Размещено на http://www.allbest.ru

Государственный медицинский университет г.Семей

Кафедра онкологии с курсом визуальной диагностики.

Заведующий кафедрой Адылханов Т. А.

СРО

Тема: Рак желудка

Подготовил: Муржуков М.К.

309 группа ОМФ.

Проверил: к.м.н, доцент Раисов Д.Т.

Семей 2015 год



Введение

Рак желудка - это злокачественная опухоль, развивающаяся из клеток слизистой оболочки желудка. Может развиваться в любом отделе желудка и распространяться на другие органы, особенно пищевод, легкие и печень.

Рак желудка на сегодняшний день занимает 4-е место среди онкологических заболеваний, как во всем мире, так и в Республике Казахстан. Заболеваемость раком желудка в 2011 году в Республике Казахстан составила 16,2 на 100 тыс. населения. Рак желудка является второй по частоте причиной смерти от онкологических заболеваний в мире.

Согласно результатам эпидемиологических исследований, риск рака желудка наиболее высок у лиц из малообеспеченных слоев. Наиболее существенными этиологическими факторами являются канцерогены, содержащиеся в пище. От рака желудка в мире ежегодно погибает до 800000 человек. рак желудок опухоль злокачественный



Этиология

Предрасполагающие факторы:

· Алкоголь

· Курение

· Наличие в рационе питания избытка соли, животного жира, морепродуктов, бараньего мяса и недостаток растительной пищи и фруктов

· Насыщенность пищи нитрозаминами, нитритами, нитратами, бензипиреном

· Употребление копченых рыбо- и мясопродуктов, консервированных продуктов

· Недостаток витаминов С, А, каротина, тиамина и рибофлавина в пище.

· Отягощенная наследственность

Предраковые заболевания и состояния:

· Хронический атрофический гастрит

· Пищевод Баррета (параллельно с нижним сегментом пищевода)

· Рефлюкс-эзофагит (параллельно с нижним сегментом пищевода)

· Хроническая язва желудка и двенадцатиперстной кишки

· Пернициозная анемия

· Аденоматозные полипы желудка

· Культя желудка

· Болезнь Менетрие

· Инфицирование Helicobacter pylori

Патогенез

Исключительно редко опухоль возникает в практически здоровом желудке, на неизмененном фоне (de novo).

Патогенез рака желудка во многом определяется предшествующими заболеваниями и ведущими факторами.

Курение стимулирует желудочный канцерогенез вследствие содержания в табачном дыме полициклических ароматических углеводородов и никотина.

Алиментарные факторы либо непосредственно повреждают эпителий желудка, либо снижают ее репаративные свойства.

Риск развития рака желудка оказался высоким у больных, перенесших различные операции на желудке (по поводу полипоза, язвы и т.д., но не рака). Культя желудка характеризуется тем, что в ней создаются условия для нарушения эвакуаторных процессов и длительного забрасывания желчи вместе с панкреатическим содержимым, что ведет за собой стойкое и необратимое снижение кислотности желудочного сока.

На фоне гипо- и ахлоргидрии создаются все условия для размножения бактериальной флоры, способствующей восстановлению и длительному пребыванию в желудке нитратов и/или нитритов, оказывающих мутагенное действие.

К числу редких заболеваний желудка относится болезнь Менетрие, при которой складки слизистой оболочки приобретают огромные размеры -- "гипертрофическая гастропатия". Злокачественный потенциал этой болезни равен 10 %.

Классификация

Гистологическая классификация

По Lauren:

· Интестинальный рак

· Диффузный рак

Международная классификация ВОЗ:

· Аденокарцинома

o Папиллярная

o Тубулярная

o Муцинозная

· Железисто-плоскоклеточный рак

· Плоскоклеточный рак

· Мелкоклеточный рак

· Рак с эндокринной дифференцировкой клеток

· Карциноид желудка

· Рак с выраженной лимфоидной стромой

· Карцинома из париетальный клеток

· Гепатоидный рак

· Опухоль из клеток Панета

· Рак из гетеротопических островков поджелудочной железы

· Недифференцированный рак

· Неклассифицируемый рак

Патологоанатомическая классификация

· Рак с преимущественно экзофитным ростом:

o Бляшковидный

o Полипозный (грибовидный)

o Изъязвленный:

· Первично-язвенная форма

· Рак-язва

· Язва-рак (рак вследствие хронической язвы)

· Рак приемущественно эндофитным ростом:

o Инфильтративно-язвенный

o Диффузный (с ограниченным или тотальным поражением)

· Рак со смешанным характером роста (язвенно-инфильтративный)

· Пластический линит (тотальная инфильтрация раковыми клетками стенок желудка с его последующим сморщиванием)

TNM классификация

Т - первичная опухоль

Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли

Т0 - первичная опухоль не определяется

Тis - преинвазивная карцинома: интраэпителияальная опухоль без инвазии собственной оболочки слизистой

Т1 - опухоль инфильтрирует стенку желудка до подслизистого слоя

Т2 - опухоль прорастает серозную оболочку до субсерозной оболочки

Т3 - опухоль прорастает серозную оболочку (висцеральную брюшину) без инвазии в соседние структуры

Т4 опухоль распространяется на соседние структуры

N - регионарные лимфатические узлы

Nх - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов

N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов

N1 - имеются метастазы в перигастральных лимфатических узлах не далее 3-х см от края первичной опухоли

N2 - имеются метастазы в перигастральных лимфатических узлах на расстоянии более 3-х см от края первичной опухоли или в лимфатичпских узлах, располагающихся вдоль левой желудочной, общей печеночной, селезеночной или чревной артерий.

М - отдаленные метастазы

Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов

М0 - нет признаков отдаленных метастазов

М1 - имеются отдаленные метастазы:

PUL - в легкие

MAR - в костный мозг

OSS - в кости

PLE - в плевру

HER - в печень

PER - в брюшину

BRA - в головной мозг

SKI - в кожу

LIM - в лимфоузлы

OTH - в другие органы

G - гистологическая дифференцировка

Gx - степень дифференцировки не может быть установлена

G1 - высокая степень дифференцировки

G2 - средняя степень дифференцировки

G3 - низкая степень дифференцировки

G4 - недифференцированная опухоль

Группировка по стадиям

Стадия	TNM
0	Тis N0 М0
1А	Т1 N0 М0
1В	Т1 N0 М0
2	Т1 N1 М0, Т2 N2 М0, Т3 N0 М0
3А	Т2 N2 М0, Т3 N1 М0, Т4 N0 М0
3В	Т3 N2 М0, Т4 N1 М0
4	Т4 N2 М0, Любая Т Любая N М1

Клинические симптомы

Первые симптомы рака желудка часто соответствуют так называемому синдрому малых признаков, описанному А. И. Савицким и включающему в себя:

Ш немотивированную общую слабость,

Ш утомляемость,

Ш снижение работоспособности,

Ш потерю аппетита,

Ш появление чувства тяжести и переполнения в эпигастральной области,

Ш похудание без видимой причины,

Ш анемию,

Ш потерю интереса к окружающему.

Боли при раке желудка не относятся к числу его ранних симптомов и свидетельствуют, как правило, об уже выраженной стадии заболевания. Появление крайне интенсивных, мучительных болей наблюдается при прорастании рака желудка в соседние органы (поджелудочную железу), метастазы в кости.

В зависимости от преобладания в клинической картине тех или иных симптомов выделяют несколько клинических вариантов течения рака желудка:

* Лихорадочный вариант возникает при инфицировании язвенного дефекта и/или при наличии выраженной опухолевой интоксикации. Лихорадка субфебрильная, но иногда температура тела повышается до 39--40° С с максимальным подъёмом в утренние часы; резистентна к антибиотикам.

* Отёчный вариант (отёки возникают в результате гипопротеинемии) развивается при длительном нарушении питания.

* Желтушный вариант возникает при усиленном гемолизе или токсическом гепатите в результате воздействия продуктов распада опухоли, но чаще является следствием метастатического поражения печени.

* Геморрагический (анемический) вариант развивается при длительных скрытых кровотечениях. При метастатических поражениях костного мозга наряду с анемией может возникать лейкоцитоз с появлением миелоцитов и миелобластов в периферической крови.

* Тетанический вариант возникает при стенозе привратника.

* Кишечный вариант сопровождается запорами или диареей.

Течение рака желудка зависит также от формы роста самой опухоли. Экзофитный рак, растущий в просвет желудка, даёт скудную местную симптоматику. Нередко первым его проявлением бывает кровотечение. При эндофитном раке в течение длительного времени больных беспокоят только нарушения общего состояния (слабость, бледность, анорексия, похудание). По мере роста опухоли возникают симптомы, зависящие от её локализации:

* Для рака пилорического отдела характерны признаки нарушения его проходимости: быстрая насыщаемость, ощущение полноты в эпигастрии, в последующем -- рвота съеденной пищей.

* Для рака кардиального отдела характерны нарастающая дисфагия, боли за грудиной, срыгивание.

* Часто именно в антральном отделе развивается первично-язвенная форма рака желудка, которая проявляется признаками язвенноподобного синдрома -- «голодными» поздними ночными болями.

Диагностика

1. Физикальное обследование

2. Лабораторные методы исследования:

a. Биопсия подозрительных лимфоузлов с последующим цитологическим исследованием

b. Исследование желудочного содержимого

c. Исследование крови

d. Тест с опухолевыми маркерами

e. Исследование кала на скрытую кровь

f. Гастробиопсия с последующим гистологическим исследованием

3. Инструментальные исследования:

g. рентгенография органов грудной клетки;

h. рентгенография желудка (c контрастированием и без), КТ, МРТ;

i. гастроскопическое исследование;

j. лапароскопия;

k. УЗИ

Дифференциальная диагностика

Рак желудка необходимо дифференцировать с язвенной болезнью желудка и доброкачественными опухолями желудка (полипы и др.). Во всех случаях только прицельная гастробиопсия позволяет окончательно подтвердить диагноз рака желудка.

Язвенная болезнь желудка

Следующие признаки позволяют заподозрить рак желудка:

* Неровность краёв язвы с подрытостью одного и возвышением и «наползанием» другого края.

* Неправильная форма (амебоподобная).

* Зернистость слизистой оболочки вокруг язвы, утолщения слизистой оболочки.

* Края язвы иногда ярко-красного цвета, напоминают по виду свежие грануляции.

* Слизистая оболочка вокруг раковой язвы вялая, бледная, рыхлая, кровоточит.

* Дно сравнительно плоское, неглубокое, серого цвета, зернистое.

* Изъязвления краёв язвы.

* Основание злокачественного изъязвления ригидно, а складки слизистой оболочки конвергируют к одному из краёв.

Показана множественная прицельная гастробиопсия, причём образцы ткани следует брать как из края такой язвы, так и из её дна.

Дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных язв

Форма	Округлая или овальная	Неправильная
Контуры	Округлые "выраженные"	Неправильно волнообразные или изломанные
Края	На уровне окружающих тканей или приподнятые	Всегда приподнятые более темной окраски
Дно	Желтый фибрин или засохшая кровь	Некротическая ткань
Кровоточивость	Редко, из дна	Часто, из краев
Петехии в окружающих тканях	Иногда	Редко
Изъязвление в окружности	Никогда	Часто
Радиальные складки	Часто	Редко
Слизистые вал, перекрещивающий большую кривизну	Иногда	никогда

Полипы желудка

Полипозный рак желудка имеет значительные размеры (не менее 2 см), широкое основание, переходящее в окружающую слизистую оболочку. На верхушке такого образования могут быть эрозии, кровоизлияния, отёк, некроз, т. е. признаки его разрушения. Маленькие размеры полипа, узкое основание, сочность ненарушенной слизистой оболочки обычно говорят о доброкачественном характере опухоли. Большинство из них -- гиперпластические полипы. Однако следует учитывать высокую частоту малигнизации аденоматозных полипов (до 40%). Поэтому полипы на широком основании и размером более 2 см подлежат удалению с последующим исследованием их морфологии.

Другие доброкачественные опухоли

Лейомиома, ксантома- встречаются редко. Основные признаки доброкачественной опухоли -- ненарушенная слизистая оболочка, перистальтика желудка сохранена, складчатость выражена, цвет слизистой оболочки не изменён (исключение ксантома -- имеет выраженный жёлтый цвет).



Рентгенограмма желудка при эндофитной форме роста рака с тотальным поражением: выражены деформация и сужение желудка на протяжении



УЗИ. Эндофитный рак задней стенки тела желудка. Утолщение стенки до 1 см (стрелки) на значительном протяжении. Слои стенки в месте поражения четко не дифференцируются

Компьютерная томография. Рак желудка с инвазией печени и формированием абсцесса

Инвазивный рак тела желудка. T3N0M0.ФГДС

МР-картина тотального поражения стенок желудка образованием с сужением его просвета в области антрального отдела, абдоминальной лимфаденопатии, умеренно выраженного асцита

Лечение

Лечение рака желудка зависит от распространенности опухоли в желудке, степени поражения регионарных лимфатических узлов и наличия отдаленных метастазов.

Основным методом лечения является хирургическое лечение, однако, также применяют сочетание химиотерапии и хирургического лечения, химиотерапии и лучевого лечения.

Хирургическое лечение

Операция является средством выбора. 5-летняя выживаемость наблюдается в 12% случаев. При поверхностной локализации опухоли может достигать 70%. При раке в язве желудка прогноз несколько лучше (5-летняя выживаемость составляет 30-50%).

Гастроэнтеростомия

Операция используется, когда опухоль находится в привратнике или в его канале, переходящем в двенадцатиперстную кишку. Хирург удаляет часть канала привратника и соединяет оставшуюся часть желудка с верхним отделом тощей кишки, а культю двенадцатиперстной кишки зашивает наглухо.

Частичная резекция желудка

Если местонахождение опухоли точно установлено, хирург удаляет пораженную опухолью часть желудка и соединяет его часть с тощей кишкой.

Тотальная резекция желудка

Если опухоль находится в кардиальной части желудка (вблизи отверстия пищевода) или высоко в дне желудка, может потребоваться тотальная гастроэктомия. В ходе этой операции хирург удаляет весь желудок и присоединяет нижний конец пищевода к тощей кишке.

Субтотальная дистальная резекция желудка

Выполняется при локализации опухоли в дистальных отделах желудка, вместе с желудком удаляют большой и малый сальник, регионарные лимфоузлы.

Субтотальная проксимальная резекция желудка с большим и малым сальниками, регионарными лимфоузлами при поражении кардиального отдела желудка.

Гастрэктомия выполняется при поражении тела желудка или при инфильтративных опухолях, расположенных в любом из его отделов.

Комбинированная гастрэктомия при контактном прорастании опухоли в смежные органы (например, в поджелудочную железу). Выполняют удаление их в едином блоке.

Удаление регионарных лимфатических узлов при операциях по поводу рака желудка ведет к увеличению продолжительности жизни больных, поэтому лимфаденэктомия показана всем больным.

Паллиативная резекция желудка показаны при развитии стеноза желудка или кровотечения из распадающейся опухоли.

Химиотерапия

Химиотерапия подавляет злокачественный рост в 25-40% случаев, но мало влияет на продолжительности жизни. Вопрос о целесообразности адъювантной терапии после оперативного лечения потенциально курабельных опухолей достаточно спорен; однако, при применении схема ФАМ (5-фторурацил, адриамицин, митомицин) достигнут определенный положительный эффект.

Лучевая терапия

Используется только интраоперационная лучевая терапия.

Стандартным подходом в лечении рака желудка в США является следующая схема (Philip Rubin, Clinical Oncology, 1993).

Стадия	Хирургическое лечение	Лучевая терапия	Химиотерапия
1 стадия T1 N2 M0 T1N1M0 T2 N0M0	Радикальная резекция желудка и удаление регионарных лимфатических узлов	Не рекомендована	Не рекомендована
2 стадия T1N2M0 , T2 N1 T3 N0	Радикальная резекция желудка и удаление регионарных лимфатических узлов	Не рекомендована	Не рекомендована
3 стадия T2 N2 T3 N1 T4 N0 T3 N2 T4 N1	Радикальная резекция желудка и удаление регионарных лимфатических узлов	Адъювантная лучевая терапия 45-50 гр	МАС - multiagent chemotherapy
4 стадия T4 N2 Tany Nany M1	Радикальная резекция желудка и удаление регионарных лимфатических узлов	Адъювантная лучевая терапия 45-50 гр Паллиативная лучевая терапия по выбранным точкам 45-50 гр	МАС



Заключение

Рак желудка - наиболее распространенная форма злокачественных новообразований пищевого канала.

Профилактика появления рака желудка предусматривает действия, направленные на предупреждение появления хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта. На протяжении жизни необходимо правильно питаться, по возможности исключить появление стрессовых ситуаций, которые могут привести к появлению язвы желудка.

Предотвращение появления таких предраковых заболеваний, как пернициозная анемия, хроническая язва желудка и двенадцатиперстной кишки имеют исключительное значение в профилактических мероприятиях, направленных на недопущение развития злокачественных новообразований этих органов.

Уменьшение влияния вредных факторов окружающей среды, таких как автомобильные выхлопные газы, промышленные отходы.

Соблюдать умеренность в применении различных медикаментозных средств.

Свежие фрукты и овощи, богатые витаминами, макро и микроэлементами, сбалансируют рацион питания. также свежие овощи и фрукты служат хорошим источником антиоксидантов, которые эффективны в борьбе против появления раковых клеток.



Список литературы

http://www.medicalj.ru/diseases/cancrology/677-rak-zheludka-simptomy-lechenie

http://www.roche.kz/home/Zaboljevanija/Onkologija/Rak-zhjeludka.html

https://www.radiographia.info/case/70

http://boligolovv.io.ua/s423343/profilaktika_i_diagnostika_raka_jeludka

http://www.infmedserv.ru/stati/kakie-pervye-priznaki-raka-zheludka

http://vlanamed.com/rak-zheludka/

http://gastrolive.ru/364-profilaktika-raka-zheludka.html

http://www.polismed.com/articles-rak-zheludka-simptomy-prichiny-sovremennaja-diagnostika-lechenie.html

Размещено на Allbest.ru

...