Диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Размещено на http://www.allbest.ru/

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) заболевание, характеризующееся развитием специфических симптомов и/или воспалительного поражения дистальной части пищевода вследствие повторяющегося, ретроградного поступления желудочного и/или дуоденального содержимого в пищевод.

В основе патогенеза - недостаточность нижнего сфинктера пищевода (циркулярной гладкой мышцы, находящейся у здорового человека в состоянии тонического сокращения, и разделяющей пищевод и желудок), которая способствует забросу содержимого желудка в пищевод (рефлюкс).

Длительно существующий рефлюкс приводит к эзофагиту и иногда к опухолям пищевода. Возникают типичные (изжога, отрыжка, дисфагия) и атипичные (кашель, боль в грудной клетке, свистящие хрипы) проявления заболевания.

Патологические изменения в со стороны органов дыхания (пневмонии, бронхоспазм, идиопатический легочный фиброз), голосовых связок (охриплость голоса, ларингиты, рак гортани), органа слуха (средний отит), зубов (дефекты эмали), могут являться дополнительными признаками, свидетельствующими о рефлюксе.

Диагноз ставится на основании клинической оценки симптомов болезни, результатов эндоскопических исследований, данных рН-метрии (мониторирование РН в пищеводе).

Лечение заключается в изменении образа жизни, приеме препаратов, снижающих кислотность желудочного сока (ингибиторы протонной помпы). В некоторых случаях могут применяться хирургические методы лечения.

Диагностика

Цели диагностики

Определение типа ГЭРБ (с рефлюкс-эзофагитом, без рефлюкс-эзофагита).

Определение степени тяжести рефлюкс-эзофагита.

Выявление осложнений ГЭРБ.

Методы диагностики

Клиническая диагностика

Наличие типичной клинической симптоматики дает возможность предполагать наличие ГЭРБ.

Изжога (чувство жжения, возникающее за грудиной) считается характерным проявлением ГЭРБ. Вероятность наличия ГЭРБ высока при возникновении изжоги не менее двух в неделю. У 7-10% больных она возникает ежедневно. Однако и при более редкой изжоге наличие ГЭРБ не исключено. Даже при отсутствии эндоскопических признаков эзофагита наличие изжоги с высокой вероятностью позволяет предположить эндоскопически-негативную ГЭРБ.

Лабораторные исследования

Проводятся: клинический анализ крови , определение группы крови , резус фактора , анализ кала на скрытую кровь , определение уровня железа сыворотки крови.

Эти исследования необходимы для того, чтобы исключить наличие желудочно-кишечного кровотечения у пациентов с подозрением на ГЭРБ.

Инструментальные исследования

Эзофагогастродуоденоскопия

Манометрия

Рентгенологические исследования

КТ органов ЖКТ

24-часовая рН-метрия

Эзофагогастродуоденоскопия

ЭГДС необходима для диагностики ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом. При ЭГДС производится определение степени тяжести рефлюкс-эзофагита. Эзофагогастродуоденоскопия проводится для выявления пищевода Баррета, выполнения биопсии, определения степени тяжести стриктуры пищевода.

Около 50-60% пациентов с ГЭРБ не имеют эндоскопических признаков заболевания. Это так называемся ЭГДС-негативная форма ГЭРБ (ГЭРБ без рефлюкс-эзофагита).

Рис. 1

В ходе проведения эзофагогастроденоскопии визуализируется эрозированная, гиперемированная слизистая пищевода (эзофагит). Для подтверждения диагноза проводится гистологическое исследование биоптата, так как эндоскопические данные не всегда коррелируют с результатами гистологии.

О степень. Слабо выраженная очаговая или диффузная гиперемия и рыхлость слизистой оболочки пищевода на уровне желудочно-пищеводного соединения (кардии), легкая сглаженность кардии, исчезновение блеска слизистой оболочки дистальных отделов, гиперемия и отек слизистой дистальной части пищевода, отдельные эрозии.

Рис. 2 Гистологическая картина (при исследовании в помощью трансмиссионной электронной фотомикроскопии) биоптата пищевода в норме

Рис. 3 Гистологическая картина (при исследовании в помощью трансмиссионной электронной фотомикроскопии) биоптата пищевода при неэрозивном эзофагите. Визуализируется расширение межклеточных пространств.

I степень. Наличие одной или более поверхностных эрозий с экссудатом или без него, чаще линейной формы, располагающихся на верхушках складок слизистой оболочки пищевода. Они занимают менее 10% поверхности слизистой дистального сегмента пищевода.

II степень - сливающиеся эрозивные повреждения , занимающие 10-50% окружности дистального отдела пищевода.

III степень. Сливающиеся эрозии, покрытые экссудатом или отторгающимися некротическими массами, которые не распространяются циркуляторно. Объем поражения слизистой дистального отдела пищевода - менее 50%.

Рис. 4 Гистологическая картина биоптата (при исследовании в помощью трансмиссионной электронной фотомикроскопии) пищевода при эрозивном эзофагите.

IV степень. Циркуляторно расположенные сливающиеся эрозии или экссудативно-некротические повреждения, занимающие пятисантиметровую зону пищевода выше кардии с распространением на дистальный отдел пищевода.

V степень. Глубокие изъязвления и эрозии различных отделов пищевода, стриктуры и фиброз его стенок, короткий пищевод. Глубокие язвы, стенозы пищевода, цилиндрическая метаплазия эпителия слизистой его дистального отдела свидетельствуют о возникновении пищевода Барретта. Пищевод Барретта диагностируется у 8-15% пациентов с ГЭРБ и может малигнизироваться в аденокарциному.

Рис. 5 Гистопатологическая картина биоптата слизистой при пищеводе Баррета.

На основании эндоскопической картины выделяют 4 степени выраженности сужения пищевода. При определении степени учитывают протяженность рубцового стеноза пищевода, так как от этого зависит успешность неоперативного расширения стриктуры и адекватного восстановления перорального питания и клинические проявления дисфагии:

0 степень - нормальное глотание.

1 степень - периодические затруднения при прохождении твердой пищи.

2 степень - питание полужидкой пищей.

3 степень - питание только жидкой пищей.

4 степень - невозможность проглотить слюну.

Манометрия

Манометрия проводится с целью измерения давления нижнего пищеводного сфинктера пищевода. Давление менее 10 мм рт.ст. указывает на повышенную подверженность пищевода действию агрессивных компонентов желудочного сока. Метод имеет значение для решения вопроса об оперативном лечении ГЭРБ. С помощью этого исследования можно диагностировать ГЭРБ без эзофагита. Низкие значения давления нижнего пищеводного сфинктера могут наблюдаться и у здоровых людей. Чувствительность метода - 58%, специфичность - 84%.

Рентгенологические исследования

Обязательно проводится пациентам с дисфагией. Эти исследования позволяют выявлять стриктуры и язвы пищевода, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГОПД).

Для выявления ГОПД производится рентгенологическое исследование желудка в положении Транделенбурга. С помощью этой методики можно обнаружить тяжелые варианты течения эзофагита. У 50% пациентов можно диагностировать гастроэзофагеальный рефлюкс.

Рис. 6 Гастроэзофагеальный рефлюкс визуализируется при рентгенологическом обследовании пациента в вертикальном положении.

Рис. 7 Гастроэзофагеальный рефлюкс визуализируется при рентгенологическом обследовании пациента в горизонтальном положении.

24-часовая рН-метрия

У 14-29% больных с эндоскопически подтвержденным эзоафагитом и у 6-15% пациентов с «положительным» индексом симптомов показатели рН-метрии могут быть в норме. Цели проведения 24-часовой рН-метрии:

Определение общего времени, в течение которого уровень рН опускается ниже 4.

Определение общего времени в течение которого уровень рН опускается ниже 4 при вертикальном и горизонтальном положении тела.

Определение числа рефлюксов в сутки.

Определения числа рефлюксов продолжительностью более 5 мин.

Определение длительности наиболее продолжительного рефлюкса.

Определение «индекса симптома»: отношение числа симптомов, возникающих при рН менее 4, к общему числу симптомов, выраженное в процентах. Этот показатель позволяет установить корреляцию симптома с рефлюксом, а также подтвердить наличие ГЭРБ при нормальных значениях РН.

гастроэзофагеальный слизистый биоптат диагностика

Алгоритм диагностики

При болевом синдроме в грудной клетке дифференциальный диагноз проводится со стенокардией. С этой целью выполняется ЭКГ, ЭхоКГ.

При дисфагии дифференциальный диагноз проводится с доброкачественными и злокачественными опухолями пищевода и непептическими стриктурами пищевода (химическими, лекарственными, при болезни Крона, при инфекционных эзофагитах).

При желудочно-кишечном кровотечении необходимо исключать синдром Мэллори-Вейса, кровотечение из расширенных вен пищевода, кровотечения, осложняющие течение язвенной болезни. Наличие кровотечения подтверждается исследованием клинического анализа крови (содержание эритроцитов, гемоглобина, гематокрит), кала на скрытую кровь , определением уровня железа сыворотки крови .

При бронхоспазмах дифференциальный диагноз проводится между ГЭРБ и бронхиальной астмой, хроническим бронхитом. Таким пациентам проводится исследование функции внешнего дыхания, рентгенография и КТ грудной клетки. В некоторых случаях имеет место сочетание ГЭРБ и бронхиальной астмы. Это обусловлено, с одной стороны, эзофагобронхиальным рефлексом, вызывающим бронхоспазм. А ,с другой стороны, применение бета-агонистов, эуфиллина снижает давление нижнего пищеводного сфинктера, способствуя рефлюксу. Сочетание этих заболеваний вызывает их более тяжелое течение.

Размещено на Allbest.ru