Доказательная сестринская практика в медицине

Размещено на http://www.allbest.ru/

Содержание

Введение

1. Основы доказательной медицины

2. Шкала оценки доказательств

3. Оценка достоверности разности результатов исследования

4. Оценка достоверности результатов исследования

Заключение

Список литературы

Приложение

Введение

Доказательная сестринская практика представляет собой активно развивающееся направление сестринского дела. Ее цель - повышение качества работы медсестер. Данное направление может быть успешно интегрировано с такими современными принципами оказания сестринской помощи, как сестринская диагностика или сестринский процесс в целом.

Своим появлением доказательная сестринская практика во многом обязана концепции доказательной медицины (ДМ), которая была предложена клиническими эпидемиологами из канадского университета Мак-Мастера (McMaster University) г. Онтари. Авторы концепции ДМ предлагают врачам и другим специалистам, работающим в медицине, исходить при принятии решений об оказании медицинской помощи из анализа достоверных факторов, приводимых в научной медицинской литературе. Систематический поиск и анализ доказательной информации должен также служить основой для разработки протоколов (стандартов) ведения больных. Однако, понимая, что нельзя считать эти протоколы готовыми рецептами для ведения всех пациентов, авторы внесли в определение ДМ положение об использовании индивидуального опыта специалиста, учет ресурсов, потребностей и пожеланий пациента. Этим подчеркивается, что решение должно быть в каждом случае индивидуальным.

Цель данной контрольной работы рассмотреть доказательную сестринскую практику и оценку результатов исследования.

1. 

1. Основа доказательной медицины

Существует несколько определений доказательной медицины:

* Это новая технология сбора, анализа, синтеза и использования медицинской информации, позволяющей принимать оптимальные клинические решения.

* Это сознательное, четкое и беспристрастное использование лучших из имеющихся доказанных сведений для принятия решений о помощи конкретным больным.

* Это усиление традиционных навыков клинициста в диагностике, лечении, профилактике и других областях путем систематического формулирования вопросов и применения математических оценок вероятности и риска.

Следует сразу сказать, что термины "отсутствие доказательств", "не доказано" или "имеется недостаточно доказательств" не равнозначны терминам "доказано отсутствие эффекта" или "доказано отсутствие преимуществ". Формулировка "не доказано" может свидетельствовать о недостаточной изученности проблемы и целесообразности организации более крупных исследований или использования других методик сбора информации и проведения статистического анализа. В то же время нельзя забывать, что обратная формулировка "доказано" может свидетельствовать о статистических манипуляциях в интересах фирм-производителей.

Доказательная медицина основана на методах проведения исследований, использующихся в эпидемиологии.

Сообразно задаче мы начнем формирование массива данных, служащих для ее решения:

1. Вначале произведем поиск информации.

2. Далее из полученного массива данных исключим нерелевантные статьи (нерелевантные - несоответствующие нашим интересам).

3. Оценим методологическое качество найденных исследований (насколько корректна методика сбора информации в исследовании, адекватны ли использованные методы статистического анализа и т. д.) и ранжируем в полученном массиве информацию по степени достоверности доказательств на основании существующих соглашений медицинской статистики и критериев достоверности, предложенных экспертами доказательной медицины.

Согласно мнению Шведского совета по методологии оценки в здравоохранении, достоверность доказательств из различных источников не одинакова, и зависит от типа проведенного исследования. Тип проведенного исследования согласно международному соглашению Ванкуверской группы редакторов биомедицинских журналов http://www.icmje.org/ обязательно должен быть тщательно описан; также должны быть указаны методы статистической обработки результатов клинических испытаний, продекларированы конфликты интересов, вклад автора в научный результат и возможность запроса у автора первичной информации по результатам исследования.

Для обеспечения доказательности получаемых в исследованиях результатов должна быть выбрана "доказательная", т. е. адекватная задачам, методика исследования (дизайн исследования и методы статистического анализа) (табл. 1) (см. приложение), которую мы будем учитывать при выборке информации из массива данных.

Каждый тип исследований характеризуется определенными правилами сбора и анализа информации. Если эти правила соблюдены, любой вид исследования можно назвать качественным, независимо от того, будут ли они подтверждать или опровергать выдвинутую гипотезу. Более подробно статистические методы анализа, используемые для получения доказательств, представлены в книгах Петри А., Сэбина К. "Наглядная статистика в медицине" (М., 2003), Гланца С. "Медико-биологическая статистика" (М., 1999). доказательный медицина ранжирование информация

Степень "доказательности" информации ранжируется следующим образом (по нисходящей):

· Рандомизированное контролируемое клиническое испытание;

· Нерандомизированное клиническое испытание с одновременным контролем;

· Нерандомизированное клиническое испытание с историческим контролем;

· Когортное исследование;

· "Случай-контроль";

· Перекрестное клиническое испытание;

· Результаты наблюдений.

Результаты исследований, выполненных с использованием упрощенных методик или методик, несоответствующих задачам исследования, при некорректно выбранных критериях оценки могут привести к ложным выводам.

Использование сложных методов оценки уменьшает вероятность ошибочного результата, но приводит к росту так называемых административных расходов (на сбор данных, создание баз данных, проведение методов статистического анализа).

4. После этого произведём систематический обзор - мета-анализ, оценим уровень достоверности результатов, полученных в ходе исследований и сравним: есть ли преимущества изучаемых методов диагностики, лечения, методов оплаты услуг, целевых программ над сравниваемыми или использовавшимися ранее.

Если мы будем включать информацию с низкой степенью достоверности, то этот момент в нашем исследовании необходимо обязательно оговаривать отдельно.

Центр доказательной медицины в Оксфорде, предлагает следующие критерии достоверности медицинской информации:

· Высокая достоверность - информация основана на результатах нескольких независимых клинических испытаний с совпадением результатов, обобщенных в систематических обзорах.

· Умеренная достоверность - информация основана на результатах по меньшей мере нескольких независимых, близких по целям клинических испытаний.

· Ограниченная достоверность - информация основана на результатах одного клинического испытания.

· Строгие научные доказательства отсутствуют (клинические испытания не проводились) - некое утверждение основано на мнении экспертов.

5. И в заключение, оценив возможности использования результатов исследования в реальной практике, опубликуем результат.

Обычно публикуются исследования, которые принесли положительные результаты, например, представляющие в выгодном свете новое лечение. Если рабочая гипотеза (задача, проблема) не подтверждается или не находит положительного решения, то исследователь, как правило, не публикует данные исследования. Это может быть опасным. Так, в 80-х годах ХХ века группа авторов исследовала антиаритмическое лекарственное средство. В группе пациентов, которые его получали, обнаружилась высокая летальность. Авторы расценили это как случайность, и, поскольку разработка этого антиаритмического лекарственного средства была прекращена, то публиковать материалы не стали. Позднее подобное антиаритмическое лекарственное средство - флекаинид - стало причиной гибели множества людей.

2. Шкала оценки доказательств

При анализе полученных результатов исследований применяют шкалу оценки доказательств:

А. Доказательства убедительны: есть веские доказательства в пользу применения данного метода

В. относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение.

С. Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств.

D. Достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения данного метода в определенной ситуации.

Е. Веские отрицательные доказательства: имеются достаточно убедительные доказательства того, чтобы исключить данный метод из рекомендаций.

Одним из принципиальных моментов исследования в области доказательной медицины является оценка эффективности и безопасности метода лечения. Контролируемые рандомизированные клинические испытания имеют определенные ограничения.

3. Оценка достоверности разности результатов исследования

Данный способ применяется в тех случаях, когда необходимо определить, случайны или достоверны (существенны), т.е. обусловлены какой-то причиной, различия между двумя средними величинами или относительными показателями.

Обязательным условием для применения данного способа является репрезентативность выборочных совокупностей, а также наличие причинно-следственной связи между сравниваемыми величинами (показателями) и факторами, влияющими на них.

Формулы определения достоверности разности представлены следующим образом:

Для средних величин

для относительных показателей

где t - критерий достоверности,

m1 и m2 - ошибки репрезентативности,

М1 и М2 - средние величины,

Р1 и Р2 - относительные показатели.

Если вычисленный критерий t более или равен 2 (t ? 2), что соответствует вероятности безошибочного прогноза Р равном или более 95% (Р ? 95%), то разность следует считать достоверной (существенной), т.е. обусловленной влиянием какого-то фактора, что будет иметь место и в генеральной совокупности.

При t < 2, вероятность безошибочного прогноза Р < 95%, это означает, что разность недостоверна, случайна, т.е. не обусловлена какой-то закономерностью (не обусловлена влиянием какого-то фактора).

Поэтому полученный критерий должен всегда оцениваться по отношению к конкретной цели исследования.

4. Оценка достоверности результатов исследования

В практической и научно-практической работе врачи обобщают результаты, полученные, как правило, на выборочных совокупностях. Для более широкого распространения и применения, полученных при изучении репрезентативной выборочной совокупности данных и выводов надо уметь по части явления судить о явлении и его закономерностях в целом.

Учитывая, что медицинские сестры, как правило, проводят исследования на выборочных совокупностях, теория статистики позволяет с помощью математического аппарата (формул) переносить данные с выборочного исследования на генеральную совокупность. При этом медсестра должна уметь не только воспользоваться математической формулой, но сделать вывод, соответствующий каждому способу оценки достоверности полученных данных. С этой целью медсестра должна знать способы оценки достоверности.

Применяя метод оценки достоверности результатов исследования для изучения общественного здоровья и деятельности учреждений здравоохранения, а также в своей научной деятельности, исследователь должен уметь правильно выбрать способ данного метода. Среди методов оценки достоверности различают параметрические и непараметрические.

Параметрическими называют количественные методы статистической обработки данных, применение которых требует обязательного знания закона распределения изучаемых признаков в совокупности и вычисления их основных параметров.

Непараметрическими являются количественные методы статистической обработки данных, применение которых не требует знания закона распределения изучаемых признаков в совокупности и вычисления их основных параметров.

Заключение

Медицина, основанная на доказательствах (Evidence-based medicine), - это совокупность методологических подходов к проведению клинических исследований, оценке и применению их результатов. В узком смысле «доказательная медицина» - это способ (разновидность) медицинской практики, когда врач применяет в ведении пациента только те методы, полезность которых доказана в доброкачественных исследованиях.

Проблема медицины, основанной на доказательствах, глубже, чем просто сбор, обработка и накопление информации. На самом деле можно говорить об изменении мировоззрения врача, о появлении нового врачебного кодекса, основанного на доказательствах. Однако доказательная медицина не ограничивается анализом результатов рандомизированных клинических исследований. Границы ее применима к любой области медицинской науки, включая общие проблемы организации оптимальной системы здравоохранения

Как параметрические, так и непараметрические методы, используемые для сравнения результатов исследований, т.е. для сравнения выборочных совокупностей, заключаются в применении определенных формул и расчете определенных показателей в соответствии с предписанными алгоритмами. В конечном результате высчитывается определенная числовая величина, которую сравнивают с табличными пороговыми значениями. Критерием достоверности будет результат сравнения полученной величины и табличного значения при данном числе наблюдений (или степеней свободы) и при заданном уровне безошибочного прогноза.

Таким образом, в статистической процедуре оценки основное значение имеет полученный критерий достоверности, поэтому сам способ оценки достоверности в целом иногда называют тем или иным критерием по фамилии автора, предложившего его в качестве основы метода.

Список литературы

1. Власов В.В. Эпидемиология. ГЭОТАР-МЕД, - 2004 - 464с.

2. Гринхальх, Т. Основы доказательной медицины : учебное пособие для студ. высш. мед. учебных заведений и сист. послевуз. проф. образования / Т. Гринхальх ; пер. с англ. - М. : ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 240 с.

3. Торчинский Н.В., Бражников А.Ю. «Доказательная сестринская практика. Оценка достоверности диагностических методов». Медицинская сестра. - 2010. - № 6. - С. 27-33

4. Торчинский Н.В., Бражников А.Ю. « Введение в доказательную сестринскую практику». Медицинская сестра. - 2008. - № 4. - С. 32-33

Интернет источники:

5. http://medobr.ru/

6. http://bono-esse.ru/

Приложение

Таблица 1. Выбор методики исследования в зависимости от цели исследования (см. приложение)

Размещено на Allbest.ru