Язвенная болезнь у людей пожилого возраста в контексте современного развития клинической медицины

Размещено на http://www.allbest.ru

Введение

Соматическая патология в пожилом возрасте имеет свои особенности, связанные с наслоением патогенеза заболеваний на естественные процессы старения. Одной из актуальных проблем современной геронтологии и гериатрии является язвенная болезнь. Язвенная болезнь представляет собой чрезвычайно сложную медицинскую научную проблему, которая и в настоящее время до конца ещё не решена.

Язвенная болезнь относится к числу широко распространенных внутренних заболеваний. Так, по данным мировой статистики, она охватывает 6 - 10 % населения экономически развитых стран. Сегодня имеются успехи в лечении язвенной болезни, однако, несмотря на это, частота рецидивов или возникновения длительно рубцующихся форм заболевания у пациентов пожилого возраста может достигать 35 %. В связи с этим актуальны исследования, посвященные углубленному изучению патогенеза язвенной болезни в пожилом возрасте, поиску новых и оптимизации существующих схем терапии язвенной болезни. Часто рецидивирующее течение, наличие тяжелых осложнений и преждевременная инвалидизация больных, высокая частота язвенной болезни у пожилых, не изученность нейроиммуноэндокринных взаимодействий при язвенной болезни в пожилом возрасте, необходимость поиска более эффективных схем терапии язвенной болезни у пожилых больных определяют как медицинскую, так и социально-экономическую значимость настоящего исследования. язвенный болезнь терапия пожилой

Цель исследования: Изучить особенности патогенеза, течения, клинических проявлений и лечения язвенной болезни в пожилом возрасте.

Язвенная болезнь у людей пожилого возраста в контексте современного развития клинической медицины

В первой главе мы рассмотрим следующие вопросы нашего исследования: Этиопатогенез и лечение язвенной болезни. Современное состояние проблемы и ее возрастные жалобы, клинико-эпидемиологическая и возрастная характеристика язвенной болезни, современные подходы к консервативной терапии язвенной болезни, язвенная болезнь с позиции системного подхода, Возрастные отличия базовых основ формирования качества жизни в клинике язвенной болезни.

Этиопатогенез и лечение язвенной болезни. Современное состояние проблемы и ее возрастные жалобы

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ -- хроническое рецидивирующее заболевание, основным признаком которого является образование дефекта (язвы) в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки.

Этиология. Основными факторами в развитии язвенной болезни являются расстройства нейрогуморальных механизмов, регулирующих функции пищеварительной системы расстройства местных механизмов пищеварения и изменения структуры слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Предрасполагающие факторы - наследственность и условия внешней среды, среди которых ведущее место занимает питание. Важное место в этиологии и патогенезе язвенной болезни принадлежит нарушениям функции нервной системы, возникающим под влиянием отрицательных эмоций, перенапряжения в умственной и физической работе. Значительную роль в этиологии и патогенезе язвенной болезни играет питание. Избыточное потребление трудно и долго переваривающейся в желудке пищи, преобладание в пищевом рационе углеводов, свободных от белка, вызывает гиперсекрецию, а с течением времени и при наличии других факторов -- язвообразование. Нерегулярный прием пищи может способствовать возникновению заболевания, так как при этом выпадает один из важнейших факторов регуляции секреторного процесса -- буферное действие пищи, воздействующей нейтрализующим образом на кислую среду в желудке.

Большие дозы никотина вызывают ишемию слизистой оболочки желудка, которая в отдельных случаях может создать предпосылку к язвообразованию. Отрицательное влияние алкоголя на желудочную секрецию слизистой оболочки позволяет отнести его в разряд факторов, предрасполагающих к развитию язвенной болезни. Таким образом, причины возникновения язвенной болезни многообразны, а патогенез сложен и во многом остается неясным.

Патогенез. Язва образуется в результате нарушения равновесия между агрессивными и защитными факторами слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

К агрессивным факторам относятся: соляная кислота, пепсин, желчные кислоты, защитным -- выработка слизи, простагландинов, обновление эпителия, адекватное кровоснабжение и иннервация. В настоящее время большое значение в патогенезе язвенной болезни, особенно дуоденальной язвы, придается инфекционному агенту -- Helicobacter pylori (Н. pylori).

Н. pylori хорошо защищена от неблагоприятной среды обитания в желудке и способна выделять патогенные для желудка вещества. Бактерии могут прикрепляться к мембранам эпителиальных клеток желудка, что приводит к воспалительной реакции слизистой оболочки. В очаг воспаления из кровеносных сосудов мигрируют лейкоциты, которые вырабатывают активные формы кислорода, повреждающие желудочный эпителий. Воспаленная слизистая оболочка становится более чувствительной к воздействию агрессивных факторов желудка.

Сама Н. pylori имеет ферменты адаптации, позволяющие ей выжить в кислой среде желудка и подавить клеточный иммунный ответ организма. Также Н. pylori вырабатывает токсины, которые оказывают патогенное воздействие на слизистую оболочку. http://zabolevaniya.ru/

Лечение. Лечение язвенной болезни включает в себя много компонентов. Назначается лечебно-охранительный режим. Покой, исключение стрессовых ситуаций и психоэмоционального напряжения. В стадии обострения болезни пациента можно госпитализировать для проведения лечения.

Рекомендуется диета. Питание должно быть богато белками (мясо, рыба, яйца), так как белковая пищи способствует заживлению язвы. Используются принципы механического химического и термического щажения слизистой желудка.

Механическое щажение предполагает достаточное измельчение пищи, исключение грубой твердой и сухой пищи, приготовление продуктов на пару.

Химическое щажение достигается исключением из рациона крепких бульонов, копченостей, специй, кислых продуктов.

Прием теплой пищи позволяет достигнуть термического щажения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Все это помогает уменьшить функциональную активность желез желудка, которые вырабатывают соляную кислоту и пепсиноген. Некоторые продукты (молоко, яйца) связывают соляную кислоту, тем самым, уменьшая кислотность желудочного содержимого. Удаление из рациона раздражающих продуктов помогает замедлить двигательную активность желудка, что способствует улучшению пищеварительной способности желудочного сока. Пища должна содержать достаточное количество витаминов.

Питание должно быть дробным - 5-6 раз в день. Пищу рекомендуется принимать небольшими порциями. Переедание должно быть исключено. Запрещается употребление алкоголя. Курение так же должно быть исключено, или хотя бы резко ограничено. Так как доказано, что у курильщиков язвы рубцуются намного дольше, чем у некурящих.

Современные подходы к диетотерапии несколько мягче относятся к ограничениям. Пациент должен находиться в состоянии психоэмоционального комфорта и сам понимать необходимость назначенной диеты. Если какой-либо из продуктов переносится больным хорошо, он может употреблять его, разумеется, в умеренных количествах. У пациентов страдающих тревожными и другими расстройствами психоэмоциональной сферы необходимо лечение у психотерапевта.

Медикаментозное лечение язвенной болезни делится на лечение обострения язвенного процесса и предупреждение рецидивов язвенной болезни.

В стадии обострения язвенной болезни применяется несколько групп препаратов.

Препараты, снижающие агрессивность желудочного содержимого. Это препараты местного действия или антациды. Они приводят к снижению кислотности желудочного сока путем защелачивания среды. В условиях меньшей кислотности агрессивность ферментов, вырабатываемых желудком снижается. Кроме того, ускоряется эвакуация содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку. При их применении уменьшаются боли в желудке. Последними исследованиями установлено, что антациды на основе алюминия обладают защитным действием для клеток желудочного эпителия, увеличивают выработку желудочной слизи. К преимуществам антацидов относится и быстрота их действия. При легком течении язвенного процесса без хеликобактерной инфекции иногда ограничиваются назначением только этих препаратов. К таким препаратам относятся викаир, викалин, фосфалюгель, альмагель, гастрогель, алмол, маалокс, топалкан.

Препараты, блокирующие рецепторы гистамина в желудке. Они подавляют желудочную секрецию, которую стимулирует гистамин, снижая количество соляной кислоты в содержимом желудка. Препараты первого поколения - циметидин- имеют много побочных эффектов и поэтому сейчас не употребляются. Используют препараты второго поколения - ранитидин, и препараты третьего поколения - фамотидин (квамател, гастроседин, топсид).

Блокаторы протоновой помпы. Эти препараты, воздействуя на уровне париетальных клеток желудка, препятствуют выходу ионов водорода в полость желудка. Этим достигается уменьшение кислотности желудочного сока. К таким препаратам относятся омепразол, пантопразол, ланзопразол. В настоящее время они считаются наиболее эффективными и безопасными противоязвенными препаратами.

Иногда применяются холинолитические препараты (метацин, платифиллин, гастроцепин). Они подавляют секрецию соляной кислоты, но иногда могут оказать нежелательное действие на двигательную функцию желудка.

Препараты, повышающие защитные свойства слизистой оболочки желудка. Это сукральфат (вентер), биогастрон, дуогастрон, денол, метилурацил, пентоксил, этаден, солкосерил, облепиховое масло, гастрофарм.

Препараты других групп - психотропные препараты, блокаторы дофаминовых рецепторов и др.

После купирования острого процесса и заживления язвы, пациентам, у которых была выявлена хеликобактерная инфекция необходимо провести эрадикацию Helicobakter pylori. Для уничтожения хеликобактерий обязательно проводится тройная терапия.

Лечение включает в себя три компонента:

Антибиотик. Обычно это амоксициллин или кларитромицин, иногда тетрациклин.

Антимикробный препарат - метранидазол (трихопол, тинидазол).

Ингибитор протонного насоса (омепразол, рабепразол) или препараты висмута.

Эта схема лечения применяется в течение 7-14 дней и позволяет добиться уничтожения хеликобактерий у 90% пациентов. Пациент должен знать, что назначенное лечение он должен выполнить в полном объеме. Прерывание курса лечения, самовольное его изменение приводит к возникновению устойчивых популяций хеликобактерий, с которыми потом очень трудно бороться. Пациентам назначается физиотерапевтическое лечение и рекомендуется санаторно-курортное лечение в санаториях с лечебными минеральными водами. http://gastroenterology.eurodoctor.ru/

Клинико-эпидемиологическая и возрастная характеристика язвенной

ЯБ представляет собой чрезвычайно сложную медицинскую научную проблему, которая до конца не решена и в настоящее время. Актуальность проблемы диагностики и лечения этого заболевания во многом обусловлено его широкой распространенностью. Так, по данным мировой статистики, ЯБ страдает 6-10% населения экономически развитых стран. В бывшем СССР' на диспансерном наблюдении по поводу ЯБ находилось более одного миллиона больных, а частота ежегодных рецидивов этого заболевания достигала 30-82% [Самсон Е.И., 1979]. При целенаправленном обследовании группы рабочих промышленных предприятий

В 80-е гг.. XX столетия, в мире, и особенно в крупных капиталистических странах, распространенность ЯБ заметно снизилась. Данное обстоятельство объяснялось внедрением методов эндоскопической диагностики,. открытием роли HP в патогенезе ЯБ и ее: рецидивов, новыми подходами; к лечению и профилактике обострений этой патологии. Так, если в 70-80-е годы прошлого столетия считалось, что каждый десятый человек в своей жизни может заболеть ЯБ, то по данным ряда исследователей; распространенность ЯБ, в последние годы, снизилась в несколько раз.

Однако несмотря на снижение, показателей распространенности ЯБ, число осложненных форм ЯБ и связанная с ними, летальность остаются на прежнем уровне или даже растут. Так, во всех странах мира наблюдается увеличение частоты развития язвенных кровотечений и летальности в результате этого осложнения ЯБ.

ЯБ носит хронический, рецидивирующий характер, поражает молодой, трудоспособный возраст, нередко являясь основной причиной временной и стойкой утраты трудоспособности. Смертность от ЯБ колеблется в разных странах от 6,0 до 7,1 на 100 000 населения при ЯБЖ и от 0,2 до 9,7 на 100 000 при ЯБДК.

Динамика заболеваемости ЯБ в разных возрастных группах носит неравномерный характер.

Мужчины и жители городов в целом болеют ЯБ чаще, чем женщины и сельское население. Некоторые авторы [Вахрушева Я.М.] отмечают более высокую первичную заболеваемость у жителей села, чем у горожан. Другие авторы указывают, что заболеваемость ЯБ в сельской местности в 2,5 раза меньше, чем в городе [Пасечников В.Д. и соавт., 1993]. Обращает на себя внимание то, что соотношение больных по полу зависит от возраста пациентов. Так, по данным Ворониной Л.П. (2008), мужчины в целом болеют ЯБ в 2-7 раз чаще женщин, однако в пожилом возрасте женщины страдают ЯБ чаще мужчин, соотношение пациентов женского и мужского пола в этой возрастной группе составляет 1,5:1,0

Наиболее тяжело протекает ЯБ у пожилых пациентов. Доля пациентов в возрасте старше 60 лет среди больных ЯБ составляет около 10% [Орзиев З.М.]. Эпидемиология заболеваний желудка и 12-перстной кишки в пожилом возрасте представлена следующим образом. Хронический гастрит с атрофическими изменениями слизистой оболочки встречается у лиц пожилого возраста от 69 до 89 лет - в 88%- случаев. Язвенная болезнь желудка впервые выявляется у пациентов пожилого и старческого возраста не менее чем в 3% случаев. Язвы желудка у этого контингента больных возникают в 1,7, а двенадцатиперстной кишки в 3 раза чаще по сравнению с лицами молодого возраста. Частота малигнизации язв желудка и 12-перстной кишки у пожилых пациентов составляет 14,2%, другие осложнения: кровотечение, перфорация и пилоростеноз - возникают в 16,8%, 7,8% и 5,0% случаев, соответственно.

У лиц пожилого и старческого возраста чаще встречаются язвы больших и гигантских размеров, осложнения ЯБ возникают гораздо чаще, чем у пациентов молодого и среднего возраста, рубцевание язв происходит медленно, а заболевание имеет тенденцию к частым рецидивам с продолжительными обострениями. Более 2/3 смертельных случаев, связанных с осложнениями ЯЖ, регистрируются именно у пожилых пациентов. Если в возрасте 60-65 лет осложненные формы ЯБ составляют около 30%, то в возрасте 80-85 лет доля таких форм заболевания достигает 75-80% [Воронина Л.П., 2008].

Учитывая выше изложенное, проблема эффективной диагностики и лечения ЯБ у пожилых, разработка дифференцированного подхода к лечению данной категории пациентов являются актуальными и практически значимыми.

Современные подходы к консервативной терапии язвенной болезни

С тех пор как установили, что основным компонентом желудочного сока является HCl, предлагались различные способы нейтрализации или подавления ее образования для лечения ЯБ.

Изменения в концепции патогенеза ЯБ определили новые подходы и в медикаментозной терапии. Прежде всего, это связано с внедрением мощных антисекреторных препаратов и эрадикационной терапии HP.

Базисными антисекреторными препаратами для лечения ЯБЖ, ЯБДПК, которые обеспечивают эффективный контроль над кислотообразованием, являются на сегодняшний день Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов и ингибиторы протонного насоса. Применение Н2-блокаторов гистаминовых рецепторов существенно повлияло на течение ЯБ: увеличился процент рубцевания язв до 86-96%, сократились сроки лечения, уменьшилось число оперативных вмешательств по поводу ЯБ и ее осложнений [Калинин A.B., 2002]. Синтез препаратов из этой группы, впервые был осуществлен' в 1972 г., после обнаружения и тщательного изучения¹ двух различных рецепторов, через которые осуществляется действие гистамина. На этом этапе исследований - было синтезировано« два аналога гистамина - буримамид и метиамид, которые отчетливо-блокировали действие гистамина на Н2-рецепторы и, подавляли секрецию HCl в желудке, вызванную не только гистамином, но и другими стимуляторами. Однако клиническое их применение оказалось невозможным из-за множества тяжелых побочных эффектов (агранулоцитоз, гинекомастия, повышение содержания креатинина и активности сывороточных трансаминаз и др.)

В 1975 г. был синтезирован новый антагонист Н2-гистаминовых рецепторов - циметидин. Наряду с выраженной способностью тормозить желудочное кислотовыделение, применение циметидина длительно связывали с его возможностью нормализации моторной деятельности желудка и двенадцатиперстной кишки, что приводило к улучшению процессов ощелачивания, а также с индуцированием эндогенного синтеза простагландинов в желудке. Несомненно, применение циметидина открыло новую эру в лечении ЯБ. Однако существование рефрактерных к циметидину дуоденальных язв нейтро- и тромбоцитопении, аутоимунной гемолитической анемии, гиперпролактинемии, гинекомастии, галактореи, других побочных эффектов, привело к ограничению и сведению к минимуму применения циметидина.

К настоящему времени предложено несколько поколений блокаторов Н2-рецепторов> гистамина: ранитидин, фамотидин, низатидин, роксатидин.

Анализ результатов влияния. Н₂-блокаторов второго и третьего поколения на степень-снижения суточной и ночной секреции показал, что у больных ЯБДК прием-150 мг ранитидина через 2-3 часа вызывал понижение внутрижелудочной кислотности на 80%, через 6-8 часов с момента-приема торможение внутрижелудочной секреции сохранялось на уровне 60-70%, через 10-12 часов -на уровне 40-50%. Фамотидин в дозе 20 мг через 2 часа снижал секрецию на 85-90%, через 6 часов на - 10-15%, через 10 часов - на 40-45% [Леонова М.В., 1996].

Коррекция желудочной секреции при ЯЖ и ЯБДК важна не только с позиции устранения или нейтрализации синтеза соляной кислоты на различных этапах ее образования, но и с позиции взаимодействия протонов, проникающих через слизистую оболочку желудка с буферными системами плазмы крови. Феномен обратной диффузии ионов водорода считается этиопатогенетическим фактором язвообразования, ввиду того, что диффузия протонов из просвета желудка и ДПК сквозь эпителий может приводить к ацидозу межклеточного пространства, что губительно для самого эпителия [Мануйлов A.M.]. В отличие от ингибиторов протонной помпы, Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов способны нормализовать кислотно- основное состояние, устраняя ацидоз, возникающий при язвенной болезни [Малов Ю.С.] Блокада Н2 рецепторов гистамина париетальных клеток приводит к снижению секреции кислоты и, следовательно, к уменьшению ее повреждающего действия на слизистую. Сама по себе соляная кислота не приводит к значительным изменениям морфологии слизистой без пепсина. Пепсин обладает протеолитическими свойствами только в кислой среде и при оптимальном pH 1,5-2,0. Когда среда нейтральная; пепсин не является-агрессивным фактором [Мануйлов A.M.]. Кроме опосредованного влияния на активность, пепсина, имеются данные о свойствах Н2-блокаторов гистаминовых рецепторов (фамотидин) тормозить синтез пепсина, стимулировать кровоток в слизистой оболочке желудка, усиливать слизеобразование и синтез простагландинов, а также стимулировать пролиферативные процессы в желудочном эпителии [Леонова М.В-. и соавт., 1996; Чорбинская С. и. соавт., 1998]. В этой связи применение Н2-блокаторов гистаминовых рецепторов является патогенетически оправданным.

Применение препаратов, блокирующих Н2-гистаминовые рецепторы, у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями печени и почек может способствовать поражению кроветворной системы, развитию агранулоцитоза, лейкопении, тромбоцитопении, панцитопении [Маев И.В.]. В связи с проникновением этих препаратов через гематоэнцефалический барьер в 2-3,5% случаев наблюдались головокружение, спутанность сознания, головная боль, сонливость, утомляемость и общая слабость, депрессия и галлюцинации, особенно у пожилых больных или пациентов с нарушением функции печени и почек [Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л., 1996;].

На развитие реакций гиперчувствительности, включающих лихорадку, сыпь, артралгии, миалгии, анафилаксию, а также о случаях гинекомастии и импотенции [Машковский М.Д., 1998] - при этом процент их проявлений и четкая связь с лечением не была установлена - указано в Британском Национальном 36-м Формуляре (1998).

Описаны случаи развития холестатического гепатита на фоне приема ранитидина, верифицированного исследованием биоптата печени (панацинарный канальцевый холестаз и холестатические розетки), клинические и лабораторные признаки которого проходили полностью после отмены препарата.

В исследованиях [Хомерики С.Г. и соавт., 2000] показано, что Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов (квамател) препятствует выработке активных форм кислорода нейтрофилами, что подавляет перикисное окисление липидов, являющееся, в свою очередь, универсальным механизмом повреждения тканей организма. В этих же исследованиях показано на применения его с максимальным успехом у больных с комплексной патологией, нуждающихся, в лечении разными группами медикаментозных средств. Речь идет прежде всего о пациентах с сердечной и легочной патологией. Поскольку фамотидин (квамател) не взаимодействует с системой цитохрома Р-450 и не влияет на метаболизм в печени других лекарственных препаратов [Хомерики С.Г].

Известно, что в патогенезе язв пилорического отдела желудка и двенадцатиперстной кишки важную роль играет ночная секреция HCl. Применение таких блокаторов Н2-рецепторов гистамина, как ранитидин, низатидин, фамотидин (квамател), безусловно, нашло свое место в антисекреторной терапии ЯБ. Однако Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов не всегда приводят к снижению ночной секреции HCl, что негативно сказывается на эффективности лечения [Гук Е.В., 2001].

Возможность наиболее мощного и длительного антисекреторного эффекта при лечении кислотозависимых заболеваний была реализованаблагодаря сравнительно новому классу лекарственных средств, непосредственно блокирующих АТФ-азу (протонную помпу) париетальной клетки.

ИПП используются в качестве кислотосупрессивной терапии при ЯБ около 15 лет. Протонная помпа (протонный насос) - это ферментный белок, находящийся-на апикальной мембране секреторных канальцев обкладочных клеток. Первым из ИПП на фармацевтическом мировом рынке был зарегистрирован омепразол, который длительное время оставался единственным препаратом этой группы. Затем стал использоваться лансопразол и пантопразол. В настоящее время известно пять групп. ИПП: омепразол, (лосек, гастрозол), лансопразол (превацид, ланзап), пантопразол (протоникс, контралок), рабепразол (париет, ацифекс), эзомепразол (нексиум - оптический изомер омепразола) ИПП являются замещенными производными бензимидазола. В желудке ИПП, будучи слабыми основаниями, накапливаются во внутриклеточных канальцах париетальных клеток, связывают ионы водорода и только тогда становятся собственно ингибиторами, взаимодействуя- с SH-группами протонной помпы, расположенными на поверхности апикальной мембраны, приводя к инактивации Н, К, АТФ-азы (протонной помпы) и, следовательно, к ингибированию кислотопродукции. Все ИПП являются смесью R- и S- изомеров (энантиомеров) или рацематами (омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол) [Старостин'Б.Д., 1997, 1998; Ивашкин В.Т. и соавт., 2000; Баранская Е.К., 2001]. Только эзомепразол является чистым оптическим S-изомером омепразола. Различия в структуре ИПП касаются, главным образом, радикалов на пиридиновом кольце, что и определяет особые свойства отдельных представителей этого класса.Свойства ИПП связаны с показателем рКа (константы диссоциации), что означает накопление препарата в париетальной клетке [Лапина Т.Л., 2002]. Этот показатель наиболее высок у рабепразола -- 5,0, существенно ниже у омепразола и эзомепразола - 4,13; лансопразола - 4,01, самый низкий у пантопразола - 3,96. Так, рабепразол за счет наиболее выигрышных значений рКа может превращаться в активную форму в более широком диапазоне pH, нежели омепразол, лансопразол или пантопразол. Рабепразол переходит в сульфенамид быстрее, чем другие ИПП, что обусловливает быструю блокаду Н, К, АТФ-азы. Благодаря значению рКа накопление рабепразола в париетальной клетке десятикратно превосходит накопление других ИПП [Модин Л.M.,]. Однако, как отмечает Лапина Т.Л. [2002], клинического» выигрыша это свойство.- не дает: концентрация, ИПП в секреторных канальцах париетальной-клетки, в Л 000 раз превосходит их концентрацию в, крови;, кроме того, значение pH в секреторных канальцах благоприятствует быстрой' активации, этих препаратов.

ИПП в кислой среде секреторных канальцев претерпевают ряд изменений: происходит их протонирование и превращение в тетрациклический. сульфенамин. Таким образом, из предшественника (пролекарства) они переходят в свою функциональную форму. Трициклический сульфенамид заряжен, поэтому не способен проникать через- мембраны и не покидает кислого компартмента внутри секреторных канальцев париетальной клетки. В этой форме ИПП образуют прочные ковалентные связи с меркагогруппами цистеиновых остатков Н, К, АТФ-азы, что блокирует конформационные переходы фермента, и он оказывается «выключенным из работы». Ингибирование Н, К, АТФ-азы замещенными бензоимидазолами необратимо. Для начала секреции кислоты необходим синтез новых протонных помп, свободных от связи с ингибитором. Продолжительность лекарственного эффекта определяется скоростью обновления протонных помп.

При первом приеме ИПП антисекреторный эффект не бывает максимальным, так как не все молекулы Н, К, АТФ-азы активированы (встроены в секреторную мембрану) и частично могут находиться в цитозоле. Когда эти молекулы, а также вновь синтезированные помпы появляются на мембране, они вступают во взаимодействие с последующими дозами препарата и его антисекреторный эффект реализуется полностью.

Все соединения этой группы быстро активируются в сильнокислой среде (pH меньше 3,0). Пантопразол химически более устойчив, чем омепразол или лансопразол, при менее кислой среде (pH 3,5-7,4), поэтому его ингибиторная сила против Н, К, АТФ-азы при реакции от нейтральной до умеренно кислой приблизительно в 3 раза меньше, чем омепразола [Старостин Б.Д., 1997].

Время действия - ИПП (омепразола, лансопразола, пантопразола, рабепразола) зависит от скорости восстановления (синтеза) новых молекул протонной помпы. В этой связи названные препараты отнесены к группе необратимымых ИПП [Старостин Б.Д., 1998].

Другая группа отнесена к обратимым ИПП, так как длительность действия этих средств зависит от времени распада препарата. Обратимые ИПП взаимодействуют с K-связывающим участком Н, К, АТФ-азы. К этой группе препаратов относятся имидазопиридин (SCH-28080), SK-96936 и BY841 (пумапрозол). Кроме того, идет разработка нового класса антисекреторных препаратов, которые уже не являются собственно ИПП, а лишь ингибируют перемещение (перераспределение) Н, К, АТФ-азы. Представителем этой группы препаратов является МЕ-3407.

ИПП (омепразола) оказались менее эффективны, чем дополнительная ночная доза ранитидина. Однако указанный подход не решает проблему полной ликвидации феномена НКП. Этот факт связывают с развитием толерантности к комбинированному применению препаратов, а также, возможно, существованием индивидуальной различной чувствительности к ИПП и Н2-блокаторам гистаминовых рецепторов среди популяции больных с НКП.

Перспективность применения ИПП определенное время связывалась с мощным антисекреторным эффектом, следовательно, повышением внутрижелудочной pH. Причем именно с указанным эффектом связывалось влияние ИПП на метаболизм Hp. О спорности бактерицидного действия ИПП имеется мнение, которое аргументировано тем, что все ИПП применяются в гранулах, имеющих специальную оболочку, и условия для ее растворения имеются только в тонкой кишке, при щелочных значениях pH.

Параллельно проводились исследования, открывшие непосредственно (не опосредованное антисекреторным эффектом) действие ИПП на HP. Показано это было на примере лансопразола. Указанными исследованиями было установлено, что лансопразол, в отличие от блокаторов Н2-рецепторов гистамина, подавляет жизнедеятельность HP и нарушает его структуру. Позднее было показано, что ИПП, и особенно лансопразол, подавляет активность уреазы.

Полагают, что высокие значения pH в желудке, полученные при использовании ИПП, создают невозможные условия для нейтрализации аммония, продуцируемого HP. Поэтому накопление аммония (продукта гидролиза мочевины) может стать токсичным для самого микрооганизма. В организме человека такой эффект имеет место только в антральном отделе желудка. В кислотопродуцирующей зоне желудка (эпителии тела и фундального отдела), где повышение pH не достигает критических значений, популяция HP, наоборот, увеличивается за счет спиралевидных форм, так как условия, создающиеся' под воздействием омепразола, становятся благоприятными для бактерий. Феномен «перемещения» Hp из антрального отдела в тело и фундальный отдел желудка представляет собой важнейшее свойство омепразола [Исаков В.А., 1997].

Известно, что длительное применение ИПП может приводить к атрофии СО желудка, особенно при наличии HP-инфекции. В этой связи пациентам, нуждающимся в пролонгированной или поддерживающей терапии, вначале рекомендуется проведение эрадикации HP [Старостин Б.Д., 1998].

Второе соглашение устанавливает ЯБ на первое место среди показаний к антихеликобактерной терапии ЯБ, причем особо отмечено, что эрадикационная терапия при ЯБ является необходимым лечебным мероприятием, и обоснованность ее использования базируется на очевидных научных фактах. Неудачу эрадикационной терапии связывают с несоблюдением больными предписанной схемы лечения и резистентностью штаммов HP к используемым антибиотикам. Современная тактика лечения, выглядит следующим образом: терапия первой линии ИПП в сочетании с амоксициллином и кларитромицином, терапия второй линии - ИПП, препарат висмута, тетрациклин и метронидазол.

Очевидная эффективность схем первой линии, была доказана в многочисленных рандомизированных клинических исследованиях, метаанализах этих испытаний. Наиболее действенными были тройные схемы лечения, содержащие в своем составе макролидный антибиотик, амоксициллин и ИПП. В последние годы получены антибиотики, входящие в группу макролидов, способные селективно накапливаться в слизистой оболочке желудка, кларитромицин, азитромицин, джозамицин, что существенно повышает эрадикационный эффект. Показано, что кларитромицин накапливается в тканях желудка в концентрации 19,64+5,88 мг/кг, в сравнении с эритромицином, ампициллином и тетрациклином, содержание которых в тканях соответственно 0,98 + 0,40; 0,36 + 0,10; 1,18 + 0,25 мг/кг. Этот факт послужил основанием для включения их в состав схем лечения HP-ассоциированных заболеваний. Кроме того, микробиологическая активность макролидов, как и амоксициллина зависит от рН-среды.

Так, макролиды при рН 5,5-8,5 меньше ионизируются и лучше проникают внутрь микробной клетки.

Применение антихеликобактерной терапии значительно повысило эффективность противоязвенного лечения, и сократило частоту возникновения рецидивов заболевания. Вместе с тем использование антибиотиков с целью эрадикации HP породило новые проблемы в терапии ЯБ. С одной стороны, появились штаммы, резистентные к антибиотикам [Иванников И.О., 1999], с другой стороны, мощная антибактериальная терапия вызывает побочные эффекты, в том числе и дисбиотические изменения в кишечной микрофлоре.

Широкое применение антибиотиков привело к развитию вторичной или приобретенной резистентности. Подтверждением этому может быть проведенное исследование. Анализ результатов которого показал, что при; назначении всем больным ЯБ стандартной- антихеликобактерной терапии доля штаммов HP, резистентных к производным, нитромидазола, составляла 22%, что расценивалось как первичная резистентность. А через четыре года эта доля резистентных. штаммов составляла уже 73,2%.

ЯБ получает адекватную антихеликобактерную терапию. В свою очередь резистентные штаммы HP могут существенно снижать эффективность лечения. В связи с этим в ряде стран ведутся динамические наблюдения за ростом уровней резистентности HP к антибактериальным препаратам, которые входят в схемы эрадикационной терапии на популяционном уровне, и предпринимаются адекватные меры для предотвращения этого роста.

Авторами исследований особенностей HP выявлено, что под влиянием неблагоприятных условий, в том числе и неадекватной антибактериальной терапии, этот микроорганизм способен переходить из вегетативной формы в кокковую. При этом микроб редуцирует ферментативную активность и его трудно обнаружить с помощью уреазных тестов.

До широкого внедрения схем- антихеликобактерной терапии у больных ЯБ часто, выявлялись различной степени выраженности дисбиотические изменения в составе микрофлоры кишечника, заключающиеся в уменьшении лакто и бифидобактерий и увеличении условно-патогенной микрофлоры. При этом было показано, что ципрофлоксацин не только селективно влияет на кишечную микрофлору, но и оказывает антихеликобактерный эффект. Позже в ряде исследований нашло подтверждение эффективности ципрофлоксацина не только у больных ЯБ, но и у лиц, имеющих резистентные штаммы Нр к метронидазолу или кларитромицину как в отдельности, так и к обоим антибиотикам одновременно.

Однако в пожилом возрасте существует ряд проблем, связанных с назначением лекарственных средств. В настоящее время сформулировано новое понятие, объединившее в себе клиническую фармакологию и гериатрию, геронтофармакология, предполагающее рациональное использование лекарственных средств с учетом физиологических, ментальных, социальных особенностей пожилых и старых больных.

Основными проблемами медикаментозной терапии в пожилом и старческом возрасте являются: необходимость назначения более одного лекарственного препарата в силу полиморбидности данного возрастного контингента (вынужденная полипрагмазия); необходимость длительного применения медикаментов- в связи с хроническим течением многих заболеваний (сердечная недостаточность, заболевания опорно-двигательного аппарата, артериальная гипертония и др.) нарушение фармакодинамики и фармакокинетики медикаментов на фоне возрастных инволюционных органов и систем, а также имеющейся гериатрической патологии; нарушение комплайенса - недостаточное или неправильное выполнение предписанного режима медикаментозной терапии; наличие в' позднем' возрасте нескольких заболеваний, конкурирующих в выраженности клинических симптомов; влиянии на прогноз и качество жизни, является объективной предпосылкой полипрагмазии.

Сочетанное применение нескольких препаратов может усиливать как фармакодинамическое; так и токсическое побочное действие некоторых из них.

Таким образом, терапевтическое окно применения многих препаратов и их сочетаний у пожилых пациентов* ограничено вследствие наличия сочетанной патологии, необходимости профилактики полипрагмазии и возрастных особенностей фармакодинамики и фармакокинетики лекарственных средств.

Учитывая высокую потребность пожилых и старых пациентов в медикаментозном лечении, все большее значение приобретает реализация принципов рациональной фармакотерапии в гериатрической практике

Возрастные отличия базовых основ формирования качества жизни в клинике язвенной болезни

В формировании качества жизни со стороны системы оказания медицинской помощи большое значение принадлежит взаимоотношениям в системе «врач-пациент». Поэтому, так как проблема язвенной болезни рассматривается с комплексной точки зрения, мы решили посвятить небольшой раздел диссертационной работы данному вопросу.

Мы изучили содержание и структуру образа «идеального» врача. Анализ выбора «идеального» врача по различным особенностям (пол,возраст, стаж работы, эмоциональное поведение и др.) показал, что для больных оказалось значимым, прежде всего, эмоциональное отношение врача к больному. При использовании эмоционально-ролевых типов эталона врача, оказалось, что необходимость в «сопереживающем» (доминирование характеристик, отражающих эмпатическое отношение врача к больному) типе образа «идеального» врача чаще отмечался больными язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в пожилом возрасте.

В «эмоционально-нейтральном» (доминирование характеристик, отражающих отсутствие эмпатического отношения врача к больному) типе образа «идеального» врача, напротив, чаще нуждались больные в среднем возрасте.

Интересным представляется тот факт, что ни один пациент не высказал потребность в «эмоционально-доминирующем» образе врача.

Интересным являлся вопрос об отношении пациентов, страдающих язвенной болезнью, к необходимости и эффективности фармакотерапии. Здесь также наблюдались возрастные отличия.

Так, в пожилом возрасте в достижении терапевтического эффекта пациенты большее значение отводили отношению к ним врача, по сравнению с пациентами среднего возраста.

Предпочтительные типы врача у пациентов с язвенной болезнью различных возрастных групп.

Напротив, пациенты среднего возраста терапевтическую эффективность связывали именно с фармакотерапевтическим вмешательством.

Размещено на Allbest.ru