Острый коронарный синдром

Размещено на http://www.allbest.ru

Клинические проявления ОКС

Основные клинические варианты этого синдрома

К ним относятся:

1. ИМ с подъемом сегмента ST;

2. ИМ без подъема сегмента ST;

3. ИМ, диагностированный по изменениям ферментов или биомаркерам;

4. ИМ, диагностированный по поздним ЭКГ-признакам;

5. Нестабильная стенокардия.

Диагностика

Распознавание ОКС основывается на 3 группах критериев:

1 - расспрос и физикальное исследование;

2 - данные инструментальных исследований;

3 - результаты лабораторных тестов.

1) Физикальное исследование больных с ОКС нередко не выявляет каких-либо отклонений от нормы. Его результаты важны не столько для диагностики ОКС, сколько для обнаружения признаков возможных осложнений ишемии миокарда, выявления заболеваний сердца неишемической природы и определения экстракардиальных причин жалоб больного. коронарный синдром инфаркт миокард

2) Инструментальная диагностика

Основным методом диагностики является ЭКГ-исследование.

При наличии соответствующей симптоматики характерным является:

для НС -- депрессия сегмента ST не менее чем на 1 мм в двух и более смежных отведениях, а также инверсия зубца T глубиной более 1 мм в отведениях с преобладающим зубцом R;

для развивающегося ИМ c зубцом Q -- стойкая элевация сегмента ST,

для стенокардии Принцметала и развивающегося ИМ без зубца Q - преходящий подъем сегмента ST.

Помимо обычной ЭКГ в покое, для диагностики ОКС и контроля эффективности лечения применяется холтеровское мониторирование электрокардиосигнала.

3) Лабораторная диагностика

Из биохимических тестов предпочтительны (в порядке убывания релевантности):

1. Определение тропонина T и I;

2. Увеличение содержания МВ-КФК в крови более, чем вдвое по сравнению с верхней границей нормы (через 4-6 часов от начала формирования очага некроза миокарда).

3. Миоглобин (наиболее ранний маркер) - через 3-4 часа после развития ИМ.

4. Лейкоцитоз более 9Ч10¹²

Вышеперечисленные маркеры фактически единственные среди биохимических тестов, которые рекомендуются для лабораторной диагностики ОКС, учитывая их специфичность.

Перечисленные тесты приобретают особенно важное значение при дифференциальной диагностике ИМ без зубца Q и НС.

Оценка риска

В течение первых 8-12 часов после появления клинической симптоматики ОКС необходимо обеспечить сбор диагностической информации в объеме, достаточном для стратификации риска. Определение степени непосредственного риска смерти или развития ИМ принципиально важно для выбора лечебной тактики в отношении больного с ОКС без стойкого подъема сегмента ST.

Критерии высокого непосредственного риска смерти и развития ИМ:

1. Повторные эпизоды ишемии миокарда (повторяющиеся ангинозные приступы в сочетании и без сочетания с преходящей депрессией или подъемом сегмента ST).

2. Повышение содержания сердечных тропонинов (при невозможности определения их - МВ-КФК) в крови.

3. Гемодинамическая нестабильность (артериальная гипертензия, застойная сердечная недостаточность).

4. Пароксизмальные желудочковые нарушения ритма сердца (желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков).

5. Ранняя постинфарктная стенокардия.

Отсутствие вышеперечисленных признаков стратифицируется как низкий непосредственный риск смерти и развития ИМ. Пациентам с низким непосредственным риском смерти и развития ИМ рекомендуется выполнение стресс-теста спустя 3-5 дней спустя эпизода с симптоматикой ОКС, для больных с высоким риском - выполнение стресс теста не ранее 5-7 дней после стойкой стабилизации состояния.

Стресс-тест - тест с физической нагрузкой. Для пациентов, использование физической нагрузки на тредмиле или велоэргометре для которых не представляется возможным, -- стрессэхокардиография.

Критерии высокого риска неблагоприятного исхода по результатам стресс-тестов:

1. Развитие ишемии миокарда при низкой толерантности к физической нагрузке;

2. Обширный стресс-индуцированный дефект перфузии;

3. Множественные стресс-индуцированные дефекты перфузии небольшого размера;

4. Выраженная дисфункция левого желудочка (фракция выброса менее 35%) в покое или при нагрузке;

5. Стабильный или стресс-индуцированный дефект перфузии в сочетании с дилатацией левого желудочка.

Пациентам, отнесенным к категории высокого риска по клиническим признакам, данным инструментальных и лабораторных тестов, а также больным с НС, перенесшим ранее коронарную баллонную ангиопластику (КБА) или коронарное шунтирование (КШ), показана коронарография. На результатах последней основывается выбор дальнейшей тактики лечения больного - в частности, оценка целесообразности выполнения и определение вида операции реваскуляризации миокарда. Больным с упорно рецидивирующим болевым синдромом и выраженной гемодинамической нестабильностью коронарографическое исследование рекомендуется проводить в максимально сжатые сроки после появления клинической симптоматики ОКС без предварительного проведения стресс-тестов.

Дифференциальная диагностика ОКС

1) Нормальная ЭКГ мужчина 24 года

2) Продолжительность QRS нормальна. То, что, может казаться уширением QRS в отведениях V2-V6 - фактически массивный подъём ST из-за острой трансмуральной ишемии (острый инфаркт миокарда) передней стенки ЛЖ. Имеется реципрокная депрессия ST в нижних отведения

3) 52-летний мужчина. Острый нижне-боковой и вероятно задний инфаркт миокарда с глубокими зубцами Q и подъёмом ST-T и реципрокными изменениями в отведениях V1-V3. Высокие начальные волны R в V1-V3 с БПНПГ.

4) 60-летняя женщина с антифосфолипидным синдромом, которую беспокоят боли в груди. Синусовый ритм с периодами Самойлова-Венкебаха с проведением 4:3 на фоне острого инфаркт миокарда нижней стенки. ЭКГ демонстрирует зубцы Q и подъём ST в отведениях II, II

5) 64-летний мужчина с нарастающими отёками ног. Синусовый ритм. Высокие правильные зубцы R, патологические зубцы Q в задне-боковых отделах. Имеется также отклонение ST в I, aVL, V6. Таким образом пациент имеет ИБС, задне-боковой инфаркт миокарда.

6) Тахикардия с широкими комплексами QRS у 70-летней женщины. Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия с блокадой ПНПГ.

При подозрении на развитие ИМ следует проводить дифференциальную диагностику со следующими заболеваниями. 

· Болезни сердца: возоспастическая стенокардия, аортальный стеноз, ГКМП, миокардит, перикардит, расслоение аорты, синдром Вольффа-Паркинсона-Уайта, синдром ранней реполяризации, синдром Бругады. 

· Желудочно-кишечные: спазм пищевода, эзофагит, гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, панкреатит, холецистит, холелитиаз. 

· Лёгочные: ТЭЛА, пневмоторакс, плеврит. 

· Другие: корешковый синдром, плексит, миозит, субарахноидальное кровоизлияние, опоясывающий лишай, паническая атака. 

Особенности клинической картины заболеваний, с которыми наиболее часто необходима дифференциальная диагностика при подозрении на ИМ: 

· Расслаивающая аневризма аорты. Обычно начинается с приступа интенсивных болей в грудной клетке с иррадиацией в спину, часто похожих на боли при ИМ. При физикальном обследовании можно обнаружить грубый систолический шум на аорте, проводящийся на сонные артерии. При распространении расслоения до подключичных артерий отмечают асимметрию пульса. На ЭКГ признаков ишемии миокарда, как правило, не обнаруживают. В редких случаях в патологический процесс могут вовлекаться устья коронарных артерий, и в этих ситуациях дифференциальная диагностика бывает особенно затруднена, поскольку развивается типичный ангинозный приступ, а на ЭКГ появляются признаки ИМ. При малейших подозрениях на расслоение аорты показаны ЭхоКГ и/или КТ, МРТ. Важность дифференциальной диагностики между ИМ и расслоением аорты определяется также тактикой лечения, поскольку для эффективного лечения ИМ необходима тромболитическая терапия, которая абсолютно противопоказана при расслоении аорты. 

· ТЭЛА. При ТЭЛА боль часто бывает острой, плевритического характера и сопровождается одышкой, иногда кровохарканьем. При физикальном обследовании следует обратить внимание на состояние вен ног (возможный источник эмболии). При аускультации в лёгких в первые сутки развития ТЭЛА можно не выслушать патологических изменений, однако при развитии инфарктной пневмонии появляются хрипы, ослабление дыхания. При рентгенографии органов грудной клетки до развития пневмонии отмечают обеднение сосудистого рисунка. На ЭКГ выявляют признаки перегрузки правых отделов сердца (феномен Q3-S1, блокада правой ножки пучка Хиса P-pulmonale). Подтвердить диагноз можно с помощью вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких, КТ с контрастированием легочных артерий. Иногда проводят ангиографию легочных артерий. Изменения на ЭКГ при ТЭЛА неспецифичны и данный метод исследования использую в основном для дифференциальной диагностики с ИМ.

· Острый перикардит. Часто предшествует простудное заболевание. Пациенты жалуются на боль в левой половине грудной клетки, связанную с дыханием, усиливающуюся на вдохе, зависящую от положения тела, обычно колющего, режущего характера, иногда по интенсивности сопоставимую с болевым синдромом при ИМ. При аускультации отмечают шум трения перикарда. На ЭКГ выявляют элевацию сегмента ST во многих отведениях (стандартные, грудные), имеющую конкордантный характер (в одном направлении с комплексом QRS). Патологических зубцов Q и комплексов QS нет. Возможно повышение показателей маркеров повреждения миокарда из-за повреждения субэпикардиальных зон миокарда.

· Острый миокардит. Иногда предшествует простудное заболевание. Острый миокардит по сравнению с ИМ, как правило, развивается в более молодом возрасте и может манифестировать болью в грудной клетке. На ЭКГ возможно снижение амплитуды зубца R в грудных отведениях (даже комплексы QS), однако типичную для ИМ динамику изменений на ЭКГ наблюдают крайне редко и обычно она бывает связана с сопутствующим коронаритом. Для постановки правильного диагноза часто приходится проводить КАГ, при которой у больных миокардитом, как правило, не выявляют признаков выраженного атеросклероза. 

· Острому панкреатиту часто предшествует погрешность в диете. Беспокоит боль в верхней половине живота (иногда в грудной клетке) опоясывающего характера, иногда с иррадиацией в спину. Возможны симптомы раздражения брюшины. На ЭКГ могут быть изменения конечной части желудочкового комплекса (сегмента SТ, зубца Т). Для верификации диагноза определяют активность амилазы в крови и/или моче. 

· При язвенной болезни желудка боль отмечают в области эпигастрия, иногда в нижней части грудной клетки. Характерна выраженная болезненность при пальпации живота, могут быть симптомы раздражения брюшины. При прободении язвы боль резкая, очень интенсивная, почти всегда отмечают симптомы раздражения брюшины. На ЭКГ возможны изменения конечной части желудочкового комплекса (сегмента ST, зубца T). Для верификации диагноза показана экстренная гастроскопия. 

· Межреберная невралгия, торакалгия. Боль колющая, режущая, локализованная. Характерна болезненность при пальпации межрёберных промежутков. Ни ЭКГ обычно не выявляют отклонений от нормы. 

Сайт для подбора информации

http://www.tfoms.e-burg.ru/upload/expert_files/%D0%9E%D0%9A%D0%A1.pdf

Размещено на Allbest.ru