Диагностика и лечение витилиго

О наблюдении за людьми с белыми пятнами на коже было известно еще за много веков до нашей эры. Так в древнеегипетском папирусе Эберса дано описание двух типов белых пятен: первый, с опухолями и другими изменениями, второй, только изменение цвета. В древней Руси витилиго называлось «песью», тем самым как бы подчеркивалось сравнение заболевшего с собакой, псиной.

В отдельную нозологическую единицу, как самостоятельное заболевание витилиго было выделено в 1842 году, когда Danielssen и Boeck научно доказали отличие проказы (лепры) от витилиго.

По данным Всемирной организации здравоохранения число больных витилиго в мире составляет от 0,2 до 8% от численности всего населения, в среднем около 30 млн. человек.

Заболевание может начаться в любом возрасте, но в 70% случаев до 25 лет, а дети моложе 12 лет составляют 25% всех больных витилиго, в том числе грудного возраста и даже новорожденные. Чаще всего заболевание появляется в весенне-летний сезон. В последние годы отмечается увеличение числа больных, как среди взрослого, так и детского населения. Возникшее однажды заболевание может длиться сколь угодно долго, вплоть до конца жизни, ибо самопроизвольное исчезновение витилиго встречается крайне редко. Половых особенностей витилиго не отмечается. Большинство исследователей отмечает, что среди больных витилиго примерно 2/3 составляют женщины. В то же время в среднеазиатских регионах к врачам по поводу витилиго значительно чаще обращаются мужчины.

витилиго меланин диагностика лечение

Актуальность проблемы витилиго на сегодняшний день связана со значительным влиянием его на психосоциальный статус пациента, что приводит к серьезным психоэмоциональным нарушениям. Так, дерматологический индекс качества жизни (ДИКЖ) при витилиго составляет 4,95, что значительно меньше ДИКЖ при распространенном вульгарном псориазе (6,26), угревой болезни, атопическом дерматите.

Этиология и патогенез витилиго

Вопросы синтеза меланина, его функциональных свойств и регуляции деятельности пигментных клеток остаются мало изученными.

Общие сведения о меланогенезе

Меланоциты - это отросчатые клетки, имеющие хорошо развитые органеллы белкового синтеза и содержащие гранулы меланина, который они синтезируют. В клетках содержаться ферменты ДОФА-оксидаза и тирозоназа, с помощью которых из аминокислоты тирозина образуется меланин.

Меланоциты располагаются среди клеток базального слоя и имеют несколько отростков, которые могут удаляться на расстояние до 100 ммк от тела клетки. Окончание ветви меланоцита тесно прилегает к полюсу кератиноцита. Распределение меланоцитов и способ их ветвления в норме таковы, что едва ли имеется клетка базального слоя, которая не контактировала бы с концевыми отделами дендритов. Имеет место и контакт отростков меланоцитов между собой.

Структурно-функциональное объединение меланоцита с кератиноцитами носит название «эпидермально-меланиновой единицы эпидермиса».

Синтез меланина осуществляется в меланоцитах в особых органеллах - меланосомах, которые являются довольно сложными образованиями. Они окружены сплошной оболочкой и содержат высокоорганизованную внутреннюю структуру из продольно ориентированных тяжей или концентрических пластинок. Меланосомы могут быть сферическими или эллипсоидными и имеют величину 0,5 - 1 ммк. В своем развитии меланосомы проходят 4 стадии и, продвигаясь к периферии пигментной клетки, приобретают всевозрастающую электронно-оптическую плотность, пока их структура не перестает различаться. В таком виде они передаются кератиноцитам (цитокиновый способ, сходный с выработкой секрета в других органах, однако сейчас передача меланина рассматривается как фагоцитарный процесс).

Биохимические механизмы синтеза меланина хорошо изучены. Из аминокислоты тирозина (тирозин входит, за редким исключением, в состав всех белков животных и растительных тканей. Он образуется в организме человека путем окисления фенилаланина соответствующей гидроксилазой, в связи с чем он относится к числу заменимых аминокислот. Кроме меланина, тирозин играет важную роль предшественника при образовании таких биологически важных веществ, как адреналин, норадреналин, тироксин и др.) под воздействием тирозиназы (тирозиназа - фермент, катализирующий в присутствии кислорода окисление тирозина и некоторых производных фенола с образованием хинонов, которые в последующих неферментативных реакциях превращаются в темноокрашенные продукты - меланины. Тирозиназа встречается в пигментированных участках кожи, сосудистой оболочке глаза, злокачественных опухолях, экстрактах почек, печени, сыворотке крови) меланоцитов образуется диоксифенилаланин и через ряд промежуточных соединений превращается в меланин, который в организме существует в виде соединения с белком - меланопротеиновый комплекс. Таким образом, меланины являются природными пигментами, образующимися в результате окислительной полимеризации из белковой матрицы тирозина, диоксифенилаланина или катехоламинов.

Подробнее. Схематически процесс меланообразования происходит следующим образом. С участием рибосом и комплекса Гольджи осуществляется синтез белка, фосфолипидов и фермента тирозиназы. Эти составные части будущих меланосом перемещаются в комплекс Гольджи, где образуется промежуточная визикула. В этот момент образуется субстрат для синтеза меланина - аминокислота тирозин, синтезируемая в рибосомах и передаваемая через эндоплазматический ретикулюм в область аппарата Гольджи. Внутри пузырьков аппарата Гольджи создаются мембранные структуры меланосомы и начинается биосинтез меланина на внутренней мембране. Тирозин превращается в ДОФА-хиинон при воздействии фермента тирозиназы, активирующейся в присутствии ионов меди и кислорода. Кроме того, тирозиназа является очень чувствительной к ультрафиолетовому излучению (УФИ). В дальнейшем последовательно протекают следующие этапы:

1. ДОФА-хинон преобразуется в содержащий индольное кольцо ДОФА-хром.

2. ферменты ДОФА-хром-таутомераза и DHICA-оксидаза превращают ДОФА-хром в 5,6-дигидроксинол-2-карбоновую кислоту (5,6-dihidroxyindole-2-carboxylic acid - DHICA).

3. заключительный этап синтеза - полимеризация 5,6-дигидроксиндол-2-карбоновой кислоты (DHICA) с образованием коричневого DHICA-меланина, содержащего от 100 до 1000 мономеров DHICA. Для его успешного протекания необходимо присутствие цинка и кислорода.

4. ДОФА-хром может также превращаться в 5,6-дигидроксииндол (5,6-dihidroxyindole, DHI). Продуктом окислительной полимеризации DHI является черный или коричневый DHI-меланин (эумеланин), содержащийся в коже и волосах. Он нерастворим в органических растворителях и устойчив к химической обработке.

Таким образом, нормальное протекание биохимических реакций меланогенеза определяется в первую очередь наличием тирозина, молекулярного кислорода, ионов меди и цинка.

Выделенный меланин - это вещество, растворимое в щелочах, обладающее кислыми свойствами, нерастворимое в органических растворителях, обесцвечивающееся сильными окислителями (перикись водорода, калия перманганат, хлорноватая кислота, полуторахлористое железо и др.). По имеющимся данным в нем содержится 55% углерода, 30% кислорода, 9% азота, 4% водорода и 2% других веществ. Аминокислотный состав меланина изучен недостаточно. В его состав входят аргинин, гистидин, тирозин, триптофан, цистин, метионин и другие аминокислоты.

Однако в чистом виде меланин можно представить только теоретически. Он очень быстро вступает в комплекс с аминокислотами и белками меланосомального матрикса, образуя меланопротеины. В составе меланопротеиновт выделяются такие аминокислоты как аргирин, гистидин, триптофан, метионин и даже тирозин. В связи с этим под названием «меланин» следует понимать его белково-связанную форму, и выделить чистый пигмент из тканевых структур практически невозможно. Различия между тканевым и синтезированным меланином обуславливают сложности исследования патогенетических механизмов нарушения меланогенеза.

На одном квадратном сантиметре кожи человека насчитывается в среднем 1200 меланоцитов, т.е. 1 МЦ обеспечивает пигментом до 36 кератиноцитов. Интересно, что по этим показателям нет значительных расовых различий. Число меланоцитов у рас с темной кожей не намного больше, повышена лишь их меланинобразующая функция.

Этиология витилиго

В настоящее время однозначного понятия о возможных причинах и условиях возникновения витилиго нет. Главными внешними факторами, провоцирующими возникновение витилиго являются нервные стрессы, постоянное трение, частое травмирование, чрезмерное солнечное облучение и химические агенты. К внутренним факторам относят различные инфекционные и токсические агенты.

Что касается взаимосвязи витилиго с патологией внутренних органов, то окончательно сделать вывод о том, что причиной витилиго является либо заболевания щитовидной железы, печени или, например, глистная инвазия нельзя, так как частота витилиго у людей с той или иной патологией встречается не чаще, чем в популяции в целом.

Убедительных данных говорящих о наследственной передачи витилиго в настоящее время тоже нет. Скорее всего можно говорить о наследственной передачи неких предрасполагающих факторов (иммунных, вегетативных), которые еще не говорят о наследовании самого заболевания.

Патогенез витилиго

В настоящее время существует множество теорий направленных на то, чтобы объяснить механизм развития витилиго и каждая из них имеет свои убедительные научные данные как за, так и против.

Наиболее популярные и обоснованные теории: нейрогенная (нейроэндокринная), аутоиммунная (иммунная), аутодеструкции (саморазрушения), теория биохимических нарушений (оксидативный стресс), генетическая.

Нейрогенная теория возникновения витилиго является одной из первых, которой ученые пытались объяснить механизм возникновения данного заболевания. Основателем данной теории является A.Lerner, который в 1959 году связал многие клинические наблюдения с патологией нервной системы. Основным аргументов в пользу этой теории является то, что нервные клетки и меланоциты происходят из одного нервного гребешка эктодермы и то, что оба вида клеток используют для секреции своего наиболее важного продукта один и тот же исходный материал - тирозин.

Несмотря на то, что начальный этап (тирозин - ДОФА) синтеза меланина и катехоламинов сходен, не все так просто. В первом случае реакция катализируется медьзависимым ферментом - тиразиназа, а во втором - медьнезависимой тирозин-гидроксилазой. Различия в ферментах и конечных результатах говорят о том, что в начальной стадии биосинтеза катехоламинов участвуют L-формы тирозина и ДОФА, тогда как синтез меланина начинается их D-формой. В настоящее время вопрос о связи нарушений меланогенеза при витилиго с центральной и вегетативной нервной системами остается открытым.

Аутоиммунную (иммунную) теорию предложил в 1959 году A.Lorincz, обнаружевший у больных с витилиго аутосенсибилизацию к собственным меланоцитам и тирозиназе. Согласно этой теории имеются два варианта развития витилиго. Первый вариант основан на наличие у больного первичного дефекта в иммунной системе, ведущего к аутосенсибилизации с образованием антител против меланина, тирозиназы или меланинпродуцирующих клеток. Второй вариант основан на первичном повреждении или перерождении меланоцитов в результате различных неблагоприятных воздействий, которые ведут к образованию патологически измененных субстанций и последующей аутосенсибилизации. Имеющиеся в настоящее время данные изучения иммунного статуса больных витилиго весьма противоречивы и требуют продолжения работы в этом направлении. Хотя эффективность применения иммуносупрессивной терапии с использованием системных и местных кортикостероидов и других препаратов подтверждает участие иммунных механизмов в патогенезе витилиго.

Теория аутодеструкции (саморазрушения), высказанная S.Bleehen et al. и M.Pathak et al. в 1965 году предполагает, что токсические продукты, образующиеся в процессе биосинтеза меланина, повреждают меланоциты. При этом клетки Лангерганса вызывают лизис меланоцитов и фагоцитируют их. В настоящее время эта теория, не имеющая ни каких клинических и экспериментальных подтверждений, практически не рассматривается.

Теорию биохимических нарушений (оксидативный стресс) подтверждают ряд интересных работ, показывающих, что при витилиго важную роль играет нарушение между окислительными поражениями и антиоксидантной защитой. Существует мнение, основанное на большом количестве научных работ, что избыточное накопление в коже больных витилиго свободных радикалов на фоне снижения активности ферментов антиоксидантной защиты приводит к повреждению меланоцитов и соответственно к возникновению депигментации. Многие исследователи выявили избыточное накопление у больных витилиго эпидермальной перикиси водорода, ассоциированное со снижением активности и концентрации эпидермальной каталазы - мощного фермента-антиоксиданта. Косвенным подтверждением патологического участия оксидативного стресса в развитии витилиго также служат данные о положительном эффекте применения антиоксидантов при лечении витилиго.

Генетическая теория основывается на ассоциации витилиго с локусами генов HLA II класса: HLA-A2, HLA-DR3, HLA-DR4 при обследовании семей больных витилиго. В 2007 году английскими исследователями было сделано сообщение об открытии гена витилиго NALP1, что открывает большие возможности для дальнейших исследований в этом направлении.

Клиническая картина витилиго

Заболевание начинается, как правило, незаметно. Редко появлению заболевания предшествуют небольшой зуд, гиперестезии и паре в виде покалывания, ползанья мурашек или первичная эритема («розовое витилиго»).

Пятна при витилиго четко очерчены, имеют ровные или фестончатые края, чаще округлой формы. Цвет пятен может быть от белого до молочно-белого. Кожа в очагах поражения (кроме нарушения окраски) внешне не изменена, без признаков атрофии и шелушения. Нередко в пятнах расположенных на открытых участках тела (лице, шеи, груди, конечностях) и подверженных частому ультрафиолетовому облучению, может наблюдаться не только гиперемия, но и шелушение и даже утолщение кожи. Размеры, форма, количество и локализация пятен у каждого больного индивидуальны. В научно-практической литературе часто используют две классификации витилиго, которые принципиально не отличаются друг от друга.

Первая, клиническая классификация витилиго по D.B. Mocher (1979), которая различает локализованную и генерализованную формы витилиго.

Локализованная в свою очередь представлена:

- фокальной формой (одно или несколько пятен в одной области);

- сегментарной (высыпания по ходу нерва или его сплетений);

- зостериформной (множество мелких сгруппированных пятен в одной области);

- слизистой (при поражении только слизистых оболочек у темнокожих людей).

Генерализованную группу составляют:

- акроцефальная форма (поражение кистей, стоп, лица);

- вульгарная или обыкновенная (множественные, беспорядочно разбросанные пятна);

- смешанная (сочетание всех или многих перечисленных форм);

- универсальная (полная или почти полная депигментация кожного покрова).

Вторая клиническая классификация по T.Fitzpatrick (1997). В которой по степени активности патологического процесса различают стационарную и прогрессирующую стадии витилиго. По локализации депигментированных пятен выделяют следующие формы:

Локализованная форма:

- ограниченное витилиго (одно или несколько пятен, расположенных в одной области);

- сегментарное витилиго (пятно или группа пятен, расположенных по ходу нерва, на одной стороне тела, в пределах одного дерматома);

- витилиго слизистых (чаще встречается у лиц негроидной расы).

Генерализованная форма:

- вульгарное витилиго (пятна, расположенные в двух и более областях тела);

- акроцефальное витилиго (поражаются губы, кожа вокруг рта, кончиков пальцев, сосков, головки полового члена);

- универсальное витилиго (полная или почти полная (более 80%) депигментация кожного покрова).

Очаги депигментации при витилиго могут не изменяясь существовать годами, но чаще патологический процесс на коже прогрессирует, сопровождается увеличением размера пятна, слиянием старых очагов и появлением новых. Описаны также случаи спонтанного исчезновения очагов витилиго. Самопроизвольная репигментация (обычно частичная и временная) наблюдается у 30% больных, преимущественно после солнечного облучения. Обычно течение патологического процесса описывают как:

- стабильное (появившееся белое пятно остается неизмененным на протяжении многих лет);

- прогрессирующее (процесс депигментации постоянно прогрессирует медленно или быстро);

- нестабильное (часть белых пятен увеличивается, тогда как другая их часть может регрессировать).

В процессе течения витилиго (на фоне лечения, а иногда и без него) часть пятен может в большей или меньшей степени восстанавливать свою исходную окраску, т.е. репигментироваться. О репигментации свидетельствует появление резкой фестончатости краев (краевой тип репигментации), сглаживание очертания границ, а также появление вкраплений пигмента в очаге депигментации в виде мелких точек (перифолликулярный тип репигментации), которая обусловлена миграцией меланоцитов из волосяного фолликула.

Иногда отмечается сочетание витилиго с невусом Сеттона, с другими разновидностями витилиго: ахромотрихией - раннее поседение прядей волос, розовым витилиго Миллиана, lip-tip синдромом - депигментация дистальных фаланг пальцев и губ, лейкотрихией - обесцвечиванием волос двух типов (попавших в зону депигментации кожи и произрастающих на коже, имеющей свойственную ей окраску), лейконихией - образованием на ногтях белых пятен.

Диагноз заболевания основан на клиническом осмотре пациента и анализе анамнестических данных. Информативным является осмотр кожи в лучах люминисцентной лампы Вуда. В ее лучах очаги витилиго приобретают интенсивную голубовато-белую окраску, что позволяет выявить не различимые при простом визуальном осмотре очаги витилиго, тем самым прогнозировать течение заболевания.

Дифференцировать витилиго необходимо с другими заболеваниями, проявляющимися обесцвеченными (частично или полностью) пятнами, т.е. характеризующимися лейкодермой. Под лейкодермой (лейкопатией) понимают отсутствие (амеланоз) или уменьшение (гипомеланоз) количества меланина в коже.Ниже представлена классификация этих заболеваний.

I - Первичные:

1. Врожденные:

- Беспигментный невус (Nevus depigmentosus);

- Альбинизм тотальный (Albinismus totalis);

- Альбинизм частичный (Albinismus partialis);

- Альбинизм неполный (Albinoidism);

- Пьебалдизм (Piebaldism);

- Туберозный склероз (Sclerosis tuberosus)

- Бурневилля-Прингля (Bourneville-Pringle) синдром;

- Чедиака-Штайнбринка-Хигаси (Chediak-Steinbrinck-Higashi) синдром;

- Варденбурга-Кляйна (Waardenburg-Klein) синдром;

- Менде (Mende) синдром;

- Зипрковского-Марголиса (Ziprkowscki-Margolis) синдром.

2. Приобретенные:

- Витилиго (Vitiligo);

- Алеззандрини (Allezzandrini) синдром;

- Фогта-Коянаги-Харада (Vogt-Koyanagi-Harad) синдром.

II.Вторичные:

1. Постинфекционные:

- Отрубевидный лишая (Pityriasis versicolor);

- Простой лишай (Pityriasis simplex faciei);

- Сифилитическая лейкодерма (Leucoderma syphilitica);

- Лепрозная лейкодерма (Leucoderma leprosa).

2. Поствоспалительные:

- Псориаз обыкновенный (Psoriasis vulgaris);

- Красная волчанка (Lupus erythematodes);

- Склеродермия (Sclerodermia);

- Нейродермит (Neurodermitis);

- Парапсориаз (Parapsoriasis).

Лечение витилиго

В связи с тем, что причины и механизмы развития витилиго на сегодняшний день остаются до конца не известными, нерешенной остается проблема эффективного и полноценного лечения данного заболевания.

Множество факторов, способствующих возникновению витилиго, обуславливает необходимость комплексного лечения этого заболевания. Попытки корректировать у больных витилиго те или иные отдельные изменения, выдаваемые за патологически значимые, себя не оправдали. Это заболевание невозможно вылечить каким-то одним, пусть даже самым эффективным препаратом или методом!

Основной целью терапии витилиго является устранение косметического дефекта и восстановление пигментации кожного покрова. Выбор терапевтических методов индивидуален и зависит от множества факторов, включая возраст и соматический статус больного, тип и стадия заболевания, размер и локализация депигментированного очага.

В большинстве случаев при лечении витилиго репигментация достигается только с помощью комплексных терапевтических, оздоровительных и профилактических мероприятий, направленных на медицинскую и социальную реабилитацию пациента.

Ниже нами приведены основные методы лечения витилиго, применяющиеся в России и за рубежом.

Большая группа методов лечения витилиго связана с ультрафиолетовым облучением в сочетании с различными фотосенсибилизаторами, препаратами повышающими восприимчивость кожи к ультрафиолету, а, следовательно, стимулирующими меланогенез. Хочется обратить внимание, что все методики строго индивидуальны, имеют определенные показания и противопоказания.

Одним из распрстраненных и давно применяемых физиотерапевтических методов является ПУВА-терапия - сочетанное применение фотосенсибилизаторов и УФ-облучения в диапазоне А (длинный спектр). В качестве фотосенсибилизаторов применяют: Меладинин (Египет), Ламадин (Франция), Пувален (Финляндия), Аммоидин, Мелоксин, Оксорален, Ксантотоксин, Бероксан, Аммифурин, Псоберан, Псорален и др. В настоящее время отдается предпочтение новым препаратам, менее токсичным и полностью абсорбирующимся в организме - «Метоксарален» (Германия), Триоксарален. Для достижения результатов при пигментации более 75% требуется от 100 до 200 сеансов. Противопоказано детям до 12 лет.

Ультрафиолетовое облучение в диапазоне А, также сочетают с системным или местным применением Фенилаланина, Хеллина.

При светолечении витилиго используют и излучение диапазона В (средней длины волны - 280-320 нм), которое применяют как самостоятельно, так и в сочетании с местным применением кортикостероидов, Биоскина (Италия), Псевдокаталазы и др. Отмечается перспектива использования не только широкополосных и узкополосных (длина волны 311-312 нм) источников (лампы), но и эксимерных лазеров с длиной волны 308 нм. К лазерным методикам лечения витилиго относят воздействие красным (длина волны 0,67 мкм) и инфракрасным (длина волны 0,89 мкм, импульсная мощность 40-80 ВТ) лазерами в режиме биоуправления (модуляция излучения частотами дыхания и пульса пациента).

В лечении витилиго активно используют и естественный солнечный свет в комбинации с фотосенсибилизатором Триоксаленом внутрь или Псораленов наружно или Меладинина внутрь и наружно в виде аппликаций.

В качестве системной терапии витилиго применяют:

1. Системные кортикостероиды: Преднизолон, Бетаметазон, Дипроспан.

2. Антималярийные препараты: Хлорохина дифосфат.

3. Иммуномодуляторы: Циклоспорин А, Циклофосфамид, Изопринозин, Левамизол, Полиоксидоний.

4. Средства, влияющие на ЖКТ: Даларгин.

5. Средства, влияющие на печеночный обмен: Силибинин (Карсил), Эссенциале, Фософглиф.

6. Пищеварительные ферментные средства: Панкреатин (Креон, Мезин форте, Энзистал), Вобензим.

7. Витаминные средства: Аскорбиновая кислота (витамин С), Пиридоксин (витамин В6), Тиамин (витамин В1), Витамин Е (Токоферола ацетат, Альфа-токоферола ацетат, Витамина Е ацетат и др.), Фолиевая кислота (витамин группы В).8. Микроэлементы: Меди сульфат, Цинка оксид, Цинка сульфат.

При необходимости проводят фармакологическую психовегетативную коррекцию нейролептиками, антидепрессантами, транквилизаторами, симпатолитиками (Сонапакс, Неулептил, Азафен, Пиридазол, Рудотель, Реланиум, Допегит, Новопассит, Глицин и др.).

Хирургические методы лечение Витилиго:

- пересадка эпидермиса (метод замещения депигментированной кожи (лоскутная аутопластика);

- аутологичные минитрансплантанты (метод подсадки в очаги депигментации микротрансплантантов);

- трансплантация культивированного эпидермиса;

- трансплантация некультивированных меланоцитов;

- трансплантация культивированных меланоцитов;

- татуировка.

Местная терапия

1. Мелагинин - 50% спиртовой экстракт из человеческой планценты, выпускается препарат «Мелагинин Плюс» с повышенным содержанием ионов кальция (0,2-0,5 мг,мл);

2. Кортикостероидные мази - Фторокорт, Полькортолон и др.;

3. Пимекролимус (Элидел);

4. Витилем+ (Vitilem+) - в состав которого входит ряска Lamnaminor;

5. Спиртовые настойки Зверобоя, Пастернака;

6. Фотозащитные крема с индексом защиты 15-100;

7. Маскирующую косметику: Vitadye, Dy-oDerm, Covermark, Dermablend и др.

8. Витикс-гель ( Витиколор, Витикс-таблетка).

Питание больных витилиго должно быть с повышенным содержанием кислоты аскорбиновой, витаминов группы В, продуктов, богатых фотодинамическими веществами (плоды инжира, гречка, крапива, петрушка, щавель, сельдерей, шпинат, плоды шиповника). Из фитопрепаратов, содержащих медь, можно рекомендовать траву череды, настойку арники горной (внутрь и местно). Много меди содержится в говяжей печени, сыре, креветках, горохе.

Размещено на Allbest.ru