Особенности течения и ведения беременности и родов при гестозе тяжелой степени

Размещено на http://allbest.ru

Особенности течения и ведения беременности и родов при гестозе тяжелой степени

Введение

гестоз эклампсия роды

Гестоз - это осложнение второй половины беременности, который проявляется триадой основных симптомов (триада Цангемейстера): отеками, гипертензией, протеинурией и характеризуется полиорганной функциональной недостаточностью с нарушением функции печени и почек, сосудистой и нервной системы, фетоплацентарного комплекса. Как правило, поле родоразрешения симптомы заболевания уменьшаются, а у большинства женщин полностью исчезают. Таким образом, возникновение гестоза всегда связано с беременностью.

Актуальность проблемы

Проблема гестоза беременных - одна из наиболее актуальных в современном акушерстве, так как в структуре акушерской заболеваемости гестоз занимает ведущее место. Согласно современным представлениям, частота случаев поздних гестозов в среднем колеблется от 2 до 14%.

Изучение данной темы сохраняет свою актуальность по следующим причинам: 1. За последние пять лет частота гестоза увеличилась и колеблется от 7% до 20%.

2. Среди причин материнской смертности по РФ гестоз стабильно занимает второе место после кровотечений и составляет от 11,8% до 14,8%.



3.Гестоз остается основной причиной перинатальной заболеваемости (64-78%) и смертности (18-32 %) и превосходит общий показатель в 2 раза. 4. Актуальность проблемы обусловлена также и тяжелыми последствиями этого заболевания. Поэтому выявление факторов риска, проведение профилактических мероприятий по предупреждению гестоза имеет важное медико-социальное значение.

Цель исследования: 1. Систематизировать и определить тактику ведения беременной с гестозом тяжелой степени.

2. Определить профилактические мероприятия по предупреждению данной патологии.

Задачи исследования: 1. Изучить факторы риска по развитию позднего гестоза беременных по литературным данным .

2. Определить тактику ведения родов при гестозе тяжелой степени.3. Определить приоритетные направления профилактики позднего гестоза беременных.

Глава 1. Определение и классификация гестозов

К гестозам относят ряд патологических состояний, которые возникают при беременности, осложняют ее течение и, как правило, исчезают после ее окончания. Гестозы этиологически связаны с беременностью. После родов (или аборта) обычно прекращаются все проявления. Отдаленные последствия наблюдаются после тяжелых и длительно протекающих форм гестозов.

Классификация: В соответствии с приказом Минздрава России от 27. 05. 1997 г. № 170 (с изменениями от 12 января 1998 г.) « О переходе органов и учреждений здравоохранения Российской Федерации на Международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем Х пересмотра» (далее МКБ Х), для постановки диагноза и оценки тяжести заболевания должна использоваться терминология МКБ Х.

Таблица 1.

МКБ-10Класс XV: беременность, роды и послеродовой периодБлок 010-016: отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во времябеременности, родов и послеродовом периоде
Хроническая АГ	Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовый период	О 10
Хроническая АГ (ГБ)	Существовавшая ранее эссенциальная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовый период	О 10.0
	Существовавшая ранее кардиоваскулярная артериальная гипертензия, осложняющая беременность, роды ипослеродовой период	О 10.1
	Существовавшая ранее почечная гипертензия,осложняющая беременность, роды и послеродовойпериод	О 10.2
	Существовавшая ранее кардиоваскулярная ипочечная гипертензия, осложняющая беременность,роды и послеродовой период	О 10.3
Хроническая АГ (вторичная ГБ)	Существовавшая ранее вторичная гипертензия,осложняющая беременность, роды и послеродовойпериод	О 10.4
Хроническая АГ (неуточненная)	Существовавшая ранее гипертензия, осложняющаябеременность, роды и послеродовой период,неуточненная	О 10.9
ПЭ на фонеХронической АГ	Существовавшая ранее гипертензия сприсоединившейся протеинурией	О 11
	Вызванные беременностью отеки и протеинуриябез гипертензии	О 12
	Вызванные беременностью отеки	О 12.0
	Вызванная беременностью протеинурия	О 12.1
	Вызванные беременностью отеки с протеинурией	О 12.2
ГестационаяАГ	Вызванная беременностью гипертензия беззначительной протеинурии	О 13
Преэклампсия(ПЭ)	Вызванная беременностью гипертензия созначительной протеинурией	О 14
ПЭ умерено выраженная	Преэклампсия (нефропатия) средней тяжести	О 14.0
ПЭ тяжелая	Тяжелая преэклампсия	О 14.1
	Преэклампсия (нефропатия) неуточненная	О 14.9
Эклампсия	Эклампсия	О 15
Эклампсия во время беременности	Эклампсия во время беременности	О 15.0
Эклампсия в родах	Эклампсия в родах	О 15.1
Эклампсия в послеродовом периоде	Эклампсия в послеродовом периоде	О 15.2
Эклампсия неуточненная по срокам	Эклампсия неуточненная по срокам	О 15.9
	Гипертензия у матери неуточненная	О 16

Наряду со статистической классификацией используются клинические классификации.

Клиническая классификация гипертензивных расстройств во время беременности:

- Преэкламсия и эклампсия;

- Преэклампсия и эклампсия на фоне хронической артериальной гипертензии;

- Гестационная (индуцированная беременностью) артериальная гипертензия;

- Хроническая артериальная гипертензия (существовавшая до беременности);

- Гипертоническая болезнь;

- Вторичная (симптоматическая) артериальная гипертензия;Факторы риска:

*тяжелая преэклампсия/эклампсия во время предыдущих беременностей (относительный риск (ОР) - 7,19);

*тяжелая преэклампсия/эклампсия в семейном анамнезе (ОР - 2,90);

*многоплодная беременность (ОР - 2,93);

*хронические соматические заболевания:

- гипертоническая болезнь;

- болезни почек;

- болезни сердечно-сосудистой системы;

- сахарный диабет (ОР - 3,56);

*ожирение (ИМТ>35) (ОР - 2,47);

* первобеременные (ОР - 2,91);

*антифосфолипидный синдром;

*возраст старше 40 лет (ОР - 2,1);

*интервал между родами более 10 лет (ОР - 1,9).

Глава 2. Определение и понятие эклампсии и преэклампсии. Тактика ведения беременности и родов

Преэклампсия - является одной из тяжелых стадий гестоза, это патологическое состояние возникает во время беременности и проявляется симптомами нарушения мозгового кровообращения, повышения внутричерепного давления и отека мозга.

Чаще всего беременная жалуется на головную боль, нарушение зрения (мелькание «мушек» перед глазами), боли в эпигастральной области, тошноту, рвоту, сонливость. Снижается реакция на внешние раздражители или, наоборот, возникает возбуждение и эйфория. Преэклампсия - нестойкая форма тяжелого гестоза, она свидетельствует о судорожной готовности организма женщины. Любой раздражитель (громкий звук, яркий свет, боль и даже обычное влагалищное исследование) может привести к судорожному развитию судорожного припадка эклампсии. Жалобы, предъявляемые больной, являются внешними поздними проявлениями синдрома полиорганной недостаточности. У подобных больных имеет место выраженная гиповолемия, дефицит объема циркулирующей плазмы составляет 30%. Как следствие этого, нарушается гемодинамика: увеличивается АД (особенно диастолическое), возрастает общее периферическое сопротивление сосудов, тахикардия, снижается ЦВД. Нарушение реологических свойств крови, прогрессирование хронического ДВС синдрома резко нарушает микроциркуляцию в жизненно важных органах матери (почки, печень, легкие, мозг, сердце), ухудшают маточно-плацентарный кровотоки функцию плаценты. Длительность преэклампсии может быть от нескольких минут до нескольких часов.

Тактика врача женской консультации при преэклампсии

Беременная госпитализируется в отделение патологии беременности для обследования, наблюдения и решения вопроса о дальнейшей тактике ведения беременности.

Обследование при преэклампсии в стационаре

· Измерение АД.

· Общий анализ мочи (определение белка в отдельной порции и в суточном объеме, возможно взятие повторного анализа мочи на наличие белка через 4 часа).

· Клинический анализ крови (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты).

· Биохимический анализ крови (белок, креатинин, мочевина, билирубин, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза).

· Ионограмма (калий, натрий).

· Коагулограмма.

· ЭКГ.

· Оценка состояния плода.

· Оценка гравидограммы.

· Влагалищное исследование для решения вопроса о сроках и методе родоразрешения (по показаниям).

· Ведение листа наблюдения (измерение АД 2 раза в сутки, суточный диурез).

· Консультации терапевта, окулиста.

Беременная и роженица с признаками тяжелой преэклампсии подлежит госпитализации в РАО или индивидуальной родовой блок больницы 3-го уровня, при отсутствии таковой возможности в ближайшую больницу 2-го уровня. Госпитализация осуществляется специализированной реанимационной бригадой на носилках после стабилизации состояния на месте.

Обязательно известить стационар о скором поступлении пациентки с тяжелой преэклампсией!

Первая помощь включает в себя:

· Введение нагрузочной дозы сульфата магния с последующей поддерживающей терапией.

· Гипотензивные препараты (по показаниям).

При наличии родовой деятельности или при дородовом излитии околоплодных вод пациентка госпитализируется в индивидуальный родильный зал, в остальных случаях - в палату интенсивной терапии (ПИТ). Любые перемещения пациентки осуществляются только на каталке.

Беременные при сроке беременности до 34 недель с признаками тяжелой преэклампсии после стабилизации состояния на фоне продолжения магнезиальной и антигипертензивной терапии переводится в акушерский стационар 3-го уровня на реанимобиле бригадой «санитарной авиации».

2.1 Тактика ведения родов при тяжелой степени эклампсии и преэклампсии

1.В приемном отделении беременную с признаками тяжелой преэклампсии сразу же осматривает ответственный дежурный врач акушер-гинеколог и врач анестезиолог-реаниматолог.

2.Все инвазивные манипуляции проводить на фоне магнезиальной терапии!!!

3.По-возможности, исключить все внутримышечные инъекции.

4.При наличии родовой деятельности или дородовом излитии околоплодных вод беременная должна быть сразу госпитализирована в индивидуальный родовой блок. В остальных случаях пациентка переводится в ПИТ.

5.Любые перемещения пациентки по отделению осуществляются только на каталке.

6.Акушерка приемного отделения заполняет документацию после начала лечения и перевода беременной (роженицы) в ПИТ или родовой блок.

7.В экстренном порядке проводятся следующие мероприятия:

-Измерение АД.

- Обеспечение венозного доступа, введение нагрузочной дозы сульфата магния.

8. Проведение обследования в следующем объеме:

· общий анализ мочи (определение белка в отдельной порции и суточном объеме, возможно взятие повторного анализа мочи на наличие белка через 4 часа);

· клинический анализ крови (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, время свертывания);

· биохимический анализ крови (белок, мочевина, креатинин, билирубин, сахар, амилаза, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза); при подозрении на HELLP - синдром дополнительно определяется свободный гемоглобин крови, мочи;

· коагулограмма (АЧТВ, антитромбин III, фибриноген, протромбиновый индекс);

· КЩС;

· кровь на группу и совместимость;

· КТГ, УЗИ с допплерометрией при наличии условий;

· влагалищное исследование для решения вопроса о сроках и методе родоразрешения (только после стабилизации состояния!);

· ведение листа интенсивного наблюдения (почасовое измерение АД, почасовой диурез).

Отличительной чертой ведения родов у рожениц с гестозом является необходимость раннего и адекватного обезболивания, которое следует применять с началом развития родовой деятельности. Роды через естественные родовые пути предпочтительнее оперативного родоразрешения. Роды в такой ситуации благоприятны и для матери, и для ребенка, если только они не являются преждевременными. Однако если осложнения в результате тяжелой преэклампсии угрожают жизни матери, то другого выбора, кроме оперативного родоразрешения нет, даже если у новорожденного небольшие шансы для выживания.

4.При незрелой шейке матки (оценка по Бишопу менее 6 баллов), проводится подготовка ПГ Е₂ или Е₁ (только интрацервикальное или интравагинальное введение) или осмодилятаторы (ламинарии) с последующей ранней амниотомией на фоне магнезиальной, гипотензивной (по показаниям) терапии и адекватного обезболивания.

5.Проводится тщательное мониторное наблюдение за роженицей и состоянием плода - (длительная или постоянная КТГ).

6.Уход должен осуществляться с соблюдением лечебно-охранительного режима, женщина не должна оставаться одна.

7.В латентную фазу родов (от начала развития регулярных схваток до открытия шейки матки на 4 см) используют спазмолитические препараты (баралгин) в ректальных свечах (по 1 свече каждый час № 3) в сочетании с внутримышечным или внутривенным введением дроперидола (0,25 % раствор -- 4 мл) или сибазона (0,5 % раствор -- 2 мл), либо фентанила (2 мл -- 100 мкг). Дроперидол и фентанил обеспечивают нейровегетативную защиту, оказывают психоседативный эффект, усиливают действие наркотических и гипотензивных средств.

8.В активную фазу родов (период раскрытия шейки матки от 4 до 8--9 см) -- внутривенное капельное введение спазмолитиков (глюкозоновокаиновая смесь с но-шпой 4 мл) и введение актовегина 50 мл ампульного раствора в 200 мл 10 % раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия (20 капель/мин).

Спазмолитики способствуют более легкому раскрытию шейки матки, улучшению микроциркуляции миометрия и координации процессов раскрытия шейки матки с одновременным продвижением головки плода. Адекватное обезболивание позволяет предотвратить аномалии родовой деятельности, избежать выраженных гемодинамических изменений, снять родовой стресс. Применение различных фармакологических препаратов для анестезиологического пособия оказывает влияние на функциональное состояние плода. В связи с этим средства аналгезии, обеспечивая обезболивание, должны оказывать положительное воздействие на плод, защищая его от боли. Принципиальным правилом обезболивания родов является обезболивание адекватное, раннее, поэтапное, углубляемое по мере развития родовой деятельности.

Показаниями для досрочного родоразрешения (независимо от срока гестации) в течение 24 часов являются:

- тяжелая преэклампсия;

- ухудшение состояния плода.

Показаниями для экстренного (немедленного) родоразрешения (независимо от срока гестации) являются:

- неконтролируемая гипертензия, несмотря на использование 2-х гипотензивных препаратов на фоне магнезиальной терапии (диастолическое АД более 110 мм. рт. ст.);

- отек легких;

- HELLP-синдром с персистирующими болями в эпигастрии или болезненность в правом верхнем квадранте живота;

- отслойка плаценты;

- повторные поздние или тяжелые децелерации на КТГ;

- симптомы нарушения мозгового кровообращения.

В настоящее время имеются основания для рекомендации только двух видов симптоматического лечения:

- противосудорожного;

- антигипертензивного;

Противосудорожная терапия.

Магнезиальная терапия является методом выбора для регулирования преэклампсии/эклампсии как наиболее изученная, эффективная и безопасная.

Начальная доза (нагрузочная) - 4 г сухого вещества (25% - 16 мл) ввести в/в медленно в разведении до 20 мл 0,9% хлористого натрия в течение 10 мин (2 мл/мин). При весе женщины более 80 кг вводится 5 г сухого вещества (20 мл).

Поддерживающая доза 1-2 г в час (предпочтительно при помощи инфузомата) непрерывно до родоразрешения, в родах и в течение 1 суток послеродового периода. В родах или во время кесарева сечения введение магнезии продолжается в выбранном режиме. Длительность введения в зависимости от тяжести состояния.

Разведение сульфата магния для поддерживающей терапии:

7,5 г сухого вещества (30 мл 25% раствора) развести в 220 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Получаем 3,33% раствор.

Скорость введения:

1 г в час = 10-11 кап/мин

2 г в час = 22 кап/мин

Признаки передозировки сульфата магния:

- ЧД - менее 12 в 1 мин;

- олигоурия (менее 30 мл /час);

- отсутствие коленных рефлексов;

- нарушение ритма сердца;

- остановка сердца.

При передозировке сульфата магния:

- прекратить введение препарата;

- ввести 10 мл 10% раствора глюконата кальция внутривенно в течение 10 мин;

- дать кислород через маску;

- немедленно провести интубацию для обеспечения искусственной вентиляции легких (при необходимости);

Назначение седативных средств (диазепама) из-за побочного эффекта (угнетение неонатального дыхания) нежелательно, но не противопоказано.

2. Антигипертензивная терапия.

При проведении антигипертензивной терапии следует помнить, что уровень АД, при котором следует начинать антигипертензивную терапию -индивидуален!!!

Антигипертензивную терапию следует обязательно проводить, если систолическое АД превышает 160 мм рт. ст., или диастолическое АД превышает 110 мм рт. ст. Для женщин с иными показателями потенциально тяжелого заболевания решение о лечении может приниматься и при более низкой артериальной гипертензии.

Не допускать резкого снижения АД (из-за опасности ухудшения маточно-плацентарного кровообращения).

Примечание:

Правила измерения АД

Наиболее точные показания дает ртутный сфигмоманометр (по нему должны быть откалиброваны все используемые аппараты).

Положение: сидя в удобной позе, рука находится на столе на уровне сердца. Нижний край стандартной манжеты (ширина 12-13 см, длина 35 см) должен быть на 2 см выше локтевого сгиба. Размер манжеты должен соответствовать размеру руки.

Момент появления первых звуков соответствует I фазе тонов Короткова и показывает систолическое АД, диастолическое АД рекомендуют регистрировать в фазу V тонов Короткова (прекращение).

АД измеряют в состоянии покоя (после 5 минутного отдыха) 2 раза с интервалом не менее минуты, при разнице равной или более 5 мм рт. ст. производят одно дополнительное измерение при этом два последних значения усредняются. АД измеряют на обеих руках, если оно разное, то ориентируются на более высокие значения.

У пациенток, страдающих сахарным диабетом, АД необходимо измерять в положении сидя и лежа. Показатели должны быть зафиксированы с точностью до 2 мм рт. ст.

Антигипертензивные препараты для быстрого снижения АД:

· Антагонисты кальция дигидропиридинового ряда: нифедипин (нифедипин, кордипин, коринфар) - начальная доза 10 мг (не класть под язык и не разжевывать!), повторно через 15 мин трехкратно до снижения диастолического АД в пределах 90 - 100 мм рт. ст. (максимальная доза 60 мг). При отсутствии эффекта сменить или добавить антигипертензивный препарат. Максимальная суточная доза 120 мг.

· бета-адреноблокаторы: атенолол (атенолол, тенолол) 50мг 1-2 раза в сутки или метопролол (метопролол-акри, беталок, метокард, метопролол, эгилок) 50-100 мг/сутки (избегать назначения при бронхиальной астме).

· Центральный альфа 2 - адреномиметик (производное имидазолтна): клонидин (клонидин, клофелин, катапрессан, гемитон) 0,15 мг 3 раза в день или в/в медленно 100 мкг в разведении на 10 мл 0,9% хлористого натрия, в течение 1 мин до 3 раз в сутки.

Антигипертензивные препараты для плановой терапии:

1 линия. Центральный альфа 2 - адреномиметик (производное метилтирозина): метилдопа (допегит) - начальная доза 250 мг/сутки, каждые 2 дня дозу увеличивают на 250 мг/сутки. Максимальная суточная доза - 2,5г.

2 линия. Антагонисты кальция дигидропиридинового ряда, предпочтительно пролонгированного действия (кордипин ретард, коринфар ретард, кордафлекс) - 30-40 мг/сутки.

3 линия. Бета - адреноблокаторы: метопролол (беталок, метокард, метопролол, эгилок, корвитол) - 25-100 мг/сутки.

Проведение инфузионной терапии.

Инфузионная терапия проводится в минимальном объеме (суточный объем инфузии 10-15 мл/кг/сутки), в основном в качестве среды-носителя для гипотензивных препаратов, или как предоперационная подготовка при оперативном родоразрешении, или при наличии явных признаков нарушения гомеостаза, имеющих лабораторное подтверждение.

Следует помнить, что даже при адекватном лечении преэклампсия может перейти в эклампсию!!!

Примечание:

Взаимодействие нифедипина и сульфата магния может вызвать выраженную мышечную слабость, гипотензию у матери и нарушения состояния плода.

Антигипертензивные препараты следует назначать с большой осторожностью, так как они могут оказать отрицательное влияние на кровоснабжение плаценты.

2.2 Эклампсия

Эклампсия - является тяжелейшей формой гестоза, основным проявлением которой являются судороги с потерей сознания на фоне спазма сосудов, кровоизлияний и отека головного мозга. Припадки могут возникать внезапно, но чаще развиваются на фоне симптомов преэклампсии. Клинические проявления эклампсии развиваются в определенной последовательности. Различают 4 этапа судорожного припадка, каждый из которых продолжается от нескольких секунд до нескольких минут:

1этап - фибрилярные сокращения мышц лица;

2 этап - тонические судороги с нарушением дыхания и потерей сознания;

3 этап - клонические судороги, на высоте припадка резко повышается АД, появляются кровоизлияния, прогрессирует отек мозга (такие же изменения появляются в легких и других паренхиматозных органах);

4 этап - разрешающий (при благоприятном исходе) или летальный (при несвоевременном оказании медицинской помощи);

Эклампсия свидетельствует о дальнейших тяжелейших полиорганных нарушениях, которые могут привести к гибели женщины. Самой частой причиной смерти является кровоизлияние в мозг и в другие жизненно важные органы. Плод может погибнуть от гипоксии из-за нарушения маточно-плацентарного кровоснабжения, в том числе вследствие ПОНРП.

При эклампсии судорожный припадок может быть единичным. Припадки могут следовать друг за другом через короткие промежутки времени. Такое состояние называют эклампсическим статусом. Если после судорожного приступа больная не приходит в сознание, то это состояние обозначают как эклампсическую кому. Эклампсия как и другие тяжелые формы гестозов, нередко ведет к осложнениям как у матери, так и у плода, которые могут окончиться гибелью или инвалидизацией.

Судороги могут возникнуть во время беременности, родов и послеродовом периоде. Если причина судорог не определена, женщина ведется как в случае эклампсии и продолжаются поиски действительной причины.

Лечение эклампсии заключается в оказании экстренной помощи и интенсивной комплексной терапии, общей для лечения тяжелых форм гестоза.

Первая помощь при развитии судорог состоит в следующем:

1. Подготовить оборудование (воздуховоды, отсос, маску и мешок, кислород) и дать кислород со скоростью 4-6 л в минуту.

2. Защитить женщину от повреждений, но не удерживать ее активно.

3. При появлении приступа следует убедиться в том, что женщина лежит на полу, а вокруг нее нет предметов, которые могут вызвать травму.

4. Не стараться ограничить движения женщины. Если позволяет время, постараться вставить между зубами женщины полиэтиленовую интубационную трубку, языкодержатель или аналогичный предмет, обернутый в мягкую ткань.

5. Не стараться открыть рот, если уже начался припадок.

6. Уложить женщину на левый бок для уменьшения риска аспирации желудочного содержимого, рвотных масс и крови.

7. Если начнется стадия комы, положить женщину на левый бок и слегка запрокинуть ей голову, чтобы сохранялась проходимость дыхательных путей.

8. После судорог при необходимости очистить отсосом ротовую полость и гортань.

9. Обязательно обеспечить постоянный венозный доступ.

После приступа следует немедленно начать магнезиальную терапию:

· Нагрузочная доза сульфата магния 25% - 20,0 (5 г) в/в в течение 10-15 мин. В дальнейшем поддерживающая доза 2 г/час в/в (предпочтительнее инфузоматом) в течение 24 часов (под контролем рефлексов, дыхания, диуреза).

· Инфузионная терапия в объеме до 10 - 15 мл/кг/сут (кристаллоиды) только в качестве сред-носителей препаратов.

· Если судороги повторились:- ввести дополнительно 2 г (8мл) в/в в течение 5 мин;- в/в тиопентал натрия 50-100 мг;- сибазон 20 мг в/в (методом титрования по 5 мг до достижения эффекта).

· После снятия приступа судорог - немедленное родоразрешение.

Эклампсия является показанием к срочному родоразрешению. Родоразрешение проводят после ликвидации приступа судорог и стабилизации состояния на фоне постоянного введения магнезиальной терапии и антигипертензивных средств.

· Метод выбора анестезии - эпидуральная анестезия, она возможна при отсутствии противопоказаний (продолжающиеся судороги, тромбоцитопения, кровоизлияние, кровотечение, гнойничковые поражения кожи, органические поражения ЦНС, шок любого генеза).

2.3 Тактика после родоразрешения. Ведение последового и раннего послеродового периода

Если родоразрешение проводится в условиях общей анестезии, то непосредственно после операции необходима оценка неврологического статуса при отмене миорелаксантов, а также седативной терапии. В случае восстановления сознания и отсутствия судорожной готовности - прекращение ИВЛ на фоне сохранения в/в введения магния сульфата 0,5-1г/час в течение 24 часов.

При сохранении коматозного состояния или судорожной готовности - продолжение ИВЛ в режиме принудительной синхронизированной вентиляции. Если после отмены миорелаксантов и всех седативных средств сознание не восстанавливается в течение 12 часов, требуется перевод в ОЦИТАПОН с последующей консультацией невролога и нейрохирурга, проведением магнитно-резонансной или компьютерной томографии.

В третьем периоде родов с целью профилактики кровотечения показано капельное внутривенное введение метилэргобревина или окситоцина. Патологическую кровопотерю у родильниц с гестозом следует восполнять полностью. Сразу после родов показано проведение адекватной инфузионной терапии. По мере регресса основных симптомов гестоза объем терапии постепенно снижают.

В этом периоде может начаться массивное кровотечение. Они обусловлены глубокими нарушениями в системе гемостаза, снижением сократительной способности матки и нередко патологией плаценты (низкое расположение, истинное врастание ворсин хориона в миометрий).

Последующее наблюдение:

В течение 6 недель после родов женщинам рекомендуется контролировать артериальное давление и протеинурию у врача-терапевта. Если гипертензия и протеинурия сохраняются, рекомендуется провести дальнейшее обследование.

Профилактика поздних гестозов осуществляется в женских консультациях (обучение гигиене беременных, физиопсихопрофилактическая подготовка и т. д.). Большая роль принадлежит раннему выявлению гестоза беременных.

Глава 3. Современные принципы профилактики тяжелых форм гестоза

Роженицы с гестозом входят в группу риска в отношении неконтролируемого повышения АД, развития преэклампсии и эклампсии, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, острой гипоксии плода и асфиксии новорожденного. Применение современных методов обезболивания, рациональное использование антигипертензивной и инфузионной терапии позволяет предотвратить или свести к минимуму частоту возможных осложнений во время родов при гестозе.

Уменьшение частоты осложнений во время родов у пациенток с гестозом различной степени тяжести достигается путем дифференцированного подхода к выбору метода родоразрешения.

Неблагоприятными условиями для ведения родов через естественные родовые пути при гестозе тяжелой степени являются:

- отсутствие стабилизации АД на фоне терапии (невозможности контролируемого снижения АД до 150/90 мм рт.ст. и ниже);

- уровень протеинурии более 0,132 г/л;

- снижение диуреза или олигурия перед родоразрешением (менее 30-50 мл/час); - повышение уровня трансаминаз в сыворотке крови более чем в 2 раза от нормы.

Условием ведения родов через естественные родовые пути при гестозе тяжелой степени является возможность применения регионарных методов обезболивания, в том числе контролируемой пациенткой эпидуральной анальгезии, обеспечивающей наиболее удовлетворительный анальгетический эффект, способствующий стабилизации АД, снижению частоты оперативного родоразрешения и осложнений у новорожденных.

Снижение перинатальной заболеваемости при гестозе достигается дифференцированным назначением антигипертензивных препаратов, использованием контролируемой пациенткой эпидуральной анальгезии, своевременным решением вопроса о необходимости перехода к кесареву сечению.

На данный момент не доказана эффективность:

*ограничения жидкости и соли у беременных;

*добавки или ограничения белков и углеводов в питании беременных;

*дополнительного приема препаратов железа, фолиевой кислоты, магнезии, цинка, рыбьего жира, витаминов Е и С;

Доказана эффективность влияния на уменьшение частоты возникновения преэклампсии:

*прием малых доз аспирина (75-125 мг ежедневно) - в группе высокого риска по развитию преэклампсии;

*прием кальция в виде пищевых добавок (до 1 г ежедневно) - в группе высокого риска преэклампсии, особенно при недостатке кальция в пище;

Профилактические мероприятия проводятся с целью исключения развития тяжелых форм гестоза у беременных особенно группы высокого риска должна начинаться с ранних сроков гестации и проводиться поэтапно с учетом фоновой патологии в течение всей беременности, в родах и послеродовом периоде и включает в себя: 1.Соблюдение лечебно-охранительного режима в течение всей беременности. 2.Диета, калорийностью 3500 ккал должна содержать достаточное количество белка (до 110 г/сутки -- 120 г/сутки), жиров 75-80 г, углеводов 350-400 г, витаминов, минеральных веществ. Применяются продукты с умеренным количеством соли (до 6-8 г в сутки), с исключением острых, жирных блюд, вызывающих чувство жажды. Беременным с экстрагенитальной патологией необходима диета с учетом стола, рекомендуемого для каждой патологии. Количество жидкости у беременных группы риска ограничивается до 1300-1500 мл.

3.Дозированный постельный режим (способствует снижению общего периферического сопротивления сосудов, увеличению ударного объема сердца и почечного кровотока, нормализации маточноплацентарного кровообращения).

4.Прием витаминов, фитосборов с седативным эффектом и улучшающим функцию почек, спазмолитиков, препаратов, влияющих на метаболизм и улучшающих работу сердечнососудистой системы, дезагреганты и антикоагулянты, антиоксиданты, мембранстабилизаторы, а также лечение экстрагенитальной патологии по показаниям. Профилактика тяжелых форм гестоза должна начинаться с 8-9 недель гестации. Профилактические мероприятия проводятся поэтапно, с учетом фоновой патологии: с 8-9 недель всем беременным, входящим в группу риска назначается соответсвующая диета,постельный режим, комплекс витаминов, лечение экстрагенитальной патологии; С 16-17 недель пациенткам с хроническим холицеститом, холангитом, нарушением жирового обмена 1-11 степени, дополнительно в профилактический комплекс добавляют фитосборы: растительные сборы с седативным и улучшающим функцию печени и почек механизмом; С 16-17 недель пациенткам с гипертонической болезнью, хроническим пиелонефритом, гломерулонефритом, нарушением жирового обмена П-1П степени, эндокринопатиями, сочетанной экстрагенитальной патологией дополнительно к предыдущим мероприятиям включают дезагреганты или антикоагулянты, антиоксиданты, мембранстабилизаторы. У беременных группы риска профилактические мероприятия должны проводиться постоянно.

Аналогичные мероприятия проводятся одновременно с целью профилактики рецидива гестоза у беременных после выписки из родильного дома. При появлении начальных клинических симптомов гестоза необходима госпитализация и лечение в стационарных условиях.

После родоразрешения больным с тяжелой преэклампсией и эклампсией необходимо осуществлять продолжительную ИВЛ не менее 2 часов и лечение в отделении интенсивной терапии не менее 24 часов. Для профилактики кровотечения при гестозе необходимо применять не окситоцин, а метилэргометрин 1мл или сочетание метилэргометринас окситоцином (по 0,5 мл или 1,0 мл в равной пропорции в одном шприце). Препараты вводят одномоментно внутривенно. Профилактические мероприятия, включающие дезагреганты, мембранстабилизаторы, антиоксиданты у беременных группы риска, снижают частоту развития тяжелых форм гестоза в 2,5 раза, перинатальную смертность в 1,8 раз, перинатальную заболеваемость в 2,9 раз.

Пациентки, которые перенесли тяжелую преэклампсию и эклампсию, должны находиться под наблюдением участкового акушера-гинеколога, невропатолога, нефролога в течение года. Им должны проводиться реабилитационная терапия и обязательное диспансерное наблюдение специалиста по планированию семьи.

Предложенное комплексное лечение гестоза позволяет:

- Повысить эффективность лечения при легкой степени заболевания в 1,2 раза, при средней -- в 1,5 раза, при тяжелой -- в 1,6 раза;

- Пролонгировать беременность при тяжелой нефропатии до 34-35 недель у 75% беременных;

- Снизить перинатальную смертность в 2,5 раза, перинатальную заболеваемость в 1,5-2,2 раза.

Заключение

В результате проведенной работы и изучения научной учебной литературы, безусловно, особое внимание уделяется профилактическим мероприятиям по предупреждению гестозов. С 8-9недель беременности должны начинать выявлять группы риска по развитию гестозов. До 16 недель применять не медикаментозные препараты, а отдавать предпочтение различным гомеопатическим средствам или фитосборам, а уже с 16 недели в профилактический комплекс включать препараты с учетом патогенеза гестозов: дезагреганты (трентин, курантил), мембранстабилизаторы (витамин Е, эссенциале-форте).

При родоразрешении следует особое внимание уделять адекватному обезболиванию, а в послеродовом периоде уделить внимание профилактике кровотечения. После родов все женщины, у которых во время беременности был гестоз должны находиться под наблюдением участкового акушера-гинеколога, невропатолога, нефролога в течение года. Адекватная оценка тяжести гестоза и ФПН, рациональное лечение, и своевременное родоразрешение позволяют предупредить утяжеление гестоза и улучшить перинатальные исходы.

Список использованной литературы

1. Дуда В.И. «Акушерство. Учебное пособие».2013г.

2. Бодяжина В.И. Семенченко И.Б. «Акушерство». М, 2003 г. Р-на-Д;

3. Репина М.А. «Эклампсия. Ошибки акушерской тактики». Москва, 2014г.

4. Полякова В.А. «Практическое акушерство». Тюмень, 2012 г.

5. Акушерство под редакцией проф. В. Е. Радзинского. Москва, 2008 г.

6. Айламазян Э.К. «Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание». 2015 г.

7. Сухих Г.Т. « Преэклампсия». 2010г.

Размещено на Allbest.ru

...