Хронический пиелонефрит

Размещено на http://www.allbest.ru/

Содержание

Введение

1. Теоретическая часть

1.1 Этиология

1.2 Патогенез

1.3 Клиника

1.4 Диагностика

1.5 Осложнения

1.6 Прогноз

1.7 Лечение

1.8 Профилактика

2. Диспансеризация

2.1 Медико-социальная экспертиза

2.2 Методы реабилитации

3. Практическая часть

Заключение

Список использованной литературы

Приложения



Введение

Актуальность. Хронический пиелонефрит (ХП) является одной из актуальных проблем современной нефрологии вследствие большой распространенности заболевания, возрастающей частоты скрыто текущих форм и недостаточной эффективности лечения. Медико-социальная значимость данного заболевания определяется и тем, что в последние годы, несмотря на широкое применение антибактериальных препаратов, имеет место рост хронического пиелонефрита среди лиц молодого возраста, приводя к ранней инвалидизации и смертности.

Распространенность инфекций мочевыводящих путей в России ежегодно составляет около 1000 случаев на 100 000 населения. В структуре общей инфекционной заболеваемости инфекции мочевых путей прочно занимают второе место, уступая лишь респираторным заболеваниям. При сравнении показателей первичной инвалидности по основным группам урологических заболеваний хронический пиелонефрит занимает 2-е место (21,4-23 %), уступая только злокачественным новообразованиям.

В настоящее время имеется достаточно много сведений об этиологии и патогенезе заболевания, исследований о патоморфологических изменениях в мочевыделительной системе у больных. На этом фоне результаты лечения и реабилитации не являются достаточно эффективными. Поэтому особую актуальность приобретают всевозможные попытки улучшить исходы лечения, расширить диапазон помощи больным.

Цель проекта: разработать модель медико-социальной реабилитации и реабилитационного ухода за пациентом с хроническим пиелонефритом на этапе ПМСП.

Задачи проекта:

- зучить проблемы пациента на разных этапах реабилитации

- изучить нарушение потребностей у пациентов с данной патологией на этапе реабилитации;

- изучить критерии нетрудоспособности при данной патологии

- изучить возможные нарушения, ограничения жизнедеятельности и социальную недостаточность, возникающие при данной патологии с учётом социального статуса пациента

- описать технологию индивидуальной программы медико-социальной реабилитации для пациента

- описать технологии ухода за пациентом (технологии простых медицинских услуг);

- выявить потребности в обучении и создании безопасных и оптимальных условий окружающей среды (описать использование шкал), рационального питания,

- разработать макет рекомендаций для работы фельдшера по медико-социальной реабилитации и реабилитационному уходу за больными при данной патологии

- разработать макет рекомендаций по медико-социальной реабилитации для пациента при данной патологии



1. Теоретическая часть

Хронический пиелонефрит - прогрессирующее воспаление ткани и канальцев почек, вызывающее деструктивные изменения в чашечно-лоханочной системе и сморщивание почки. Заболевание характеризуется длительным латентным или рецидивирующим течением. Хронический пиелонефрит обычно развивается как исход острого процесса.

1.1 Этиология

Причиной пиелонефрита являются бактерии:

· кишечная палочка

· стафилококк

· стрептококк

· протей

· синегнойная палочка,

· энтерококк

· микробные ассоциации

В возникновении хронического пиелонефрита играют некоторую роль L-формы бактерий, которые могут длительно персистировать в организме и попадать в почки с кровью.

Причины хрогизации процесса

· нарушение оттока мочи в связи с наличием конкрементов или сужением мочевыводящих путей;

· пузырно-мочеточниковый или мочеточниково-лоханочный рефлюкс мочи;

· воспалительные заболевания близко расположенных органов (уретрит, цистит, простатит, аппендицит, энтероколит);

· общие заболевания (иммунный дефицит, сахарный диабет, ожирение);

· хронические интоксикации (курение, злоупотребление алкоголем, профессиональные вредности);

· несвоевременная или неадекватная терапия острого пиелонефрита.

Хронический пиелонефрит обычно бывает двухсторонним, но степень поражения почек различна. Чаще заболевание поражает женщин.

1.2 Патогенез

Микробы с током крови попадают в сосудистые петли почечных клубочков, где вызывают воспалительно-дегенеративные изменения эндотелия и проникают в просвет канальцев. Вокруг бактериальных тромбов образуется лейкоцитарный инфильтрат в межуточной ткани, дальнейшая судьба которого зависит от проводимого лечения и общего состояния организма. При благоприятном течении болезни инфильтраты замещаются соединительной тканью с последующим рубцеванием, а при прогрессировании процесса образуются множественные гнойники. Восходящий, или урогенный, путь инфицирования почки возможен лишь при наличии пузырно-мочеточниково-лоханочного рефлюкса. С обратным током мочи микрофлора из мочевого пузыря попадает в лоханку, откуда при повышении давления в лоханке путем пиеловенозного или пиелолимфатического рефлюкса проникает в общий ток крови. В дальнейшем развитие процесса происходит аналогично гематогенному пути инфицирования. По стенке мочевых путей микрофлора проникает в интерстициальную ткань почки, где при благоприятных условиях вызывает воспалительный процесс. Вопрос о лимфогенном пути проникновения микрофлоры в почку считается спорным. Большинство авторов указывают, что по лимфатическим сосудам происходит выведение инфекции из почки.

Факторы, способствующие развитию.

Предрасполагающие факторы, способствующие возникновению острого пиелонефрита, можно разделить на общие и местные.

Общие факторы. К общим факторам относятся состояние организма, его иммунологическая реактивность, наличие каких-либо заболеваний или других факторов, снижающих защитные силы организма (переутомление, общее охлаждение, сахарный диабет и т. д.).

Местные факторы. Из местных факторов самыми частыми являются нарушенный пассаж мочи и наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Фазы хронического пиелонефрита:

· обострение (активный воспалительный процесс)

· латентное течение

· ремиссия или клиническое выздоровление

Каждое очередное обострение пиелонефрита сопровождается вовлечением в воспалительный процесс все новых участков функционирующей почечной паренхимы, которые затем замещаются рубцовой соединительной тканью. Это, в конечном итоге, приводит к вторично сморщенной почке, а при двустороннем процессе - к хронической почечной недостаточности.

1.3 Клиника

Различают местные и общие симптомы хронического пиелонефрита. Местные симптомы более выражены у больных вторичным хроническим пиелонефритом, который является осложнением ряда заболеваний, нарушающих отток мочи из почки (мочекаменной болезни, доброкачественного разрастания предстательной железы, фибромиомы матки, опущения почки и др.). Больные отмечают периодические несильные ноющие боли в поясничной области, обычно односторонние. Их появление редко связано с активными движениями больного, чаще они проявляются в покое. При первичном пиелонефрите боль никогда не принимает характер почечной колики и не распространяется на другие участки тела.

Нередко отмечаются расстройства мочеиспускания, которые относятся к основным симптомам воспаления мочевого пузыря, но нередко имеются и при хроническом пиелонефрите, так как между этими заболеваниями существует определенная зависимость.

У значительной части больных, особенно у женщин, пиелонефрит начинается после нескольких лет или даже десятилетий лечения по поводу хронического цистита с частыми обострениями.

Общие симптомы хронического пиелонефрита можно разделить на ранние и поздние.

Ранние симптомы хронического пиелонефрита

Ранние общие симптомы характерны для больных с односторонним или двусторонним пиелонефритом, но без нарушения функций почек. Они заключаются в быстрой утомляемости, периодической слабости, снижении аппетита, субфебрильной температуре.

В середине рабочего дня при выполнении работы стоя появляется желание отдохнуть и даже прилечь, что объясняется венозным застоем в почках, усиливающимся при длительном пребывании в вертикальном положении. пиелонефрит реабилитация патология нетрудоспособность

У 40--70% больных определяется повышение артериального давления.

Незначительный подъем температуры тела вне активной фазы при хроническом пиелонефрите отмечается редко.

Поздние симптомы хронического пиелонефрита

Поздними общими симптомами хронического пиелонефрита являются:

· сухость слизистой оболочки полости рта (сначала незначительная и непостоянная)

· неприятные ощущения в надпочечной области

· изжога

· отрыжка

· психологическая пассивность

· одутловатость лица

· бледность кожных покровов

Все это может служить которые проявлениями хронической почечной недостаточности и характерны для двустороннего поражения почек, выделение до 2--3 л мочи в сутки и более.

1.4 Диагностика

Лабораторные исследования

1. Общий анализ крови:

2. Общий анализ мочи

3. Проба по Нечипоренко

4. Проба по Зимницкому

5. Биохимия крови.

Инструментальные исследования

1. Обзорная рентгенография области почек:

2. Рентгеноурологическое исследование (выделительная или ретроградная пиелография):

3. Хромоцистоскопия:

4. Радиоизопная ренография:

5. Радиоизотопное сканирование почек:

6. Ультразвуковое исследование почек:

1.5 Осложнения

Осложнения ХП обычно имеет длительное течение (10-15 и более лет) и заканчиваются сморщиванием почек.

Сморщивание почек при хроническом пиелонефрите отличается неравномерностью и образованием грубых рубцов на поверхности почек. Если процесс сморщивания односторонний, то, как правило, наблюдается компенсаторная гипертрофия и гиперфункция второй почки. В конечной стадии хронического пиелонефрита при поражении обеих почек развивается хроническая почечная недостаточность.

Вначале она проявляется снижением концентрационной способности почек и полиурией, в дальнейшем - снижением фильтрационной функции, задержкой азотистых шлаков и развитием уремии.

Та при хроническом пиелонефрите прогрессирует медленно и поддается обратному развитию при правильно проводимом лечении.

Больные латентной формой хронического пиелонефрита длительное время остаются трудоспособными. Трудоспособность ограничивается при высокой артериальной гипертонии и полностью утрачивается при злокачественном ее течении, а также при нарушении азотовыделительной функции почек.

Смерть больных чаще наступает от уремии, реже - от мозговых нарушений и сердечной недостаточности, обусловленных артериальной гипертонией. В последние годы прогноз улучшился в связи с применением современных методов лечения

16. Прогноз

При хроническом пиелонефрите прогноз находится в прямой зависимости от длительности заболевания, активности воспалительного процесса и частоты повторных атак пиелонефрита.

Особенно ухудшается прогноз, если заболевание начинается в детском возрасте на почве аномалий развития почек и мочевых путей.

Поэтому оперативная коррекция должна выполняться в самые ранние сроки выявления этих аномалий.

Хронический пиелонефрит является наиболее частой причиной хронической почечной недостаточности и нефрогенной артериальной гипертензии.

Прогноз становится особенно неблагоприятным при сочетании этих осложнений.

1.7 Лечение

Немедикаментозное лечение.

Фитотерапия при пиелонефрите.

Наряду с использованием фармакологических препаратов целесообразно применять растительные средства, многие из которых обладают не только мочегонным, но и бактериостатическим свойством. Применяют настои и отвары отдельных трав (например, толокнянки, хвоща полевого, горца птичьего, брусничного листа, цветков календулы), а также сборов растительных средств. В частности, рекомендуются следующие лекарственные сборы: 1) лист черной смородины, лист березы, плоды можжевельника, шишки хмеля, лепестки крымской розы; 2) листья толокнянки, брусники, подорожника, плоды шиповника; 3) плоды земляники и трава хвоща полевого. Длительное применение настоев трав нередко приводит к ощелачиванию мочи, о чем необходимо помнить при назначении антибактериальных средств.

В последние годы при лечении больных хроническим пиелонефритом некоторые авторы рекомендуют препараты, действующие на микроциркуляторные процессы в почках и на уродинамику. Так, для улучшения микроциркуляции применяют трентал, который способствует активации обменных процессов в почках и, возможно, коллатеральному кровообращению.

В лечении хронического пиелонефрита выделяют два этапа: лечение обострения и противорецидивная терапии. На первом этапе лечение проводят непрерывно различными антибактериальными средствами, которые меняют каждые 7 - 10 дней до полной ликвидации клинических проявлений стойкого исчезновения лейкоцитурии и бактериурии. При недостаточной эффективности антибактериальных препаратов их целесообразно сочетать с неспецифическими противовоспалительными и стимулирующими средствами. После этого в течение 4 - 5 мес проводится прерывистое лечение антибактериальными препаратами на протяжении 7 - 10 дней ежемесячно. Чем больше активность болезни, тем длительнее курсы лечения. В интервалах, свободных от приема антибактериальных средств, рекомендуются растительные лекарственные сборы.

Травы вместо чая широко используются при почечной инфекции. После ликвидации активного пиелонефрита необходимо не менее года проводить противорецидивное лечение. Оно заключается в последовательном (3 - 4 раза в год) курсовом применении антибактериальных средств, антисептиков и лекарственных растений.

В плане противорецидивной терапии следует иметь в виду и санаторно-курортное лечение (Трускавец, Саирме, Березовские минеральные воды).

Индивидуальная комплексная длительная и упорная терапия может оказаться эффективной в борьбе с хроническим пиелонефритом.

Диета.

При всех формах и стадиях заболевания важное место в терапии имеет соблюдение определенной диеты. Необходимо исключать из рациона острые блюда и специи, кофе, алкогольные напитки, мясные и рыбные бульоны. В то же время пища должна быть витаминизированной и достаточно калорийной. Можно употреблять практически все фрукты и овощи, особенно содержащие много калия, а также яйца, отварное нежирное мясо и рыбу, молоко и молочные пр

Кроме того, необходимо выпивать достаточное количество жидкости (около 1,5 - 2 л в сутки), чтобы предупредить чрезмерную концентрацию мочи и для промывания мочевыводящих путей. Очень полезно пить клюквенный морс, который содержит природные антибактериальные вещества. В период обострения заболевания прием жидкости, напротив, следует уменьшить, так как отток мочи при этом нарушается. Также во время обострения и при гипертонической форме пиелонефрита необходимо ограничение поваренной соли до 2-4 г в сутки.

При анемической форме заболевания в пищу включают продукты, содержащие много железа и кобальта (клубника, земляника, гранаты, яблоки). Также почти при всех формах пиелонефрита рекомендуется употреблять виноград, арбуз, дыни, обладающие мочегонным действием.

Медикаментозное лечение.

Следует отметить, что медикаментозная терапия может быть эффективной только при условии обеспечения беспрепятственного оттока мочи. Из препаратов обычно применяют антибактериальные средства (антибиотики, сульфаниламиды, уросептики). Противомикробное лечение назначают с учетом чувствительности микроорганизмов, вызвавших воспаление. При заболевании хронический пиелонефрит лечение длительное, обычно применяют комбинацию антибактериальных препаратов с разным механизмом действия. Антибактериальное лечение необходимо продолжать до полной ликвидации лейкоцитурии и стерилизации мочи.

Когда обострение стихает, проводят противорецидивное лечение, заключающееся в длительном, многомесячном применении минимальных доз антимикробных средств с периодической сменой препаратов. Наряду с медикаментозным лечением важное значение имеет фитотерапия. Хороший эффект наблюдается при применении отваров и настоев различных растений, обладающих мочегонным, противовоспалительным и антибактериальным действием. Обычно используют ягоды можжевельника, траву хвоща полевого, лист толокнянки, почечный чай.

Немаловажное значение имеет витаминотерапия. Во время лечения антибиотиками оправдано назначение антигистаминных средств и противовоспалительных препаратов. При гипертонической форме пиелонефрита широко используются препараты гипотензивного и спазмолитического действия. Анемия, возникшая в результате заболевания, трудно поддается лечению. Для ее устранения назначают препараты железа и витамины.

В некоторых случаях прибегают к нефрэктомии. Операция показана при далеко зашедшем хроническом одностороннем пиелонефрите, который не поддается терапии, а также при сморщивании одной почки, осложненном тяжелой артериальной гипертензией. Для лечения развивающейся уремии назначается соответствующая диета с ограничением белка и соли. Проводится перитониальный диализ или гемодиализ. Если функции почек значительно снижены, то решается вопрос о переведении больного на хронический гемодиализ.

1.8 Профилактика

Профилактика пиелонефрита складывается из первичных и вторичных мероприятий. К первичной профилактике можно отнести, прежде всего, лечение заболеваний, которые могут привести к развитию пиелонефрита: очаговых инфекций, урологических заболеваний (таких как мочекаменная болезнь, аденома простаты, а также любые заболевания, сопровождающиеся нарушением оттока мочи из почки), оздоровительные мероприятия.

Вторичная профилактика включает выявление бактериурии при профилактических осмотрах (например, беременным женщинам необходимо не реже 1 раза в месяц проводить бактериологический анализ мочи), назначение противорецидивного лечения: первая неделя каждого месяца - пауза в лечении: отвар шиповника, вторая, третья неделя - растительные диуретики и антисептики, четвертая неделя - антибактериальные средства (нитрофураны, антибиотики, антисептики, 1 раз в год - невиграмон 1,0 г 4 раза в течение недели и 2 г - в течение второй недели, или 5-НОК 100-150 мг 4 раза в день 10-12 дней).

Противорецидивное лечение проводится 2-3 года. Диспансерные осмотры с лечением должны доводиться 3-4 раза в год или 4-6 раз.



2. Диспансеризация

Больные хроническим первичным пиелонефритом нуждаются в постоянном многолетнем диспансерном наблюдении с периодическим стационарным лечением при обострении заболевания или нарастающем падении функции почек.

При остром пиелонефрите после курса лечения в стационаре больные подлежат диспансерному обследованию 1 раз в две недели в первые два месяца, а затем 1 раз в один-два месяца в течение года. В обязательном порядке проводятся анализы мочи - общий, по Нечипоренко, на активные лейкоциты, на степень бактериу-рии, на микрофлору и чувствительность ее к антибактериальным средствам, а также общий анализ крови. Один раз в 6 месяцев исследуют кровь на содержание мочевины, креатинина, электролитов, общий белок и белковые фракции, определяют клубочковую фильтрацию, анализ мочи по Зимницкому, при необходимости показаны консультация уролога и рентгеноурологические обследования.

Больным хроническим пиелонефритом в неактивной фазе тот же объем исследований, что и при остром пиелонефрите, должен проводиться один раз в шесть месяцев.

При появлении признаков хронической почечной недостаточности сроки диспансерных осмотров и обследований существенно сокращаются по мере ее прогрессирования. Особое внимание уделяется контролю за артериальным давлением, состоянием глазного дна, динамикой относительной плотности мочи по Зимницкому, величиной клубочковой фильтрации, концентрацией азотистых шлаков и содержанием электролитов в крови. Указанные исследования проводятся в зависимости от выраженности хронической почечной недостаточности ежемесячно либо раз в 2-3 месяца.



2.1 Медико-социальная экспертиза (МСЭ)

Трудоспособны больные хроническим пиелонефритом с редкими обострениями, в фазе ремиссии, при отсутствии выраженных осложнений, работающие в доступных профессиях и условиях труда.

Критерии временной утраты трудоспособности (ВУТ)

Временная нетрудоспособность устанавливается при обострении заболевания; возникновении гипертонического криза или значительном повышении артериального давления; присоединении интеркуррентной инфекции; нарастании почечной недостаточности.

Критерии восстановления трудоспособности: полное купирование обострения воспалительного процесса, нормализация или возвращение к исходному уровню артериального давления, показателей функций почек.

Ориентировочные сроки ВУТ

1-я степень активности -- 4--5 недель.

2-я степень активности -- 3,5--4 месяца.

3-я степень активности -- свыше 4 месяцев.

В случае значительного повышения артериального давления без явных признаков обострения пиелонефрита, тяжелых неврологических и сердечно-сосудистых осложнений сроки ВУТ составляют 10--12 дней.

Противопоказанные условия труда

1. Работа, связанная со значительным физическим напряжением.

2. Работа с предписанным темпом (на конвейере).

3. Работа в неблагоприятных микроклиматических и метеорологических условиях.

4. Контакт с нефротоксическими ядами.

Показания для направления на МСЭ:

ВУТ>4 мес. при 3-й степени активности процесса и благоприятном трудовом прогнозе (ХПН не более IБ стадии).

ВУТ<4 мес. при 3-й степени активности и неблагоприятном трудовом прогнозе (ХПН IIА и более тяжелой стадии).

ВУТ<4 мес. в случае непрерывно-рецидивирующего течения заболевания с высокой активностью (2--3-я степени), выраженной артериальной гипертензией.

ВУТ<4 мес. при быстром прогрессировании ХПН или присоединении экстраренальных осложнений, не поддающихся консервативной терапии.

Впервые выявленный хронический пиелонефрит вне обострения с ХПН 0 или I стадии и невозможности рационального трудоустройста по заключению ВК лечебно-профилактических учреждений.

Необходимый минимум обследования при направлении больных на МСЭ

Дополнительные методы исследования:

а) посев мочи с подсчетом колоний;

б) ультразвуковое и радиоизотопное сканирование;

в) внутривенная урография;

г) консультация уролога.

Критерии инвалидности

III группа инвалидности устанавливается:

а) больным хроническим пиелонефритом, работающим в профессиях среднего и тяжелого физического труда при рецидивирующем течении заболевания с 2 и более обострениями в год, нуждающимся в переводе на работу по другой профессии, более низкой квалификации;

б) больным, работающим в профессиях физического и умственного труда при хроническом пиелонефрите с высокой стабильной артериальной гипертензией, ХПН I стадии, нуждающимся в рациональном трудоустройстве по другой профессии, более низкой квалификации, либо в уменьшении объема производственной деятельности;

в) больным хроническим пиелонефритом, осложненным ХПН IIА стадии, работающим в профессиях умственного и легкого физического труда.

II группа инвалидности устанавливается больным:

а) хроническим пиелонефритом при развитии ХПН IIБ стадии;

б) хроническим пиелонефритом, осложненным выраженной хронической недостаточностью мозгового кровообращения при вторичной артериальной гипертензии с кризовым течением;

в) наличии тяжелых экстраренальных осложнений.

I группа инвалидности определяется в случае

формирования ХПН IIIБ стадии, тяжелых экстраренальных осложнений (СН III стадии, инсульт, выраженная анемия и т. п.), обусловливающих нуждаемость больных хроническим пиелонефритом в постоянном постороннем уходе.

2.2 Методы реабилитации

1. Лечебная физкультура

Основные задачи лечебной физической культуры при пиелонефрите:

· обеспечить полноценное кровообращение в почках;

· улучшить отток мочи и уменьшить застойные явления в мочевыделительной системе;

· повысить неспецифическую сопротивляемость организма;

· улучшить регуляцию обменных процессов;

· нормализовать артериальное давление;

· сохранить и восстановить нормальную физическую работоспособность

Основные правила лечебной физкультуры при пиелонефрите:

· гимнастику желательно делать в теплом и светлом, проветренном помещении

· одежда не должна стеснять движений

· при появлении болей переходим к другому упражнению, если боли не прекращаются, то гимнастику откладываем до следующего дня и, желательно проконсультироваться у специалиста.

· при появлении боли за грудиной или головокружении гимнастику необходимо прекратить и проконсультироваться с лечащим врачом.

Основными противопоказаниями являются: все острые состояния, подъем температуры, сильные боли, опасность массивного кровотечения.

Занятия лечебной физической культурой включают три периода: щадящий, функциональный, тренировочный. В щадящий период (первые две недели) физические упражнения выполняются в исходном положении лежа, так как при горизонтальном положении тела улучшается кровообращение почек. Выполняются упражнения для мелких и средних мышечных групп в сочетании с дыхательными упражнениями в исходном положении лежа на спине и на боку, а затем - сидя. Темп выполнения упражнений - медленный; количество повторений - 6 - 8 раз. Продолжительность занятия - 10-12 мин. В функциональный период применяются дыхательные, общеразвивающие и специальные упражнения в соотношении 1/2, выполняемые в медленном темпе в исходном положении лежа, сидя и стоя. Количество повторений - 8 - 10 раз. Продолжительность занятия - 15 - 20 мин. В тренировочный период упражнения выполняются в среднем темпе, в разнообразных исходных положениях. Используются специальные упражнения, при выполнении которых в работу включаются мышцы, иннервируемые из тех же сегментов спинного мозга, что и почки. К ним относятся упражнения для мышц брюшного пресса, спины, тазового дна, а также упражнения для увеличения амплитуды движений и сократительной способности диафрагмы. При достаточно напряженных сокращениях этих мышц значительно возрастает их кровоснабжение; по механизму моторно-висцеральных рефлексов усиливается кровообращение в почках и других органах брюшной полости. Широко используются упражнения в расслаблении мышц после их предварительного напряжения. Упражнения в расслаблении мышц поясничной области не только снижают тонус этих мышц, но и способствуют снижению тонуса сосудов почек, что способствует улучшению их гемодинамики. Применение элементов аутотренинга в сочетании с релаксационно-дыхательными упражнениями (с неглубоким и редким дыханием) способствует нормализации психоэмоционального состояния больного.

В функциональный и тренировочный периоды - включает утреннею гигиеническую гимнастику , самостоятельное выполнение специальных и общеразвивающих упражнений. Показаны также циклические виды физических упражнений умеренной интенсивности: ходьба, бег трусцой, ходьба на лыжах, гребля, которые особенно широко применяются в санаторно-курортных условиях. Физические нагрузки подбираются в соответствии с уровнем физической работоспособности больных и их двигательным опытом .

2. Массажная терапия.

1 Самомассаж

Самомассаж - это применение массажных приемов или массажных аппаратов на самом себе. Самомассаж не может полностью заменить массаж, проводимый массажистом, поскольку отсутствует возможность хорошо расслабить отдельные группы мышц, использовать все эффективные разновидности приемов, массировать отдельные области тела. Кроме того, проведение его вызывает утомление. Вместе с тем самомассаж имеет ряд преимуществ. Далеко не всегда есть возможность пользоваться услугами массажиста. Самомассаж же можно проводить при любых обстоятельствах, легко комбинировать его с разминкой, различными тренировочными средствами. Даже имея небольшой опыт самомассажа, легко на самом себе дозировать интенсивность и длительность выполнения приемов [21].

Приступая к самомассажу, следует тщательно вымыть руки. Массируемые участки тела должны быть также чистыми и максимально расслаблены. Интенсивность самомассажа должна возрастать постепенно [25].

Начать с растирания поясницы в районе почек 200 раз. Растереть ладони до горячего состояния, крепко прижать их по отдельности к пояснице (в районе почек). С усилием сделать движение вниз до крестцовой кости, затем, продолжая массировать, вернуть руки вверх насколько возможно. Это считается за одно движение. При появлении пота прекратить растирание. При болях в пояснице плотно приложить к больному месту на 1 минуту аппликатор Кузнецова или «колючий врачеватель», после чего сделать массаж с бальзамом Караваева «Соматон» или другим маслом.

Можно использовать достаточно мягкий и небольшой мяч, который подкладывается под живот в район почки, и проводится обкатывание, с контролем усилия давления мяча на околоорганное пространство почки руками.

2. Вакуумный массаж.

Существует тесная связь между кожей и почками: во-первых, кожа, как и почки развиваются из одного лепестка эмбриона - мезодермы, во-вторых, на поверхности кожи есть четко обозначенные представительства почек (по Огулову А.Т.), зоны Захарьина-Геда, активные точки по китайской медицине, топографические зоны непосредственно над почками .

При воздействии банками на эти участки кожи происходят следующие процессы:

· раздражение рефлекторной зоны, оказывающее стимулирующее действие на почки.

· вызывается прилив крови и лимфы из нижележащих тканей, что оказывает действие на кровеносные и лимфатические сосуды почек.

· ликвидируются застойные явления в тканях.

· увеличивается выход на поверхность кожи токсичных и недо-

· окисленных продуктов.

Наряду с постановкой банок существует метод вакуумного массажа (баночный массаж). Во время процедуры банку не оставляют на месте, а перемещают по определенным «почечным» зонам, при этом происходит энергичный приток артериальной и отток венозной крови, раздражение нервных окончаний кожи и глубже лежащих тканей, улучшение циркуляции лимфы. Массаж сопровождается ощущением умеренной боли, жжения, тепла.

Как показала практика, постановка банок и вакуумный массаж являются одними из самых эффективных физиологических методов немедикаментозного лечения почечных заболеваний, которые действуют за счет мобилизации собственных ресурсов.

Этот метод лечения позволяет быстро и безопасно купировать (снимать) болевые синдромы при целом ряде нарушений, а также предупреждать их. Самый мощный эффект, по нашим наблюдениям, от вакуум-терапии заключается в образовании геморрагических пятен (синяков) в результате капиллярных кровоизлияний. Получается своего рода аутогемотерапия, не требующая забора крови из вены и введения под кожу.

Образовавшиеся гематомы (синяки) активизируют защитные и реабилитационные силы организма, таким образом, мы лечим не болезнь, а человека с его недугами.

Вакуум-терапия может быть использована, и как вспомогательный диагностический метод. Во время процедуры можно проводить дополнительную диагностику. Так, в зонах наибольшей гиперемии и местах скорейшего образования гематом существуют застойные явления в мышцах и подкожной клетчатке, зная зоны и представительства внутренних органов, можно определить «проблемный» орган.

Важное замечание - если у больного песок или камни в почках, то постановка банок на область спины может вызвать их активное сдвижение. Поэтому процедуру следует выполнять и назначать с осторожностью .

3. Лечебное питание.

Диета больных хроническим пиелонефритом без артериальной гипертензии, отеков и хронической почечной недостаточности мало отличается от обычного пищевого рациона, т.е. рекомендуется питание с полноценным содержанием белков, жиров, углеводов, витаминов. Этим требованиям соответствует молочно-растительная диета, разрешаются также мясо, отварная рыба. В суточный рацион необходимо включать блюда из овощей (картофель, морковь, капуста, свекла) и фруктов, богатых калием и витаминами С, Р, группы В (яблоки, сливы, абрикосы, изюм, инжир и др.), молоко, молочные продукты (творог, сыр, кефир, сметана, простокваша, сливки), яйца (отварные всмятку, омлет). Суточная энергетическая ценность диеты составляет 2000-2500 ккал. На протяжении всего периода заболевания ограничивается прием острых блюд и приправ.

При отсутствии противопоказаний больному рекомендуется употреблять до 2-3 литров жидкости в сутки в виде минеральных вод, витаминизированных напитков, соков, морсов, компотов, киселей. Особенно полезен клюквенный сок или морс, так как он обладает антисептическим влиянием на почки и мочевыводящие пути.

Форсированный диурез способствует купированию воспалительного процесса. Ограничение жидкости необходимо лишь тогда, когда обострение заболевания сопровождается нарушением оттока мочи либо артериальной гипертензией.

В периоде обострения хронического пиелонефрита ограничивается употребление поваренной соли до 5-8 г в сутки, а при нарушении оттока мочи и артериальной гипертензии - до 4 г в сутки. Вне обострения, при нормальном артериальном давлении разрешается практически оптимальное количество поваренной соли - 12-15 г в сутки.

При всех формах и в любой стадии хронического пиелонефрита рекомендуется включать в диету арбузы, дыни, тыкву, которые обладают мочегонным действием и способствуют очищению мочевыводящих путей от микробов, слизи, мелких конкрементов.

При развитии хронической почечной недостаточности уменьшают количество белка в диете, при гиперазотемии назначают малобелковую диету, при гиперкалиемии ограничивают калийсодержащие продукты.

При хроническом пиелонефрите целесообразно назначать на 2-3 дня преимущественно подкисляющую пищу (хлеб, мучные изделия, мясо, яйца), затем на 2-3 дня подщелачивающую диету (овощи, фрукты, молоко). Это меняет рН мочи, и создает неблагоприятные условия для микроорганизмов.

4. Физиотерапевтическое лечение.

Физиотерапевтическое лечение применяется в комплексной терапии хронического пиелонефрита.

Физиотерапевтические методики оказывают следующее воздействие:

- усиливают кровенаполнение почки, повышают почечный плазмоток, что улучшает доставку к почкам антибактериальных средств;

- снимают спазм гладкой мускулатуры почечных лоханок и мочеточников, что способствует отхождению слизи, мочевых кристаллов, бактерий. Применяются следующие физиопроцедуры:

1 Электрофорез фурадонина на область почек. Раствор для электрофореза содержит: фурадонина - 1 г, 1н.-раствора NаОН - 2.5 г, дистиллированной воды - 100 мл. Перемещение лекарства происходит от катода к аноду. Курс лечения состоит из 8-10 процедур

2 Электрофорез эритромицина на область почек. Раствор для электрофореза содержит: эритромицина - 100,000 ЕД, спирта этилового 70% - 100 г. Перемещение лекарства происходит от анода к катоду.

3 Электрофорез кальция хлорида на область почек.

4 Сантиметровые волны ("Луч-58") на область почки, 6-8 процедур на курс лечения.

5 Тепловые процедуры на область больной почки: диатермия, лечебная грязь, диатермогрязь, озокеритовые и парафиновые аппликации.

5. Фитотерапия.

В комплексной терапии хронического пиелонефрита применяются лекарственные средства, обладающие противовоспалительным, мочегонным, а при развитии гематурии - кровоостанавливающим действием (приложение А).

Толокнянка (медвежьи ушки) - содержит арбутин, расщепляющийся в организме на гидрохинон (антисептик, оказывающий в мочевыводящих путях антибактериальное действие) и глюкозу. Применяется в виде отваров (30 г на 500 мл) по 2 столовые ложки 5-6 раз в день. Толокнянка проявляет действие в щелочной среде, поэтому прием отвара надо сочетать с приемом внутрь щелочных минеральных вод ("Боржоми"), содовых растворов. Для подщелачивания мочи употребляют яблоки, груши, малину.

Листья брусники - обладают антимикробным и мочегонным действием. Последнее связано с наличием в листьях брусники гидрохинона. Применяется в виде отвара (2 столовые ложки на 1,5 стакана воды). Назначается по 2 столовые ложки 5-6 раз в день. Так же, как и толокнянка, лучше действует в щелочной среде. Подщелачивание мочи производится так же, как описано выше.

Клюквенный сок, морс (содержит натрия бензоат) - обладает антисептическим действием (увеличивается синтез в печени из бензоата гиппуровой кислоты, которая, выделяясь с мочой, вызывает бактериостатический эффект). Принимают по 2-4 стакана в день .

При лечении хронического пиелонефрита рекомендуется применять сборы (приложение Б)

Считается целесообразным при хроническом пиелонефрите назначать сочетания трав следующим образом: одну мочегонную и две бактерицидные в течение 10 дней (например, цветки василька - листья брусничника - листья толокнянки), а затем две мочегонные и одну бактерицидную (например, цветки василька - листья березы - листья толокнянки). Лечение лекарственными растениями проводится долго - месяцами и даже годами.

В течение всего осеннего сезона желательно есть арбузы в связи с их выраженным мочегонным действием.

Наряду с приемом сборов внутрь полезны ванны с лекарственными растениями (приложение Б)

6. Висцеральная терапия.

Висцеральная хиропрактика (висцеральная - внутренняя, хиро - рука, практика - действия) - это воздействие на внутренние органы через переднюю стенку живота посредством надавливания, простукивания, сдвижения, массажа с целью восстановления положения органов и восстановления микроциркуляции в их околоорганных пространствах. За счет этих действий происходит нормализация многих обменных процессов в организме и устранение функциональных расстройств.

Вся технология висцеральной хиропрактики представляется следующим образом. В каждом заболевшем органе, как правило, находят парез нервного волокна и спазм сосудов. В результате из-за недостаточного поступления кислорода, питательных веществ, венозного и лимфатического застоя, слабого оттока продуктов обмена и развития на этой почве патогенной микрофлоры, начинается самоотравление клетки. В итоге нарушение работы капилляров ведет к возникновению многих болезней, а нередко является и их первопричиной.

Устранение венозного и лимфатического застоев в органах и околоорганных пространствах приводит к нормализации функций этих органов и восстановлению организма в целом без использования или с частичным использованием в незначительных количествах лекарственных препаратов.Мануальные действия в области живота способствуют улучшению крово и лимфообращения, не только в нем самом, но и в области груди, головы, рук, ног.

Чтобы достичь необходимого эффекта, терапия начинается с последовательного надавливания на определённые участки тела. Эти участки тела можно графически изобразить в виде двух кругов взаимодействия.

Надавливания выполняются как одной рукой - тыльной частью ладони, так и двумя наложением одной на другую, кончиками пальцев, в том числе торцами пальцев, подушечками пальцев, боковой поверхностью руки; одним пальцем с упором в него или наложением нескольких пальцев вместе сложенных рук. Форма и сила давления определяется местом надавливания, степенью нарушения во внутренних органах, чувствительностью и возрастом больного и множеством других причин.

Перед началом выполнения действий связанных с терапией почек, должны быть выявлены общие и частные противопоказания. Общими противопоказаниями являются:

онкология во всех формах;

глубокие патологические нарушения;

миелопатии;

сифилис;

острый туберкулёз;

острые инфекционные заболевания с высокой температурой;

кровотечения из органов, свежие механические травмы;

гангрена;

тромбоз;

психические заболевания;

наркотические состояния.

Частные противопоказания:

· острые заболевания почек

· врождённые патологии

· последние стадии патологических нарушений

Стимуляция почек начинается из положения пациента, лежащего на спине с полусогнутыми в коленях ногами.

Перед стимуляцией проверяется на зависимость нарушений от первого круга взаимодействий, если такая связь прослеживается, то выполняются действия, направленные на терапию круга «А» и только после его прохождения, приступают к этапу терапии почек.

Если связь отсутствует, то облегчается задача, можно приступать к стимулированию.

Выполняющий стимуляцию находится справа или слева от пациента.

Первое надавливание на область живота проводится на стороне, имеющей большее нарушение со стороны почек.

Давление выполняется через переднюю стенку живота, через спазмированный тонкий кишечник на околопочечное пространство до появления у пациента болевого ощущения.

Надавливание на живот проходит примерно на границе первой трети горизонтального отрезка от пупа до средней боковой линии тела (аксилярной линии), смещенной от него вверх на величину ширины указательного и среднего вместе сложенных пальцев пациента, при стимуляции правой почки надавливание проводится на линии пупа.

Пуп будет как точка отсчета при определении места нахождения зоны стимулирования околопочечного пространства, через которое производится терапия почек.

Надавливание, как и в предыдущих случаях, проводится по методике, описанной ранее.

Боль при продавливании может иррадиировать в спину, если заболевание хроническое, в некоторых случаях может отдавать болью в сердце, иногда может возникать ощущение нехватки воздуха.

Как только при продавливании пациент почувствовал боль в зоне давления, надавливание приостанавливается на этом уровне нажатия, выдерживается время в пределах трех минут.

После исчезновения боли рука врача смещается вверх от первоначального места нажима и выполняется новое надавливание в новом месте до боли.

Очередное надавливание выполняется на область ниже от исходной точки нажима. Следующее давление выполняется на границе раздела тонкого и толстого кишечника. Надавливающая рука ставится на стенку живота под углом по направлению к почке и проводится обдавливание околопочечного пространства сбоку.

Чем выше степень нарушения в почках, тем дольше по времени приходится ждать исчезновения боли в месте нажима.

При каждодневной работе по улучшению состояния почек, наблюдается большее проникновение пальцев в живот за счет расслабления передней стенки живота, сокращение времени до исчезновения боли при нажатии и сокращение площади болезненности с одновременным улучшением работы кишечника.

Первые стимуляции часто дают изменение цвета мочи, она становится более темных цветов и густой, насыщенной осадочными структурами.

Улучшается состояние околопочечного пространства и почка начинает лучше функционировать.

Такие стимуляции дают исчезновение песка и часто растворение сформированных камней в почках.

В некоторых случаях опытные хиропракты добиваются устранении кисты почки за счет улучшения кровообращения в ней и околопочечном пространстве.

Дополнительным вариантом метода можно считать стимуляцию, которую выполняют из положения больного лежа на боку.

При стимуляции левой почки, например, пациент, укладывается на правый бок и надавливание идет через переднюю стенку живота на околопочечное пространство до появления боли, дается выдержка времени и т.д., по методикам, описанным ранее.

Далее производятся аналогичные действия с другой почкой.

После завершения работы с животом пациент переворачивается вниз животом и выполняется следующий этап терапии почек. Разминаются болевые зоны на спине, рефлекторно связанные с почечными нарушениями, т. е. происходит косвенное воздействие на них.

На спине в области почек проводится проба

Пастернацкого. Простукивая область почек на спине, останавливаются на участках, где простукивания отзываются внутренней болью, на этих областях движение руки, через которую выстукивают, приостанавливается, и выполняются простукивания до исчезновения болевого отзыва.

Выстукивания проводят очень осторожно, по времени - в пределах минуты на одном участке.

Таким образом, выстукивается вся зона почек на спине в области поясницы, желательно до полного отсутствия болезненных отзывов. Если процесс нарушения работы почек зашел глубоко, то при простукивании полного исчезновения боли не достигается, а наблюдается ее притупление, что для первых стимуляций является вполне нормальным явлением. При последующих стимуляциях боль будет сниматься, а затрачиваемое на снятие боли время - сокращаться, что будет указывать на правильное выполните действий.



3. Практическая часть

Модель пациента.

1. Женщина, 45 лет.

2. Профессия: продавец уличной торговли.

3 Жалобы: на общую слабость, головную боль, снижение аппетита, боли в пояснице ноющего характера (нередко односторонние), болезненное учащенное мочеиспускание, познабливание и даже ознобы при выраженном обострении. Температура тела повышена, АД 170/90.

История данного заболевания.

Страдает хроническим пиелонефритом уже 4 года. Когда после сильного, длительного переохлаждения больную стали беспокоить головные боли, боли в пояснице, АД 170/85, появилось болезненное учащенное мочеиспускание, постоянные ознобы, слабость, снижение аппетита, обратилась к врачу-терапевту, по направлению которого была госпитализирована в больницу, где на лечении находилась 4 недели.

В стационаре больной была проведена комплексная терапия антибиотиками (пенициллин), уросептиками (бисептол) и противовоспалительными средствами (индеметацин).

После проведенной терапии наступило улучшение, но через 6 месяцев снова стали беспокоить головные боли, боли в пояснице, учащенное мочеиспускание. Таким образом, обострение по поводу хронического пиелонефрита возникает 3 раза в год преимущественно в осенне-зимний период, продолжительность до 4 недель. Наблюдается постоянно у участкового терапевта, лечится амбулаторно и в период обострения стационарно.

В настоящее время находится в больнице в связи с обострением заболевания.

История жизни.

Росла и развивалась соответственно возрасту. Перенесла гепатит А в 1984 г. Операций, переливаний крови не было. Туберкулез, венерические заболевания отрицает. Аллергических реакций на продукты питания, травы, лекарства нет.

Наследственность не отягощена.

Диагноз.

Первичный двусторонний хронический пиелонефрит, рецидивирующее течение с частыми обострениями, вторичная артериальная гипертензия, ХПН (хроническая почечная недостаточность) 2-й Б стадии.

Заключение.

Длительность заболевания 4 года, лечение амбулаторное. Течение быстро прогрессирующее, прогноз неблагоприятен.

Вид нарушения функции организма: нарушение функции мочеиспускания.

Социально-бытовой статус.

Живет с мужем и дочерью. Жилищно-бытовой статус - живет в отдельной благоустроенной квартире. Материальное положение - денежный доход на одного члена семьи больше прожиточного минимума. Социально-трудовая и социально-бытовая адаптация ограничены. Социально-бытовой статус нарушен.

Профессионально-бытовой статус.

Образование среднетехническое. Основная профессия - продавец уличной торговли. Стаж работы по специальности - 28 лет. Профессиональный стереотип сохранен.

Психофизиологические требования, предъявляемые основной профессией, - необходимость значительной выносливости к постоянному физическому напряжению, связанному с условиями работы, в которых трудится пациентка. Профессия на момент освидетельствования - продавец.

Условия и организация труда.

Работа в одну смену, продолжительность рабочего дня - с 8.30 до 21 часа. Длительность ходьбы от дома до места работы - 10 минут, на работу больная ходит пешком. Работа связана со значительным физическим напряжением, больная целый рабочий день находится в положении стоя. В деятельности больной отсутствуют командировки, ночные смены, но присутствуют неблагоприятные метеорологические условия (холод, дождь).

Установка на труд.

В связи с заболеванием пациентки работать по прежней профессии, в прежних производственных условиях больная не может. Уровень и сохранность профессиональных знаний, навыков и умений - в полном объеме. Профессионально-трудовой статус нарушен.

Ограничения жизнедеятельности: способность к следующим видам жизнедеятельности:

- самообслуживанию - не нарушена

- передвижению - 2-я степень

- трудовой деятельности - не нарушена

- общению - не нарушена

- обучению - не нарушена

Оценка реабилитационного потенциала.

Состояние физического развития нарушено. Физическая работоспособность соответствует интеллектуальному труду.

Реабилитационный потенциал снижен. Реабилитационный прогноз неблагоприятен.

Решение медико-социальной экспертизы:

Больная нетрудоспособна в прежней профессии, в прежних условиях работы.

Наличие патологии в системе мочеиспускания со значительными нарушениями функции организма при неблагоприятном прогнозе заболевания, выраженных осложнениях, в неблагоприятных для работы больной условиях приводит к ограничению жизнедеятельности по:

- передвижению - не ограничена,

- трудовой деятельности - 2-я степень,

- самообслуживанию - 3-я степень,

- общению - не ограничена,

- обучению - не ограничена, а следовательно, к социальной недостаточности, и потребует мер социальной защиты (обратиться в органы социальной защиты - собес), что дает основание для установления 2-й группы инвалидности.

Рекомендации.

1. Диспансерное наблюдение у участкового врача-терапевта, адекватное лечение в период обострений.

2. Избегать переохлаждения.

3. Противопоказаны условия труда:

- работа, связанная со значительным физическим напряжением;

- работа в неблагоприятных метеорологических и климатических условиях;

- контакт с нефротоксичными ядами (свинец, бензол и др.).

Нормативно правовые документы по порядку проведения медико-социальной реабилитации.

1. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

2. Приказ Минздрава России от 29.12.2012 № 1705н «О порядке организации медицинской реабилитации» (далее - приказ № 1705н).

3. Приказ Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 256 «О порядке медицинского отбора и направления больных на санаторно-курортное лечение»

4. Федеральным законом от 17.07.1999 № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи»

5. Приказ Минздравсоцразвития России от 27.03.2009 № 138н «О порядке организации работы по распределению путевок и направлению больных из учреждений, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь, на лечение в санаторно-курортные учреждения, находящиеся в ведении Минздравсоцразвития России»

6. «Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 г. и на плановый период 2014 и 2015 гг»., утвержденная постановлением Правительства РФ от 22.10.2012 № 1074

7. Приказ Минздравсоцразвития России от 17.11.2009г. № 906н «О порядке организации и деятельности федеральных государственных учреждений медико-социальной экспертизы»;

8. Приказ Минтруда России от 29.01.2014 N 59н "Об утверждении Административного регламента по предоставлению государственной услуги по проведению медико-социальной экспертизы" (Зарегистрировано в Минюсте России 02.07.2014 N 32943)

9. Приказ Минздравсоцразвития России №295н от 11.04.2011 г. от 18 августа 2011, «Об утверждении административного регламента по предоставлению государственной услуги по проведению медико-социальной экспертизы»

10. Минздравсоцразвития России издало Приказ от 17.11.2009г. № 906н «О порядке организации и деятельности федеральных государственных учреждений медико-социальной экспертизы»;

11. Федеральным законом от 27.07.2010г. № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг»;

12. Приказом Минздравсоцразвития России от 23.12.2009г. №1013н«Об утверждении классификаций и критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы»;

...