Новые технологии в реаниматологии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное-бюджетное образовательное учреждение

Высшего профессионального образования

«Сибирский государственный медицинский университет

Министерства здравоохранения Российской Федерации

(ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России)

Кафедра медицинской информатики

Реферат

по медицинской информатике

Тема: «Новые технологии в реаниматологии»

Выполнил:

Студент ЛФ группы №1410

Я.А. Полуэктова

Принял:

О.В. Мочула

Томск 2015

Оглавление

Введение

1. Реаниматология как наука

2. Методика дефибрилляции

3. Тактика при электромеханической диссоциации

Заключение

Список литературы

Введение

Попытки реанимации также проводились с древнейших времен. В письменных источниках 3000-5000 летней давности упоминается об успешном оживлении с помощью искусственного дыхания по типу <рот в рот>. Асклепиад (124 г. до н.э.) и Антилус (11 г. до н.э.) рекомендуют трахеостомию (рассечение тканей на передней поверхности шеи и введение трубки в трахею) при нарушениях дыхания.В конце 15-го века законченная трахеостомия была изображена на картине Пьера ди Козимо- современника Леонардо да Винчи. Уже в начале 16 века Парацельс предложил специальные меха для проведения искусственного дыхания методом вдувания, были сконструированы многочисленные приборы .В 18-19 веках, в Англии, России, Америке успешно проводились <оживления мнимоумерших> при утоплении. Но на протяжении всего этого периода, отдельные сообщения, содержащие сведения о рациональных методах, используемых при реанимации и сегодня, тонут в многочисленных невежественных публикациях типа рекомендаций зарывать в землю после удара молнии. 19-й век был веком промышленной революции и преобразованием феодальной формации в капиталистическую. Это был век великих научных открытий. Идея обезболивания принадлежит не одному человеку. Дэви, изучая закись азота, обнаружил, что она оказывает своеобразное веселящее действие, поэтому он назвал ее <веселящим газом> и высказал предположение, что она может быть использована для обезболивания при хирургических операциях. Однако, он был химиком, а врачи были еще не готовы к такому открытию. Великие открытия естествознания 19 в. позволили создать подлинно научные основы реаниматологии. Клод Бернар в своих исследованиях сформулировал важнейший принцип, определяющий успех защиты организма от различных повреждений и их последствий: "постоянство внутренней среды является непременным условием независимого существования организма". Эта идея лежит в основе трансфузиологии (науки о переливании препаратов крови и кровезаменителей), парентерального (внутривенного) питания, коррекции нарушений водно- электролитного баланса, кислотно- щелочного состояния организма, управления газообменом и кровообращением. Практическая значимость нормализации внутренней среды была показана еще Латта в 1831 г. Он впервые успешно применил переливание солевых растворов при лечении холеры. Нарушение водно-электролитного баланса, обезвоживание, потеря солей - главная причина смерти при этом заболевании.В 1900 г. Ландштайнер, и в 1907 г. Янский выделили 4 группы крови и создали научную основу трансфузиологии. Разработка в 1914 г. метода стабилизации крови цитратом натрия (В.Я. Юревич), переливание трупной крови (В.Н. Шамов в 1928 г.), основание А.А. Богдановым в 1926 г. первого в мире института переливания крови, позволили внедрить данный метод в практику и разработать рациональные методы борьбы с травматическим, операционным, ожоговым шоком. Не меньшее значение для управления внутренней средой организма имели методы определения кислотно-щелочного состояния (КЩС), электролитов. Были разработаны препараты для парентерального питания, внедрение искусственной почки и т.д. В конце 19 века были разработаны методы ручного искусственного дыхания. Их стали широко использовать с 1952 г. во время эпидемии полиомиелита (инфекционное заболевание вирусной природы, при котором перестает работать мускулатура, в т.ч. и дыхательная.) Были изобретены аппараты, которые замещали утраченное или ослабленное дыхание пациента. Современные аппараты для искусственной вентиляции легких (ИВЛ) отличаются от первых так же, как современный мерседес от автомобиля модели 1900 г. Системы увлажнения, бактериальных фильтров, контроля за пациентом, вспомогательного дыхания позволяют пациенту неограниченно долго находиться на искусственном дыхании .В 1958 г. был восстановлен на научной основе простой, но эффективный способ дыхания <рот в рот> и <рот в нос>. Методы непрямого массажа сердца и электрическая дефибрилляция были обоснованы еще в 1939 г. Н.Л. Гурвичем и Г.С. Юньевым . В 1924 г. С.С. Брюхоненко и С.И. Чечулин сконструировали и применили аппарат искусственного кровообращения, а в 50-х гг. 20 века эта методика прочно вошла в практику хирургии.

В наше время реаниматология вышла за понятия науки об "оживлении внезапно умершего". Она тесно переплетается с хирургией, терапией, неврологией и другими медицинскими науками. Ее цель -обеспечение функций организма в критических состояниях, комплекс мероприятий по недопущению критического состояния и по выведению из него. Благодаря развитию новых технологий, наука постоянно совершенствуется.

1. Реаниматология как наука

В XX веке и особенно в последние три-четыре десятилетия с новых теоретических позиций ведутся всесторонние исследования процессов, которые протекают в организме во время терминальных состояний. Изучение этих крайних этапов жизни теоретически подтвердило мысль о том, что процессы умирания обратимы, когда погибает еще жизнеспособный организм, и о том, что возможно предупредить, а в показанных случаях и лечить состояния агонии и клинической смерти. Так, за сравнительно короткий исторический промежуток времени был пройден путь от эмпирических попыток оживления до становления реаниматологии как новой теоретической науки, выводы которой могут быть использованы и уже используются в клинических условиях. В Советском Союзе этому в значительной мере способствовали исследования, проводившиеся как на патофизиологических кафедрах, так и в хирургических, терапевтических и акушерско-гинекологических клиниках медицинских институтов. Возникшая и подготовленная всем ходом развития отечественного естествознания, молодая наука реаниматология является одновременно и главой теоретической дисциплины-патологической физиологии.

Цели и задачи: изучить сердечно-легочную реанимацию, методы и действие.

Сердечно - легочная реанимация

Каждый из нас надеется, что этого делать ему не придётся, однако если несчастье всё же нагрянет, необходимо действовать очень быстро и чётко, лишь при этих условиях есть шансы на победу смерти и возвращение человека к жизни. Не секрет, что многие люди были бы до сих пор живы, если бы им была оказана адекватная помощь. Таким образом, советую ВСЕМ внимательно читать эту статью. Возможно, некоторые врачи освежат свою память, а не врачи получат очень нужные сведения. Кстати, по некоторым данным, количество жертв при теракте в России было бы в несколько раз меньше, если бы спасатели владели техникой реанимации. Все рекомендации даны в соответствии с Всемирной научной конференцией по сердечно-лёгочной реанимации и оказанию неотложной сердечно-сосудистой помощи 2000 г. (Guidelines 2000 for CPR and ECC).

СЛР можно разделить на два больших этапа - базовая СЛР и специализированная СЛР. В рамках данной статьи будет рассмотрена лишь базовая СЛР, т.к. специализированная, как правило, проводится в специализированных палатах, требует соответствующего оборудования и медикаментов, а те люди, которые её проводят, не нуждаются в дополнительных руководствах. Напоминаю, что отказ в оказании помощи умирающему медицинским работником -уголовно наказуемое преступление (ст. 139, 140 УК Украины), наказание может достигать 5 лет тюрьмы. При этом, даже если вы не являетесь практикующим врачом, но имеете медицинское образование, вы ОБЯЗАНЫ по закону, в случае необходимости, провести СЛР.

Показания к проведению СЛР: остановка кровообращения и остановка дыхания, предагональное, агональное состояния, клиническая смерть.

Отказ от применения реанимационных мероприятий или их прекращение допустимы только при констатации биологической смерти или признании этих мер абсолютно бесперспективными. К ранним признакам биологической смерти относятся симптом «кошачьего глаза», высыхание и помутнение роговицы. К поздним - трупные пятна и трупное окоченение. Следует помнить, что необратимые изменения возникают в мозге спустя 3-4 мин. с момента остановки кровообращения, поэтому огромное значение имеет раннее начало реанимационных мероприятий. Вызов помощи и диагностику следует проводить параллельно с началом реанимационных действий!

Итак, базовая СЛР включает в себя три этапа (ABC):

- Обеспечение проходимости дыхательных путей (A - Airway).

- Проведение искусственного дыхания (Breathing).

- Проведение непрямого массажа сердца (Circulation).

При этом существует универсальный алгоритм действий при внезапной смерти взрослых:

Основные реанимационные мероприятия (базовая СЛР):

убедиться в отсутствии сознания у пострадавшего;

восстановить проходимость дыхательных путей;

проверить дыхание;

выполнить от 2-5 вдохов ИВЛ (при необходимости);

проверить наличие кровообращения;

непрямой массаж сердца (при отсутствии признаков кровообращения).

Нанести прекардиальный удар (по показаниям; при невозможности проведения дефибрилляции. Прекардиальный удар наносится кулаком в область сердца.

Или: подсоединить дефибриллятор/монитор.

Оценить ритм сердца.

В случае фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии без пульса:

попытка дефибрилляции (до 3-х попыток).

возобновить СЛР в течении 1 мин., и вновь оценить ритм.

повторить попытку дефибрилляции.

при отсутствии эффекта начать специализированную СЛР.

Итак, этап А - ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ.

Для оказания реанимационных мероприятий пострадавшего следует ровно уложить на спину, на твёрдую плоскую поверхность. Затем нужно удалить изо рта видимые инородные тела (сгустки крови, рвотные массы). Удалить жидкость изо рта можно с помощью пальца, обёрнутого салфеткой. Далее необходимо выполнить тройной приём Сафара: запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю челюсть и приоткрыть рот. Для этого одной рукой, расположенной в области лба пострадавшего, запрокидывается голова последнего, одновременно с этим второй рукой поднимается подбородок пострадавшего (выдвигается нижняя челюсть), открывается рот. Если имеются сведения о травме шейного отдела позвоночника, необходимо выполнить приём «только выдвижение нижней челюсти». Для этого ладони рук располагаются на скулах, а пальцами нужно выдвинуть нижнюю челюсть, расположив их на углах последней.

Если у пострадавшего без сознания после обеспечения проходимости дыхательных путей восстанавливается дыхание и есть признаки кровообращения, ему необходимо придать восстановительное положение (повернуть пострадавшего на бок и, положив голову таким образом, чтобы жидкость могла свободно вытекать изо рта). Чтобы убедиться в наличии дыхания у пострадавшего, можно, расположив ухо около рта и носа, одновременно наблюдать за экскурсией его грудной клетки. Проводить оценку дыхания следует быстро, не БОЛЕЕ 10 СЕК. Если дыхание отсутствует, следует начать этап В СЛР - проведение искусственного дыхания.

Этап В - ПРОВЕДЕНИЕ ИСКУССТВЕННОГО ДЫХАНИЯ.

В условиях отсутствия специального оборудования наиболее эффективным является дыхание «ото рта ко рту», проводят его сразу же после обеспечения проходимости дыхательных путей. Для этого двумя пальцами руки, фиксирующей голову в запрокинутом положении, следует закрыть носовые ходы, для обеспечения герметичности, сделать глубокий вдох, охватить своими губами рот пострадавшего и выполнить медленный выдох в пострадавшего. Данную процедуру следует повторять с частотой 10-12 дыхательных циклов в минуту. С самого начала СЛР рекомендуется выполнить подряд 2-5 вдохов. Основным критерием эффективности данной процедуры являются экскурсии грудной клетки без раздувания эпигастральной области. Если экскурсий грудной клетки не наблюдается, следует повторно очистить дыхательные пути, а также убедиться в отсутствии обструкции (например, инородным телом) на уровне гортани. Т.к. дыхание «ото рта ко рту» представляет собой серьёзную опасность для спасателя и может вызвать его инфицирование, считается возможным проведение непрямого массажа сердца без ИВЛ (если нет специальных приспособлений для проведения искусственного дыхания: мешка Амбу, аппарата ИВЛ и т.д.). Считается, что при компрессии грудной клетки, выполняемой при проведении непрямого массажа сердца, лёгкие также «дышат», однако такая методика менее эффективна, и если есть возможность, всё же следует остановиться на искусственном дыхании.

Если инородное тело, мешающее нормальному прохождению воздуха через дыхательные пути, находится на уровне гортани, следует попытаться удалить его, при невозможности - попытаться протолкнуть его в глотку. Если и это сделать невозможно, следует немедленно приступить к выполнению крикотиреотомии (коникотомии). Для этого пострадавшего укладывают на спину, под лопатки подкладывают валик, голову запрокидывают назад. Пальпаторно определяют перстневидно-щитовидную связку, расположенную между нижним краем щитовидного и верхним краем перстневидного хрящей. Над связкой делают небольшой поперечный разрез кожи, в разрез вводят указательный палец, пальпируют связку и скальпелем (ножом, стеклом, крышкой от консервной банки) рассекают её. В образовавшееся отверстие необходимо вставить ЛЮБУЮ полую трубку (например, сломать шариковую ручку) и зафиксировать её на коже.

Чтобы начинать третий этап СЛР необходимо убедиться в отсутствии у пострадавшего сердцебиения. Для этого не рекомендуется непрофессиональным спасателям определять пульс на сонных артериях, а лучше руководствоваться косвенными признаками (дыханием, кашлем, движениями пострадавшего) в ответ на искусственное дыхание. Профессиональные спасатели должны ориентироваться на каротидный пульс, тратя на это не более 10-15 сек, в сочетании с другими признаками (дыханием, кашлем, движениями). Убедившись в отсутствии у пациента сердечной деятельности, необходимо приступать к этапу С СЛР.

Этап С - ПРОВЕДЕНИЕ НЕПРЯМОГО МАССАЖА СЕРДЦА.

Пострадавший должен находиться в горизонтальном положении на спине, на твёрдом и ровном основании. Голова его не должна быть выше уровня груди, ноги должны быть приподняты. Положение рук спасателя - на грудине пострадавшего (два поперечных пальца от основания мечевидного отростка вверх), далее обе кисти рук параллельны друг другу, одна на другой («в замке») располагаются в нижней трети грудины. На догоспитальном этапе, перед началом компрессий грудной клетки следует провести 2-3 интенсивных вдувания воздуха в лёгкие пострадавшего и нанести удар кулаком в область проекции сердца (прекардиальный удар). Этого иногда бывает достаточно, чтобы сердце вновь «заработало». Далее необходимо начинать компрессионные сжатия грудной клетки с частотой 100 в минуту на глубину 4-5 см. Отношения компрессий к дыханию должно быть 15:2 (т.е. после 15-ти компрессий необходимо 2 вдувания), если трахея интубирована - соотношение 5:1 в постоянном режиме, без пауз для вдоха. При проведении непрямого массажа сердца следует соблюдать некоторые правила. Первое нажатие на грудную клетку проведите плавно, постарайтесь определить её эластичность. Не делайте толчкообразных движений, это верный путь сломать грудную клетку. Старайтесь работать руками, полностью выпрямленными в локтевых суставах, перпендикулярно расположенными по отношению к грудной клетке, с использованием не силы рук, а массы туловища. Это даёт экономию сил и увеличивает эффективность массажа. Если всё делается правильно, должен появиться пульс на сонных и бедренных артериях. Если вам повезло и под рукой есть дефибриллятор - эффективность СЛР будет значительно выше.

2. Методика дефибрилляции

Электроды наружного дефибриллятора следует располагать на передней поверхности грудной клетки: один электрод - справа во 2-м межреберье под ключицей, другой - в проекции верхушки сердца. Рекомендуемые параметры дефибрилляции у взрослых: первая попытка - 200 Дж, при неудаче - 300 Дж, затем 360 Дж. Промежуток времени между попытками должен быть минимален и требуется лишь для оценки эффекта дефибрилляции и набора, в случае необходимости, следующего разряда.

На лекарственной терапии в рамках данной статьи я останавливаться не буду. Однако следует заметить, распространённое мнение, что оптимальным путём введения лекарственных средств является внутрисердечный, претерпело изменения, т.к. данный метод несёт большое количество осложнений. Внутривенный или эндотрахеальный путь введения на сегодняшний день являются наиболее оптимальными. Следует помнить, что дозу препарата при эндотрахеальном введении следует увеличить в 2-2.5 раза и разбавить в физиологическом растворе (до 10 мл).

Сердечно-легочная реанимация у взрослых

В основе мероприятий, проводимых у пациентов с остановкой кровообращения и дыхания, лежит концепция «цепочки выживания». Она состоит из действий, выполняемых на месте происшествия, при транспортировке, в операционной и отделении реанимации, а также при последующей реабилитации. Самым уязвимым и при этом очень важным звеном является первичный реанимационный комплекс, проводимый на месте происшествия, поскольку через 3-5 мин после остановки кровообращения и дыхания при обычной температуре тела развиваются необратимые изменения головного мозга пострадавшего.Возможны как первичная остановка дыхания, так и первичная остановка кровообращения. Выявление первичной остановки дыхания (инородные тела дыхательных путей, электротравма, утопление, поражение центральной нервной системы (ЦНС) и др.) маловероятно на догоспитальном этапе, так как к моменту прибытия бригады скорой помощи успевает развиться фибрилляция желудочков или асистолия.

Причиной первичной остановки кровообращения могут быть острый инфаркт миокарда, аритмия различного характера, электролитный дисбаланс, тромбоэмболия легочной артерии, разрыв и расслоение аневризмы аорты и т. д.

Различают три варианта прекращения сердечной деятельности: асистолия, фибрилляция и электромеханическая диссоциация.

· Асистолия может быть первичной или вторично развиться после фибрилляции желудочков. В первом случае шансов на успех реанимации больше, во втором, при истощении резервов миокарда, -- меньше. Иногда изолинию на электрокардиограмме (ЭКГ) воспринимают как асистолию, но она может наблюдаться и при неисправности электрокардиографа, случайном отсоединении электродов, низкоамплитудной ЭКГ и т. п. Электромеханическая диссоциация характеризуется наличием электропродукции сердца, но отсутствием сокращения миокарда.

· При фибрилляции возникают разрозненные, беспорядочные, неэффективные сокращения миокарда. И здесь имеют значение применение прекордиального удара и рано выполненная дефибрилляция.Признаками остановки кровообращения являются: потеря сознания; отсутствие пульса на сонных артериях; остановка дыхания; судороги; расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет; изменение цвета кожных покровов.

Для подтверждения остановки сердца достаточно наличие первых трех признаков

Сердечно-легочная реанимация (СЛР) не показана, и ее можно не начинать в случаях: если установлено, что с момента остановки сердца (при нормальной температуре окружающей среды) прошло свыше 25 мин; больные заранее зафиксировали свой отказ от СЛР.

В иных случаях при оказании помощи на догоспитальном этапе СЛР начинается немедленно.

Поводом для прекращения СЛР является отсутствие признаков восстановления кровообращения и дыхания при использовании всех доступных методов СЛР в течение 30 мин.

СЛР на догоспитальном этапе:

Она включает в себя элементарное поддержание жизни (по П. Сафару) или первичный реанимационный комплекс (по А. Зильберу):

восстановление проходимости дыхательных путей;

искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) и оксигенацию;

непрямой массаж сердца.

Кроме того, производятся мероприятия (рис. 1) специализированного реанимационного комплекса (по А. Зильберу), включающего:

электрокардиографию и дефибрилляцию;

обеспечение венозного доступа и введение медикаментозных средств;

интубацию трахеи.

Алгоритм реанимационных мероприятий

Восстановление проходимости дыхательных путей. При возникновении неотложных состояний проходимость дыхательных путей часто нарушается в результате западения языка, аспирации рвотными массами, кровью. Необходимо очистить ротоглотку и выполнить «тройной прием Сафара» -- разогнуть голову в шейном отделе позвоночника; выдвинуть нижнюю челюсть вперед и вверх; открыть рот. Если невозможно исключить перелом шейного отдела позвоночника и разгибать голову нельзя, ограничиваются выдвижением челюсти и открытием рта.

Если зубной протез цел, его оставляют в полости рта, так как это сохраняет контур рта и облегчает проведение ИВЛ.

При обструкции дыхательных путей инородным телом пострадавшего укладывают на бок и производят 3-5 резких ударов нижней частью ладони в межлопаточной области, затем пальцем пытаются удалить инородное тело из ротоглотки. Если этот метод неэффективен, то выполняют прием Геймлиха: ладонь реаниматолога укладывается на живот между пупком и мечевидным отростком, вторую руку укладывают на первую и производят толчок снизу вверх по средней линии. После чего также пальцем пытаются удалить инородное тело из ротоглотки.

В связи с опасностью инфицирования реаниматолога при контакте со слизистой рта и носа, а также для повышения эффективности ИВЛ используется ряд приспособлений: устройство «ключ жизни»; пероральный воздуховод; трансназальный воздуховод; фаринго-трахеальный воздуховод; двухпросветный пищеводно-трахеальный воздуховод (комбитьюб); ларингеальная маска.

Большим шагом вперед явилось создание ларингеальной маски. Ларингеальный масочный воздуховод представляет собой интубационную трубку, которая не проходит через голосовую щель в трахею, а имеет на дистальном конце миниатюрную маску, которая надевается на гортань. Манжета, прилегающая к краю маски, раздувается вокруг гортани, обеспечивая герметичность по ларингеальному периметру. Ларенгеальная маска обладает множеством преимуществ, в том числе позволяет обойтись без разгибания головы в шейном отделе, если к этому имеются противопоказания.

Каждый врач скорой помощи должен уметь выполнять интубацию трахеи. Этот метод позволяет обеспечить оптимальную проходимость дыхательных путей, снизить вероятность регургитации при проведении комплекса реанимационных мероприятий, обеспечить более высокое внутрилегочное давление. Кроме того, через интубационную трубку можно вводить некоторые медикаменты.

ИВЛ. Искусственное дыхание -- это вдувание воздуха или обогащенной кислородом смеси в легкие пациента без или с применением специальных устройств. Выдыхаемый человеком воздух содержит от 16 до 18% кислорода, поэтому эффективнее ИВЛ атмосферным воздухом, либо кислородо-воздушной смесью. Каждое вдувание должно занимать 1-2 с, а частота дыхательных движений составлять 12-16 в минуту. Адекватность ИВЛ оценивается по периодическому расширению грудной клетки и пассивному выдыханию воздуха.

Бригадой скорой помощи обычно используются либо воздуховод, либо лицевая маска и мешок Амбу, либо интубация трахеи и мешок Амбу.

Непрямой массаж сердца. После остановки кровообращения в течение 20-30 мин в сердце сохраняются функции автоматизма и проводимости, что позволяет его «запустить». Основной целью массажа сердца является создание искусственного кровотока. За время проведения непрямого массажа сердца происходит сжатие не только сердца, но и легких, которые содержат большое количество крови. Этот механизм принято называть грудным насосом.

У пациентов с фибрилляцией желудочков и желудочковой тахикардией рекомендуется при отсутствии подготовленного к работе дефибриллятора нанести прекордиальный удар (1-2 резких удара кулаком в область границы средней и нижней трети грудины с расстояния не менее 30 см).

При проведении непрямого массажа сердца пациент должен находиться на твердой поверхности. Одна ладонь реаниматолога располагается на нижней трети грудины по средней линии, вторая упирается в тыльную поверхность первой. Время надавливания и отпускания -- 1 с, интервал между компрессиями -- 0,5-1 с. Грудина у взрослого должна «продавливаться» на 5-6 см. При выполнении каких-либо лечебных мероприятий перерыв в тракциях не должен превышать 5-10 сек. Критериями эффективности непрямого массажа сердца являются появление пульсовых толчков на сонных артериях, артериальное давление на уровне 60-70 мм рт. ст., изменение цвета кожных покровов.

Если помощь оказывает один реаниматолог, то на два вдувания воздуха выполняются 15 тракций, если работают два реаниматолога, то на одно вдувание воздуха осуществляется 5 тракций.

Рисунок 2. Алгоритм неотложной помощи при фибрилляции желудочков

Электрическая дефибрилляция сердца (ЭДС). Это важнейший компонент СРЛ. ЭДС эффективна только при сохранности энергетического ресурса миокарда, т. е. при регистрации на ЭКГ крупноволновых осцилляций от 0,5 до 1 мВ и более (рис. 2). Если же отмечаются низкие, аритмичные, полиморфные осцилляции, а также асистолия, то начинают с ИВЛ, непрямого массажа и медикаментозной терапии (рис. 3), добиваются перехода асистолии или мелковолновой фибрилляции желудочков в крупноволновую фибрилляцию и применяют ЭДС.



Алгоритм неотложной помощи при асистолии

Первый разряд для ЭДС -- 200 Дж, при неэффективности второй -- 300 Дж, при неэффективности третий -- 360 Дж. Перерыв между разрядами минимальный -- для контроля ритма. Непрямой массаж сердца и ИВЛ прерываются только на момент разряда. Если первая серия из трех разрядов оказывается неэффективной, то на фоне продолжающейся ИВЛ, непрямого массажа сердца, медикаментозной терапии проводится вторая серия разрядов в той же последовательности.

В настоящее время на догоспитальном этапе применяются автоматические наружные дефибрилляторы, в этом случае ЭКГ регистрируется с электродов дефибриллятора, приложенных к грудной клетке. Дефибриллятор регистрирует ритм сердца и производит его автоматический анализ; при выявлении желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков конденсаторы автоматически заряжаются, и прибор дает разряд. Эффективность автоматических дефибрилляторов очень высока. Кроме автоматических, используются полуавтоматические наружные дефибрилляторы. реанимация смерть дефибрилляция сердечный

Медикаментозная терапия при сердечно-легочной реанимации. Медикаменты при СЛР могут вводиться: в периферическую вену; в центральную вену; в трахею.

По понятным причинам внутримышечный путь введения не показан. При наличии возможности катетеризируется периферическая вена. Если реаниматолог опытный и хорошо владеет методикой пункции центральной вены, можно использовать этот способ. Проблема в том, что в этом случае приходится прерывать реанимационные мероприятия, а перерыв больше, чем на 5-10 с нежелателен. Внутритрахеальный путь удобен, если выполнена интубация трахеи, в крайнем случае можно ввести препараты в трахею через перстнещитовидную мембрану. Эндотрахеально допустимо вводить адреналин, атропин, лидокаин. Препараты лучше развести в 10-20 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

Адреналин остается средством выбора при остановке кровообращения. При асистолии и электромеханической диссоциации он «тонизирует» миокард и помогает «запустить» сердце, мелковолновую фибрилляцию переводит в крупноволновую, что облегчает ЭДС. Дозы: по 1-2 мг внутривенно струйно с интервалом 5 мин, суммарно обычно -- до 10-15 мг.

М-холинолитик атропин снижает тормозящее влияние ацетилхолина на синусовый узел и атриовентрикулярную проводимость и, возможно, способствует высвобождению катехоламинов из мозгового слоя надпочечников. Он показан при брадисистолии и асистолии. Дозы -- 1 мг, можно повторить через 5 мин, но не более 3 мг за время реанимации.

Все антиаритмические препараты оказывают депрессивное действие на миокард и небезвредны для организма пациента. При развившейся фибрилляции желудочков их следует вводить лишь в случае нескольких неудачных попыток ЭДС, поскольку они, подавляя желудочковую эктопию затрудняют восстановление самостоятельного ритма. Лидокаин считается одним из наиболее эффективных средств при рефрактерной фибрилляции желудочков, устойчивой желудочковой тахикардии и тахикардиях неясной этиологии с широким комплексом QRS. Доза для насыщающего внутривенного введения -- 1,5 мг/кг струйно (обычно -- 75-100 мг). Одновременно начинается введение поддерживающей дозы 2-4 мг в мин. Для этого 1 г лидокаина разводится в 250 мл 5% раствора глюкозы.

Показанием к введению гидрокарбоната натрия можно считать затянувшуюся более чем на 15 мин реанимацию, если остановке сердца предшествовали выраженный метаболический ацидоз или гиперкалиемия. Доза -- 1 ммоль/кг, внутривенно однократно, при повторном введении она уменьшается вдвое. Некоторые авторы считают, что при адекватных реанимационных мероприятиях гидрокарбонат натрия следует вводить только под контролем кислотно-основного состояния, поскольку организм значительно хуже адаптируется к алкалозу, чем к ацидозу.

В качестве инфузионных растворов целесообразно использовать 0, 9% раствор хлорида натрия, но наиболее эффективен раствор лактата Рингера по Хартману, а из коллоидов -- растворы со средней молекулярной массой, содержащие гидроксиэтилкрахмал -- волювен или венофундин.

Во всех случаях показана экстренная госпитализация по витальным показаниям в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Широко практиковавшееся ранее введение бикарбоната натрия (как средства борьбы с ацидозом) в настоящее время применяется значительно реже из-за ограниченных показаний:

затянувшиеся (более 15 минут) реанимационные мероприятия;

отравление трициклическими антидепрессантами;

выраженный ацидоз;

гиперкалиемия.

Бикарбонат натрия вводится в дозе 1 мэкв/кг в вену (в среднем 140-180 мл 4%-ого раствора).

3. Тактика при электромеханической диссоциации

Электромеханическая диссоциация (ЭМД) - это отсутствие пульса и дыхания у больного с сохраненной электрической активностью сердца (на мониторе ритм виден, а пульса нет).

3К сожалению, прогноз при этом виде нарушения деятельности сердца плохой, если не устраняется причина, вызвавшая остановку кровообращения (ацидоз, гиповолемия, гипоксия, гипотермия, тампонада сердца, напряженный пневмоторакс).

Лечение ЭМД включает ОРМ, внутривенное введение адреналина - 1 мг каждые 3-5 минут и атропина 1 мг каждые 3-5 минут, электрокардиостимуляцию, на 15-й минуте реанимации введение бикарбоната натрия. Необходимо попытаться устранить причину ЭМД.

Тактика при асистолии

Тактика устранения этой причины остановки кровообращения практически не отличается от схемы лечения ЭМД. Необходимо обратить внимание на то, что ЭКГ в одном отведении при мелковолновой фибрилляции желудочков может имитировать экстрасистолию, поэтому асистолия должна быть подтверждена в нескольких отведениях ЭКГ. Электрическая дефибрилляция в этом случае не только не показана, но даже вредна, так как она усиливает ваготонию. Лечение включает ОРМ, в вену вводится адреналин - 1 мг каждые 3-5 минут, атропин - 1 мг каждые 3-5 минут, проводится электрокардиостимуляция, на 15-й минуте реанимации показано введение бикарбоната натрия. Необходимо попытаться устранить причину асистолии. Алгоритм действий при асистолии представлен на рис. 3.

Рисунок 3. Алгоритм действий при асистолии

Заключение

В случае успешно проведенных реанимационных мероприятий необходимо:

убедиться в том, что имеет место адекватная вентиляция легких (проходимость дыхательных путей, симметричность дыхания и экскурсии грудной клетки; оценить цвет кожных покровов, при наличии пульсоксиметра убедиться, что сатурация кислородом составляет не менее 90%);

продолжить введение антиаритмиков с профилактической целью;

попытаться выявить, какое патологическое состояние привело к остановке кровообращения, и начать лечение основного заболевания.

ЭФФЕКТИВНАЯ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ: ОСНОВНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ, ОПЫТ ВНЕДРЕНИЯ

Владивостокский государственный медицинский университет, Станция скорой медицинской помощи г. Владивостока

Ключевые слова: сердечно-легочная реанимация, учебнотренировочный центр, электрическая дефибрилляция, время доезда.

Одной из важнейших задач общества и системы здравоохранения является сохранение здоровой полноценной личности - основы гармоничного и стабильного существования государства. Современный уровень развития научных изысканий и медицинских исследований позволяет не только излечивать многие заболевания и травмы, но и успешно возвращать к жизни людей из состояния клинической смерти в результате хирургических и соматических заболеваний или несчастного случая. Статистика служб здравоохранения развитых стран свидетельствует, что можно оживить почти каждого третьего умершего, часть из которых возвращается к жизни без каких-либо психологических или медицинских последствий [8, 9, 10]. Следует признать, что достижения российской практической реаниматологии в отношении успешного оживления пациентов в значительной степени отстают от уровня зарубежных стран [3, 5]. При этом

большинство медицинских работников, сталкивающихся с необходимостью проводить мероприятия по оживлению человека, придерживаются одинаковых подходов к сердечно-легочной реанимации (СЛР). Необходимость восстановления проходимости дыхательных путей, дыхания «рот ко рту», проведения закрытого массажа сердца, дефибрилляции, введения препаратов считается доказанной [1-4, 6]. Предварительная оценка процесса оживления пациентов с внезапной остановкой сердца на догоспитальном этапе во Владивостоке [5] и Якутске показала крайне низкий уровень эффективности - 4,3 (1999-2000 гг.) и 0% (2004 г.) соответственно. Данный показатель соответствует и общероссийской статистике [4]. Выявленное противоречие послужило поводом к разработке и внедрению системы повышения эффективности СЛР, включающей различные элементы как на уровне отдельных медицинских работников и команд специалистов, так и на уровне медицинских организаций. Актуальность изучения механизмов повышения эффективности реанимационных мероприятий и разработки способов административного управления этим процессом на Станции скорой медицинской помощи диктуется несколькими причинами. Прежде всего, именно персонал ССМП встречается с подавляющим количеством случаев смерти. Отсутствие должных окружающих условий, сложность разворачивания и использования аппаратуры, значительная психологическая нагрузка, неизбежная задержка начала СЛР (время доезда) отличает здесь процесс реанимации от стационарного и повышает значимость отработки каждого элемента системы управления. В большинстве случаев СЛР проводится персоналом, не имеющим специальности «анестезиолог-реаниматолог» [1, 5].

Нами предлагаются два основных показателя, характеризующих эффективность реанимационной помощи: 1. Реанимационная активность - частота выставления диагноза «клиническая смерть» и, соответственно, проведение комплекса СЛР. Данный показатель отражает прежде всего уровень представлений медицинского сообщества о возможности оживления пациента и является удобным критерием для оперативного контроля внедрения системы. 2. Частота оживления - частота успешных попыток оживления в ситуации «клиническая смерть» с доставкой пациента в отделения реанимации и интенсивной терапии городских стационаров на фоне восстановленного сердечного ритма и наличия пульса на магистральных артериях. Нами разработана система повышения эффективности СЛР, основанная на комплексном и последовательном исполнении (внедрении) блоковых рекомендаций, построенных по принципу замкнутого круга: «…анализ - обучение - алгоритмизация - оснащение - система контроля - мотивация - исполнение - анализ…» (рис. 1). В ходе исследования проведен анализ 9090 случаев смерти при вызове бригады СМП в г. Владивостоке за 1999-2004 гг., а также 2517 случаев смерти при вызове бригады СМП в г. Якутске за 2004-2005 гг. В 1999-2000 гг. в г. Владивостоке среднегодовая реанимационная активность службы СМП составила 13,0±1,1%, а в г. Якутске в 2004 г. - 5,2±0,9%, что было расценено как низкий показатель. Среднегодовая частота оживления во Владивостоке в 1999-2000 гг. была 4,3±1,2%, а в Якутске - 0%. В структуре причин общей смертности в обоих городах были выделены следующие группы: 1) травмы, несовместимые с жизнью, 2) смерть в результате острой сердечно-сосудистой недостаточности, 3) онкологические заболевания, 4) соматические заболевания, 5) острое нарушение мозгового кровообращения. Отдельную группу составили ситуации, когда работник скорой медицинской помощи на вызове не мог достоверно выяснить причину смерти из-за невозможности собрать анамнез, отсутствия окружающих или свидетелей случившегося (рис. 2). Во Владивостоке (население 618 тыс. человек) в 1999-2000 гг. среднесуточное количество автомашин СМП составляло от 23,4±0,15 до 26,9±0,21. Около 90% выездов на ситуацию «клиническая смерть» выполнялось специализированными реанимационными (81%) и кардиологическими (9,6%) бригадами, как и подавляющее (98,3%) количество всех реанимационных попыток. Время доезда бригады СМП при ситуации «клиническая смерть» равнялось 17,7±1,0 мин. Только 8 бригад имели электрический дефибриллятор с кардиомонитором без функции кардиоверсии и водителя ритма (устаревшие, бывшие в употреблении модели). В Якутске время доезда в 2004 г. составило 20,3±1,1 мин., 3 из 20 бригад имели электрический дефибриллятор. С целью повышения эффективности СЛР на догоспитальном этапе во Владивостоке был проведен комплекс мероприятий. С 2001 по 2003 г. проводились мероприятия, направленные на создание городского учебно-тренировочного центра на ССМП, его оснащение полным набором современных манекенов, оборудованием, расходными материалами. С 2002 г. центр функционирует по принципу непрерывного обучения медицинского персонала. Методическая база, оснащение, квалификация инструкторов полностью соответствуют международному уровню ACLS (Advanced Cardiac Life Support). Для персонала ССМП было выпущено учебное пособие «Вопросы сердечно-легочной реанимации», адаптированное к российским условиям, рекомендованное Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовской подготовки врачей (протокол № 276 от 24.04.2002 г.) [1]. В направлении алгоритмизации разработан и с 2000 г. используется макет карты вызова СМП, с 2001 г. - протоколСЛР. Все они построены по принципу максимальной стандартизации описания, пошагового заполнения и несут дополнительную функцию пассивного обучения алгоритму, а также встроенную систему экспертной оценки (рис. 3). Для укрепления материально-технической базы бригад ССМП были привлечены средства городского бюджета (городская целевая программа «Развитие и совершенствование службы Скорой медицинской помощи г. Владивостока на 2002-2004 годы»), целевых городских программ (оснащение реанимационных служб города наркозно-дыхательной и следящей аппаратурой), грантовых и гуманитарных программ. Одним из основных результатов стало размещение 14 современных дефибрилляторов Lifepak 12 в бригадах скорой медицинской помощи, персонал которых был обучен по стандартам ACLS. Привлечение бюджетных средств привело к увеличению количества автомашин СМП до 32,9±1,3 в сутки (рост на 40,5±1,3%). Планомерная работа по выполнению 20-минутного норматива транспортной доступности бригады СМП привела к созданию трех новых подстанций в черте города. Более того, на основании постоянного анализа статистических и временных данных была создана новая специализированная бригада (интенсивной терапии) и пересмотрены поводы к вызову бригад на ситуации, предполагающие смерть пациента от внезапной остановки сердца. Все это привело к благоприятной динамике среднего времени доезда. К концу 2003 г. практически по всем подстанциям выполнялся норматив транспортной доступности (15,4±1,1 мин.). В 2003-2005 гг. уменьшилось время доезда бригад скорой медицинской помощи и, соответственно, первой дефибрилляции при внезапной остановке сердца с 17,7±1,0 до 11,3±0,9 мин. С 2003 г. внедрена 100% система экспертизы карт вызовов бригад ССМП г. Владивостока, которая в случае ситуации «смерть» имеет пятиступенчатую структуру. Как положительные, так и отрицательные тенденции оперативно доводятся до сведения персонала. Внедрение комплекса мероприятий (создание и успешное функционирование учебно-тренировочного центра, рациональное размещение бригад СМП с уменьшением времени доезда, соответствие оснащения бригад стандартам ACLS, мотивация персонала) позволило добиться ряда результатов. Прежде всего, произошел рост показателя реанимационной активности (до 26,8±0,4%). Следует отметить, что на подстанции, где сосредоточено большинство специализированных бригад, удалось добиться показателя реанимационной активности 49,5±2,3%. Неуклонный рост реанимационной активности закономерно привел к повышению и стабильному поддержанию главного показателя эффективности СЛР - частоты оживления с 4,3±0,1% (1999 г.) до 10,2±0,1% (2003-2005 гг.). Учитывая, что средний показатель частоты оживления на до госпитальном этапе, по данным зарубежной литературы [7], равен 9,4-11,2%, следует признать, что внедренная система показала высокую эффективность. Для подтверждения эффективности системы последовательного исполнения блоковых рекомендаций, построенных по принципу замкнутого круга: «…анализ-обучение-алгоритмизация-оснащение-система контроля-мотивация-исполнение- анализ...», на Станции скорой и неотложной медицинской помощи г. Якутска в течение двух лет (2004-2005 гг.) происходило внедрение всех описанных выше элементов повышения эффективности сердечно-легочной реанимации. На основе анализа первичных показателей (время доезда при ситуации «клиническая смерть» - 20,3±1,1 мин., реанимационная активность - 5,2±0,9%, частота оживления - 0%) были выявлены основные недостатки функционирования службы и предпринят ряд действий. Был создан и оснащен необходимым оборудованием учебно-тренировочный центр на ССиНМП г. Якутска, куда передан комплект учебно-методических материалов, проведен показательный учебный цикл для персонала и подготовлены 4 инструктора. Сформулировано положение о минимально-достаточном наборе манекенов для начала полноценного функционирования центра (табл. 1). Проведена работа по аккумулированию средств (привлечено около 50 тыс. долларов США, в том числе большая часть - это средства городской администрации для проекта повышения эффективности СЛР). В результате закуплено и размещено в бригадах 3 современных управляемых дефибриллятора/монитора Lifepak 20 и 4 автоматических электрических дефибриллятора Lifepak 500, а также дополнительное оборудование. В Комитет здравоохранения администрации города представлена программа повышения эффективности СЛР на 2005 г. Внедрены в практику протокол СЛР, 100% экспертиза карт вызовов с механизмом обратной связи, а также взаимозаменяемость бригад при выезде на ситуацию «смерть», при которой в подавляющем большинстве случаев прибывает бригада, обученная и оснащенная дефибриллятором. В 2005 г. впервые открыты дополнительные пункты базирования бригад скорой медицинской помощи (аналог подстанций). С успехом опробованы механизмы мотивации персонала ССиНМП. Получены следующие результаты: время доезда при ситуации «смерть» снизилось до 8,3±1,2 мин., до 12,5±0,4% выросла реанимационная активность. В результате в 2005 г. в Якутске произошло повышение и удержание частоты оживления пациентов на догоспитальном этапе до уровня 8,9±0,1%.

Таким образом, система повышения эффективности СЛР, основанная на комплексном последовательном исполнении блоковых рекомендаций, построенных по принципу замкнутого круга «…анализ - обучение - алгоритмизация - оснащение - система контроля - мотивация - исполнение - анализ…», показала высокую эффективность. Ключевыми элементами, позволяющими удержать показатель частоты оживления на достигнутом высоком уровне, являются: 1) непрерывное функционирование учебно-тренировочного центра территории; 2) своевременное обновление методической базы и комплекта манекенов; 3) использование оборудования (электрический дефибриллятор), соответствующего современным алгоритмам СЛР.

Литература 1. Вопросы сердечно-легочной реанимации / Кузнецов В.В., Шуматов В.Б., Лебедев С.В. и др. - Владивосток : Дальприбор, 2002. 2. Гроер К., Карвалларо Д. Сердечно-легочная реанимация. - М. : Медицина, 1996. 3. Зильбер А.П. Медицина критических состояний. - Т. 1. - Петрозаводск, 1995. 4. Калашников Р.Н. Практическое пособие по оперативной хирургии для анестезиологов и реаниматологов. - Архангельск, 2000. 5. Кузнецов В.В., Шуматов В.Б., Лебедев С.В. и др. // Скорая медицинская помощь. - 2002. - Т. 3, № 3. - С. 27-30. 6. Сафар П. Сердечно-легочная и церебральная реанимация. - М. : Медицина, 1997. 7. Defibrillator use in out of hospital cardiac arrest // Bandolier Library, 2000. - P. 75-90. 8. Emergency cardiac care committee, AHA // Heartsaver ABC. - Dallas, Tex. : Am. Heart Association, 1999. 9. International Guidelines 2000 for CPR and ECC (A Consensus on Science). - Am. Heart Association, 2000. 10. Varon J., Marik P.E., Fromm R.E. // Resuscitation. - 1998. - Vol. 36, No. 2. - P. 133-145.

Список литературы

1.Сердечно-легочная реанимация у взрослых//Статьи по специальности Реаниматология и анестезиология

2.Сердечно - легочная реанимация// Статьи по специальности Реаниматология и анестезиология

3. Вопросы сердечно-легочной реанимации/Кузнецов В.В., Шуматов В.Б., Лебедев С.В. и др. -Владивосток: Дальприбор, 2002.

4. В.Б. Шуматов, В.В. Кузнецов, С.В. Лебедев ЭФФЕКТИВНАЯ СЕРДЕЧНОЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ: ОСНОВНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ, ОПЫТ ВНЕДРЕНИЯ/ Шуматов В.Б , Кузнецов В.В, Лебедев С.В.// Pacific Medical Journal, 2006, No. 1, p. 81-84

Размещено на Allbest.ru

...