Роль акушерки в диагностике, течении и ведении беременности и родов у женщин с общеравномерносуженным узким тазом

Размещено на http://www.allbest.ru/

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1.ОБЩЕРАВНОМЕРНОСУЖЕННЫЙ УЗКИЙ ТАЗ

1.1 УЗКИЕ ТАЗЫ

1.2 КЛАССИФИКАЦИЯ УЗКИХ ТАЗОВ ПО ФОРМЕ СУЖЕНИЯ

1.3 ОСНОВНЫЕ ФОРМЫ УЗКОГО ТАЗА

1.4 ОБЩЕРАВНОМЕРНОСУЖЕННЫЙ ТАЗ

1.5 ЭТИОЛОГИЯ УЗКОГО ТАЗА

ГЛАВА 2. РОЛЬ АКУШЕРКИ В ДИАГНОСТИКЕ, ТЕЧЕНИИ И ВЕДЕНИИ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН С ОБЩЕРАВНОМЕРНОСУЖЕННЫМ УЗКИМ ТАЗОМ

2.1ДИАГНОСТИКА УЗКОГО ТАЗА

2.2 ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ АНАТОМИЧЕСКИ УЗКОМ ТАЗЕ

2.3 ТЕЧЕНИЕ РОДОВ ПРИ ОБЩЕРАВНОМЕРНОСУЖЕННОМ ТАЗЕ

2.4 ОСЛОЖНЕНИЯ СО СТОРОНЫ МАТЕРИ

2.5 ОСЛОЖНЕНИЯ СО СТОРОНЫ ПЛОДА

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

В течение почти трех столетий разрабатывается проблема узкого таза. Однако ее нельзя считать полностью решенной, несмотря на то, что роль костного таза в родах достаточно изучена. Рациональное ведение родов при узком тазе до сих пор относится к наиболее трудным разделам практического акушерства, поскольку узкий таз остается одной из причин родового травматизма матери и плода, перинатальной смертности, достигающей 27%, а также детской инвалидности. Актуальность данного вопроса обусловлена также высокой степенью детской инвалидности (вплоть до детского церебрального паралича.

Если в начале прошлого столетия среди узких тазов преобладали общеравномерносуженный и плоские тазы, то в настоящее время первое место по частоте занимает поперечносуженный таз и таз с уменьшением прямого размера широкой части полости. Практически исчезли грубо деформированные тазы и абсолютное сужение таза (III и IV степени), при которых имелись значительные затруднения в родах. Внедрение в акушерскую практику рентгенопельвиметрии позволило выявить такие формы малого таза, которые ранее не были описаны. Все чаще диагностируется сужение одного или двух размеров полости малого таза .

Нельзя не учитывать тот факт, что процессы акселерации привели к изменению исходных антропометрических данных у современных женщин: изменились длина тела, скорость роста и размеры газа взрослой женщина (в среднем наружные размеры таза увеличились на 1,2-1,8 см, внутренние - на 0,3-0,6 см), длина тела - на 1,7 см. Изучение антропометрических данных женщины и выявление связи между ними позволяет разработать прогностические критерии оценки размеров малого таза.

Работами Р.И.Калгановой было доказано, что сужение таза само по себе не предполагает исход родов, и таз матери можно оценивать только в совокупности с размерами плода, характером родовой деятельности, особенностями механизма родов. И если диагностика и клиника функционально узкого газа в настоящее время изучены достаточно, то вопросы тактики ведения остаются актуальными и требуют дальнейшей разработки. Принятая активно выжидательная тактика ведения родов с функциональной оценкой малого таза нередко приводит к запоздалому родоразрешению вследствие глубокого расположения головки плода в малом тазу или присоединившейся острой гипокии плода. А значит вопросы прогнозирования родов при узком тазе решены не полностью, что и определяет актуальность данной темы.

Цель: Роль акушерки в диагностике, течении и ведении беременности и родов у женщин с общеравномерносуженным узким тазом.

Задачи:

1. Изучить классификацию и этиологию узкого таза.

2. Рассмотреть особенности оберавномерносуженного узкого таза.

3. Познакомиться с диагностикой беременности и родов при

общеравномерносуженном узком тазе

4. Разобрать осложнения которые могут возникнуть у женщин с общеравномерносуженном узким тазом во время беременности и родов

5. Изучить механизм родов при общеравномерносуженном узком тазе.

оберавномерносуженный таз акушерка роды

ГЛАВА 1. ОБЩЕРАВНОМЕРНОСУЖЕННЫЙ ТАЗ

1.1 УЗКИЕ ТАЗЫ

Узкие тазы бывают:

* анатомические

* клинические

К анатомически узким тазам относятся такие, у которых один или несколько размеров уменьшены на 1,5-2 см и более. Однако в современном акушерстве появились «стертые» формы - когда уменьшение размеров - до 1 см, и до 1,5 см. Встречаются стертые формы - 65%случаев, из них: сужение до 10 мм - у 83%, более 10 мм - у 17%.

Клинически узким тазом называют все случаи несоответствия между размерами плода и тазом матери независимо от его размера.

Причины:

* Анатомическое сужение или аномальные формы костного кольца малого таза

* Крупные размеры плода

* Гидроцефалия

* Неблагоприятные вставления:

с Тазовое предлежание крупным плодом,

с Поперечное положение плода,

* Отсутствие достаточной конфигурации головки при ереношенной беременности

* Миома матки (опухоли) в нижнем сегменте

* Рубцовая деформация влагалища и шейки матки

* Экзостозы в малом тазу

* Переломы костей таза.

Причины, способствующие Формированию узкого таза

1. Недостаточное питание в детском возрасте.

2. Частые острые и хронические заболевания в детстве и пубертатном возрасте.

3. К деформации таза приводят заболевания: рахит, детский церебральный паралич (ДЦП), полиомиелит, опухоли, туберкулез.

4. Аномалии таза в результате деформации позвоночника: кифоз, сколиоз, деформация копчика, врожденные аномалии таза.

5. Деформация нижних конечностей: заболевания и вывих тазобедренных суставов, атрофия и отсутствие.

6. Деформации таза в результате повреждений: автомобильных катастрофах, землетрясениях и др.

7. Нарушение менструальной функции (гипоэстрогения)

8. Гиперандрогения

9. Дисфункция яичников

10. Бесплодие + невынашивание беременности часто сопутствуют анатомически узким тазам

11. Чрезмерные психофизические нагрузки в пубертатном возрасте.

Частота узкого таза колеблется от 1% до 7,7%, что объясняют отсутствием единой классификации узкого таза и разными диагностическими возможностями. В последнее десятилетие в нашей стране анатомически узкий таз встречается примерно в 3,5% случаев. [10]

Классификации

В настоящее время для практических целей используют следующие классификации.

1.2 КЛАССИФИКАЦИЯ УЗКИХ ТАЗОВ

По форме сужения

А. Часто встречающиеся формы;

1) общеравномерносуженный;

2) поперечносуженный;

3) плоские: простой плоский таз и плоскорахитический таз;

4) общесуженный плоский таз.

Б. Редко встречающиеся формы:

1) кососмещенный, кососуженный;

2) ассимиляционный;

3) воронкообразный;

4) кифотический;

5) спондилолистетический;

6) остеомалятический;

7) таз с экзостозами и опухолями;

8) травматический

Современная классификация узких тазов по форме сужения по частоте встречаемости

А. Часто встречающиеся формы;

1. Поперечносуженный таз - 35,7%;

2. Таз с уменьшением прямого размера широкой части полости - 21,8%;

3. Простой плоский таз - 13,6%;

4. Поперечносуженный таз с уменьшением прямого размера широкой части полости - 9,5%;

5. Общеравномерносуженный таз - 8,4%;

6. Плоскорахитический таз - 6,5%;

7. Прочие формы узкого таза - 4,2%.

Б. Редко встречающиеся формы:

1) кососмещенный, кососуженный;

2) таз с экзостозами и опухолями;

3) травматический

Классификация анатомически узких тазов(Чернуха Е.А., 2002г.)

I. - тазы с уменьшением поперечных размеров - 61,1%

II. - тазы с уменьшением прямых размеров - 19%

III. - тазы с уменьшением как прямых, так и поперечных размеров - 19,4%

IV. - редкие формы таза (кососмещенные - 0,5%)

Классификация анатомически узких тазов по ВОЗ:

1. гинекоидный (общеравномерносуженный)

2. андроидный (поперечносуженный)

3. антропоидный (смешанная форма)

4. платипеллоидный (плоские)

Классификации узкого таза по степени сужения:

О степени сужения таза судят по величине истинной конъюгаты, в норме она составляет 11 см.

Различают четыре степени сужения (по Лицману):

I степень - истинная конъюгата меньше 11 см, но не ниже 9 см. Роды в большинстве случаев заканчиваются самопроизвольно при средних размерах плода;

II степень - истинная конъюгата 9 - 7,5 см, возможны роды только недоношенным плодом. При доношенном живом плоде показано родоразрешение абдоминальным путем. При доношенном мертвом плоде - плодоразрушающая операция;

III степень - истинная конъюгата 7,5 - 5,5 см, роды даже недоношенным плодом невозможны. При мертвом плоде показана плодоразрущающая операция, при живом плоде - кесарево сечение;

IV степень - истинная конъюгата менее 5,5 см. Этот таз называется абсолютно узким. Роды невозможны даже при уменьшении размеров плода при плодорарушаюших операциях. Единственным методом родоразрешения является операция кесарева сечения. [1,6]

(по Скробанскому)

I степень - 11-9 см

II степень - 8,9-7 см

III степень - 6,9-5 см

IV степень - <5 см

По Малиновскому:

I степень - 10-8 см.

II степень - 8-6 см

III степень - < 6 см

1.3 ОСНОВНЫЕ ФОРМЫ УЗКИХ ТАЗОВ

Поперечносуженный таз - характеризуется уменьшением всех поперечных размеров при нормальных или несколько увеличенных прямых (рис. Б).

d.spinarum - 23 см,

d.cristarum - 26 см,

d.troch. - 29 см,

с.externa - 21 см,

с.diagonalis - 13 cм,

c.vera - 11 см

Степени сужения поперечносуженного таза:

I степень - 12,4 - 11,5 см;

II cтепень - 11,4 - 10,5 см;

III степень - менее 10,5.



Рис. Б Поперечносуженный таз

Плоский таз - таз, в котором укорочены прямые размеры при обычной величине поперечных и косых.

Различают простой плоский таз (рис. В) и плоскорахитический (рис. Г).

Простой плоский таз - крестец приближен к симфизу; в связи с этим имеется укорочение всех прямых размеров. У плоскостей малого таза деформации костей таза и скелета нет. Приблизительные размеры простого плоского таза

d.spinarum - 25 см,

d.cristarum - 28 см,

d.troch. - 31 см,

с.externa - 18 см,

с.diagonalis - 11 cм,

c.vera - 9 см.

У женщин с простым плоским тазом телосложение правильное. При наружном тазоизмерении поперечные размеры таза нормальные, а наружная конъюгата уменьшена. При влагалищном исследовании выявляется уменьшение диагональной конъюгаты. [6,8]

Плоскорахитический таз резко отличается по своему строению от нормального. Он является следствием заболеваний детей рахитом. При диагностике данной формы таза следует обращать внимание на признаки перенесенного в детстве рахита ("квадратная голова", искривление ног, позвоночника, грудины и др.), уменьшение вертикального размера крестцового ромба и изменение его формы.

Рис. Г Плоскорахитический таз

а -вид спереди; б- сагиттальное сечение по линии прямого размера входа в таз.

1.4 ОБЩЕРАВНОМЕРНОСУЖЕННЫЙ ТАЗ

Общеравномерносуженный таз - это таз, конфигурация костей в котором не изменена, а все размеры уменьшены на одинаковую величину(рис.А).

Примерные размеры общеравномерносуженного таза:

d.spinarum - 23 см,

d.cristarum - 26 см,

d.troch. - 29 см,

с.externa - 18 см,

с.diagonalis - 11 cм,

c.vera - 9 см.

Рис. А Общеравномерносуженный таз

Выделяют следующие разновидности общеравномерносуженных тазов:

1. Инфантильный таз. Наблюдаются у женщин при морфологических и функциональных признаках инфантилизма: недостаточном развитии вторичных половых признаков, нарушении менструальной функции и др.. Наряду с сокращением всех размеров таз сохраняет некоторые признаки, соответствующие детскому возрасту: крестцовая кость узкая и мало выпуклая, мыс стоит высоко, лобковый угол острый.

2. Таз мужского типа. Встречается у женщин высокого роста с признаками интерсексуальности:массивными костями, оволосение по мужскому типу. По строению таз приближается к мужскому: высокая воронкообразная форма полости таза, острый лобковый угол.

3. Карликовый таз. Встречается у женщин маленького роста (120-145см), но пропорциональной строения тела.

1.5 ЭТИОЛОГИЯ УЗКОГО ТАЗА

Этиология узкого таза сложна и многообразна. Узкий таз является одним из главных признаков инфантилизма. Все условия, способствующие задержке развития организма, ведут одновременно к развитию узкого таза.

К ним относятся: неблагоприятные условия жизни, тяжелые продолжительные заболевания в детском возрасте и в период полового созревания. Нарушения развития костной системы и процесса формирования таза могут возникнуть во внутриутробном периоде, при заболеваниях женщины, ведущих к расстройству обмена веществ, определенную роль играет и неполноценное питание беременной (недостаток белков, витаминов, микроэлементов, фосфора, кальция и др.). [2]

К нарушению формы таза и сужению его ведет туберкулез костей и суставов, особенно поражение тазобедренного и коленного суставов и позвоночника в детском возрасте. То же наблюдается при переломе костей таза, вывихах и неправильно сросшихся переломах нижних конечностей, сопровождающихся хромотой и другими нарушениями движений.

К редким причинам происхождения узкого таза относятся экзостозы и опухоли костей таза, соскальзывание V поясничного позвонка кпереди, деформации крестцово-подвздошных соединений и другие процессы. Узкий таз, по данным разных авторов, встречается в 2,6 -- 15 -- 20% случаев. Такие колебания в значительной мере объясняются отсутствием единой классификации узкого таза, разницей в определении границ между нормальным и узким газом.

Одни авторы считали таз узким даже при незначительном укорочении его размеров, другие считали признаком узкого таза наружную конъюгату, равную 17,5 см и меньше. На развитие узкого таза оказывают значительное влияние материальное благосостояние и культура народов, уровень заболеваемости детей и подростков, охрана здоровья женщины, особенно в период беременности и др. [1]

В нашей стране наблюдается значительное снижение процента женщин с узким тазом, особенно с резко выраженной формой этой патологии. М. С. Малиновский и М. Н. Побединский указывают, что узкий таз, представляющий затруднения (реже -- препятствия) для родов (функционально узкий таз), встречается у 3 -- 5% рожениц. По данным Р. И. Калгановой, клинически узкий таз встречается у 1,3 -- 1,7% рожениц, но эта проблема остается актуальной вследствие возникновения осложнений в родах, опасных для матери и плода.

ГЛАВА 2. РОЛЬ АКУШЕРКИ В ДИАГНОСТИКЕ, ТЕЧЕНИИ И ВЕДЕНИИ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН С ОБЩЕРАВНОМЕРНОСУЖЕННЫМ ТАЗОМ

2.1 ДИАГНОСТИКА

1. Данные анамнеза

2. Антропометрия

3. Наружное тазоизмерение

4. Влагалищное исследование

5. Цифровая рентгенопельвиометрия, магнитнорезонансная пельвиометрия (МРТ), компьютерная томографическая пельвиометрия (КТ).

Из анамнестических данных особенно важны указания на инфантилизм, рахит, туберкулез костей и суставов, травмы таза.

Уже при общем осмотре могут быть выявлены признаки узкого таза. Рост 150 см и ниже свидетельствует об инфантилизме. Важно обратить внимание на характер оволосения (рост волос по мужскому типу), исключить искривление позвоночника, грудины, ног, анкилоз тазобедренного и коленного суставов.

Для распознавания узкого таза важное значение имеет оценка формы крестцового ромба.

При нормальном тазе ромб имеет правильную форму; при плоскорахитическом тазе верхняя половина ромба меньше нижней; при значительной рахитической деформации таза область ромба имеет почти треугольную форму (рис. 1).



Рис. 1 Форма крестцового ромба при узких тазах: 1 -- нормальный таз; 2-плоскорахитический таз; 3 -- кососуженный таз.

При выраженном сужении таза изменяется форма живота беременной. Головка в конце беременности не может вставиться во вход таза (вследствие его узости) и стоит высоко над входом до начала родов. Поэтому дно матки в конце беременности не опускается. Растущая матка не умещается в брюшной полости и отклоняется от подреберья вверх и кпереди. У первородящих с упругой стенкой образуется остроконечный живот, у многорожавших -- отвислый.

Размеры таза в норме:

d.spinarum - 25-26 см (2-рис.2а)

d.cristarum - 28-29 см (1-рис.2а)

d.trochanterica - 31-32 см (3-рис.2а)

с.externa - 20-21 см (рис.2б)

с.diagonalis - 12,5-13 cм,

c.vera - 11 см.

Измерение поперечных размеров таза(рис.2):

а) d.spinarum - 25-26 см

б) d.cristarum - 28-29 см

в) d.trochanterica - 31-32 см

Измерение прямого размера(рис.3) - наружной коньюгаты - сonjgata externa - 20-21 см

Рис. 2 Измерение поперечных размеров

Рис. 3 Измерение прямого размера таза

Помимо обязательных размеров при узких тазах производят ряд дополнительных измерений:

1. Индекс Соловьева - окружность лучезапястного сустава (N = 14 - 15,5 см). Чем больше объем запястья, тем толще кости таза; в таком случае даже при нормальных наружных размерах таза емкость его будет меньше. Наоборот, при малом лучезапястном индексе емкость таза будет больше.

2. Ромб Михаэлиса - крестцовый ромб. Верхний угол его образован надкрестцовой ямкой, нижний - верхушкой копчика, боковые - задними верхними остями подвздошных костей. Нормальные размеры ромба: длинник- 11 см, поперечник- 10,5 см.

3. Высота лона - расстояние от нижнего до верхнего края симфиза. При нормальных размерах высота лона не превышает 4-5 см. Чем больше высота лона, тем больше осложнений возникает в течении родового акта. При высоте 7 см самостоятельные роды невозможны.

4. Латеральная конъюгата - расстояние от передневерхней задневерхней ости подвздошной кости (N =15 см). Уменьшение этого размера говорит об уменьшении прямых размеров малого таза.

5. Лобно-затылочный размер головки плода измеряется тазомером прижатой ко входу в малый таз головке через переднюю брюшную стенку. При доношенном плоде он не превышает 12 см. При больших значениях показателях следует думать о крупном плоде.

6. Размеры выхода таза измеряются тазомером. Прямой размер от нижнего края симфиза до копчика, он равен 9,5 см и поперечный размер между седалищными буграми, он равен 11 см.

7. Косые размеры таза: * расстояние от правой передневерхней до задневерхней левой ости подвздошных костей и наоборот;

* расстояние от середины верхнего края симфиза до задневерхних подвздошных остей, двух сторон;

* расстояние от надкрестцовой ямки до передневерхних подвздошных остей справа и слева.

В нормальном тазе эти размеры должны быть равны.

8. Лонно-крестцовый размер - от середины лона до сочленения 2 - 3 крестцовых позвонков, равен 22 см

9.Лонный угол - должен быть тупой( при общеравномерносуженном тазе- острый)

10.Окружность таза: по лонному сочленению - 95 см., по гребням подвздошных костей - 85 см.[5,10,12]

Во время влагалищного исследования прощупывают мыс и, если он достигается пальцем,измеряют диагональную конъюгату.[8]

Измерение диагональной коньюгаты(рис.4) - с.diagonalis - 12,5-13 cм

Рис. 4 Измерение диагональной коньюгаты

Формулы для вычисления истинной коньюгаты:

1.От наружной конъюгаты отнять 9-10 см: пример- 20 - 9 =11 см

2.От диагональной конъюгаты отнять 1,5-2 см.: пример- 12,5 - 1,5=11 см

3.От латеральной конъюгаты отнять 4 см: пример- 15- 4 = 11 см.

4.Длинник ромба Михаэлиса равен длине истинной конъюгаты.

В диагностике узкого таза важное значение имеют ультразвуковое и рентгенологическое (рентгенопельвиометрия) исследования. Эти методы позволяют определить размеры таза, форму входа в таз, строение крестца, формы сужения таза, измерить размеры головки плода. Особую ценность приобретают эти методы исследования во время родов, когда возникает необходимость определить соответствие размеров таза и головки плода.

В настоящее время находит применение КТ и МРТ, а также компьютерное прогнозирование родов.

ПОКАЗАНИЯ К РЕНТГЕНОПЕЛЬВИОМЕТРИИ, КТ И МРТ:

1. Подозрение на анатомические изменения таза - уменьшение наружных размеров, травматические повреждения в анамнезе, перенесенный рахит, полиомиелит, врожденный вывих тазобедренного сустава, низкий рост (до 155 см);

2. Подозрение на несоответствие размеров таза и головки плода (длительное стояние головки плода в одной плоскости таза, высокое расположение головки во втором периоде родов при хорошей родовой деятельности, неблагоприятные вставления головки, крупные размеры плода);

3. Высокий риск перинатальной патологии:

- осложненное течение и неблагоприятные исходы предыдущих родов (слабость родовой деятельности, оперативное родоразрешение, мертворождение, ранняя неонатальная смерть в результате черепно-мозговой травмы, нарушение неврологического статуса в периоде новорожденности);

- индуцированная медикаментозными препаратами (кломифен, парлодел, пергонал и др.) беременность после длительного бесплодия;

- эндокринная патология (аденома гипофиза и гиперпролактинемия, гиперандрогения надпочечного генеза);

- сопутствующие экстрагенитальные заболевания (пороки сердца, гипертоническая болезнь, заболевания оргонов дыхания, мочевой системы и др.);

- первородящие старше 30 лет.

2.2 ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ УЗКОМ ТАЗЕ

Беременные с узким тазом относятся к группе высокого риска развития осложнений и в женской консультации должны находиться на специальном учете. Необходимо своевременное выявление аномалий положений плода и других осложнений. Важно определить срок родов, чтобы предупредить перенашивание беременности, которое при узком тазе особенно неблагоприятно. За 1-2 нед до предполагаемого срока родов их следует госпитализировать в отделение патологии беременных для уточнения массы плода, размеров таза. Вырабатывается план ведения родов, уточняются возможные пути родоразрешения. Крайне нежелательным является перенашивание беременности. При наличии узкого таза у беременной и других осложнений (возраст, перенашивание беременности, тазовое предлежание плода и др.) может быть произведено родоразрешение путем планового кесарева сечения.

Особенности течения родов:

* раннее излитие вод;

* выпадение мелких частей плода;

* клинически узкий таз;

* травматизм матери (урогенитальные свищи, разрыв матки) и плода, кровотечения в III и раннем послеродовом периоде.

При наличии гестоза и других осложнений беременную направляют в родильный дом независимо от срока гестации.[7]

Неблагоприятное влияние суженного таза на течение беременности сказывается лишь в последние ее месяцы.

У первородящих вследствие пространственных несоответствий между тазом и головкой плода последняя не вступает в таз и может оставаться подвижной над его входом в течение всей беременности, вплоть до начала родов. Высокое стояние головки у первородящих в последние месяцы беременности отражается на течении беременности. Головка плода не опускается в малый таз, а брюшная стенка беременной малоподатлива. В связи с этим растущая матка может подниматься только вверх и, подойдя к диафрагме, поднимает ее значительно выше, чем у беременных при нормальном тазе. Как следствие этого, значительно ограничивается экскурсия легких и смещается сердце. Поэтому при сужении таза одышка в конце беременности появляется раньше, держится дольше и более выражена, чем при беременности у женщин с нормальным тазом.

Матка у беременных с суженным тазом отличается подвижностью. Дно ее в силу своей тяжести легко поддается всякому движению беременной, что наряду с высоким стоянием головки предрасполагает к образованию неправильных положений плода -- поперечных и косых. У 25 % рожениц с установившимся поперечным и косым положением плода обычно имеется в той или иной степени выраженное сужение таза. Тазовое предлежание плода у рожениц с суженным тазом встречается в три раза чаще, чем у рожениц с нормальным тазом.

2.3 ТЕЧЕНИЕ РОДОВ ПРИ ОБЩЕРАВНОМЕРНОСУЖЕННОМ УЗКОМ ТАЗЕ

Течение и осложнения I периода родов

В I периоде родов основным осложнением является слабость родовой деятельности (в 10-37,7% случаев). Второе довольно частое осложнение - раннее излитие вод, которое может повлечь за собой выпадение пуповины, мелких частей плода. При затяжном течении родов с длительным безводным промежутком значительно возрастает опасность развития эндометрита, хориоамнионита, восходящего инфицирования плода.

Ведение I периода

В настоящее время общепризнанной является активно-выжидательная тактика ведения родов. В родах желателен кардиомониторный контроль. Тактика ведения родов при узком тазе определяется индивидуально с учетом всех данных объективного исследования, степени сужения таза и прогноза для роженицы и плода. Роды через естественные родовые пути могут протекать: нормально; с затруднениями, но заканчиваться благополучно при оказании правильной помощи; с осложнениями, опасными для жизни матери и плода. При I и II степени сужения таза исход родов зависит от величины головки, способности ее к конфигурации, предлежания и характера вставления, интенсивности родовой деятельности. Следует отметить, что при I степени сужения таза роды доношенным плодом возможны при условии наличия средних размеров плода, хорошей конфигурации головки, хорошей родовой деятельности и соответствия механизма родов форме сужения таза.

При II степени сужения таза роды доношенным плодом в отдельных случаях возможны, однако с высоким риском для жизни плода и здоровья матери. Главным образом осуществимость родов через естественные родовые пути зависит от размеров головки плода, т.е. клинического соответствия.

При III степени сужения таза роды доношенным плодом через естественные родовые пути возможны только после плодоразрушающей операции. При живом плоде показано только кесарево сечение.

IV степень сужения - абсолютно узкий таз. Роды через естественные родовые пути невозможны даже после плодоразрушающей операции. Единственным методом родоразрешения является кесарево сечение. В настоящее время III и IV степени сужения встречаются крайне редко.

Плод в родах при узком тазе часто страдает от внутриутробной гипоксии, которая наблюдается примерно в три раза чаще, чем при нормальном тазе.

Основной причиной смерти детей является внутриутробная гипоксия и внутричерепная травма. При длительном стоянии головки плода в одной плоскости почти у всех плодов нарушается сердечная деятельность.

В настоящее время перинатальная смертность при узком тазе снижается, что связано с увеличением частоты кесарева сечения, с улучшением интенсивной терапии новорожденных.

По какому варианту будут протекать роды, часто можно решить лишь в ходе самих родов, т.е. при проведении функциональной оценки таза. Поэтому роды ведутся выжидательно до тех пор, пока не выявятся признаки клинически узкого таза. О степени несоответствия головки и таза матери судят по следующему признаку: отсутствие поступательного движения плода по родовым путям (вставления головки в таз) при хорошей родовой деятельности. Несоответствие головки плода и таза матери может быть выявлено с помощью метода Вастена (В.А. Вастен - русский ученый).

Признак Вастена положительный: при перемещении ладони акушера с плоскости лона на головку отмечается, что имеется «нависание» головки, т.е. плоскость головки выше лона. Головка не соответствует тазу матери.

Признак Вастена слабо положителен (вровень): плоскость лона и головки на одном уровне - есть небольшое несоответствие.

Признак Вастена отрицательный: плоскость головки ниже, чем лоно, - головка соответствует тазу матери.

ПРИЧИНЫ НЕСООТВЕТСТВИЯ ГОЛОВКИ ПЛОДА И ТАЗА РОЖЕНИЦЫ

1. Небольшая степень сужения таза и крупный плод (60%).

2. Неправильное вставление головки - высокое прямое стояние стреловидного шва, переднеголовное или лобное вставление (23%).

3. Крупные размеры плода при нормальных размерах таза (10%).

4. Редкие анатомические изменения таза - посттравматические изменения, опухоли (7%).

5. Недостаточная конфигурация головки при переношенной беременности.

Суженный таз влияет и на характер вставления головки плода. В выраженных случаях остроконечного и отвислого живота умеренный асинклитизм, благоприятствующий физиологическому течению родов, усиливается и переходит в патологическое асинклитическое вставление, являющееся серьезным осложнением родов (см.рис 5).

а б

Рисунок 5: Вставление головки во вход в малый таз при нормальном (а) и анатомически узком (б) тазе.

Головка стоит над входом в малый таз, передние и задние воды не разграничены

Подвижность головки плода над суженным входом в таз способствует возникновению разгибательных предлежаний головки (переднеголовное, лобное и лицевое), которые сравнительно часто осложняют течение родов при суженном тазе.

Различные формы узкого таза, его анатомические изменения обусловливают соответствующие особенности биомеханизма родов.

БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ОБЩЕРАВНОМЕРНОСУЖЕННОМ ТАЗЕ

1-й момент биомеханизма родов - сгибание головки происходит в плоскости входа в таз, ибо она для головки уже является первым препятствием. Малый родничок становится ниже большого.

2-й момент - максимальное сгибание происходит при переходе из широкой части полости таза в узкую (там, где в норме проходит сгибание). При влагалищном исследовании выясняется: малый родничок расположен по проводной оси таза, являясь ведущей точкой в родах.

Как мера приспособления головки к суженному тазу в родах происходит резкая конфигурация головки - образуется долихоцефалическая головка (огурцевидной формы).

3-й момент биомеханизма родов - внутренний поворот головки начинается в плоскости узкой части и завершается в выходе таза врезыванием головки; при этом стреловидный шов переходит в прямой размер, и образуется точка фиксации - подзатылочная ямка. При узкой лонной дуге головка фиксируется под лонными дугами двумя точками.

4-й момент - разгибание головки происходит в выходе таза прорезыванием и рождением головки.

5-й момент - внутренний поворот плечиков происходит как обычно.

2.4 ОСЛОЖНЕНИЯ УГРОЖАЮЩИЕ МАТЕРИ

При узком тазе нередко наблюдается раннее излитие околоплодных вод вследствие высокого стояния головки и отсутствия разграничения вод на передние и задние. В момент излития вод во влагалище может выпасть петля пуповины или ручка плода. Если не оказать своевременно помощь, то пуповина прижимается головкой к стенке таза и плод погибает от гипоксии. Выпавшая ручка уменьшает объем узкого таза, создавая дополнительное препятствие для изгнания плода.

При преждевременном и раннем излитии вод процесс раскрытия шейки матки замедляется, на головке образуется родовая опухоль, нарушается маточно-плацентарный кровоток, что способствует развитию гипоксии у плода. В случае длительного безводного промежутка микробы из влагалища проникают в полость матки и могут вызвать эндометрит в родах (хориоамнионит), плацентит, инфицирование плода.

При узком тазе нередко наблюдаются аномалии родовой деятельности, которые проявляются в виде первичной и вторичной слабости, дискоорди-нации. Роды приобретают замедленный характер, роженица утомляется, и у плода нередко возникает гипоксия.

При узком тазе характерным является замедленное раскрытие шейки матки и в конце периода раскрытия может появиться желание тужиться -- "ложные потуги", что обусловлено раздражением шейки матки вследствие ее прижатия ко входу в малый таз.

При узком тазе в периоде изгнания головка длительное время находится во всех плоскостях таза. Под влиянием родовой деятельности головка, фиксированная во входе в таз, подвергается значительной конфигурации и при этом приспосабливается к форме узкого таза, что и способствует ее прохождению через родовые пути.

При узком тазе этот период обычно затягивается: для изгнания плода через узкое кольцо таза требуется хорошая родовая деятельность. При наличии значительного препятствия к изгнанию могут возникнуть бурная родовая деятельность и перерастяжение нижнего сегмента матки, что в конечном итоге может привести к разрыву матки. У некоторых рожениц после бурной родовой деятельности наступает вторичная слабость родовых сил, потуги прекращаются и плод может погибнуть от гипоксии.

При длительном стоянии головки во входе или в полости таза могут происходить сдавление мягких тканей родовых путей между костями таза и головкой плода. Кроме шейки матки и влагалища, сдавливаются мочевой пузырь и мочеиспускательный канал спереди, прямая кишка -- сзади. Прижатие мягких тканей ведет к нарушению в них кровообращения; возникают цианоз и отек шейки матки, стенки мочевого пузыря, а в дальнейшем -- влагалища и наружных половых органов.

В связи с прижатием мочеиспускательного канала и мочевого пузыря прекращается мочеиспускание, наступают нарушения кровообращения и в дальнейшем -- некроз тканей. На 5--7-й день после родов некротическая ткань может отторгаться и образуются мочеполовые или прямокишечно-влагалищный свищи. Отек шейки матки и затрудненное мочеиспускание являются симптомами значительного сдавливания тканей. Примесь крови в моче -- угрожающий признак, указывающий на несоответствие и возможность образования свища. Появление кровянистых выделений (даже умеренных) из половых путей, частые и болезненные схватки, истончение и болезненность нижнего сегмента матки свидетельствуют об угрозе ее разрыва. При затяжном и затрудненном периоде изгнания возможно сдавление нервов с последующим возникновением пареза мышц ног. Если прохождение головки через таз связано со значительными трудностями, то иногда возникает повреждение лобкового симфиза, особенно если в периоде изгнания используют прием Кристеллера.

В последовом периоде при узком тазе нередко возникают кровотечения в связи с нарушением отслойки плаценты. Причиной этого служит то, что при перерастянувшихся в течение длительного и трудного периода изгнания стенках матки и брюшном прессе утомленная роженица не может развить хороших последовых схваток и потуг, необходимых для физиологической отслойки и рождения плаценты. В результате наступает частичная отслойка плаценты с опасным кровотечением из матки.[8,9]

Послеродовой период.

В раннем послеродовом периоде нередко наблюдается гипотоническое кровотечение из матки, так как у матки временно снижена или потеряна способность сокращаться. Может наблюдаться также кровотечение из разрывов шейки матки и других тканей родового канала.

В позднем послеродовом периоде возможны послеродовые инфекционные заболевания, а при неправильном ведении родов -- мочеполовые и кишечнополовые свищи, повреждения сочленений таза и др.[10]

2.5 ОСЛОЖНЕНИЯ УГРОЖАЮЩИЕ ПЛОДУ

Такие осложнения часто возникают при узком тазе. Затяжные роды и часто наблюдающиеся аномалии родовых сил вызывают нарушения маточно-плацентарного кровотока и гипоксию плода. При этом возможны кровоизлияния в мозг и другие органы плода. Кровоизлияния в мозг усиливаются при резком сдавливании головки и чрезмерном смещении костей черепа в области швов. Разрыв сосудов может привести к кровоизлиянию под надкостницу одной или обеих теменных костей -- кефалогематома. При узком тазе часто образуются большая родовая опухоль, иногда вдавление и трещины костей черепа (см.рис 6).

Рисунок 6. Давление костей черепа плода как результат родов при узком тазе.

Мертворождаемость, ранняя детская смертность и заболеваемость при узком тазе значительно выше, чем при нормальном.

Нередко появившиеся в периоде раскрытия шейки матки осложнения, характерные для родов при узком тазе, через некоторое время устраняются силами природы, и в дальнейшем роды протекают физиологически. В других случаях эти осложнения начинают выявляться лишь в периоде изгнания. Несмотря на то что роды протекают с большими затруднениями, они часто заканчиваются самопроизвольно. У таких рожениц после раскрытия маточного зева и излитая околоплодных вод при хороших схватках и потугах головка плода сначала прижимается ко входу в таз и затем фиксируется в нем. Несмотря на отсутствие заметного продвижения головки, она совершает медленное движение, часто вновь возвращаясь в исходное положение, как только потуга прекращается. Головка плода совершает вращательные движения, при этом изменяется взаиморасположение родничков: опускается в таз попеременно то малый, то большой родничок. В результате длительных потуг головка плода все глубже вклинивается в таз. Приспосабливаясь, она изменяет свою форму, все больше соответствуя форме родового канала.

Теменные кости благодаря асинклитическому вставлению в различной степени вдаются в полость таза, поэтому одна из них на месте стреловидного шва заходит под другую. Как правило, лежащая выше теменная кость (задняя), задерживаемая мысом, заходит под лежащую ниже (переднюю). Если лежащая выше кость является передней (при заднем асинклитизме), то она вдвигается под нижележащую противодавлением лонного сочленения. Менее выраженное захождение одной кости под другую наблюдается в области лобного, венечного и ламбдовидного швов.

Такая конфигурация головки совершается очень медленно в результате длительных схваток и потуг. Незначительное уменьшение общего объема головки плода происходит за счет оттока цереброспинальной жидкости в позвоночный канал.

Если есть препятствие рождающейся головке только на входе в таз, то головка, миновав его, рождается в дальнейшем без особых затруднений. Если же сужены и другие отделы таза, то хорошо конфигурированная головка плода под действием схваток и потуг продвигается по последнему, совершая вместе с туловищем механизм родов, который различен для каждой формы сужения таза.

Механизм родов при узком тазе отличается от механизма родов, типичного для нормального таза, и имеет характерные особенности, свойственные форме сужения.[8]

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В настоящее время лишь 39,6% среди всех узких тазов являются «классическими». Подавляющее большинство (59,87%) - это так называемые «стертые» формы таза, когда имеется сужение одного-двух, реже - трех, размеров малого таза.

Факторами риска формирования анатомически узкого таза являются патология эндокринной системы, заболевания костной системы, высокий индекс инфекционных заболеваний, чрезмерные психические и физические нагрузки в детском и юношеском возрасте, травмы таза.

Данные, полученные в результате анализа анамнеза, антропометрии, наружного тазоизмерения и влагалищного исследования, позволяют выделить группу беременных и рожениц с подозрением на анатомические изменения малого таза. Окончательное заключение о форме и степени сужения таза основывается на результатах точных современных методов исследования - рентгено- или магнитно-резонансной пельвиметрии.

Изучено ведения беременных и рожениц с анатомически узким тазом, направленное на снижение материнского травматизма и перинатальной патологии, непосредственно или косвенно связанной с травматизмом плода в родах.

Патогенез формирования узкого таза носит мультифакторный характер. Выделение группы беременных и рожениц с подозрением на анатомически узкий таз возможно на основании комплексной оценки данных анамнеза, антропометрии, наружного тазоизмерения и акушерского исследования. Цифровая рентгенопельвиметрия и магнитно-резонансная томография являются наиболее информативными методами для характеристики формы и степени сужения малого таза.

Беременность и роды при узком тазе протекают с большим числом осложнений и часто имеют неблагоприятные исходы для матери и новорожденного. Выделение факторов риска и прогнозирование исхода родов на основе их моделирования по данным рентгенопельвиметрии и ультразвуковой цефалометрии головки плода, применение предложенного алгоритма ведения родов приводит к предупреждению перинатальных потерь, тяжелого материнского и детского травматизма, значительному снижению перинатальной заболеваемости.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Айламазян Э.К. Акушерство. Санкт - Петербург, СпецЛит, 2003.

2. Акушерство под ред. Г.М.Савельевой. Москва, "Медицина", 2000.

3. Калганова Р.И. Узкий таз в современном акушерстве. - М. - 1965.

4. Савельева Г.М., Р.И.Шалина, Л.Г.Сичинаева, О.Б.Панина, М.А.Курцер. Акушерство, учебник. Москва, Издательская группа "ГЭОТАР - Медиа", 2009.

5. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С. А." Практическое акушерство"

6. Сидорова И.С. "Физиология и патология родовой деятельности"

7. Сидорова И.С., Кулаков В.И., Макаров И.О. "Руководство по акушерству"

8. Учебники: Акушерство - Бодяжина В.И., Жмакин К.Н., Кирющенков А.П.- 1998; Айламазян А.К., 2003; Савельева Г.М. и соавт., 2001.

9. Чернуха Е.А. "Родовой блок"-2002г.

10. Чернуха Е.А. Родовой блок. - М. - 1999г.

Размещено на Allbest.ru

...