Хронический внутренний геморрой II степени

Размещено на http: //www. allbest. ru/

ПГУ им. Т. Г. Шевченко

Медицинский факультет

История болезни

Основной хронический внутренний геморрой II степени



Паспортные данные.

Дата и время поступления: 10. 03. 15 в 8²⁰ч

Дата и время выписки: 17. 03. 15

Отделение гнойной хирургии палата № 3

Переведен в отделение: -

Проведено койко-дней: 7

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти

Группа крови: II (А)Rh+

Побочное действие лекарств (непереносимость): на новокаин аллергическая реакция

1. Фамилия, имя, отчество

2. Пол: женский

3. Возраст: 57 лет

4. Постоянное место жительства

5. Место работы, профессия или должность: пенсионерка

6. Кем направлен больной : врач Маракуца Е. В.

7. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через часов после начала заболевания, получения травмы, госпитализирован в плановом порядке

8. Диагноз направившего учреждения: Хронический внутренний геморрой

9. Диагноз при поступлении: Хронический внутренний геморрой

10. Диагноз клинический: Хронический внутренний геморрой II степени, хроническая заднеанальная трещина.

11. Диагноз заключительный клинический:

а) основной: Хронический внутренний геморрой II степени

б) осложнение основного: Хроническая заднеанальная трещина

в) сопутствующий: Хронический панкреатит в стадии ремиссии, хронический гастродуоденит в стадии ремиссии. АГ I ст, риск 1. НК 0, СН 0

12. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания: впервые, повторно (подчеркнуть) всего - раз.

13. Хирургические операции, методы обезболивания и послеоперационные осложнения.

Название операции	Дата, час	Методы обезболивания	Осложнения
Геморроидэктомия. Иссечение задней хронической анальной трещины	11. 03. 15	СМА	нет
	12. 05-12. 30 ч

14. Другие виды лечения указать для больных злокачественными новообразованиями:

1. Специальное лечение; хирургическое, лучевое (дистанционная гамма терапия, рентгенотерапия, быстрые электроны, контактная и дистанционная гамма-терапия, контактная гамма терапия и глубокая, рентгенотерапия); комбинированное (хирургическое и гамма терапия, хирургическое и рентгенотерапия, хирургическое и сочетанное лучевое); химиопрепаратами, гормональными препаратами;

2. Паллимативное.

3. Симптоматическое лечение.

Отметка о выдаче листка нетрудоспособности.

16. Исход заболевания: выписан с выздоровлением, с улучшением, без перемен, с ухудшением; переведен в другое учреждение название лечебного учреждения

Умер: умер в приемном отделении, умерла беременная до 28 недель беременности, умерла после 28 недель беременности, роженица, родильница.

17. Трудоспособность восстановлена полностью, снижена, временно утрачена, стойко утрачена в связи с данным заболеванием, с другими причинами (подчеркнуть).

18. Для поступивших на экспертизу - заключение :

19. Особые отметки: рост - 158 см, вес - 60 кг

Жалобы больного

При поступлении: на боли в положении сидя в заднем проходеи в время акта дефекации, периодические запоры, выделение крови при акте дефекации, выпадение геморроидального узла, который самопроизвольно вправляется.

В день курации: умеренная боль в заднем проходе, небольшая слабость

История заболевания (An. morbi)

Со слов больной страдает геморроем около 10 лет. Неоднократно лечилась по этому поводу у проктолога. В последнее время боли в положении сидя в заднем проходе, выделение крови при акте дефекации вновь стали беспокоить. Связывает обострение с запорами. Обратилась к проктологу. Проктолог направил в ГУ РКБ в отделение гнойной хирургии для планового оперативного лечения.

История жизни (anamnesis vitae)

1. Перенесенные болезни: ОРВИ, бронхит, ветряная оспа

2. Перенесенные оперативные вмешательства и травмы: холецистэктомия

3. Аллергологический анамнез: аллергия на новокаин.

4. Семейный анамнез.

а) младенчество: родилась вторым ребенком в семье, роды без патологии.

б) детство: умственное и физическое развитие не отличалось от физиологических норм для данного возраста. В детстве болела часто ОРВИ, ангиной, бронхитом. Со школьных лет - сколиоз грудного отдела. Училась хорошо.

в) юность: имеет среднее образование, училась хорошо.

г) зрелом возрасте: замужем. Двое детей.

5. Акушерский анамнез: беременность и роды протекали тяжело, дети родились недоношенными. Абортов нет. Гинекологических заболеваний нет.

6. Условия труда: не работает, пенсионерка

7. Вредные привычки: нет

8. Питание: соблюдает диету

9. Жилищные условия: проживает в квартире, условия удовлетворительные

Объективное исследование больного(st. praesents)

Общее состояние.

1. Общее состояние больного: относительно удовлетворительное

2. Сознание: ясное.

3. Положение больного: активное

4. Конституция: нормостеническое,

Кожа и видимые слизистые.

1. Краска: бледно-розовая

2. Слизистые: бледно-розовые, чистые

3. Высыпаний не обнаружено

4. Сухая и теплая на ощупь

5. Тургор кожи сохранен

6. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно

7. Отеков нет

Придатки кожи.

1. Волосяной покров: оволосение по женскому типу

2. Ногти: обычной формы бледно-розового цвета

Система дыхания

Осмотр:

Дыхание через нос: свободное

Голос: тихий

Гортань : без патологических изменений

Форма грудной клетки: нормостеническая.

Грудная клетка: цилиндрическая.

Ширина межреберных промежутков умеренная.

Тип дыхания смешанный.

Отставания в акте дыхания грудной клетки нет

Число дыхательных движений в минуту: 17

Одышки нет

Пальпация грудной клетки безболезненна

Перкуссия легких:

- Ясный легочной звук

Топографическая перкуссия.

Топографическая линия	Правое легкое	Левое легкое
Верхняя граница
1	Высота стояния верхушек спереди	3-4 см выше ключицы	3-4 см выше ключицы
2	Высота стояния верхушек сзади	7 шейный позвонок	7 шейный позвонок
Нижняя граница
1	По окологрудинной линии	Верхний край 6 ребра	Не определяется
2	По срединно - ключичной линии	6 ребро	Не определяется
3	По передней подмышечной линии	7 ребро	7 ребро
4	По средней подмышечной линии	8 ребро	8 ребро
5	По задней подмышечной линии	9 ребро	9 ребро
6	По лопаточной линии	10 ребро	10 ребро
7	По околопозвоночной линии	Остистый отросток Th11	Остистый отросток Th11

Дыхательная подвижность нижнего края легких:

По средней подмышечной линии: 6-8см справа и слева

Аускультация: жесткое дыхание

Сердечнососудистая система

Осмотр: видимая пульсация артерий и вен в области шеи не прослеживается, видимые выпячивания и пульсация в области сердца так же не обнаружены.

Пальпация:

- верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1, 5-2 см медиальнее левой среднеключичной линии(нормальной силы, ограниченный).

Границы	Относительной тупости	Абсолютной тупости
Правая	4 межреберье 0. 5 - 1 см правее края грудины	4 межреберье по левому краю грудины
Левая	5 межреберье на 1. 5-2 см медиальнее левой среднеключичной линии	От области верхушечного толчка двигаться к центру (1. 5-2см медиальнее)
Верхняя	Парастернальная линия 3 межреберье	4 межреберье

Аускультация:

Тоны: - ритмичные

- число сердечных сокращений - 70 уд/мин

- умеренно приглушены

Артериальный пульс на лучевых артериях: симметричный, ритмичный, твердый, полный.

Артериальное давление на плечевых артериях: 150/90 мм. рт. ст.

Пищеварительная система

Полость рта:

Язык физиологической окраски, умеренно влажный.

Состояние зубов: зубы не санированы.

Зев чистый, миндалины не увеличены.

Живот:

Обычной формы

Симметричен.

Участвует в акте дыхания

Пупок без видимых повреждений.

Мягкий, безболезненный.

Перкуссия:

тимпанический звук на всем протяжении.

свободной жидкости в брюшной полости нет.

Пальпация:

Поверхностная: живот безболезненный.

Симптом раздражения брюшины отрицательный (симптом Щеткина-Блюмберга)

Глубокая: по методу Образцова - Стражеско:

Сигмовидная кишка: безболезненная, не плотной консистенций с гладкой поверхностью, урчащая, перистальтика не определяется, подвижность 3-4 см , дополнительные образования не обнаружены.

Слепая кишка: безболезненна, упругая, урчащая, подвижность 2-3 см, дополнительные образования не определяются.

Поперечная ободочная кишка: безболезненна, не урчащая, подвижна 2-3 см , дополнительные образования не определяются.

Червеобразный отросток: не пальпируется.

Подвздошная кишка: безболезненная, урчащая.

Аускультация:

выслушиваются слабые кишечные шумы, связанные с перистальтикой кишечника. Шум трения кишечника не прослушивается.

Печень и желчный пузырь

Поколачивание по правой реберной дуге: симптом Грекова - Ортнера не подтвержден.

Пальпация:

Печень: нижняя граница прощупывается по правой среднеключичной линии. Край печени острый, мягкий, безболезненный, Размеры печени не увеличены.

Размеры печени по Курлову:

по правой среднеключичной линии - 9-11 см.

по передней срединной линии - 7-9 см.

по левой реберной дуге - 6-8см.

Желчный пузырь: отсутствует

Поджелудочная железа

При пальпации болезненности, увеличения или уплотнения поджелудочной железы не обнаруживаются.

Селезенка: не прощупывается.

Мочевыделительная система

Количество мочи за сутки в среднем ? 1-1. 5 л. Жалоб на болезненное мочеиспускание нет. При нанесении коротких ударов боковой поверхностью кисти по поясничной области ниже XII ребра боль не возникает .

Почки не пальпируются.

Мочевой пузырь без особенностей.

Система половых органов: Жалоб на боли нет.

Эндокринная система

Рост, телосложение и пропорциональность частей тела соответствует возрасту. Соответственная пигментация. Размеры языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук и стоп соответствуют развитию.

Щитовидная железа мягкой консистенции, не увеличена, безболезненна.

Лимфоузлы не увеличены.

Костно-мышечная система

Движения в суставах свободные, безболезненные. Имеется сколиоз грудного отдела.

Исследование места заболевания(status localis)

На 7 ч по циферблату определяется внутренний геморроидальный узел темно-синего цвета размерами 3, 5Ч3, 5 см с анальной трещиной переходящей на 6 ч в заднеанальную трещину. Пальпируется рубцовая каллезная ткань с кратером 1, 5 Ч1 см.

Предварительный диагноз

Хронический внутренний геморрой II степени. Хроническая заднеанальная трещина.

План исследования больного.

1. ОАК

2. ОАМ

3. МРС, гепатит В, С, ВИЧ

4. БАК(протромбин, билирубин, АСАТ, АЛАТ, тимоловая проба, глюкоза)

5. ЭКГ

6. Пальцевое исследование прямой кишки

7. Аноскопия

Результаты исследования

1. ОАК от 27. 02. 15

Hb - 138 г/л

Эритроциты - 4, 6 Ч10 ¹²/л

ЦП - 0, 90

Лимфоциты - 4, 2 Ч10⁹/л

СОЭ - 4 мм/ч

2. ОАМ от 27. 02. 15

Цвет - светло-желтый

Прозрачность - прозрачная

Удельный вес - 1030

Реакция - кислая

Белок - отр

Глюкоза - отр

Эритроциты - 2-3 в п. зр

Лейкоциты - 4-6 в п. зр

3. МРС отр 27. 02. 15

HBSAg - отр

antiHCV - отр

антитела к ВИЧ - отр

4. БАК от 27. 02. 15

Билирубин общий - 5, 84 мкмоль/л

АЛАТ - 18, 0 ЕД/л

АСАТ - 19, 2ЕД/л

Тимоловая проба - 1, 3 ед

Глюкоза -4, 95 ммоль/л

Протромбин - 89, 3%

5. ЭКГ

Ритм синусовый. Горизонтальная электрическая ось сердца

6. Пальцевое исследование прямой кишки: пальпируется рубцовая каллезная ткань с кратером 1, 5 Ч1 см.

7. Данные аноскопии: на 7 ч по циферблату определяется внутренний геморроидальный узел темно-синего цвета размерами 3, 5Ч3, 5 см с анальной трещиной переходящей на 6 ч в заднеанальную трещину.

Клинический диагноз и его обоснование

Основной: Хронический внутренний геморрой II степени.

Осложнение основного: Хроническая заднеанальная трещина

Сопутствующий: Хронический гастродуоденит в стадии ремиссии, хронический панкреатит в стадии ремиссии, АГ I ст, риск 1. НК 0, СН 0

Обоснование основного диагноза и осложнений

Хронический: на основании анамнеза заболевания - болеет геморроем около 10 лет, неоднократно лечилась.

Внутренний: на основании аноскопии и пальцевого исследования прямой кишки - на 7 ч по циферблату определяется внутренний геморроидальный узел темно-синего цвета размерами 3, 5Ч3, 5 см.

Геморрой: на основании жалоб -на боли в положении сидя в заднем проходе и во время акта дефекации, периодические запоры, выделение крови при акте дефекации, выпадение геморроидального узла, который самопроизвольно вправляется; на основании анамнеза заболевания - со слов больной страдает геморроем около 10 лет. Неоднократно лечилась по этому поводу у проктолога. В последнее время боли в положении сидя в заднем проходе, выделение крови при акте дефекации вновь стали беспокоить. Связывает обострение с запорами; инструментального исследования (ректальное исследование) - на 7 ч по циферблату определяется внутренний геморроидальный узел темно-синего цвета размерами 3, 5Ч3, 5 см с анальной трещиной переходящей на 6 ч в заднеанальную трещину. Пальпируется рубцовая каллезная ткань с кратером 1, 5 Ч1 см.

II степени: на основании жалоб - на боли в положении сидя в заднем проходе и во время акта дефекации, периодические запоры, выделение крови при акте дефекации, выпадение геморроидального узла, который самопроизвольно вправляется.

Хроническая заднеанальная трещина : на основании жалоб - на боли в положении сидя в заднем проходе, при акте дефекации; ректального исследования - на 7 ч по циферблату определяется внутренний геморроидальный узел темно-синего цвета размерами 3, 5Ч3, 5 см с анальной трещиной переходящей на 6 ч в заднеанальную трещину. Пальпируется рубцовая каллезная ткань с кратером 1, 5 Ч1 см.

Дифференциальный диагноз.

Геморрой следует дифференцировать прежде всего с опухолями анального канала и ампулярного отдела прямой кишки. Дискомфорт в анальном канале, болезненность, кровотечение и др. могут быть ранними симптомами опухолей. Кровотечения (неартериальные) и выделение слизи, а также болевой синдром, характерны для поздних стадий развития опухоли. Если при осмотре обнаружены уплотнения тканей и опухолевидные образования - биопсия является обязательной! Не следует забывать, что геморрой может быть вторичным при опухолях прямой кишки вследствие частичного блока кровотока в бассейнах прямокишечных артерий. Основными методами диагностики опухолей является фиброколоскопия с прицельной биопсией и ирригоскопия (ирригография).

Кроме опухолей, дифференциальную диагностику геморроя часто приходится проводить с острым парапроктитом, полипами анального канала, кондиломатозом анального канала и перианальной области, а также с выпадением слизистой оболочки прямой кишки.

Больные с подкожно-подслизистым парапроктитом могут жаловаться на дискомфорт в анальном канале, умеренную болезненность, усиливающуюся при дефекации. К указанным симптомам быстро присоединяется нарушение общего самочувствия больного (интоксикация, субфебрильная или высокая температура тела). При проведении проктологического обследования отмечаются локальная гиперемия кожи с выраженной болезненностью при пальпации, инфильтрация подкожной клетчатки с возможной флуктуацией.

При полипах анального канала появляются жалобы, свойственные хроническому геморрою. Кровотечение при дефекации вследствие травмы полипа, ощущение инородного тела в анальном канале, характерные выпадения во время дефекации и необходимость мануального вправления - идентичны и при полипе анального канала, и при геморрое. Для проведения дифференциальной диагностики геморроя требуется выполнение полноценного проктологического осмотра и ректоромамоскопии и фиброколоноскопии для исключения имеющихся полипов в других отделах толстой кишки. При осмотре полип, как правило, имеет ножку, а характерная для геморроя кавернозная структура отсутствует. Удаленный полип, как и удаленные при гемороидектомии геморроидальные узлы, подлежит обязательному гистологическому исследованию.

Выпадение слизистой оболочки прямой кишки первой степени может напоминать хронический геморрой III-IV стадий. Жалобы на кровотечения после дефекации, повышенное слизевыделение, зуд, необходимость мануального вправления после дефекации напоминают клинику хронического геморроя. Но при проктологическом обзоре четко наблюдается циркулярное выпадение неизмененной слизистой оболочки при натуживании.

Кондиломатоз может проявляться кровотечениями после дефекации, мацерацией кожи, зудом. Для дифференциальной диагностики кондиломатоза анального канала и перианальной области следует учитывать специфический анамнез заболевания. При осмотре выявляются характерные разрастания кондилом в аноперианальний зоне, нередко и на половых органах.

Лечение

11. 03. 15 Предоперационное заключение

Больная, ххх , поступила в отделение гнойной хирургии для планового оперативного лечения по поводу хронического геморроя. Status localis: на 7 ч по циферблату определяется внутренний геморроидальный узел темно-синего цвета размерами 3, 5Ч3, 5 см с анальной трещиной переходящей на 6 ч в заднеанальную трещину. Пальпируется рубцовая каллезная ткань с кратером. Диагноз: Хронический внутренний геморрой II степени, хроническая заднеанальная трещина. Больной показано плановое оперативное лечение: геморроидэктомия с иссчением анальной трещины. Согласие получено. Приглашен анестезиолог. Метод обезболивания - СМА.

11. 03. 15. 12⁰⁵ - 12³⁰ Операция: геморроидэктомия. Иссечение задней хронической анальной трещины.

Обработка рук хирурга спиртом дважды + стерильные перчатки. Обработка операционного поля раствором йода дважды. Под СМА ревизирована прямая кишка. Геморроидальный узел прошит у основания, иссечен, слизистая щита кетгутом. Хроническая анальная трещина иссечена в пределах здоровых тканей, слизистая прямой кишки ушита кетгутом. В прямую кишку введена салфетка с 3% раствором перекиси водорода. Асептическая повязка.

Диагноз: Хронический внутренний геморрой II степени, хроническая заднеанальная трещина.

Оператор: Добровенко Т. М. о/с Полякова Л. М.

Дневник (cursus morbi).

11. 03. 15 13⁰⁰ ч

Общее состояние средней степени тяжести. В сознании. Жалоб на умеренные боли в п/о ране, умеренную слабость. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечная деятельность ритмичная, тоны ясные. ЧСС 82 уд/мин, АД 130/80 мм. рт. ст. Температура тела - 36, 7⁰С. Живот мягкий, безболезненный. Не мочилась. Повязка умеренно пропитана сукровичным отделяемым.

С целью обезболивания больной показано и назначено введение Sol. Omnoponi 2% - 1ml в/м на 14⁰⁰ и 22⁰⁰ ч.

12. 03. 15

Общее состояние относительно удовлетворительное. Жалоб особых не предъявляет. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые. Дыхание жесткое, хрипов нет. ЧДД 17 в мин. Сердечная деятельность ритмичная. тоны приглушены. АД 140/80 мм рт. ст. , Ps 74 в мин . Температура тела - 36, 7⁰С. Живот мягкий, не вздут, безболезненный при пальпации. Физиологические отправления в норме.

St. localis: туалет раны 3% раствором перекиси водорода. Ассептическая повязка с мазью Левомиколь.

13. 03. 15 геморрой анальный трещина операция

Общее состояние относительно удовлетворительное. Жалоб особых не предъявляет. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые. Дыхание жесткое, хрипов нет. ЧДД 17 в мин. Сердечная деятельность ритмичная. тоны приглушены. АД 130/70 мм рт. ст. , Ps 74 в мин . Температура тела - 36, 6⁰С. Живот мягкий, не вздут, безболезненный при пальпации. Физиологические отправления в норме.

St. localis: туалет раны 3% раствором перекиси водорода. Ассептическая повязка с мазью Левомиколь.

Эпикриз выписной

Больная, (57 лет) поступила 10. 03. 15 по направлению в ГУ РКБ в отделение гнойной хирургии для планового оперативного лечения по поводу хронического геморроя с жалобами на боли в положении сидя в заднем проходе и в о время акта дефекации, периодические запоры, выделение крови при акте дефекации, выпадение геморроидального узла, который самопроизвольно вправляется. Было проведено исследование:

1. ОАК от 27. 02. 15

Hb - 138 г/л

Эритроциты - 4, 6 Ч10 ¹²/л

ЦП - 0, 90

Лимфоциты - 4, 2 Ч10⁹/л

СОЭ - 4 мм/ч

2. ОАМ от 27. 02. 15

Цвет - светло-желтый

Прозрачность - прозрачная

Удельный вес - 1030

Реакция - кислая

Белок - отр

Глюкоза - отр

Эритроциты - 2-3 в п. зр

Лейкоциты - 4-6 в п. зр

3. МРС отр 27. 02. 15

HBSAg - отр

antiHCV - отр

антитела к ВИЧ - отр

4. БАК от 27. 02. 15

Билирубин общий - 5, 84 мкмоль/л

АЛАТ - 18, 0 ЕД/л

АСАТ - 19, 2ЕД/л

Тимоловая проба - 1, 3 ед

Глюкоза -4, 95 ммоль/л

Протромбин - 89, 3%

5. ЭКГ

Ритм синусовый. Горизонтальная электрическая ось сердца

6. Пальцевое исследование прямой кишки: пальпируется рубцовая калезная ткань с кратером 1, 5 Ч1 см.

7. Данные аноскопии: на 7 ч по циферблату определяется внутренний геморроидальный узел темно-синего цвета размерами 3, 5Ч3, 5 см с анальной трещиной переходящей на 6 ч в заднеанальную трещину.

На основании жалоб, анамнеза, осмотра, инструментальных данных был поставлен диагноз: Хронический внутренний геморрой II степени, хроническая заднеанальная трещина.

Была проведена операция: геморроидэктомия с иссечением хронической заднеанальной трещины.

Операция без осложнений с положительной динамикой.

Жалобы в послеоперационном периоде на незначительные боли в области п/о раны и и умеренную общую слабость. С целью обезболивания было назначено: Sol. Omnoponi 2% - 1ml в/м на 14⁰⁰ и 22⁰⁰ ч. , местно в операционную рану- мазь Левомиколь

Прогноз для жизни, здоровья и работы благоприятный.

Больная выписана с рекомендациями: ограничить употребление мучного и молочного (за исключением кисломолочных продуктов), полезно добавлять в пищу отруби, больше есть овощей, продукты, содержащие клетчатку; исключение долгой сидячей работы; соблюдение личной гигиены; периодические осмотры у проктолога.

Размещено на Allbest.ru

...