Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

УО “Гродненский государственный медицинский университет”

Кафедра общей гигиены и экологии

Контрольная самостоятельная работа

На тему: “Лёгкая и средняя степени острой лучевой болезни”

Подготовила: студентка 2 курса,

педиатрического факультета, 8 группы

Попко Ирина Александровна

г. Гродно 2014 год



СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ПАТОГЕНЕЗ ЛУЧЕВОЙ БОЛЕЗНИ

КЛАССИФИКАЦИЯ РАДИАЦИОННЫХ ПОРАЖЕНИЙ

ОСТРАЯ ЛУЧЕВАЯ БОЛЕЗНЬ

КРАТКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЁГКОЙ И СРЕДНЕЙ СТЕПЕНЕЙ ОЛБ

ПЕРИОДЫ ОСТРОЙ ЛУЧЕВОЙ БОЛЕЗНИ И ИХ ХАРАКТЕРИСТИКА ДЛЯ ЛЁГКОЙ И СРЕДНЕЙ СТЕПЕНЕЙ ТЯЖЕСТИ

ПЕРВИЧНАЯ СОРТИРОВКА ДЛЯ ПРЕДСТОЯЩЕЙ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ИЛИ АМБУЛАТОРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ

ЛЕЧЕНИЕ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

лучевая болезнь рациационный госпитализация



ВВЕДЕНИЕ

Ионизирующие излучения широко вошли в разные сферы нашей жизни, в связи с чем возможность облучения и возникновение радиационного поражения стали вполне реальной вещью. Что касается огромной разрушительной силы и повреждающего действия ядерного взрыва, они известны давно. Иной взгляд длительное время был в отношении объектов ядерной энергетики, т.е. атомных электростанций. Они считались совершенно безопасными, а огромные запасы ядерного топлива, заложенные в каждый реактор, именовались добродушно-снисходительно как «мирный атом». Так, в 1980 г. академик Стырикович в журнале «Огонек» писал: «АЭС - это дневные звезды. Мы усеем ими всю нашу землю. Совершенно безопасны». Между тем анализ развития атомной энергетики у нас и за рубежом показал, что это далеко не так.

Наиболее наглядно это показала авария на Чернобыльской атомной электростанции 26 апреля 1986 года. Оценивая медицинский аспект аварии в Чернобыле, в настоящее время можно сказать следующее: в результате аварии возникло более 150 случаев острой лучевой болезни (из них 27 человек с наиболее тяжелыми формами погибли в первые месяцы), но тысячи и даже десятки тысяч людей получили облучение в дозах, не вызывающих острой лучевой болезни, но вызывавших острую лучевую реакцию. Также большее количество людей, проживавших и проживающих до настоящего времени на зараженных территориях, а их число измеряется миллионами (около 4 миллионов человек), получили и продолжают получать облучение в малых дозах, последствия которого пока еще очень мало изучены и оценивать их предстоит в дальнейшем. А для того, чтобы более наглядно оценить риск от облучения в небольших дозах, приводим данные, которые дают международные организации (это данные 1988 г.). Так вот, в результате облучения всего тела у одного миллиона человек дозой 1 бэр прогнозируется в течение всей жизни появление в дополнение к обычной заболеваемости от 400 до 1100 смертельных опухолей (спустя 2-10 и более лет после облучения) и от 0 до 200 наследственных заболеваний во всех поколениях.

Все вышесказанное свидетельствует о том, что радиационная патология становится очень актуальной проблемой и ее знание необходимо любому врачу.



ПАТОГЕНЕЗ ЛУЧЕВОЙ БОЛЕЗНИ

Патогенез лучевой болезни сложен и не во всем еще до конца изучен. Выделяют первичный и вторичный радиобиологический эффект. Первичный радиобиологический эффект - это физико-химические и биохимические изменения на молекулярном и субмолекулярном уровне, которые возникают в результате действия ионизирующих излучений. Вторичный радиобиологический эффект - это изменения биологических процессов в клетках, ведущие к нарушению функции тканей, органов, систем и, в конечном итоге, к формированию собственно лучевой болезни.

Для всех видов ионизирующих излучений основным механизмом действия является образование ионов и возбуждение атомов и молекул.

В основе первичного радиобиологического эффекта лежат два механизма:

1) прямое повреждающее действие ионизирующих излучений на биологические молекулы;

2) непрямое повреждающее действие.

Прямое повреждающее действие возникает в результате непосредственного взаимодействия ионизирующей частицы или гамма-кванта с биологической молекулой. Наиболее вероятной мишенью прямого повреждающего действия будут служить гигантские макромолекулы, к которым в первую очередь относятся молекулы ДНК. В результате возникают структурные изменения ДНК. Прямому повреждению подвержены также макромолекулы ферментов, липопротеидов, гиа-луроновая кислота, которая подвергается деполимеризации.

Непрямое действие обусловлено химическими веществами, образующимися в результате первичной ионизации молекул воды (радиолиза воды). При этом образуются так называемые активные свободные радикалы и перекиси (Н, ОН, О, Н02, Н2О2), которые обладают очень высокой биологической активностью и способны вызвать окисление по любым связям. В конечном итоге это ведет к нарушению функции различных органоидов клетки. В частности, в связи с повреждением мембран лизосом из них выделяются различные гидролитические ферменты: липазы, фосфолипаза, протеазы, эластаза, коллагеназа, фосфатазы и др., а это еще больше усиливает деструкцию клетки. В мембранах митохондрий нарушается окислительное фосфорилирование, следствием чего является нарушение образования энергии. В результате действия всех указанных выше факторов наблюдается еще большее нарушение деятельности генетического аппарата (генные мутации, хромосомные аберрации), нарушение синтеза нуклеиновых кислот и ядерных белков, уменьшение митозов.

В конечном итоге возможны следующие результаты повреждающего действия ионизирующих излучений:

1) гибель клеток, находящихся в покое (интерфазная гибель);

2) подавление митотической активности, в результате чего происходит опустошение ткани, поскольку не восполняется естественная убыль клеток;

3) нарушение хромосомного аппарата, что обусловливает так называемую генетическую гибель клеток.

Однако в зависимости от вида облучения, длительности, геометрии и, главным образом, дозы облучения будет наблюдаться различное соотношение интерфазной гибели клеток, нарушения митотической активности и генетической гибели клеток в различных тканях. Это, в свою очередь, будет определять различные ведущие симптомокомплексы (синдромы) в клинике лучевой болезни и, в конечном итоге, ту или иную форму лучевой болезни.



КЛАССИФИКАЦИЯ РАДИАЦИОННЫХ ПОРАЖЕНИЙ

В результате воздействия ионизирующих излучений могут возникать острые и хронические лучевые поражения. При взрыве ядерного устройства или авариях на объектах ядерной энергетики в первую очередь возможны острые лучевые поражения.

Острые лучевые поражения могут быть следующие:

1) острая лучевая болезнь (ОЛБ) от импульсного внешнего относительно равномерного Y-нейтронного излучения;

2) ОЛБ от импульсного внешнего неравномерного Y-нейтронного излучения;

3) ОЛБ от пролонгированного внешнего относительно равномерного облучения с малой мощностью (на следе радиоактивного облака);

4) сочетанные лучевые поражения (ОЛБ от внешнего Y-нейтронного облучения в сочетании с лучевыми поражениями кожи и слизистых или с инкорпорацией);

5) комбинированные лучевые поражения (сочетания лучевых поражений с термическими, механическими или химическими);

6) местные лучевые поражения тяжелой степени;

7) лучевая болезнь от внутреннего массивного радиоактивного заражения (особая форма лучевой болезни, при которой отсутствует стадийность, характерная для ОЛБ от внешнего облучения);

8) острая лучевая реакция.

Хронические лучевые поражения могут быть в виде:

1) хроническая лучевая болезнь (ХЛБ) от внешнего облучения;

2) ХЛБ, в основном, от внешнего облучения с поражением критического органа от внутреннего заражения;

3) ХЛБ от внутреннего заражения.

Основной формой острых лучевых поражений является ОЛБ. Что же это такое?

ОСТРАЯ ЛУЧЕВАЯ БОЛЕЗНЬ

Острой лучевой болезнью от внешнего облучения называется общее заболевание, возникающее в результате однократного или повторных воздействий дозами ионизирующих излучений значительной мощности в относительно небольшой интервал времени (в течение минут, часов, 1-4 суток) и в дозе более 1 грея, характеризующееся стадийностью и полисиндромными проявлениями.

Как уже говорилось выше, в зависимости от дозы облучения в клинике ОЛБ будут доминировать те или иные клинические синдромы. В связи с этим выделяют 4 формы ОЛБ (церебральную, токсемическую, кишечную, костномозговую).

Церебральная (мозговая) форма возникает в результате облучения в дозах свыше 80 грей. В ее основе лежит непосредственное повреждающее действие ионизирующего излучения на нервную ткань и массовая гибель клеток нервной системы. В результате этого развивается отек мозга. Сразу после облучения возникает неукротимая рвота, понос, атаксия, судороги, нарушение сознания. Несколько позднее возникают вторичные нарушения гемодинамики и дыхания. Смерть наступает в первые часы -1-3 сутки.

Токсемическая форма возникает в результате облучения в дозах 20-80 грей. В ее основе лежит массовая гибель клеток гемопоэтической ткани, кишечника, кожи, внутренних органов, а при наибольших уровнях доз - и мышечной ткани. В результате развивается тяжелая токсемия, коллапс, олиго- и анурия. Вторично нарушается деятельность ЦНС, регуляция гемодинамики и дыхания. Смерть наступает в течение 4-7 дней.

Кишечная форма возникает в результате облучения в дозе 10-20 грей. В основе ее лежит массовая гибель и нарушение митотической активности эпителия кишечника. Сразу после облучения возникает тяжелая первичная реакция, выраженный орофарингеальный синдром. Латентный период отсутствует. Развивается лихорадка, гастроэнтерит, тяжелые нарушения водно-электролитного обмена, падение артериального давления. Смерть наступает обычно на 8-12 сутки.

Костномозговая Форма возникает в результате облучения в дозе 1-10 грей. Клинические проявления этой формы ОЛБ обусловлены, главным образом, поражением гемопоэтических органов.

При первых трех формах прогноз абсолютно неблагоприятен. В связи с этим наибольшее практическое значение имеет костномозговая форма ОЛБ. По степени тяжести костномозговая форма ОЛБ может быть:

1) легкая - при облучении в дозах 1-2 грея;

2) средней степени тяжести - при дозах облучения 2-4 грея;

3) тяжелая степень ОЛБ - при дозах 4-6 грей;

4) крайне тяжелая - при дозах 6-10 грей.

Клиническая картина ОЛБ костномозговой формы определяется несколькими синдромами. Ведущим среди них и во многом определяющим другие синдромы является панцитопенический (гематологический) синдром.

КРАТКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЁГКОЙ И СРЕДНЕЙ СТЕПЕНЕЙ ОЛБ

Острая лучевая болезнь легкой (I) степени возникает при воздействии ионизирующего излучения в дозе 1--2,5 Гр. Умеренно выраженная первичная реакция (головокружение, редко--тошнота) отмечается через 2 --3 ч после облучения. Изменения кожи и слизистых оболочек, как правило, не выявляются. Латентная фаза продолжается 25--30 сут. Число лимфоцитов (в 1 мкл крови) в первые 1--3 дня снижается до 1000 -- 500 клеток (1--0,5 * 109/л), лейкоцитов в разгаре болезни - до 3500--1500 (3,5 -- 1,5 * 109/л), тромбоцитов на 26-28-е сутки - до 60 000-10 000 (60-40 * 109/л); СОЭ умеренно возрастает. Инфекционные осложнения возникают редко. Кровоточивости не наблюдается. Восстановление медленное, но полное.

Острая лучевая болезнь средней (II) степени развивается при воздействии ионизирующего излучения в дозе 2,5 -- 4 Гр. Первичная реакция (головная боль, тошнота, иногда рвота) возникает через 1 --2 ч. Возможно появление эритемы кожи. Латентная фаза продолжается 20 -- 25 сут. Число лимфоцитов в первые 7 сут снижается до 500, число гранулоцитов в фазе разгара (20 --30-е сутки) - до 500 клеток в 1 мкл крови (0,5 * 109/л); СОЭ -- 25 --40 мм/ч. Характерны инфекционные осложнения, изменения слизистой оболочки рта и глотки, при числе тромбоцитов менее 40 000 в 1 мкл крови (40 * 109/л) выявляются незначительные признаки кровоточивости -- петехии в коже. Возможны летальные исходы, особенно при запоздалом и неадекватном лечении.

ПЕРИОДЫ ОСТРОЙ ЛУЧЕВОЙ БОЛЕЗНИ И ИХ ХАРАКТЕРИСТИКА ДЛЯ ЛЁГКОЙ И СРЕДНЕЙ СТЕПЕНЕЙ ТЯЖЕСТИ

В клиническом течении ОЛБ выделяют 5 периодов:

1) Период общей первичной реакции на облучение.

2) Период относительного (мнимого) клинического благополучия - скрытый (латентный) период.

3) Период разгара (выраженных клинических проявлений).

4) Период восстановления (разрешения).

5) Период отдаленных последствий.

Период обшей первичной реакции. В зависимости от дозы он начинается сразу после облучения или через несколько часов и длится от нескольких часов до 2-3-4 дней. В этот период можно выделить две группы симптомов. Первая группа обусловлена острыми нарушениями функционального состояния центральной нервной, сердечно-сосудистой систем, желудочно-кишечного тракта на фоне нервно-рефлекторных сдвигов и интоксикации продуктами радиолиза:

1) диспептический синдром (тошнота, рвота);

2) изменения со стороны ЦНС (головная боль, головокружение, психомоторное возбуждение или адинамия, сонливость, потеря сознания, повышение температуры тела, гипергидроз, нарушение координации движений, мышечный тремор, общая слабость, повышение сухожильных и периостальных рефлексов, в тяжелых случаях - менингеальный синдром);

3) изменения со стороны сердечно-сосудистой системы (сердцебиение, боли в области сердца, изменения АД (сначала повышение, а затем снижение), в тяжелых случаях острая сердечно-сосудистая недостаточность, коллапс);

4) изменения в крови - нейтрофильный лейкоцитоз.

Вторая группа симптомов обусловлена непосредственным повреждающим действием ионизирующего излучения на ткани:

1) на лимфоидную ткань - начальная относительная и абсолютная лимфопения;

2) на гемопоэтическую ткань - гибель и уменьшение числа молодых генераций клеток в костном мозгу, снижение митотической активности;

3) на эпителий кишечника - проявляется диареей,

4) на эпителий яичек - азоспермия.

При легкой степени тяжести период общей первичной реакции продолжается до 1 суток, при средней степени - до 2 суток.

Скрытый период.

Общее самочувствие в этот период улучшается, нормализуется температура, стихает головная боль, исчезает тошнота, улучшается аппетит, т. е. все симптомы рефлекторного генеза уменьшаются или исчезают, но патологические изменения в наиболее радиопоражаемых органах и системах продолжаются. В конце этого периода может отмечаться выпадение волос на тех участках кожи, которые получили облучение в дозе 3 грея и более. Длительность этого периода при 1 степени тяжести до 4 недель, при 2 степени - до 3 недель.

Период разгара.

В этом периоде получают развитие все те синдромы, о которых говорилось выше. Ухудшается общее состояние, появляется лихорадка, со стороны сердечнососудистой системы - наклонность к гипотонии, явления миокардита, с нарушением ритма сердца. Наиболее опасным для жизни больного в этот период является геморрагический синдром. Геморрагии обычно влекут за собой развитие некротически-язвенных процессов. У больных с агранулоцитозом возможно развитие инфекционных осложнений. Выраженность основных синдромов в период разгара зависит от степени тяжести лучевой болезни. Легкая степень ОЛБ не сопровождается геморрагическим синдромом и обычно в этом случае отсутствуют инфекционные осложнения. Все больные выживают даже без лечения. Продолжительность периода разгара 1-2 недели.

Для средней степени тяжести характерна умеренная выраженность геморрагического синдрома, могут быть инфекционные осложнения. Погибает около 10% больных при наличии адекватного лечения. Продолжительность периода разгара 2-4 недели.

Период восстановления

Переход к выздоровлению медленный. Постепенно исчезают жалобы на головную боль, диспептические расстройства, нормализуется сон, появляется аппетит, но больной еще вял, у него низкое давление и очень лабильный пульс. Отмечается снижение памяти. Постепенно восстанавливается функция ранее опустошенного костного мозга. Обнадеживающими признаками этого являются: ранний тромбоцитоз, ретикулоцитарные кризы, появление в крови мегалоцитов, увеличение количества лейкоцитов со сдвигом влево. У больных с ОЛБ легкой степени длительность этого периода 1-1,5 месяца, со 2 степенью - 2-2,5 месяца. К концу этого периода состав клеточных элементов в костном мозгу и в периферической крови обычно полностью нормализуется. К этому времени постепенно отрастают волосы, однако кожа еще некоторое время остается пигментированной. Полное выздоровление наступает, к сожалению, далеко не у всех больных. У многих из них наступает пятый период болезни.

Период отдаленных последствий.

Наука пока располагает относительно, немногочисленными данными о последствиях ОЛБ у людей. Это, главным образом, работы японских и американских авторов со сроком наблюдения до 20 лет. Наиболее частыми и важными в прогностическом отношении последствиями острого лучевого воздействия являются следующие:

1) Лучевая катаракта, которая развивается обычно через 3 месяца после облучения.

2) Радиационное поражение сосудов в результате повреждения эндотелия капилляров и мелких артерий легких, сердца, печени, почек. В основе изменений лежит чрезмерная пролиферация эндотелия в результате повышения его митотической активности. Избыточное разрастание в дальнейшем ведет к развитию в этих участках стенки артерий склероза. Клинически это проявляется явлениями кардиосклероза, нефросклероза и т.д.

3) Канцерогенный эффект: у перенесших ОЛБ людей отмечена значительная частота рака легких, печени, яичников и других органов, а также лейкозов. Частота лейкозов у людей, перенесших лучевое воздействие в больших дозах, в 3-4 раза больше, чем у необлученных.

4) Гипопластические состояния костного мозга: у ряда больных, перенесших лучевое воздействие, развивается аплазия костного мозга с развитием гипо- или апластической анемии.

5) Рубцовые и дистрофические изменения в тканях с нарушением функции различных органов и систем (атрофия половых желез, гипоплазия щитовидной железы, склероз поджелудочной железы и др.)

6) Уменьшение продолжительности жизни примерно на 30%. Причем это касается не только людей, у которых развиваются лейкозы и рак, но и у не имевших явных дефектов в здоровье. Причины преждевременного старения лежат в ускорении старения биоколлоидов, развития патологических процессов в ЦНС, кроветворных органах, железах внутренней секреции и др.

7) Генетические повреждения: отмечено, что в семьях людей, перенесших лучевое воздействие в больших дозах и сохранивших половую функцию, значительно чаще рождаются уроды, дети, подверженные заболеваниям крови, раком, психически неполноценные.

ПЕРВИЧНАЯ СОРТИРОВКА ДЛЯ ПРЕДСТОЯЩЕЙ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ИЛИ АМБУЛАТОРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ

При облучении без развития признаков болезни (доза облучения до 1 Гр) и/или при острой лучевой болезни лёгкой степени тяжести (1 -- 2 Гр) больные в специальном лечении не нуждаются, необходимо только амбулаторное наблюдение. Пациенты могут быть оставлены (при исключении дополнительного облучения) на месте или закреплены за локальным медицинским учреждением, ближайшим к зоне аварии (проживанию).

При острой лучевой болезни средней степени тяжести (1 -- 2 Гр) раннее начало специализированного лечения гарантирует выживание.

Разделение ОЛБ по степени тяжести, опирающееся на дозовые нагрузки, а не на характер и тяжесть самих болезненных проявлений, позволяют прежде всего избавить от госпитализации лиц с поражением дозой менее 1 Гр. Только лицам с поражением тяжелой степени, когда доза облучения превышает 4 Гр, необходима немедленная госпитализация в специализированный гематологический стационар, так как у них в ближайшие дни или недели посте облучения возникают агранулоцитоз, глубокая тромбоцитопения, некротическая энтеропатия, стоматит, лучевое поражение кожи и внутренних органов. Агранулоцитоз развивается и при ОЛБ средней тяжести, поэтому такие пострадавшие тоже требуют госпитализации, но при массовом поражении в исключительных случаях ее можно отложить на 2 нед.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение заключается в обеспечении асептического режима (в специальных или приспособленных палатах), профилактике инфекционных осложнений и назначении симптоматических средств. При развитии агранулоцитоза и лихорадки, даже без выявления очагов инфекции, применяют антибиотики широкого спектра действия и по показаниям (герпетическая инфекция) противовирусные препараты. Для повышения эффективности противоинфекционной терапии назначают препараты гипериммунной плазмы и гамма-глобулина.

Замещение дефицита тромбоцитов (менее 20 000 клеток в 1 мкл крови) производят путем введения тромбоцитной массы, получаемой по возможности от одного донора (300 * 109/л клеток на одну инфузию), после предварительного облучения ее в дозе 15 Гр. По показаниям (анемия -- менее 2 500 000 эритроцитов в 1 мкл крови) производят трансфузии отмытых свежих эритроцитов.

Местные поражения слизистых оболочек требуют систематического специального ухода и обработки рта, носа, глотки бактерицидными и муколитическими препаратами. Для лечения и обезболивания поражений кожи применяют аэрозоли и коллагеновые пленки, увлажняющие повязки с дубящими и антисептическими средствами, а позднее мазевые повязки с производными гидрокортизона на основе воска и прополиса. Незаживающие раневые и язвенные поражения иссекают с последующей пластикой. Коррекцию водно-электролитных и других метаболических нарушений проводят по общим правилам интенсивной терапии.

В случаях массовых поражений острая лучевая болезнь часто сочетается с воздействиями термического, химического или механического факторов. В этих случаях необходимо несколько упростить методы лечения в связи с трудностями их реализации в полном объеме (назначение препаратов пролонгированного действия внутрь, лечение ожогов и ран под повязкой, соблюдение простейшего режима асептики и др.).

Основными средствами профилактики являются меры, ограничивающие уровни облучения всего тела и отдельных его частей: экранирование, ограничение времени пребывания в полях интенсивного излучения, прием специальных профилактических средств.



ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Рассмотренное заболевание - острая лучевая болезнь опаснейшее заболевание, которое при достаточных дозах облучения почти всегда приводит к гибели пораженного механизма. Его исследование ведется уже много лет и, тем не менее, абсолютной ясности в этом вопросе нет до сих пор. Это связано с разными факторами, например, тяжело отследить те изменения, которые возникают в организме в момент воздействия ионизирующего излучения и в короткие сроки после этого воздействия. На этот счет существовало много различных точек зрения. Однако, следует отметить, что правильная медицинская помощь поможет больному избежать различных последствий, поэтому любому врачу важно знать меры по предупреждению, лечению и ликвидации данного заболевания.



СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

· Медицинская Электронная Библиотека. [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://www.medstudy.narod.ru/resource/therapy/fallout.htm (дата обращения: 12.10.2014).

· Медицинская энциклопедия [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://zabolevaniya.ru/zab.php?id=10038&act=full (дата обращения: 12.10.2014).

Размещено на Allbest.ru

...