Невропатия лицевого нерва

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

УО «Гродненский государственный медицинский университет»

Кафедра неврологии и нейрохирургии

Зав.кафедрой: Кулеш Сергей Демьянович

Преподаватель: Василевич Ирина Сергеевна

История болезни

Куратор: студент 4 курса

ЛФ 20 группы Корней А.Е.

Дата курации:23.03.2015г.

Гродно 2015

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

1. Ф.И.О:

2.Дата рождения:

17.06.1962 г.

3. Пол:

мужской

4.Гражданство:

польское

5.Профессия и место работы:

водитель; МПМК №146

6.Домашний адрес:

7.Дата и время поступления:

16.03.2015 г. в 14.00

8. Кем направлен:

терапевтом поликлиники №6 г. Гродно

9. Клинический диагноз:

невропатия лицевого нерва справа



II. ДАННЫЕ СУБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Жалобы:

На момент поступления пациент предъявлял жалобы на боль в правой заушной области, асимметрию лица, неполное смыкание век и слезотечение с правого глаза.

Anamnesis morbi:

Больным себя считает с 02.03.2015 г., когда почувствовал боль в правой заушной области умеренной интенсивности, усиливающуюся ночью, и появилось слезотечение правого глаза. Начало заболевания связывает с переохлаждением. Самостоятельного лечения не проводил. Спустя 10 дней, 12.03.2015 г. появились асимметрия лица, неполное смыкание век правого глаза, после чего обратился в поликлинику №6 г. Гродно, откуда и был направлен в городскую клиническую больницу №3 г. Гродно.

Anamnesis vitae:

Родился 17.06.1962г. третьим и последним ребенком по счёту в семье рабочих. Вскармливался молоком матери, ходить и говорить начал в срок. По физическому и умственному развитию не отставал от сверстников. В 1968 году пошёл в школу, где закончил 11 классов. С 1969 года служил в армии. Затем в городе Гродно устроился на работу водителем в МПМК №146, где и работает на сегодняшний день.

Женат, двое детей.

Жилищные условия удовлетворительны. Проживает в квартире.

Питание регулярное, сбалансированное. Наследственных заболеваний нет. Из перенесённых заболеваний отмечает простудные.

Вредные привычки отрицает.

Пищевой и лекарственной аллергии нет. Гемотрансфузий не было.

Мать умерла в возрасте 74 лет от рака легкого. Отец - в возрасте 74 лет от инсульта. У детей проблем со здоровьем не наблюдается.

III. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Общий осмотр:

Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Температура тела 36,6 С. Телосложение нормостеническое, рост 172 см, вес 73 кг. Кожные покровы нормальной влажности и эластичности, бледно-розового цвета, видимые слизистые розового цвета. Патологических элементов, рубцов нет. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Отёков нет. Периферические лимфоузлы при пальпации не увеличены, безболезненны. Осанка правильная. Суставы не деформированы, безболезненны при движениях. Ногти гладкие, блестящие, без поперечной исчерченности. Форма и размеры черепа нормальные. Пальпация головы безболезненна. Конфигурация позвоночника не нарушена.

Дыхательная система:

Грудная клетка нормостенического типа, без деформаций, симметричная. Обе половины активно участвуют в акте дыхания, вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Над - и подключичные ямки умеренно выражены. Частота дыхания - 18 в минуту. Грудная клетка при пальпации безболезненна, эластичность не снижена. Голосовое дрожание не изменено. При сравнительной перкуссии над легкими определяется легочной звук.

Границы лёгких в пределах нормы.

Экскурсия нижних лёгочных краёв: по срединно-ключичной линии - 3 см, по средней подмышечной - 5 см, по лопаточной - 3 см.

Ширина полей Кренига - 5 см.

Сердечно-сосудистая система:

Пульс ритмичный, правильный, умеренного наполнения, 76 ударов в минуту. АД 135/75 мм.рт.ст. При осмотре области сердца сердечного горба, усиления верхушечного толчка, выпячиваний в области аорты, пульсации над легочной артерией, а также эпигастральной пульсации не обнаружено. Пальпаторно верхушечный толчок располагается в V межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии, не разлитой (ширина 2 см.), не усилен. Левая граница относительной и абсолютной сердечной тупости несколько смещена кнаружи.

Граница	Относительная тупость	Абсолютная тупость
Правая	На 1 см. кнаружи от правого края грудины	Левый край грудины
Верхняя	Верхний край III ребра	Хрящ IV ребра
Левая	На 1 см. кнаружи от срединно-ключичной линии	На 0,5 см. кнутри от срединно-ключичной линии

Конфигурация сердца не изменена. Аускультативно: тоны сердца ритмичные, приглушены. Частота сердечных сокращений 82 удара в минуту, патологические шумы не выслушиваются.

Пищеварительная система:

Аппетит хороший, акт глотания не нарушен, диспепсических расстройств нет. Слизистая полости рта розового цвета, язык влажный, обложен белым налётом. Форма живота обычная. Видимая перистальтика отсутствует.

При поверхностной пальпации живот мягкий, зон повышенной кожной чувствительности нет. Расхождения прямых мышц живота, феномен «мышечной защиты» отсутствуют. Симптом Щёткина - Блюмберга отрицательный. При глубокой методической пальпации: сигмовидная кишка прощупывается в виде урчащего валика, безболезненна; слепая кишка пальпируется в виде цилиндра толщиной в 2 см, безболезненна; подвздошная кишка урчит; поперечно-ободочная кишка легко передвигается вверх и вниз. Инфильтратов, опухолей нет.

Пальпация.

Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный, симметричный.

Глубокая: сигмовидная кишка цилиндрической формы, с гладкой поверхностью, диаметром 2 см, безболезненная, обладает пассивной подвижностью, не урчит при пальпации. Слепая кишка цилиндрической формы, с гладкой поверхностью, диаметром 2 см, безболезненная, обладает пассивной подвижностью, урчит при пальпации. Поперечно-ободочная, восходящая, нисходящая кишки, большая кривизна и пилорический отдел желудка не пальпируются. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Поджелудочная железа не пальпируется. Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из-под края реберной дуги.

Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 9 см, по передней срединной линии 8 см, по левой реберной дуге 7 см.

Верхняя граница селезенки по левой средней подмышечной линии на 9 ребре, нижняя на 11 ребре.

При аускультации живота выслушивается шум перистальтики кишечника, ритмичный.

Стул ежедневный, цвет кала обычный, патологических примесей нет.

Мочеполовая система:

При осмотре поясничной области покраснения, припухлости не выявлено. Напряжения поясничных мышц нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется. Дизурических расстройств нет.

Эндокринная система:

Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Нарушения роста нет. Части тела пропорциональны. Щитовидная железа не пальпируется.

Неврологическое обследование:

Состояние сознания и некоторые психические функции:

Сознание ясное, качественных изменений сознания не наблюдается, ориентируется в пространстве, времени и ситуации, на контакт с врачом и окружающими идёт легко, к своему состоянию относится адекватно. Уровень интеллекта соответствует возрасту и образованию. Внимание устойчивое, память на текущие и прошлые события сохранена. Настроение ровное. Мнительности, навязчивых страхов нет. Мышление логичное, речь последовательная.

Речь, праксис, гнозис:

Речь правильная, четкая, выразительная, монотонного характера. Спонтанной речи не наблюдается. Артикуляция сохранена, афазии не наблюдается. Праксис и гнозис не нарушены.

Функции черепных нервов

I пара - n. olfactorius (обонятельный нерв).

Обоняние сохранено D=S . Обонятельных галлюцинаций нет.

II пара - n. opticus (зрительный нерв).

visus OD = 1; visus OS = 1. Цветоощущение не страдает. Отсутствуют врожденные (ахроматопсия, дисхроматопсия, дальтонизм) и приобретенные (ксантопсия) расстройства светоощущения. Выпадений

полей зрения нет. Зрительных галлюцинаций нет.

III,IV,VI пары - n.n. oculomotorius, trochlearis, abducens

(глазодвигательный, блоковой, отводящий).

Глазные щели асимметричные(D>S).Глазные яблоки подвижны, движения в полном объеме, синхронные. Птоза, косоглазия, диплопии,

экзо - и эндофтальма, блефароспазма нет. Зрачки округлой формы,

диаметр 3 мм, равномерные (D=S), реакция на свет живая, реакция на аккомодацию и конвергенцию не нарушена.

V пара - n. trigeminus (тройничный).

Болей и парестезий в лице не отмечается. Тригеминальные точки при пальпации безболезненны. Чувствительность лица не нарушена. Надбровный, конъюнктивальный, корнеальный рефлексы снижены. Затруднений при жевании не испытывает, признаков атрофии жевательной и височной мышц нет, при открывании рта нижняя челюсть не отклоняется от срединной линии. Сила и напряжение жевательных мышц достаточны, D=S.

VII пара - n. facialis (лицевой).

Асимметрия лица, слезотечение справа. Слева: сглаженность носогубной складки и усиление асимметрии при надувании щек и оскаливании зубов (опущение левого угла рта), свисает щека и асимметрия лобных складок при поднимании бровей; на пораженной стороне справа угол рта неподвижен, невозможна улыбка. Глазные яблоки равномерно увлажнены. Вкус на передних 2/3 языка не нарушен.

VIII пара - n. vestibulocochlearis (преддверно-улитковый).

Слуховая порция.

Острота слуха не снижена D=S, гипакузия, акузия отсутствуют. Шума,

звона в ушах и слуховых галлюцинаций не отмечает.

Вестибулярная порция.

Головокружения, нистагма, атаксии не наблюдается.

IX,X пары - n.n. glossopharingeus et vagus (языкоглоточный и

блуждающий).

Голос звучный, глотание свободное, поперхивания нет. Мягкое небо и

язычок в покое не провисают, при фонации небная занавеска

подтягивается равномерно. Небный и глоточный рефлексы не снижены. Вкус на задней 1/3 языка на горькое и соленое сохранен.

XI пара - n. accessorius (добавочный).

Голова расположена по средней линии. Поднимание плеч не затруднено. Сила, напряжение и трофика грудино-ключично-сосцевидной мышцы не снижена. Кривошеи нет.

XII пара - n. hypoglossus (подъязычный).

Язык при высовывании расположен по срединной линии. Атрофии,

фибриллярных и фасцикулярных подергиваний не наблюдается.

Симптом орального автоматизма отсутствует.

Двигательная сфера.

Атрофий, гипертрофий, фибриллярных и фасцикулярных подергиваний не

выявлено. Движения в суставах конечностей в полном объеме. При пассивных движениях тонус равномерный на симметричных участках, не изменен. Мышечная сила по 5 баллов в различных мышечных группах рук и ног.

Рефлекторная сфера.

Глубокие рефлексы: сгибательно-локтевой D=S, разгибательно-локтевой

D=S, лучезапястный D=S, коленный D=S, ахиллов D=S; живые.

Кожные рефлексы: верхний, средний и нижний брюшные - D=S, живые.

Клонусов, патологических рефлексов не выявлено.

Патологические рефлексы.

Кистевые (Россолимо, Якобсона - Ляска, Жуковского), стопные: рефлексы

Бабинского, Россолимо, рефлексы Гордона, Оппенгейма, Шеффера, Жуковского, Бехтерева (I, II) не вызываются. Гиперкинезы, тремор конечностей, головы, судороги отсутствуют.

Координаторно-статическая сфера.

В позе Ромберга устойчив. Локомоторные пробы: пальценосовую, пяточно-коленную выполняет удовлетворительно правой и левой конечностями. Интенционный тремор отсутствует. Проба на адиадохокинез отрицательна. Атаксия и скандированная речь отсутствует.

Чувствительность

Болевая, температурная, тактильная, мышечно-суставное чувство, чувство давления, чувство массы, вибрационная чувствительность, чувство локализации, дискриминационная чувствительность, кинестетическая чувствительность, двухмерно-пространственное чувство сохранены по сегментарному, проводниковому и периферическому типу. Астереогнозии нет. Болезненности в точках Эрба, Гара, Балле нет. Симптомов натяжения (Ласега, Нери, Мацкевича, Вассермана) нет. В зонах Захарьина - Геда болезненности нет.

Менингеальные симптомы.

Менингеальная поза, ригидность затылочных мышц, а также симптомы

Кернига, Брудзинского (верхний, средний, нижний) отсутствуют. Светобоязнь, гиперестезия отсутствуют.

Вегетативные функции.

Кожные покровы: окраска бледная, без трофических изменений, умеренной влажности. Рост волос и ногтей соответствует возрасту. Облысения и гипертрихоза не наблюдается. Хрупкость и деформация ногтей отсутствуют. Температура тела 36,6 0С. Умеренное потоотделение. Дермографизм красный, умеренно выраженный, не распространенный, появляется через 29 сек, исчезает через 2-3 мин. Пиломоторный рефлекс сохранен. Стул в норме. Склонности к повышенному газообразованию и усиления перистальтики нет. Мочеиспускание в норме.

IV.ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Лабораторные:

Общий анализ крови 17.03.15

Эритроциты 4,85 ·1012/л

Гемоглобин 147 г/л

Гематокрит 0,43

Тромбоциты 258

Лейкоциты 10,44

Нейтрофилы 85,8%

Лимфоциты13,2%

Моноциты0,9%

Эозинофилы 0%

Базофилы 0,1 %

Общий анализ мочи 17.03.15

Цвет: соломенно-жёлтый

Мутность: прозрачная

Реакция: кислая

Относительная плотность: 1017

Белок: 0,38г/л

Глюкоза: отрицательна

Эпителий плоский: единичный в п/з

Эритроциты: 1-2

Лейкоциты: 0-1 в п/з

Биохимический анализ крови 17.03.15

Общий белок: 69 г/л

Мочевина: 10,4 ммоль/л

Креатинин: 136 мкмоль/л

Билирубин общий: 18,2 мкмоль/л

АсАТ: 16 IU/L

АлАТ: 18 IU/L

Глюкоза: 6,0 ммоль /л

Холестерин: 5,6 ммоль/л

Инструментальные:

1.Электрокардиография от 16.03.15. Ритм регулярный, синусовый. Выраженное отклонение ЭОС влево. ЧСС 85 ударов в минуту. Умеренная гипертрофия левого желудочка.

V.ТОПИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

У больного выявлен следующий симптомокомплекс: асимметрия лица, слезотечение из правого глаза. Слева: сглаженность носогубной складки и усиление асимметрии при надувании щек и оскаливании зубов (опущение левого угла рта), свисает щека и асимметрия лобных складок при поднимании бровей; на пораженной стороне справа угол рта неподвижен, невозможна улыбка.

Это указывает на поражение n.facialis в костном канале ниже отхождения барабанной струны.

VI.КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Диагноз невропатии лицевого нерва справа был поставлен:

1)на основании жалоб - жалобы на боль в правой заушной области, асимметрию лица, неполное смыкание век и слезотечение с правого глаза.

2) из истории развития настоящего заболевания: заболеванию предшествовало переохлаждение, в частности головы, после чего появились боли в правой заушной области.

3)на основании неврологического статуса - асимметрия лица, слезотечение из правого глаза. Сглаженность носогубной складки и опущение левого угла рта, свисает щека и асимметрия лобных складок при поднимании бровей; на пораженной стороне справа угол рта неподвижен, невозможна улыбка.

нерв лицевой невропатия диагноз

VII.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику необходимо провести с правосторонним отитом, ишемическим и геморрагическим инсультом.

- правосторонний отит.

Общее: этиология, острое начало с возникновением болевого синдрома в области уха, отсутствие гиперакузии.

Особенности: наличие головных болей, шума в ушах, возможно гноетечение при перфорации барабанной перепонки, в поздней стадии появляется неустойчивая походка из-за головокружения.

- ишемический и геморрагический инсульт.

Общее: асимметрия лица, сглаженность носогубной складки и опущение угла рта, на пораженной стороне угол рта неподвижен.

Особенности: интенсивная головная боль, учащение дыхания, гемиплегия или гемипарез, нарушение сознания. Часто наблюдаются страбизм, анизокория, мидриаз, нистагм, нарушение глотания, мозжечковые симптомы, двусторонние пирамидные рефлексы.

VIII.ЛЕЧЕНИЕ

- Медикаментозное лечение:

1.Противовоспалительные средства - глюкокортикоиды (дексаметазон). Способствуют снятию воспаления нерва с максимальным эффектом.

2.Вазодилататоры (никотиновая кислота). Для улучшения кровообращения в пораженной области.

3.Блокаторы холинэстеразы (прозерин). Повышает тонус мимической мускулатуры.

4.Анальгетики (индометацин). Для снятия болевого синдрома.

5.Диуретики (лазикс). Оказывает противоотечный эффект.

-Прогревания: УВЧ - терапия, электрофорез.

-Точечный массаж.

-Иглоукалывания.

-Артикуляционная гимнастика.

Размещено на Allbest.ru

...