Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

"Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова"

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

(ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И.Мечникова Минздравсоцразвития России)

Кафедра медицины труда

История болезни

Ф.И.О. пациента: Петров Иван Петрович

Возраст: 38 лет (01.11.1976)

Диагноз: острое отравление неизвестным ядом, вегетативно-сосудистая дистония по гипертоническому типу

Осложнения: ? Сопутствующие заболевания: анамнез не отягощен

Куратор: студентка 536 группы 5 курса ЛФ

Семенова Надежда Александровна

Преподаватель: доц. Фёдорова С.Б.

Санкт-Петербург 2015 год



Паспортная часть яд дистония биохимический

Фамилия: Петров

Имя: Иван

Отчество: Петрович

Возраст: 38 лет (01.11.1976)

Адрес проживания: Санкт-Петербург, ул. Софийская, д. 31, кв.40

Место работы: завод им.Морозова (военного назначения)

Должность: рабочий

Дата поступления: 30.03.2015 (экстренно)

Диагноз при поступлении: острое отравление неизвестным ядом, вегетативно-сосудистая дистония по гипертоническому типу.

Аллергические реакции: отрицает

Профессиональный маршрут

3 года - года слесарь

6 лет - подсобный рабочий

3 года - рабочий завода им.Морозова (военного назначения)

Данное предприятие относится к предприятиям I категории вредности. Зарплата 6000 руб.. Рабочий день 6 часов.

Работа связана с развесом и просевом желтого порошка. Размол осуществляется шаровыми мельницами, просев в ситах, над ситом имеется местная вытяжная вентиляция, которая работает нерегулярно.

Получает спецпитание - высококалорийный обед из трех блюд.

С работой справляется.

Жалобы

- На момент поступления в стационар предъявлял жалобы на общую слабость, головную боль, головокружение, затрудненное дыхание, сердцебиение, тошноту, отсутствие аппетита, боли в правом подреберье.

- Осмотрен куратором при поступлении

Опрос по системам:

Дыхательная система

Жалоб на боли в грудной клетке при дыхании, кашель не предъявляет. Отмечает затруднение дыхания, несвязанное с физической и эмоциональной нагрузкой.

Пищеварительная система

Предъявляет жалобы на тошноту, отсутствие аппетита, боли в правом подреберье, не иррадиирующие, не купирующиеся.

Жалоб на отрыжку, изжогу, рвоту, вздутие, нарушение стула не предъявляет.

Нервная система

Предъявляет жалобы на общую слабость, головную боль, головокружение.

Жалобы на повышенную раздражительность, нарушение сна не предъявляет, снотворные не принимает.

История заболевания

(anamnesis morbi)

Считает себя больным с 30.03.2015, когда после принятия горячего душа в конце рабочей смены появились жалобы на головокружение, слабость, легкое затемнение сознания, шаткость при ходьбе. Окружающие отметили резкий цианоз кожных покровов с грязноватым оттенком.

До случившегося чувствовал себя совершенно здоровым, в течение рабочей смены ухудшения самочувствия не отмечал.

История жизни

(anamnesis vitae)

Родился в Санкт-Петербурге 01.11.1976. В школу пошел в 7 лет, окончил 9 классов. После окончания школы получил среднее специальное образование по специальности: слесарь. Был призван на службу в армию на 2 года. После работал в армии по срочному договору 4 года. Затем устроился на работу по специальности слесарь, проработал 3 года. Далее работал подсобным рабочим в течение 6 лет. В настоящее время работает на заводе им.Морозова (в течение 3 лет).

Женат в течение 8 лет, имеет сына.

Материально-бытовые условия удовлетворительные

Перенесенные заболевания: ветряная оспа перенесена в детстве. 1990 год - сотрясение головного мозга.

Вредные привычки отрицает

Наследственность не отягощена

Аллергологический анамнез не отягощен

Гемотрансфузионный анамнез: переливания крови отрицает

Эпидемиологический анамнез: Туберкулёз, гепатиты, малярийные кишечные инфекции, венерические заболевания, тифы, СПИД отрицает. За последние шесть месяцев за пределы ЛО не выезжал. Стоматолога за последние шесть месяцев не посещал. ФЛГ в 2015 году без патологий. Прививки по возрасту.

Объективное исследование

Общий осмотр

Состояние - средней тяжести

Сознание - легкое затемнение

Походка - шаткая, неустойчивая

Конституциональный тип - нормостенический

Состояние кожных покровов и подкожно-жировой клетчатки: кожные покровы лица, туловища, конечностей, видимых слизистых резко цианотичны, с грязно-землистым оттенком, влажные. Высыпаний нет. Подкожно-жировая клетчатка развита нормально, распределена равномерно. Периферических отеков нет. Тургор ткани снижен. Ногти не ломкие, не слоящиеся, без грибковых поражений. Оволосение по мужскому типу.

Периферические лимфатические узлы: Подчелюстные, подбородочные, задние и передние шейные, над- и подключичные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

Костно-суставная система: Форма черепа обычная. Форма суставов не изменена, отечность суставов не определяется. Пальпация безболезненная. Активные движения в полном объеме. Позвоночник - физиологические изгибы выражены хорошо.

Мышечная система: Развита удовлетворительна. Мышечная сила и тонус мышц сохранены, тремор отсутствует.

Щитовидная железа: не увеличена в размерах. Экзофтальм не выявлен.

Сосуды: пульсация периферических сосудов определяется худовлетворительна.

Сердечно-сосудистая система

Осмотр области сердца

Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Сердечного горба нет. Верхушечный толчок не виден. Пляска каротид, симптом Мюссе, Кона, Квинке и набухание шейных вен отсутствуют.

Пальпация

Частота пульса 110 ударов в минуту: ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Форма пульса не изменена. Пульс на обеих лучевых артериях одинаковый по наполнению. Дефицита пульса нет. Верхушечный толчок не определяется Диастолическое дрожание на верхушке и систолическое на основании отсутствует.

Перкуссия

Границы относительной и абсолютной сердечной тупости расширены влево.

Аускультация

Тоны сердца приглушены, ритмичны, шумы не выслушиваются.

Артериальное давление: 110/60 мм рт.ст.

Дыхательная система

Осмотр грудной клетки

Грудная клетка обычной формы. Обе половины грудной клетки симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания. Частота дыхательных движений 18 в 1 минуту. Дыхание ритмичное, глубокое. Тип дыхания - грудной.

Пальпация

Грудная клетка безболезненная. Эластичность грудной клетки сохранена. Голосовое дрожание не изменено, одинаково с обеих сторон.

Перкуссия

1) Топографическая

	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная линия	Верхний край 6 ребра	-
Среднеключичная линия	Нижний край 6 ребра	-
Передняя подмышечная линия	7 ребро	7 ребро
Средняя подмышечная линия	8 ребро	9 ребро
Задняя подмышечная линия	9 ребро	9 ребро
Лопаточная линия	10 ребро	10 ребро
Околопозвоночная линия	Остистый отросток 11 грудного позвонка

2) Сравнительная

Над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук.

Аускультация

Над всей поверхностью легких дыхание везикулярное. Побочных дыхательных шумов нет.

Пищеварительная система

Осмотр ротовой полости

Язык сухой. Язв и высыпаний нет. Миндалины не гипертрофированы. Зев обычного цвета.

Осмотр живота

Живот обычной формы, втянут, не увеличен в размерах, симметричный, активно участвует в акте дыхания. Высыпаний нет. Пупок обычной формы. Асцита нет. Грыжевых выпячиваний нет.

Пальпация

1) Поверхностная

Живот мягкий, слегка болезненный в правом подреберье, без грубых анатомических изменений.

2) Глубокая

В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка - подвижная, гладкая, мягкая, не урчащая, безболезненная. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка - безболезненная, урчащая, подвижная, гладкая, эластической консистенции. На уровне пупка поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Большая кривизна желудка методом шума плеска не определяется.

Пальпация печени

В правом подреберье пальпируется край печени - ровный, мягкий, болезненный, не выходит за пределы реберной дуги. Размеры печени по Курлову:10*8*7 см.

Симптом Ортнера, Василенко, Мюсси-Георгивского, Френикус, Керра - отрицательные.

Пальпация селезенки

В левом подреберье селезенка не пальпируется. Перкуторно на уровне верхнего края 9 ребра по левой средней подмышечной линии.

Мочевыделительная система

Осмотр

Патологии не наблюдается. Поясничные мышцы хорошо контурируются. Асимметрии нет, безболезненны.

Пальпация

Почки не пальпируются. Пальпация безболезненна. Отмечается легкая болезненность при пальпации в проекции правого мочеточника.

Перкуссия

Поколачивание по поясничной области (симптом Гольдфлама) болезненно справа.

Нервная система: общий гипергидроз, особенно конечностей. Красный стойкий дермографизм. Тремор пальцев вытянутых рук. Ч/м иннервация в норме. Сухожильные и периостальные рефлексы равномерно оживлены. Патологических признаков нет.

Предварительный диагноз

Острое профессиональное отравление анилином средней степени тяжести?

План обследования

1) Клинический анализ крови

2) Биохимический анализ крови

3) Общий анализ мочи

4) ЭКГ

5) Консультация невролога

Результаты обследования

1) Клинический анализ крови

Показатель	Результат	Норма
WBC	8.0*109/L	4.0-9.0*109/L
NEU	14.5	2.0-3.50
RBC	3,9*1012/л	3.9-5.0*1012/л
HGB	146g/L	110-160 g/L
PLT	258*109/L	150-400*109/L
Ретикулоциты	15%
БЗЭ	650 на 1 млн.
Тельца Гейнца	15‰
МетHb	30%
СОЭ	3	2-10 мм/ч
Пойкилоцитоз
Анизоцитоз

2) Биохимический анализ крови: Билирубин = 13 ммоль/л. Кач-ная реакция непрямая

3) Общий анализ мочи

Показатель	Результат	Норма
Удел. вес	1005	1014-1025
Эритроциты	2-4	1-2
Белок	0,033	0
Реакция на парааминофенол +

4) ЭКГ: ритм синусовый вариант нормы

5) Консультация невролога: общий гипергидроз, особенно конечностей. Красный стойкий дермографизм. Тремор пальцев вытянутых рук. Ч/м иннервация в норме. Сухожильные и периостальные рефлексы равномерно оживлены. Патологических признаков нет.

Окончательный диагноз

- На основании действия на работника вредных производственных факторов: Работа связана с развесом и просевом желтого порошка. Размол осуществляется шаровыми мельницами, просев в ситах, над ситом имеется местная вытяжная вентиляция, которая работает нерегулярно.

- На основании жалоб, предъявляемых на момент поступления в стационар на общую слабость, головную боль, головокружение, затрудненное дыхание, сердцебиение, тошноту, отсутствие аппетита, боли в правом подреберье.

- На основании анамнеза заболевания:

Считает себя больным с 30.03.2015, когда после принятия горячего душа в конце рабочей смены появились жалобы на головокружение, слабость, легкое затемнение сознания, шаткость при ходьбе. Окружающие отметили резкий цианоз кожных покровов с грязноватым оттенком.

До случившегося чувствовал себя совершенно здоровым, в течение рабочей смены ухудшения самочувствия не отмечал.

- На основании клиникофункционального обследования:

кожные покровы лица, туловища, конечностей, видимых слизистых резко цианотичны, с грязно-землистым оттенком, влажные; частота пульса 110 ударов в минуту: ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения; границы относительной и абсолютной сердечной тупости расширены влево, тоны сердца приглушены, ритмичны, артериальное давление = 110/60 мм рт.ст.; живот мягкий, слегка болезненный в правом подреберье; в правом подреберье пальпируется край печени - ровный, мягкий, болезненный, не выходит за пределы реберной дуги. Размеры печени по Курлову:10*8*7 см.;

- На основании консультации невролога: общий гипергидроз, особенно конечностей. Красный стойкий дермографизм. Тремор пальцев вытянутых рук. Ч/м иннервация в норме. Сухожильные и периостальные рефлексы равномерно оживлены. Патологических признаков нет.

Складывается мнение о наличии у пациента заболевания профессиональной этиологии:

острое профессиональное отравление анилином средней ст.тяжести

Социально-экспертное заключение

Вид нарушения трудоспособности - временная полная

Пациент нуждается во временном отстранении от профессии.

С учетом выраженности клинических проявлений, тяжести состояния пациента и течения процесса трудовой прогноз относительно благоприятный при условии полной регрессии клинических и лабораторных признаков интоксикации.

После проведения всего комплекса лечебных мероприятий рекомендована санаторно-курортная реабилитация по общему профилю с наблюдением терапевта, невролога, гастроэнтеролога-гепатолога.

В случае полного восстановления трудоспособности, регрессии клинических и лабораторных признаков острой интоксикации, отсутствия остаточных явлений возможен возврат к осуществлению профессиональной деятельности в условиях завода им.Морозова на прежней должности с условием обязательного прохождения периодических медицинских осмотров и наблюдения у специалистов(терапевт, невролог, гастроэнтеролог-гепатолог).

Размещено на Allbest.ru

...