90 в мин.

3. Синдром воспаления:

лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и увеличение СОЭ до 34 мм/час;

повышение температуры тела, гиперферментемия (АСТ - 58 ед/л).

На основании выявленных синдромов необходимо думать о внебольничной пневмонии верхней доли правого легкого(1,3 сегменты), ДН II степени.

Клинический диагноз:

1.Основной: внебольничная пневмония верхней доли правого легкого (1,3 сегменты). ДН II степени.

2.Сопутствующий: не выявлено

3.Осложнения: не выявлено

9. План лечения больного

кашель внебольничный пневмония медикаментозный

Режим постельный, больному рекомендуется избегать конфликтных и стрессовых ситуаций. Исключить прием алкоголя и курение.

Диета: № 15

Характеристика: калорийность и содержание белков, жиров и углеводов почти полностью соответствуют нормам питания для здорового человека. Витамины вводят в повышенном количестве. Допускаются все способы обработки пищи. Исключаются наиболее трудноперивариваемые и острые продукты.

Медикаментозное лечение:

1.Антибиотик из группы цефалоспоринов III поколения цефаклор

Rp.: Cefaclor 0,25

D.t.d. N. 25 in caps.

S. Принимать внутрь по 1 капсуле 3 раза в день

2. Бромгексин для улучшения бронхиальной проводимости и дренажной функции

Rp.: Tab. Bromhexini 0,008

D.t.d. N. 40

S. Внутрь по 2 таблетки 3 раза в день



Список литературы

1. Гельцер Б.И., Семисотова Е.Ф. Пропедевтика внутренних болезней - Владивосток: Дальнаука, 2004г.

2. Гребнев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней - Москва: «Медицина» 2002г.

3. Машковский М.Д. Лекарственные средства - Москва: «Новая волна» 2010г.

4. Smed.ru - Медицинский справочник

5. Конспект лекций по пропедевтике внутренних болезней

6. Внтуренние болезни, под редакцией Ф.И. Комарова, Москва, изд. Медицина, 1990г.

Размещено на Allbest.ru

...