Мелколобулярный цирроз печени в исходе аутоиммунного гепатита

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Пермский государственный медицинский университет

имени академика Е.А.Вагнера»

министерства здравоохранения и социального развития

Российской федерации

Кафедра факультетской терапии №1

История болезни

Заведующий кафедрой: профессор, д. м. н. Владимирский Е.В.

Преподаватель: Попова Н.И.

Куратор: студентка 417 группы

лечебного факультета

Якушенок Светлана Валерьевна

Пермь 2015



Официальные данные

1. Ф.И.О. больной - Лядова Елена Павловна.

2. Возраст - 34 года.

3. Пол - женский.

4. Образование: среднее специальное, специальность - финансист.

5. Место работы - ООО СМК Ресо-Мед, Пермский филиал.

6. Профессия - финансист.

7. Домашний адрес: п. Новые Ляды, ул. 40 лет Победы, 10-82.

8. Дата поступления в клинику - 03.03.2015г.

9. Дата выписки - 18.03.2015 г.

10. Проведено койко-дней: 15.

11. Диагноз направившего учреждения: Цирроз печени в исходе аутоиммунного гепатита.

12.Предварительный диагноз (при поступлении): Цирроз печени в исходе аутоиммунного гепатита в стадии умеренных клинических проявлений, минимальной степени активности, средней тяжести.

13. Окончательный клинический диагноз:

Основной: Мелколобулярный цирроз печени в исходе аутоиммунного гепатита в стадии умеренных клинических проявлений, минимальной степени активности, средней тяжести, критерий тяжести - класс А по Чайлд-Пью. Синдром печеночно-клеточной недостаточности I степени.

Осложнения: Синдром портальной гипертензии с явлениями гиперспленизма.

Сопутствующие заболевания: Хронический гастрит вне обострения с неуточненным типом секреции, хеликобактер не уточнен. ГЭРБ, эндоскопически-позитивная форма, эзофагит II ст. Недостаточность кардии. ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит, монотонное течение. Полип желчного пузыря. Хронический вторичный панкреатит в стадии субкомпенсации. Хронический пиелонефрит, латентное течение. Киста левой почки. Артериальная гипертензия 2 стадии, 2 степени тяжести, риск 3. Беременность 12 недель.

14. Исход заболевания: улучшение общего состояния.

Дата курации - 06.03.2015 г.

Анамнез

Жалобы больной при поступлении

Жалобы на внезапно возникшую общую слабость и головокружение, на жидкий стул, несвязанный с характером пищи, возникающий в любое время до 3 раз в сутки, отходящий безболезненно, черного цвета без видимых примесей; несильные боли в эпигастральной области, без иррадиации, возникшие в вечернее время на фоне голода, не сопровождались рвотой.

Анамнез заболевания

Перед началом заболевания по словам больной состояние было удовлетворительное. Предшествующие возникновению заболевания факторы, такие как интоксикация, простудные заболевание, охлаждение, психо-эмоциональное и физическое перенапряжение, употребление алкоголя отрицает.

Пациентка считает себя больной с вечера 26 марта 2015 года, когда впервые внезапно появились общая слабость и головокружение, жидкий стул, не связанный с характером и приемом пищи, отходящий безболезненно, черного цвета, без примесей. Больная за помощью не обращалась. В течение следующих 4 часов стул такого же характера повторился дважды, общая слабость и головокружение усилились. Больная вызвала скорую помощь, была госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение в ГКБ №2.

За время, проведенное в стационаре, пациентка отмечает улучшение самочувствия: меньше беспокоит головокружение, общая слабость. Стул уредился до 2 раз в день.

Функциональное состояние органов и систем (опрос по системам)

Общее состояние больной. Общее состояние удовлетворительное. Общая слабость, пониженная работоспособность. Лихорадки нет, потоотделения нет, ночных потов нет. Дыхательная система. Дыхание через нос свободное. Выделений из носа и носовых кровотечений нет. Ощущение сухости, царапанья в горле, охриплости голоса нет. Затруднения и болезненность при глотании, кровохарканье, боли в грудной клетке, приступы удушья отсутствуют. Кашель не беспокоит.

Сердечно-сосудистая Система. Ощущения сердцебиений и перебоев в работе сердца нет. Болей и покалываний в области сердца нет, ощущений пульсации в различных частях тела нет. Одышка, кашель и отеки не беспокоят. Ощущений «мертвого пальца» нет, перемежающейся хромоты нет.

Система органов пищеварения. Аппетит сохранен, отвращения к пище нет, насыщаемость нормальная. Жажды не испытывает, но ощущение сухости во рту есть. Вкус во рту обычный. Жевание хорошее, глотание и прохождение пищи по пищеводу свободное, безболезненное. Отрыжки, тошноты, рвоты, изжоги боли в животе нет. Вздутие, распирание, тяжесть, ощущение переливания жидкости в животе отсутствуют.

Стул нерегулярный, самостоятельный, жидкий, несвязанный с характером пищи, возникающий в любое время до 3 раз в сутки, отходящий безболезненно, черного цвета, остатков непереваренной пищи, слизи, гноя, алой крови нет.

Отхождение глистов с калом отсутствует. Отхождение кала и газов свободное, без болезненных ощущений, жжения, зуда в области заднего прохода. Геморроя, выпадения прямой кишки нет.

Система мочеотделения. На момент курации боли в поясничной, лобковой области, крестце отсутствуют. Мочеиспускание 5-6 раз за сутки. Рези, жжения, боли при мочеиспускании, задержки мочи, непроизвольного мочеотделения нет. Суточный диурез 1000 мл.

Опорно-двигательный аппарат. Боли в костях конечностей, плоских костях, суставах, позвоночнике отсутствуют. Припухлости суставов, покраснения кожи над ними, судорог, утренней скованности нет. Боли и затруднения при движениях в позвоночнике нет. Боли в мышцах нет, мышечная сила сохранена, атрофии нет.

Эндокринная система. Нарушений роста и телосложения нет. Ожирения, истощения, чрезмерной сухости кожи ее огрубления, появления багровых линейных рубцов, пигментаций и повышенной потливости нет. Наблюдается сухость во рту. Оволосение по женскому типу. Выпадения, ломкости волос нет.

Состояние нервной системы и органов чувств. Пациентка спокойна, сдержанна, общительна. Настроение спокойное. Сон сохранен. Головной боли, приливов крови к голове нет. Память на настоящие и прошлые события сохранена. Внимание сохранено. Жалоб на изменения зрения, слуха, вкуса, обоняния нет.

История жизни больной

Попова Маргарита Георгиевна родилась 18 августа 1940 года в Кичменгском городке. Условия быта и питания в семье в детстве удовлетворительные. В школу пошла в возрасте 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Единственный ребенок в семье. По окончании 11 классов поступила в ПГТУ в 1958 году. Замужем с 1973года. анамнез. Пенсионерка.

Работала после завершения ПГТУ инженером-конструктором. Преподавала в школе 10 лет. Вредные (негигиенические) привычки. Курение и употребление алкоголя отрицает.

Перенесенные ранее заболевания. В детстве ветряная оспа, редкие ОРЗ СД отрицает, ТБ отрицает, венерические заболевания отрицает. Гемотрансфузии не было.

Семейный анамнез. Единственный ребенок в семье. Условия проживания хорошие, питание регулярное, соблюдает диету. Занимается скандинавской ходьбой, дефицита пребывания на улице нет.

Половой анамнез. Замужем, одна дочь. Менструации с 14 лет, по 5 дней, без особенyостей. Замужем с 1973, одна дочь. Абортов не было, беременность одна, роды одни. Бытовые условия хорошие. Атмосфера в семье благоприятная.

Наследственность. Наследственный анамнез не отягощен.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Эпидемиологический анамнез. Вирусные гепатиты, ОРЗ СПИД, ОКИ отрицает. В детстве частые ОРВИ.

Факторы риска основного заболевания: возраст старше 65 лет, трехлетний прием кардиомагнила.

Объективное (физическое) исследование (status prajesens objectivus)

Наружное обследование

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного активное. Выражение лица спокойное. Телосложение правильное (нормостеник). Рост 155 см, масса тела 62 кг. ИМТ= 25. Питание хорошее. Осанка правильная, походка ровная.

Кожные покровы умеренной влажности, бледные, тургор кожи понижен. Цвет видимых слизистых оболочек бледно-розовый. Патологическая пигментация, депигментация участков кожи (витилиго), сыпи отсутствуют, кровоизлияний нет, сосудистых звездочек нет, пальмарной эритемы и симптома «красных капелек» нет, расчесов нет. Зон гиперэстезии-гиперальгезии нет.

Волосяной покров на голове развит нормально, волосы здоровые, седые, выпадения, ломкости нет. Тип оволосения женский. Ногти без особенностей, исчерченность отсутствует.

Видимые слизистые бледно-розовые, без высыпаний.

Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, толщина кожной складки выше правой реберной дуги 1,5 см, распределение равномерное.

Отеки отсутствуют, подкожной эмфиземы нет.

Лимфатические узлы подчелюстные, шейные, затылоч-ные, над- и подключичные, не пальпируются.

Мышечная система развита достаточно, тонус мышц нормальный, болезненности при пальпации нет, атрофии и гипертрофии нет. Судороги не беспокоят.

Скелет развит пропорционально, деформаций костей конечностей нет. Форма головы нормальная. Утолщения дистальных фаланг нет. При поколачивании кости безболезненны.

Конфигурация суставов не изменена, деформаций суставов нет. Болезненности, изменения температуры, узелков в области суставов нет. Крепитации нет. Подвижность суставов сохранена в полном физиологическом объеме. Осанка прямая.

Система органов дыхания

Дыхание через нос свободное, выделений из носа нет, голос не изменен, нарушений дыхания, связанных с актом дыхания нет.

Осмотр грудной клетки. Форма нормальная симметричная. Эпигастральный угол прямой, надключичные ямки умеренно выражены. Межреберные промежутки умеренно выражены. Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное, глубокое. ЧДД=14. Синхронное участие обеих половин грудной клетки в акте дыхания. Одышки нет.

Пальпация грудной клетки. Болезненности мышц, ребер, межреберных промежутков, трапециевидных мышц. Грудная клетка резистентная. Голосовое дрожание сохранено на всех симметричных участках грудной клетки одинаково. Ощущения трения плевры нет.

Перкуссия легких. Топографическая перкуссия

Линии	Правого Левого
Окологрудинная	5 ребро	-
Срединно-ключичная	6 ребро	-
Передняя Подмышечная	7 ребро	7 ребро
Средняя Подмышечная	8 ребро	8 ребро
Задняя подмышечная	9 ребро	9 ребро
Лопаточная	10 ребро	10 ребро
Околопозвоночная к уровню остистого отростка позвонка	11 ребро	Остистый отросток 11 грудного позвонка

Подвижность нижнего легочного края.

Линии	Справа (на вдохе, выдохе, суммарная)	Слева (на вдохе, выдохе, суммарная)
Срединно-ключичная	(2+2)=4	(2+3)=5
Средняя подмышечная	(2+2)=4	(2+2)=4
Лопаточная	(2+2)=4	(2+2)=4

Высота стояния верхушек.

Границы легких	Справа	Слева
Спереди	3 см выше уровня ключицы	3 см выше уровня ключицы
Сзади	На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка	На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка
Ширина полей Кренига	5 см	5 см

Сравнительная (качественная) перкуссия. Над всей поверхностью грудной клетки перкуторно определяется ясный легочный звук.

Аускультация легких. Основной дыхательный шум - везикулярное дыхание, выслушивается по всей поверхности грудной клетки с обеих сторон на симметричных участках. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются. Крепитация и шум трения плевры не определяются. Бронхофония одинакова с обеих сторон.

Сердечно-сосудистая система

Осмотр области сердца и крупных сосудов. Выпячивание грудной клетки в области сердца отсутствует. Видимая пульсация в области верхушечного толчка отсутствует. Сердечный толчок отсутствует. Пульсация над аортой, в яремной вырезке не определяется визуально. Видимой эпигастральной пульсации нет. Симптома «пляски каротид» нет. Симптома «червяка» в области височных артерий нет.

Пульс на лучевых артериях (сравнение на обеих руках): симметричный, умеренной величины, ритм правильный, частота 76 ударов в минуту, дефицита пульса нет, пульс мягкий, по форме не изменен. Сосудистая стенка вне пульсовой волны мягкая.

Пальпация в области сердца. При пальпации верхушечный толчок локализуется в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, умеренной силы и высоты, резистентный, шириной 1 см. Симптом «кошачьего мурлыканья» не определяется, систолического дрожания нет. Гиперестезии в предсердечной области нет, ретростернальной пульсации дуги аорты нет.

Перкуссия сердца

Граница	Правая	Левая	Верхняя
Относительная тупость сердца	На 1см к наружи от правого края грудины в 4м м/р.	В 5 м/р на 1 см кнутри от СКЛ	Нижний край Зго ребра
Абсолютная тупость сердца	Левый край грудины в 4 межреберье	На 1 см кнутри от левой границы ОТС	На уровне 4 ребра по левой парастернальной линии

Ширина сосудистого пучка - 4см

Поперечник сердца:

Правый радиус - 3 см

Левый радиус - 6 см

Поперечник - 9 см

Талия сердца в 3 межреберье относительно левой парастернальной линии сохранена. Конфигурация сердца нормальная.

Аускультация сердца. Ритм сердца правильный, двучленный. Тоны сердца приглушены, акцентуация тонов сохранена. Частота сердечных сокращений 76 ударов в минуту. Расщеплений тонов нет. Шумы сердца не выслушиваются во всех точках аускультации.

Артериальное давление на правой руке 110/70 мм. рт. ст., на левой руке 110/80мм.рт.ст.

Система пищеварения

Осмотр полости рта. Язык влажный, розовый, умеренно обложен белым налетом. Трещин, язвочек, афт, отпечатков зубов нет. Состояние жевательного аппарата удовлетворительное.

Десны розовые, без гнойных выделений, афт, язв, кровоточивости, некроза.

Слизистая мягкого и твердого нёба бледно-розовая, без крово-излияний, налетов, пигментации, изъязвлений, трещин, афт, уродств («волчья пасть»).

Зев: без гиперемии и отека.

Исследование живота. Осмотр. В положении стоя и лежа форма живота правильная, округлая. Живот участвует в акте дыхания, видимой перистальтики желудка и кишечника нет. Кожные покровы бледные, симптома «головы медузы» нет. Рубцов, синяков и грыж в области живота нет.

Перкуссия живота: Над всей поверхностью живота выслушивается тимпанический звук. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Симптом флюктуации отрицательный. Симптом локальной перкуторной болезненности в эпигастрии(Менделя) положительный.

Пальпация живота:

а) поверхностная (ориентировочная): Живот мягкий, умеренно вздут, умеренно болезненный в эпигастральной области. Напряжения мышц передней брюшной стенки нет. Симптом раздражения брюшины (Блюмберга) отрицательный. Расхождения мышц живота нет;

б) глубокая (скользящая, методическая, топографическая) пальпация по Образцову - Гаусману - Гленару: не проводилась в виду болезненности при поверхностной пальпации.

Пальпация печени (методом образования «кармана») по Образцову: Край печени закруглен, эластичной консистенции, безболезненный, без бугристости. Ординаты по Курлову: Первая 10 см, Вторая 8 см, Третья 7 см.

Пальпация желчного пузыря: симптомы первой группы(обострения - Алиева, Макензи, Боаса) отрицательные. Симптомы второй группы (определяющие тяжесть) - симптомы Мюсси, Бергмана, Харитонова отрицательные, солярного синдрома нет. Симптомы третьей группы(период ремиссии- Кера, Мерфи, Ортнера, Лепене, Гаусмана) отрицательные.

Пальпация селезенки: селезенка не пальпируется. Верхняя граница селезеночной тупости - 9 ребро по средней подмышечной линии, Нижняя граница - нижний край 10 ребра по средней подмышечной линии. Длинник селезенки - 5 см.

Пальпация поджелудочной железы по Гроту. Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности в зоне Шоффара, точке Дежардена, в зоне Губергриц-Скульского, точке Мейо-Робсена нет.

Аускультация живота: нижняя граница желудка по шуму шороха определяется на 3 см выше пупка. Выслушиваются периодические, возникающие с частотой примерно 6 раз в минуту кишечные шумы, обусловленные перистальтикой кишечника.

Система мочеотделения

Осмотр поясничной области. Сглаженности контуров, гиперемии и отечности в поясничной области нет. Почки не пальпируются (в положении лежа на спине и стоя). Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система

Щитовидная железа не пальпируется. Экзофтальма, глазных симптомов (Мебиуса, Грефе, Штельвага), повышенного блеска или тусклости глазных яблок нет.

Нарушение роста и пропорций нет. Вторичные половые признаки соответствуют паспортному полу. Физическое и умственное развитие соответствует возрасту. Отложение жира без особенностей.

Нервная система

Походка без особенностей, координация движений сохранена. Парезов и параличей нет. Речь без особенностей. Чувствительность сохранена. Тремора, судорог нет.

Психическое состояние

Ориентировка в месте, во времени и конкретной ситуации сохранена. Контактность, последовательность и ло-гичность речи и мышления сохранены. Память не снижена. Интеллектуально развита. Настроение ровное, устойчивое. Внимание устойчивое, заинтересованность сохранена. Суицидных мыслей и навязчивых идей нет, поведение адекватное.

Предварительный диагноз и его обоснование

Предварительный диагноз:

Основной: Язвенная болезнь ДПК, активная стадия, острая фаза

Осложнения: Гастродуоденальное кровотечение. Острая постгеморрагическая анемия.

Сопутствующие заболевания:

Основные синдромы, выделенные у больной:

1. Анемический синдром - проявляется внезапно возникшей общей слабостью, головокружением, бледностью кожных покровов, подтверждается наличием крови в стуле - черный кал.

2. Абдоминальный болевой синдром - несильные боли в эпигастральной области, без иррадиации, возникшие в вечернее время на фоне голода, не сопровождались рвотой

Обоснование предварительного диагноза:

1) Язвенная болезнь ДПК, поставлена на основании:

· Жалоб больного: на жидкий стул, несвязанный с характером пищи, возникающий в любое время до 3 раз в сутки, отходящий безболезненно, черного цвета без видимых примесей, несильные боли в эпигастральной области, без иррадиации, возникшие в вечернее время на фоне голода, не сопровождались рвотой

· Наличие факторов риска: возраст старше 65 лет, трехлетний прием кардиомагнила

· Данных объективного обследования: живот мягкий, умеренно вздут, умеренно болезненный в эпигастральной области, положительный сиптом локальной перкуторной болезненности (Менделя), бледность кожных покровов.

2) Активная стадия и острая фаза, поставлены на основании выраженной клиники у больной.

3) Осложнение гастродуоденальное кровотечение поставлен на основании жалоб больной на жидкий стул, несвязанный с характером пищи, возникающий в любое время до 3 раз в сутки, отходящий безболезненно, черного цвета без видимых примесей

4) Осложнение основного диагноза - острая постгеморрагическая анемия - поставлено на основании жалоб больной на черный стул до 3 раз в сутки, на внезапно возникшую общую слабость и головокружение, на основании объективного обследования - бледность кожных покровов и видимых слизистых Для уточнения диагноза требуется проведение лабораторных исследований.

План дальнейшего обследования

Лабораторные методы:

1) Общий анализ крови.

2) Биохимический анализ крови: общий белок, АСАТ, АЛАТ, общий холестерин, общий билирубин, билирубин прямой и непрямой, глюкоза, билирубин, амилаза, креатинин

4) Коагулограмма: протромбиновый тест по Квику, фибриноген

5) ИФА HBsAg, антитела к ВГС.

6) Группа крови, резус фактор

7) Общий анализ мочи, диастаза мочи, желчные пигменты.

8) Общий анализ кала и кал на скрытую кровь.

9) Выявление Hp (определение антигенов в кале или определение антител в сыворотке крови или дыхательный тест)

Инструментальные методы:

1) ЭКГ.

2) Рентгеноскопия органов грудной полости. Рентген исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

3) ЭФГДС.

4) УЗИ органов брюшной полости для исключения сопутствующей патологии

5) Колоноскопия.

Результаты лабораторных исследований

Общий анализ крови

Показатели	Норма	От 27.02.2015	От 28.02.2015	От 28.02.2015	От 29.03.2015
Эритроциты	4,5-5,5*1012/л	3,0	3.0	2,5	3.0
Гемоглобин	130-160 г/л	90	90	82	90
Среднее содержание гемоглобина в эритроците	30-35 пг	-	-	-	-
Лейкоциты:	6-8*109/л	5,2	-	-	-
Эозинофилы	3-4%	-	-	-	-
Нейтрофилы палочкоядерные	1-5%	3	-	-	-
Нейтрофилы сегментоядерные	47-72%	61	-	-	-
Лимфоциты	19-37%	33	-	-	-
Моноциты	2-10%	3	-	-	-
СОЭ	2-15 мм/ч	-	-	-	-
Показатели	Норма	От 03.03.2015	От 05.03.2015	От 10.03.2015	От 13.03.2015
Эритроциты	4,5-5,5*1012/л	3,2	2.9	2.9	2.8
Гемоглобин	130-160 г/л	95	83	82	82
Среднее содержание гемоглобина в эритроците	30-35 пг	-	-	-	-
Лейкоциты:	6-8*109/л	-	4.3	5.0	5.4
Эозинофилы	3-4%	-	-	3	-
Нейтрофилы палочкоядерные	1-5%	-	1	-	2
Нейтрофилы сегментоядерные	47-72%	-	67	59	62
Лимфоциты	19-37%	-	26	26	27
Моноциты	2-10%	-	6	11	9
СОЭ	2-15 мм/ч	-	25	15	25

Биохимия крови(02.03.2015г.)

Тест	Результат	Норма
Общий белок	66.7	66-87 г/л
АЛАТ	33.1	0-32 ед/л
АСАТ	43.8	0-31 ед/л
Билирубин общий	10.5	7.5-20.5 мкмоль/л
Глюкоза	8.21	3.5-6.4 мМоль/л
Амилаза	205	10,0-220 ед/л
Креатинин	61.2	44-98 мкмоль/л

Биохимия крови(10.03.2015г.)

Тест	Результат	Норма
Общий белок	66.7	66-87 г/л
АЛАТ	35.2	0-32 ед/л
АСАТ	57.9	0-31 ед/л
Билирубин общий	9.00	7.5-20.5 мкмоль/л
Глюкоза	6.91	3.5-6.4 мМоль/л
Амилаза	275	10,0-220 ед/л
Креатинин	84.0	44-98 мкмоль/л

Микрореакция на сифилис (04.03.2015) - отрицательная.

ИФА (04.03.2015г.)

HBsAg - не обнаружен.

Антитела к ВГС обнаружены.

Группа крови, резус фактор (27.02.2015): A(II)+ положительная

Общий анализ мочи (27.02.2015)

Количество - 200 мл

Цвет - соломенно-желтый

Прозрачная

Реакция - кислая

Белок - отр.

Сахар - отр.

Желчные пигменты - отр.

Микроскопия осадка:

Лейкоциты - 1-2 в п/з.

Эпителий - плоский 2-4 в п/з..

Заключение: Функции почек не нарушены.

Общий анализ мочи (13.03.2015)

Количество - 100,0 мл

Цвет - соломенно-желтый

Прозрачная

Реакция - кислая

Белок - отр.

Сахар - отр.

Желчные пигменты - отр.

Микроскопия осадка:

Лейкоциты - 1-2 в п/з.

Эпителий - плоский 1-3 в п/з..

Коагулограмма (05.03.2015г.)

Тест	Результат	Норма
Протромбиновый тест по Квику	101.3	60-130%
Фибриноген	2.58	2-4 г/л
МНО	0,99

Анализ кала(27.02.2015):

Реакция на скрытую кровь положительная.

Результаты инструментальных исследований

ЭКГ (04.03.2015).

Заключение: ритм синусовый, ЧСС 76 в минуту, ЭОС нормальная.

Рентгеноскопия органов грудной полости. Рентген исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.(03.03.2015):

Заключение: Органических изменений в желудке, пищеводе и ДПК не выявлено. Недостаточность пилорического жома, бульбогастральный рефлюкс.

Колоноскопия (05.03.2015):

Заключение: Дивертикулез сигмовидного отдела ободочной кишки с выраженным дивертикулитом. Дивертикул поперечного отдела.

Эзофагогастродуоденоскопия(27.02.2015):

Заключение: Зеркальные язвы луковицы ДПК. Рубцово - язвенная деформация луковицы ДПК. Хронический дистальный рефлюкс - эзофагит. Аксиальная грыжа 1 ст. Хронический гастрит. Недостаточность кардии, ДГР.

Клинический диагноз и его обоснование

Заключительный клинический диагноз:

Основной: Мелколобулярный цирроз печени в исходе аутоиммунного гепатита в стадии умеренных клинических проявлений, минимальной степени активности, средней тяжести, критерий тяжести - класс А по Чайлд-Пью. Синдром печеночно-клеточной недостаточности I степени.

Осложнения: Синдром портальной гипертензии с явлениями гиперспленизма.

Сопутствующие заболевания: Хронический гастрит вне обострения с неуточненным типом секреции, хеликобактер не уточнен. ГЭРБ. ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит, монотонное течение. Полип желчного пузыря. Хронический вторичный панкреатит в стадии субкомпенсации. Хронический пиелонефрит, латентное течение. Киста левой почки. Артериальная гипертензия 2 стадии, 2 степени тяжести, риск 3. Беременность 12 недель.

Предварительный диагноз подтвержден и дополнен благодаря лабораторным и инструментальным методам исследования.

По результатам лабораторных исследований выявлено:

-синдром печеночно-клеточной недостаточности (снижение альбумина - 55,7%);

-гиперспленизм (тромбоцитопения - 170*10⁹/л, повышение уровня непрямого билирубина - 23,7 мкмоль/л, снижение альбумина - 55,7%, повышение гамма-ГТ - 157 ед/л, ускорение СОЭ - 31 мм/ч.

-иммуновоспалительный синдром (повышение гамма-глобулинов - 22,2%, лейкоцитоз - 10,0*10⁹/л, нейтрофильный регенеративный сдвиг вправо, ускорение СОЭ - 31 мм/ч).

По результатам инструментальных методов выявлено:

В 2006 и 2010 годах - лапароскопическая биопсия печени - верифицирован мелколобулярный цирроз печени высокой степени активности в исходе аутоиммунного гепатита.

УЗИ, КТ (2010г.): гепатоспленомегалия, ЖКБ.

КТ(2013г.): признаки цирроза, гепатоспленомегалия, ЖКБ, расширение селезеночной вены.

УЗИ органов брюшной полости (13.03.2015г.) В скобках указаны нормальные значения.

Печень не увеличена. Толщина правой доли 118 мм (до 125 мм), левой - 61 мм (до 60 мм), хвостатой - 20 мм (до 30 мм), КВР 150 мм (до 150 мм). Контур неровный, структура среднезернистая, неоднородная. Эхогенная плотность умеренно увеличена. Звукопроводимость не изменена. Очаговых образований нет. Усилен фиброзный компонент. Воротная вена 1,2 см (до 1,4 см). НПВ 1,7 (до 2,5 см). Гепатохоледох 5 мм (до 6-8 мм).

Желчный пузырь. Размеры: 76*34 мм. Форма грушевидная, стенка уплотнена, не утолщена. Имеются включения в полости желчного пузыря.

Поджелудочная железа не увеличена. Головка 3,0 см, тело 2,0 см, хвост 2,6 см. Контур неровный. Структура неоднородная. Эхогенная плотность умеренно повышена. Вирсунгов проток не расширен. Очаговых образований нет.

Селезенка увеличена - 133*52 мм. Контур ровный, структура однородная.

Дополнительные данные: жидкости в брюшной полости нет.

Заключение: Диффузные изменения печени, усилен фиброзный компонент, увеличение селезенки.

Критерий тяжести по Чайлд-Пью - А - установлен по результату биохимического анализа крови (общий билирубин - 24,7 мкмоль/л).

Дифференциальный диагноз

При поступлении в стационар больная жаловалась на внезапно возникшую общую слабость и головокружение, на жидкий стул, несвязанный с характером пищи, возникающий в любое время до 3 раз в сутки, отходящий безболезненно, черного цвета без видимых примесей; несильные боли в эпигастральной области, без иррадиации, возникшие в вечернее время на фоне голода, не сопровождались рвотой.

Данные жалобы могут наблюдаться при различной патологии желудочно-кишечного тракта.

Основное проявления язвенной болезни ДПК - абдоминальный болевой синдром, проявляющийся болями в эпигастральной области, без иррадиации, возникающими в вечернее время на фоне голода, не сопровождающиеся рвотой, облегчающиеся приемом пищи. В первую очередь необходимо дифференцировать понос колитический и энтеральный. При энтеральном поносе частота стула обычно до 3 раз в сутки и он обильный, у нашего пациента дефекация 3-5 раз в сутки и был скудный, что характерно для колитической диареи. При энтеральных поносах примеси алой крови не бывает, для колитических - характерная черта. Также при колитических поносах есть лейкоциты в кале - у наше пациента 8-10 в поле зрения, при энтеральных поносах этого проявления нет. Таким образом, у больного диагностируется колитическая диарея.

Далее при подозрении на ЯК - дифференциальная диагностика проводится со следующими основными заболеваниями: хронический колит, болезнь Крона, рак толстого кишечника. Хронический колит, язвенный колит и болезнь Крона имеют схожие клинические проявления, рак толстого кишечника всегда необходимо исключать у больных язвенным колитом, так как иногда они обладают схожими проявлениями, и рак может возникнуть на фоне язвенного колита - частота возникновения рака резко возрастает при длительности заболевания от 7-10 лет(у нашего пациента заболевание началось 6 лет назад). Данные заболевания имеют схожую клинику и ряд определенных отличий.

Абдоминальный болевой синдром имеет следующие особенности:

· При хроническом колите возникает спустя 1-2 часа после приема пищи, либо перед дефекацией, боли носят ноющий или тянущий характер

· При болезни Крона - является наиболее ярким проявлением, умеренной силы, может носить колющий характер, быть схваткообразными чаще всего в илеоцекальной области, однако локализация боли зависит от места поражения

· При раке толстого кишечника - боли тупые, длительные, ноющие, могут сопровождаться запорами

· При язвенном колите - боли слабой интенсивности, локализуются по фланкам живота, в подвздошных областях - именно такой болевой синдром имеется у нашего пациента

Синдром кишечной диспепсии, проявляющийся диареей:

· Хронический колит - скудный кал 1-3 раза в день, без примеси крови, может быть незначительная примесь слизи, часто сопровождается тенезмами, иногда могут быть запоры(при употреблении пищи, лишенной клетчатки)

· Болезнь Крона - скудный кашицеобразный стул 4-6 раз в день, примесь крови чаще прожилками

· Рак - чаще бывает клиника кишечной непроходимости. В стуле есть слизисто-кровянистые примеси, примесь гноя, макроскопически крови может и не быть.

· Язвенный колит - скудный жидкий стул 3-10 раз в сутки, с алой кровью, которая часто покрывает поверхность кала, бывают тенезмы. У больного наблюдаются именно такие проявления.

Эндоскопическая картина:

· Хронический колит - слизистая гиперемирована, не кровоточит, язв и эрозий нет

· Болезнь крона - локальное сужение просветов кишечника, поражение любого отдела желудочно-кишечного тракта, глубокие язвы, придающие вид булыжной мостовой

· Рак - опухоль может обтурировать просвет кишечника, кровоточить, иметь иной цвет и консистенцию

· Язвенный колит - изязвления слизистой оболочки, глубокие слои не затрагиваются, слизистая гиперемирована, поражение только толстой кишки - такая эндоскопическая картина у нашего больного

Микроскопическая картина: при взятии биопсии при хроническом колите - отсутствуют язвы, нет гранулем, при болезни Крона - глубокие язвенно-эрозивные изменения через все слои, наличие гранулем с гигантскими клетками, эозинофильная инфильтрация. При раке - обнаруживаются атипичные клетки в биоптате. При язвенном колите - эрозированный эпителий, язвенные изменения слизистой, инфильтрация слизистой нейтрофилами. По результатам гистологии у больного язвенный колит - эрозирован эпителий и имеется нейтрофильная инфильтрация.

Таким образом, вышеперечисленные заболевания у больного исключаются, ставится диагноз - язвенный колит.

Этиология и патогенез основного заболевания

Об бактериальной этиологии основного заболевания свидетельствуют данные анализов на H.pylori. Отсутствие других возможных этиологических факторов также свидетельствует в пользу бактериальной этиологии.

Обсеменение слизистой оболочки желудка Н.pylori сопровождается развитием поверхностного антрального гастрита и дуоденита и ведет к повышению уровня гастрина с последующим усилением секреции соляной кислоты. Избыточное количество соляной кислоты, попадая в просвет двенадцатиперстной кишки, в условиях относительного дефицита панкреатических бикарбонатов способствует прогрессированию дуоденита и, кроме того, обусловливает появление в двенадцатиперстной кишке участков желудочной метаплазии (перестройки эпителия дуоденальной слизистой оболочки по желудочному типу), которые быстро заселяются Н.pylori.

Лечение

1). Режим - щадящий, ограничение физической нагрузки.

2). Диета - стол №5. Частое дробное питание с приёмами пищи 5-6 раз в сутки. Строго противопоказаны: жареные, острые, соленые, копченые блюда, алкоголь. Фитотерапия - фито чай с ромашкой. Для слизистой оболочки желудка: кисели, оливковое/льняное масло по 1 ч.л. в день.

3). Медикаментозная терапия:

1. Tabl.Metypredi 4mg - Внутрь по 1 таблетке 1 раз в день после еды.

2. Caps. Ursofalki 250mg - Внутрь по 1 капсуле 3 раза в день.

3. Sol. Tiamini bromidi 50 mg/1 ml - По 1 мл в/м 1 раз в день.

4. Sol. «Ferrum Lek» 100 mg - По 100 мг в/м 2 раза в день.

5. Tabl. Dopegyti 250mg - Внутрь до или после еды по 1 таблетке 1 раз в день (вечером). Каждые следующие 2 дня увеличивать дозу на 250 мг до достижения эффекта. Максимальная суточная доза 2 грамма.

Дневник

Дата	to утром	to вечером	Дневник
06.03.2015	36,6	37,0	Жалобы: общая слабость, субфебрильная температура тела, кожный зуд, преимущественно в верхней части тела, усиливающийся в вечернее время. Жалобы на изжогу, загрудинной локализации, не связанную с погрешностями в питании, купируемую в положении сидя. Беспокоит внутренняя дрожь, периодические приступы сердцебиения. Периодические подъемы артериального давления до 150/100 мм рт. ст., возникающие без каких-либо предвестников в вечернее время, сопровождающиеся ощущением тяжести в голове, купируются приемом допегита. Объективно: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Тоны сердца приглушены, ритмичные, пульс 76 в минуту. АД 130/90 мм рт.ст. ЧДД 14 в минуту. Дыхание везикулярное над всей поверхностью легких. Шумов нет. Язык влажный обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Диурез сохранен. Стул без особенностей.
10.03.2015	36,7	37,2	Жалобы: общая слабость, субфебрильная температура тела, усиление кожного зуда, преимущественно в верхней части тела.Изжога, загрудинной локализации. Беспокоит внутренняя дрожь, периодические приступы сердцебиения. Подъемы артериального давления до 150/100 мм рт. ст., в вечернее время, сопровождающиеся ощущением тяжести в голове, купируются приемом допегита. Объективно: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы бледные, имеются расчесы на верхних и нижних конечностях. На боковых поверхностях тела имеются синюшные стрии. Тоны сердца приглушены, ритмичные, пульс 84 в минуту. АД 140/90 мм рт.ст. ЧДД 16 в минуту. Дыхание везикулярное, шумов нет. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Диурез сохранен. Стул без особенностей.
12.03.2015	36,8	37,2	Жалобы: отмечает некоторое уменьшение кожного зуда, слабостиИзжога, загрудинной локализации. Беспокоит внутренняя дрожь, периодические приступы сердцебиения. Подъемы артериального давления до 150/100 мм рт. ст., в вечернее время, сопровождающиеся ощущением тяжести в голове, купируются приемом допегита. Объективно: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы бледные. На боковых поверхностях тела имеются синюшные стрии. Тоны сердца приглушены, ритмичные, пульс 84 в минуту. АД 130/70 мм рт.ст. ЧДД 15 в минуту. Дыхание везикулярное, шумов нет. Живот мягкий, безболезненный. Язык влажный, обложен белым налетом. Диурез сохранен. Стул без особенностей.
14.03.2015	36,8	37,2	Жалобы: отмечает уменьшение кожного зуда, слабости. Объективно: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы чистые, физиологической окраски, сухие. На боковых поверхностях тела имеются синюшные стрии. Тоны сердца приглушены, ритмичные, пульс 80 в минуту. АД 130/95 мм рт. ст. ЧДД 14 в минуту. Дыхание везикулярное, шумов нет. Живот мягкий, безболезненный. Язык влажный, обложен белым налетом. Диурез сохранен. Стул без особенностей.

Профилактика осложнений и дальнейшего прогрессирования основного заболевания

1. Противопоказаны вакцины, прививки, инсоляция, физиопроцедуры на область живота, тяжелый физический труд, гепатотоксические препараты, курение, алкоголь, пищевые консерванты и красители, контакт с красками и растворителями.

2. Соблюдение диеты и режима питания: дробное, 5-6 раз в день, в небольшом объеме с исключением острых, жареных, консервированных, жирных, копченых блюд.

3. Ферментные препараты (панзинорм 10000ЕД, по 1 табл. 3 раза в день по необходимости: при нарушении диеты, вздутии живота).

4. Систематическое наблюдение у участкового терапевта по месту жительства, наблюдение у гастроэнтеролога, кардиолога.

5. Стационарное лечение в перинатальном центре после выписки из ОКБ № 2 18.03.2015г.

Прогноз

Прогноз для жизни сделать затруднительно, поскольку пациентка находится на 12 неделе беременности.

Прогноз для выздоровления неблагоприятный. Цирроз печени - неизлечимое заболевание. Однако при соблюдении предписанного лечения, постоянном контроле за функциональным состоянием печени можно добиться и надолго сохранить компенсацию.

На данный момент прогноз для восстановления трудоспособности неблагоприятный, пациентке показано ограничение физической нагрузки и постоянное наблюдение по поводу имеющейся беременности. В дальнейшем, после родов и при наличии хорошего общего состояния пациентка сможет вернуться к своему роду деятельности, поскольку ее должность не связана с физическим трудом. коагулограмма цирроз гиперспленизм

Выписной эпикриз

Больная, Лядова Елена Павловна, 22.11.1980 года рождения, 03.03.2015г. поступила в гастроэнтерологическое отделение ОКБ №2 в плановом порядке с диагнозом: Цирроз печени в исходе аутоиммунного гепатита в стадии умеренных клинических проявлений, минимальной степени активности, средней тяжести.

Пациентка находится на 11-12 неделях беременности. При поступлении в стационар предъявляла жалобы на общую слабость, повышенную утомляемость, внутреннюю дрожь, субфебрильную температуру тела (до 37,2^оС), кожный зуд, преимущественно в верхней части тела, усиливающийся в вечернее время, чувство тяжести в правом подреберье, связанное с погрешностями в питании, изжогу загрудинной локализации, не связанную с нарушением диеты, купируемую в положении сидя.

При объективном обследовании было выявлено: стрии, многочисленные расширенные подкожные вены на боковых поверхностях живота, деформация проксимального межфалангового сустава III пальца левой руки; язык обложенный белым налетом, влажный. При перкуссии обнаружено увеличение селезенки.

Из анамнеза заболевания было выяснено, что пациентка считает себя больной с марта 2002 года, когда впервые появились периодически возникающие, тупые не иррадиирующие боли в эпигастрии, правом подреберье, желтушность кожных покровов, ахалия кала, потемнение мочи, общая слабость и повышение температуры тела до 37,2^о.

Спустя неделю к вышеперечисленным симптомам добавился зуд кожных покровов, преимущественно в верхней части тела. Развился артрит с деформацией проксимального межфалангового сустава III пальца левой кисти. Больная была госпитализирована в инфекционную больницу города Соликамска, где была исключена вирусная этиология гепатита.

В апреле 2004 года был установлен диагноз: аутоиммунный гепатит с системными проявлениями. Было назначено лечение азатиоприном в дозе 100 мг/сут.

В дальнейшем пациентка стала отмечать кровоточивость десен, изжогу загрудинной локализации, возникающую после приема пищи, купируемую в положении сидя.

В 2006 и 2010 годах проводилась лапароскопическая биопсия печени - верифицирован мелколобулярный цирроз печени высокой степени активности в исходе аутоиммунного гепатита. Постоянно проводилось амбулаторное лечение преднизолоном, азатиоприном. На фоне терапии отмечалось улучшение общего состояния.

В 2010 году на УЗИ, КТ выявлена гепатоспленомегалия, ЖКБ. В 2013 году на КТ: признаки цирроза, гепатоспленомегалия, ЖКБ, расширение селезеночной вены.

Ежегодно проходит лечение в гастроэнтерологическом отделении ПККБ. Последнее ухудшение в 2011 году: общая слабость, субфебрильная температура, не купируемые тупые боли в правом подреберье. Последняя госпитализация в августе 2014 года в плановом порядке. В результате обследования были найдены признаки хронического гастрита, дуоденита, хронического вторичного панкреатита. В данный момент состояние стабильное. Пациентка находится на 12 неделе беременности.

По результатам лабораторных исследований выявлено:

-синдром печеночно-клеточной недостаточности (снижение альбумина - 55,7%);

-гиперспленизм (тромбоцитопения - 170*10⁹/л, повышение уровня непрямого билирубина - 23,7 мкмоль/л, снижение альбумина - 55,7%, повышение гамма-ГТ - 157 ед/л, ускорение СОЭ - 31 мм/ч).

-иммуновоспалительный синдром (повышение гамма-глобулинов - 22,2%, лейкоцитоз - 10,0*10⁹/л, нейтрофильный регенеративный сдвиг вправо, ускорение СОЭ - 31 мм/ч).

По результатам инструментальных методов выявлено:

В 2006 и 2010 годах - лапароскопическая биопсия печени - верифицирован мелколобулярный цирроз печени высокой степени активности в исходе аутоиммунного гепатита.

УЗИ, КТ (2010г.): гепатоспленомегалия, ЖКБ.

КТ(2013г.): признаки цирроза, гепатоспленомегалия, ЖКБ, расширение селезеночной вены.

УЗИ органов брюшной полости (13.03.2015г.)

Заключение: Диффузные изменения печени, усилен фиброзный компонент, увеличение селезенки.

На основании клинических наблюдений за пациенткой: жалоб, данных анамнеза заболевания и жизни, объективного обследования, а также на основании результатов лабораторных и инструментальных методов исследования установлен заключительный клинический диагноз:

Основной: Мелколобулярный цирроз печени в исходе аутоиммунного гепатита в стадии умеренных клинических проявлений, минимальной степени активности, средней тяжести, критерий тяжести - класс А по Чайлд-Пью. Синдром печеночно-клеточной недостаточности I степени.

Осложнения: Синдром портальной гипертензии с явлениями гиперспленизма.

Сопутствующие заболевания: Хронический гастрит вне обострения с неуточненным типом секреции, хеликобактер не уточнен. ГЭРБ, эндоскопически-позитивная форма, эзофагитIIст. Недостаточность кардии. ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит, монотонное течение. Полип желчного пузыря. Хронический вторичный панкреатит в стадии субкомпенсации. Хронический пиелонефрит, латентное течение. Киста левой почки. Артериальная гипертензия 2 стадии, 2 степени тяжести, риск 3. Беременность 12 недель.

Назначено лечение:

1). Режим - щадящий, ограничение физической нагрузки.

2). Диета - стол №5. Частое дробное питание с приёмами пищи 5-6 раз в сутки. Строго противопоказаны: жареные, острые, соленые, копченые блюда, алкоголь. Фитотерапия - фито чай с ромашкой. Для слизистой оболочки желудка: кисели, оливковое/льняное масло по 1 ч.л. в день.

3). Медикаментозная терапия:

1. Метипред, 4мг - внутрь по 1 таблетке 1 раз в день после еды.

2. Урсофальк, 250мг - внутрь по 1 капсуле 3 раза в день.

3. Тиамина бромид, 50 мг/1 мл - По 1 мл в/м 1 раз в день.

4. Феррум лек, 100 мг - По 100 мг в/м 2 раза в день.

5. Допегит, 250 мг - Внутрь до или после еды по 1 таблетке 1 раз в день (вечером). Каждые следующие 2 дня увеличивать дозу на 250 мг до достижения эффекта. Максимальная суточная доза 2 грамма.

Результаты лечения - за время, проведенное в стационаре, пациентка отмечает улучшение самочувствия: меньше беспокоит кожный зуд, чувство тяжести в правом подреберье отсутствует. Выписана 18.03.2015 под наблюдение в краевой перинатальный центр.

Рекомендации:

1.Систематическое наблюдение у участкового терапевта по месту жительства, наблюдение у гастроэнтеролога, кардиолога.

2.Стационарное лечение в перинатальном центре после выписки из ОКБ №2 18.03.2015г.

3.Соблюдение диеты и режима питания: дробное, 5-6 раз в день, в небольшом объеме с исключением острых, жареных, консервированных, жирных, копченых блюд.

4. Постоянная медикаментозная терапия:

1). Метипред, 4мг - внутрь по 1 таблетке 1 раз в день после еды.

2). Урсофальк, 250мг - внутрь по 1 капсуле 3 раза в день.

3). Допегит, 250мг - Внутрь до или после еды по 1 таблетке 1 раз в день (вечером). Каждые следующие 2 дня увеличивать дозу на 250 мг до достижения эффекта. Максимальная суточная доза 2 грамма.

5.Ферментные препараты (панзинорм 10000ЕД, по 1 табл. 3 раза в день по необходимости: при нарушении диеты, вздутии живота).

6.Противопоказаны вакцины, прививки, инсоляция, физиопроцедуры на область живота, тяжелый физический труд, гепатотоксические препараты, курение, алкоголь, пищевые консерванты и красители, контакт с красками и раствортелями.



Список литературы

1. Внутренние болезни: учебник, 2005г., Маколкин В.И., Овчаренко С.И.

2. Внутренние болезни: учебник, 2 том, под редакцией академиков РАМН Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А. И. Мартынова.

3. http/center-hc.ru (дата обращения 20.03.2015)

4. http/pro-medica.ru (дата обращения 20.03.2015).

Размещено на Allbest.ru

...