Системная красная волчанка: патофизиологическая характеристика

Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет»

Кафедра патологической физиологии

Реферат

Системная красная волчанка: патофизиологическая характеристика

Выполнил: Котович Евгений Вячеславович

Проверила: Лигецкая Ирина Валерьевна

Витебск, 2015

Оглавление

Введение

1. Этиология

2. Патогенез

3. Классификация

4. Клиническая картина

5. Лабораторные исследования

6. Диагностика

7. Лечение

Заключение

Список литературы

Введение

Системная красная волчанка - системное аутоиммунное полиэтиологическое диффузное заболевание, характеризующееся дезорганнизацией соединительной ткани с преимущественным поражением микроциркуляторного сосудистого русла кожи и внутренних органов.

Заболевание имеет распространенность от 5 до 250 человек на 100 тысяч населения. Чаще болеют женщины молодого возраста (14-40 лет), причем соотношение мужчин и женщин, болеющих СКВ = 1:10. У детей это соотношение = 1:3.

1. Этиология

До конца в настоящий момент этиология не изучена, хотя большое значение придается:

· Вирусам, принадлежащим к РНК-группе - кори, краснухи, прагриппа, паротита. ДНК - содержащие вирусы - Эпштейна - Барр, простого герпеса, ротавирусы (т.н. медленные или латентные вирусы). При СКВ чаще всего встречаются антигены HLA B7, B35, DR2, DR3. Причем при наличии люпус - нефрита повышается А9 и В 18; при остром и подостром течении чаще носительство А11, В 7, В 35.

· Генетической предрасположенности. Заболеваемость в 3- 4 раза выше в семьях, где уже есть больные СКВ, а так же в семьях, где уже выявлены какие - либо другие ревматические и аллергические заболевания, отмечается конкордантность у монозиготных близнецов.

· Гормональному фактору. Преобладание среди заболевших молодых женщин, нередкое развитие или обострение после перенесенных родов, абортов, нарушение метаболизма эстрогенов с повышением их активности, повышение частоты заболеваемости у больных с синдромом Кляйнфельтера делает очевидным участие половых гормонов.

Так же следует выделить факторы, способствующие развитию СКВ:

1. Беременность, аборты, роды.

2. Ультрафиолетовое облучение

3. Бактериальные и вирусные инфекции.

4. Прием лекарственных препаратов, особенно изменяющие двуспиральную ДНК - гидралазин, апрессин, прокаинамид; прием антибиотиков, сульфаниламидов, постановка прививок.

5. Стрессы, операции.

6. Кахексия любого генеза.

2. Патогенез

СКВ - иммунокомплексное заболевание, при котором происходит синтез большого количества антител (АТ). В основе патогенеза - снижение супрессороной активности Т- лимфоцитов, пролиферация поликлональных В-лимфоцитов, и как следствие выработка АТ.

Имеет место синтез АТ к нативной ДНК, образование иммунных комплексов, которые откладываются в субэндотелиальных слоях всех органов и систем.

Снижение иммунной толерантности возникает вследствие дефекта (генетичести детерминированного или развившегося в результате вирусной инфекции) как в Т-системе (снижение активности Т- супрессоров, уменьшение продукции интерлейкина -2), так и опосредованное - через формирование иммунных комплексов, элиминация которых нарушена.

Наиболее изучено патогенетическое значение антител к нативной ДНК и ЦИК, состоящих из нативной ДНК, антител к ней и комплемента, которые откладыватся на базальной мембране капилляров клубочков почек, кожи, серозных оболочек, хориоидальных сплетений в сосудистой стенке и оказывают повреждающее действие, сопровождающееся воспалительной реакцией - активизируется комплемент, миграция нейтрофилов, высвобождаются кинины, простагланидны.

В процессе воспаления и деструкции соединительной ткани высвобождаются новые антитела, в ответ на которые формируются новые ИК и т.д.

Характерны изменения соединительной ткани с увеличением количества фибробластов и склерозом, генерализованное поражение сосудов и ядерная патология. В сосудах - капиллярах, артериолах и венулах - отмечаются продуктивные васкулиты, при высокой активности процесса - фибриноидный некроз стенок, иногда с формированием микроаневризм.

Ядерная патология характеризуется деформацией ядер (кариопикноз) со скоплением ядерного материала в виде «гематоксилиновых телец» - округлых, бесструктурных образований, являющихся тканевым аналогом LE - клеток.

Синовиальная оболочка суставов может быть отечной и содержать отложения фибриноида.

Достаточно спцифичные изменения наблюдаются при развитии эндокардита Либмана - Сакса, которые характеризуются наложением тромботических масс по краю клапана, а так же на его поверхности и в местах перехода клапанного эндокарда в пристеночный.

Патогномоничны для СКВ изменения сосудов селезенки с развитием периваскулярного (концентрического) склероза (феномен «луковичной шелухи»)

Наиболее характерные изменения выявляют в почках, где развивается иммунокомплексный гломерулонефрит. Наблюдается пролиферация клеток клубочков, мембранозные изменения, вовлечение канальцев и инетрстициальной ткани, а так же признаки, считающиеся специфичными именно для волчаночного гломерулонефрита: фибриноидный некроз, кариорексис (клеточный детрит в клубочках) , гиалиновые тромбы в просветах капилляров, резкое очаговое утолщение базальных мембран капилляров клубочков в виде «проволочных петель». Иммуноморфологическое исследование позволяет выявить фиксацию иммуноглобулинов и комплемента на базальной мембране клубочка. При электронной микроскопии обнаруживают депозиты - субэндотелиальные, интрамембранозыне и субэпителиальные, вирусоподобные включения.

3. Классификация

В настоящее время в нашей стране принята рабочая классификация клинических вариантов течения СКВ, учитывающая характер течения, активность патологического процесса, клинико - морфологическую характеристику поражения органов и систем.

Выделяют острое, подострое и хроническое течение болезни.

Острое течение: внезапное начало, множественност поражения органов, быстрое вовлечение процесс печени и ЦНС.

Подострое течение: заболевание начинается с поражения кожи и суставов, постепенное вовлечение других орагнов соспровождается обострением заболевания. Развернутая картина болезни формируется через 5 - 6 лет, отличается полисиндромностью.

Хроническое течение: болезнь начинается постепенно, незаметно, преобладает поражение какого- либо одного органа (моносиндромность). С годами могут присоединяться поражения других органов.

4. Клиническая картина

Характерны полиморфизм симптомов, прогрессирующее течение; нередко смертельный исход в связи с недостаточностью функции того или иного органа, присоединением вторичной инфекции.

Первыми признаками болезни чаще всего бывают повышение температуры тела, недомогание боли в суставах, кожные высыпания. Похудание. Реже болезнь начинается с того или иного висцерита, например, плеварита, гломерулонефрита. Самые частые проявления СКВ - боли в суставах и кожные высыпания (которыми может ограничиться клиническая картина болезни), самые тяжелые поражения - почек, ЦНС.

Поражение суставов.

Артралгии или артриты наблюдаются у 80 - 90% больных. Поражаются преимущественно мелкие симметричные суставы кистей, лучезапястные , голеностопные суставы, но возможно поражение и крупных суставов. Развиваются в исходе сгибательные контрактуры. Ритм болей - воспалительный. Боль часто выраженная, но внешне суставы могут быть мало изменены, хотя нередко бывают отечны, дефигурация развивается редко. Нередко развиваются миалгии, иногда - миозит.

При рентгенологическом исследовании обнаруживают эпифизарный остеопороз главным образом межфаланговых суставов кистей, при длительном течении возможно небольшое сужение межсуставной щели.

У 5 - 10 % больных отмечаются асептические некрозы костей, преимущественно головок бедренных и плечевых.

В основе асептического некроза лежит васкулит с тромбозами, ишемией и тканевой деструкцией. Постепенно появляются и нарастают боли в пораженном суставе, усиливающиеся при движении, нарастает ограничение движений в суставе, появляется своеобразная «утиная походка». При рентгенологическом обследовании выявляется уплощение головок бедренных или плечевых костей, неравномерность структуры губчатого вещества. Позже головки резко деформируются

Поражение кожи.

В 85 - 90% случаев имеется картина поражения кожи, в 15% - СКВ протекает без кожных проявлений.

В 25 - 30% кожные проявления являются дебютом СКВ, а в 60 - 70% кожные проявления появляются при генерализации процесса.

Чаще возникает эритема в виде «бабочки» на лице и в области скуловых дуг и спинке носа. Появление ее часто связано с инсоляцией. Она может быть в виде:

§ сосудистой «бабочки» - нестойкое пульсирующее покраснение кожи (васкулит)

§ «бабочка» по типу центробежной эритемы

§ эритема в области декольте, на тыле ладоней, на открытых участках ног

Возможны энантемы на твердом небе, стоматит, поражение красной каймы губ (хейлит).

Часто встречаются капилляриты - поверхностные васкулиты на кончиках пальцев - на мякоти и вокруг ногтевого ложа, на ладонях и стопах. Нередко на конечностях наблюдается сетчатое ливедо ( у больных с антифосфолипидными антителами), реже - пурпура.

В основе этих поражений лежит васкулит. Поражение волосяного фолликула ведет к выпадению волос, возможно очаговое или полное облысение, истончение и ломкость волос. Следствием васкулита являются такие трофические расстройства. Как изменение ногтей, кожи, афтозно - язвенный стоматит.

Доброкачественным вариантом болезни является дискоидная волчанка, при которой поражение кожи часто является единственным признаком, хотя со временем могут развиться и системные проявления. Сыпь на лице имеет характерный вид - четко ограниченные эритематозные бляшки, которые в последствии подвергаются рубцеванию и пигментации.

Поражение серозных оболочек.

Наблюдается в 80 - 90 % случаях. Особенно часто поражаются плевра и перикард, реже - брюшина. Вовлечение в процесс плевры - ранний признак болезни. Плевриты обычно двухсторонние, рецидивирующие, сухие либо с небольшим количеством выпота, который богат фибрином. Боль при плеврите резкая, особенно при диафрагматите, при развитии выпота появляется одышка, кашель. О ранее перенесенном плеврите свидетельствуют плевральные спайки, утолщение плевры и высокое стояние диафрагмы на рентгенограммах грудной клетки.

Может развиваться ограниченное поражение брюшины - перигепатит, периспленит, которые проявляются лишь небольшими болями в правом или левом подреберье.

Возможно обнаружить шум трения плевры или перикарда.

Поражение сердечно - сосудистой системы.

При люпус - кардите поражаются все оболочки сердца.

Чаще наблюдается перикардит, который проявляется болями за грудиной, одышкой. При аускультации - глухость сердечных тонов. На ЭКГ - снижение вольтажа зубцов, амплитуды или отрицательны зубец Т. Выпот обычно небольшой. Он может быть обнаружен при ЭхоКГ.

Миокардит сопровождается болями в области сердца, тахикардией одышкой. При обследовании выявляют увеличение размеров сердца, глухость тоны систолический шум на верхушке, нарушения ритма. Миокардит обычно сочетается с миопатическим синдромом, при этом определяется высокий уровень креатининфосфокиназы.

При высокой степени активности возможно развитие эндокардита Либмана - Сакса - грубые деструктивные изменения эндокарда.

Наблюдается грубый систолический шум и ослабление первого тона над верхушкой, усиление II тона над легочной артерией, иногда формируется порок сердца, обычно недостаточность митрального клапана. Подтверждение эндокардита - фоно- и эхокардиографически.

Синдром Рейно встречается у 10 - 40 % больных - внезапно развивающееся нарушение кровоснабжения кистей рук и стоп с похолоданием и побледнением (с четкой границей) кончиков пальцев, парестезией кожи. Встречается этот синдром чаще у больных с хроническим доброкачественным течением болезни. Характерны так же сетчатое ливедо, рецидивирующий тромбофлебит, хронические язвы голеней.

Поражение легких.

Волчаночный пневмонит характеризуется развитием фиброзирующего интерстициального поражения плевры с рестирктивной дыхательной недостаточностью. Рентгенологически определяют стойкое усиление легочного рисунка, дискоидные ателектазы(полосатые тени, располагающиеся параллельно диафрагме). Клинически проявляется одышкой, незначительными болями, кашлем. Возможны массивные экссудативные плевриты, требующие проведения плевральной пункции, в них обнаруживают LE - клетки, повышенное количество Ig, снижение комплемента.

Поражение ЖКТ.

Встречается почти у 50% больных. Вовлекается в процесс пищевод, возможно поражение желудка и ДПК. Поражение кишечника происходит с вовлечением серозных оболочек, сосудов брыжейки и кишечного эндотелия, что протекает с явлениями т.н. абдоминального криза. В его основе лежат:

§ первичный перитонит

§ язвы желудка, кишечника

§ панкреатит

§ гепатит с желтухой, повышение трансаминаз.

§ артерииты и инфаркты печени, разрывы, дающие картину «острого» живота.

Волчаночный нефрит.

Наиболее тяжелый висцерит при СКВ, определяющий наряду с поражением ЦНС прогноз. В зависимости от тяжести клинических проявлений, течения, прогноза выделяют следующие варианты волчаночного гломерулонефрита:

1. быстропрогрессирующий с нефротическим синдромом, артериальной гипертензией, прогрессирующей почечной недостаточностью, часто осложняющийся синдромом ДВС.

2. активный с нефротическим синдромом, часто протекающий с артериальной гипертензией.

3. активный с выраженным мочевым синдромом (протеинурия при этом варианте не превышает 3,5 г/сут, эритроцитурия и лейкоцитурия выражены умеренно).

4. латентный нефрит - субклиническая (до 0,5 г/ сут) протеинурия без изменений осадка мочи и артериальной гипертензии. У этих больных почечная симптоматика отступает на второй план в клинической картине, ведущими проявлениями являются суставной синдром, серозиты и др.

Поражение нервной системы.

В зависимости от локализации и выраженности патологического процесса выделяют менингит, энцефалит, менингоэнцефалит, радикулиты, невротические реакции, могут быть тяжелые поражения вплоть до энцефаломиелоополирадикулоневрита. Так же могут быть эпилептиформные припадки, проявляющиеся как дебют СКВ.. Встречаются хореиформные нарушения, острые психозы, шизофреноподобные реакции, галлюцинации, бред. В основе множественного поражения НС лежит также васкулит.

Характерна мигрень, предшествующая нередко другим симптомам, ассоциируется с неврологическими проявлениями, чаще при высокой активности процесса. Встречаются поражения черепно- мозговых нервов.

Поражение ретикулоэндотелиальной системы.

Выражается в полиаденопатии (увеличение всех групп лимфоузлов, не достигающее значительных степеней) - раннем симптоме генерализации процесса, а так же увеличении селезенки и печени (обычно умеренном).

5. Лабораторные исследования

Выделяют две группы показателей:

1) имеющие прямое диагностическое значение (обнаруживающие выраженные иммунологические нарушения):

a) LE - клетки ( клетки красной волчанки) - зрелые нейтрофилы, фагоцитирующие ядерные белки других клеток крови, распавшихся под действием антинуклеарного фактора.

b) Антинуклеарный фактор - комплекс антинуклеарных антител. Циркулирующих в крови.

c) Антитела к нативной (т.е. целой молекуле) ДНК.

d) Феномен «розетки» - свободно лежащие измененные ядра в тканях (гематоксилиновые тельца), окруженные лейкоцитами.

2) Неспецифические острофазовые показатели, к которым относятся:

a) Диспротеинемия с повышенным уровнем альфа -2 - и гамма - глобулинов

b) Появление с- реактивного белка

c) Увеличение содержания фибриногена

d) Повышение СОЭ

При выраженных суставных поражениях может наблюдаться в небольшом титре РФ (ревматоидный фактор) - антитело к Fc- фрагменту иммуноглобулина класса М. РФ выявляется с помощью реакции Валера - Розе или латекс - теста.

При исследовании периферической крови выявляется лейкопения, часто выраженной степени (1,0 - 1,2 *10^9/л крови), со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до юных и миелоцитов в сочетании с лимфопенией (5 - 10% лимфоцитов). Обнаруживается умеренная гипохромная анемия, в некоторых случаях - гемолитическая анемия ( с желтухой, ретикулоцитозом, положительной пробой Кумбса).

6. Диагностика

При выявлении СКВ следует учитывать клиническую картину, данные лабораторных, иммуноморфологических методов и исследования биопсийного материала почек (и кожи).

Различают большие и малые критерии:

Большие диагностические критерии:

1) «бабочка»

2) люпус - нефрит

3) артрит

4) пневмонит

5) обнаружение LE - клеток в крови

6) АНФ в высоком титре в крови

7) гемолитическая анемия (с положительной пробой Кумбса)

8) синдром Верльгофа (аутоиммунный)

9) гематоксилиновые тельца в биопсийном материале (почки, кожа)

10) обнаружение LE- клеток в селезенке и печени.

Малые диагностические критерии:

1) лихорадка

2) снижение массы тела

3) капилляриты

4) кожная сыпь (неспецифическая)

5) полисерозит

6) лимфаденопатия

7) гепатоспленомегалия

8) миокардит

9) поражение нервной системы

10) полимиозит (полимиалгия)

11) полиартралгии

12) синдром Рейно

13) повышение СОЭ

14) анемия

15) лейкопения

16) тромбоцитопения

17) гипергаммаглобулинемия

18) ложноположительная реакция Вассермана

19) АНФ в низком титре.

Диагноз считается достоверным при наличии четырех больших критериев (один из них - «бабочка», наличие LE - клеток, или АНФ в высоком титре). При отсутствии LE - клеток или АНФ в высоком титре необходимо включение достаточного числа малых критериев.

Диагноз вероятен, если имеются только малые критерии или артрит + малые критерии.

Диагноз сомнителен, если имеется небольшое число (2 - 4) малых критериев. Подобный диагноз не является окончательным, необходимо наблюдение больного для определение эволюции болезни.

7. Лечение

Показана комплексная патогенетическая терапия:

1) Подавление воспаления и иммунокомплексное патологии

2) Воздействие на отдельные, резко выраженные симптомы

3) Предупреждение побочных действий иммуносупрессорной терапии

4) Лечение осложнений, возникающих при проведении иммуносупрессороной терапии.

· Кортикостероиды (преднизолон):

Более 60 мг преднизолона в сутки при:

ь Тяжелом волчаночном нефрите

ь Тяжелом поражении ЦНС

ь Аутоиммунной тромбоцитопении менее 30 тысяч

ь Остром люпус - пневмоните

ь Аутоиммунной гемолитической анемии

Отменять очень медленно до 30 мг в течение 3 месяцев, до15 мг в течение 6 месяцев, поддерживающая доза 15 мг - в течение 2 лет, потом пожизненно.

· Пульстерапия - 1000 мг преднизолона внутривенно капельно (быстро - в течение 1 часа) на протяжении 3 дней каждый или через день

· При комбинированной пульс - терапии применяют 1000мг циклофосфана и 1000мг преднизолона

· Комбинированная терапия с цитостатиками и КС: азатиоприн - 100 мг/сут,

Циклофосфан - 200 мг/сут, Дексаметазон - 20 мг/сут.

· При минимальной степени активности, хроническом течении применяют препараты аминохинолинового ряда: делагил по 0,25 - 0,5 г/сут, плаквенил 0,2 - 0,4 г/сут. Их можно назначать в комбинации с КС.

· Плазмаферез и гемосорбция в сочетании с пульстерапией - 2 раза в неделю в течение 3 недель.

Заключение

Системная красная волчанка - одно из наиболее тяжелых аутоиммунных заболеваний человека. В настоящее время заболевание системная красная волчанка распространено как в России, так и в других странах. При данном заболевании поражаются различные органы организма, включая суставы, кожу, почки, сердце, кровеносные сосуды и мозг. Для диагностики СКВ недостаточно наличия одного симптома заболевания или одного выявленного лабораторного изменения - диагноз устанавливают на основании клинических проявлений заболевания, данных лабораторных и инструментальных методов исследования. Пик заболеваемости приходится на второе - третье десятилетие жизни. Женщины детородного возраста страдают СКВ в 8-15 раз чаще мужчин; распространенность СКВ у детей варьирует от 10 до 20 случаев на 100 тыс., при этом около 15% всех больных СКВ заболевают в возрасте до 18 лет. При СКВ, начавшейся в детском и подростковом возрасте, частота заболевших мальчиков и девочек примерно одинакова. Позднее начало (после 50 лет) СКВ встречается в 15-22% случаев и характеризуется более мягким течением.

Клиническая картина заболевания может отличаться от «классических» описаний СКВ, что нередко вызывает диагностические затруднения у врачей. Большое значение для диагностики СКВ имеют возраст начала заболевания, женский пол, связь с провоцирующими факторами (беременность, роды). Не теряет актуальности и тщательное изучение анамнеза.

волчанка аутоиммунный патогенез лечение

Список литературы

1. Дядык А.И. Системная красная волчанка/ А.И. Дядык, А.Э. Багрий. Донецк: КП «Регион», 2003.

2. В.И.Маколкин, С.И. Овчаренко «Внутренние болезни» - М., Медицина - 1987.

3. Подчерняева Н.С., Шпитонкова О.В., Солнцева О.А., Антифосфолипидный синдром при системной красной волчанке // Педиатрия. - 2013.

4. А.В.Сумарокова «Внутренние болезни» - М., Медицина - 1993.

5. Зоткин Е.Г. Диффузные болезни соединительной ткани/ Е.Г. Зоткин. СПб: «МК (Медицинская книга)», 2011.

6. Стрюк Р.И. Ревматические болезни: болезни суставов и диффузные заболевания соединительной ткани/ Р.И. Стрюк, Л.М. Ермолина. М.: «Бином. Лаборатория знаний», 2014.

7. Иванова М.М. Системная красная волчанка. Диагностика и медицинское лечение. Клин. Ревматология, 1995.

8. Сентякова Т.Н. Системная красная волчанка/ Т.Н. Сентякова. Новосибирск, 2003.

Размещено на Allbest.ru

...